Переломы поясничного отдела

Переломы поясничного отдела, возникающие как вследствие острых травм, так и на фоне остеопороза, являются достаточно распространённым явлением. Эти переломы могут варьировать от стабильных компрессионных до нестабильных взрывных или переломо-вывихов.

Классификация и механизмы травмы

Американская академия хирургов-ортопедов классифицирует переломы позвоночника в зависимости от механизма:

• сгибательная травма: включает компрессионные и взрывные переломы;
• разгибательная травма: включает дистракционные переломы (в т.ч. «переломы ремня безопасности»);
• ротационная травма: включает перелом поперечного отростка и перелом-вывих [4].

По современной классификации, переломы делятся на три основных типа — A, B и C — в порядке нарастания тяжести. Каждый тип дополнительно делится на подклассы от 1 до 3, также по степени выраженности повреждения. Таким образом, система включает 9 базовых типов и до 27 подтипов переломов позвоночника [3].

Переломы типа A – компрессионные

Патогенез: неспособность передней колонны противостоять осевому сжатию. Наиболее частый подтип — A3: взрывной перелом, сопровождающийся увеличением межпозвоночного расстояния и потерей высоты тела позвонка. Различают:

• A3.1 — неполный;
• A3.2 — полный;
• A3.3 — полный с повреждением обеих замыкательных пластин.

Компрессионные переломы возникают при осевой нагрузке на переднюю часть тела позвонка, в результате чего позвонок становится клиновидным. Взрывные переломы отличаются тем, что сила распространяется во всех направлениях, разрушая тело позвонка и повышая риск компрессии спинного мозга. Такие переломы характерны для ДТП и падений с высоты [4][6].

Переломы типа B – дистракционные

Патогенез: неспособность задней колонны противостоять разгибательной дистракции.

• B1 — разрыв заднего связочного комплекса без костных повреждений.
• B2 — костные дистракционные повреждения ("перелом ремня безопасности").
• B3 — дистракционные переломы передней колонны.

"Перелом ремня безопасности" возникает при сгибательно-дистракционном механизме, например, во время резкой остановки автомобиля. Такие переломы поражают все три колонны и могут сопровождаться внутрибрюшными повреждениями. При несвоевременной диагностике возможны осложнения — кифоз, боль, деформация [4].

Переломы типа C – ротационные

Патогенез: нарушение заднего связочного комплекса с ротационным смещением и поражением передней колонны. Переломы поперечного отростка — редкие, обусловлены боковым изгибом, как правило, не влияют на стабильность. Перелом-вывих — тяжелая форма, при которой происходит ротационно-сдвиговая травма позвонка с высоким риском повреждения спинного мозга.

• C1 — ротация с поражением передней колонны.
• C2 — ротация с поражением по типу B.
• C3 — многоуровневые повреждения и повреждения со сдвигом [4].

Распространённость и уровни поражения

Чаще всего страдает грудопоясничное соединение:

• L1 — наиболее частая локализация;
• далее по частоте: T12, L2, L3;
• реже: T10, L4, T5–T8 [3][29].

Помимо травматических факторов, переломы позвоночника могут быть обусловлены метаболическими нарушениями — остеопороз, несовершенный остеогенез и др.

Компрессионные переломы поясничного отдела

Компрессионные переломы поясничного отдела — наиболее распространённое осложнение остеопороза. Риск увеличивается с возрастом: 40% женщин старше 50 лет испытывают хотя бы один перелом позвонков, бедра или таза.

Более 65% компрессионных переломов могут протекать бессимптомно и оставаться недиагностированными при стандартной рентгенографии [5]. Клинические проявления включают:

• локализованную боль в поясничной или грудопоясничной области;
• ограничение движений;
• возможные неврологические нарушения (онемение, парестезии, слабость);
• в тяжёлых случаях — нарушения функций тазовых органов (мочевой пузырь, кишечник) при вовлечении спинного мозга [4].

Морфологическая классификация компрессионных переломов:

• клиновидный перелом — с потерей высоты передней части позвонка [1][5];
• взрывной/раздробленный перелом — полный краевой коллапс [1][5];
• двояковогнутая деформация — компрессия в центральной части тела позвонка при сохранённых краях [6].

При осмотре может определяться кифоз, не поддающийся коррекции. Это связано с клиновидной деформацией тела позвонка, при которой он теряет нормальную прямоугольную форму и приобретает треугольную [8].

Шкала TLICS

Среди множества систем классификации травм грудопоясничного отдела наиболее практичной в клинической практике признана TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score), разработанная Spine Trauma Study Group (STSG). Эта система используется для оценки стабильности повреждения и принятия решения о необходимости хирургического вмешательства. TLICS включает три ключевые компонента.

1. Морфология травмы:

• компрессионная;
• взрывная;
• дистракционная;
• ротационная.

2. Состояние заднего связочного комплекса:

• интактный;
• подозрение на повреждение;
• подтверждённое повреждение.

3. Неврологический статус пациента:

• интактный;
• поражение нервного корешка;
• неполная или полная спинальная травма.

Каждой категории присваивается балл. Суммарный балл отражает тяжесть травмы:

• <3 баллов — показано консервативное лечение;
• ≥5 баллов — показано хирургическое вмешательство;
• 3–4 балла — индивидуальное клиническое решение.

Система TLICS показала высокую надёжность, особенно при повторной оценке:

• Rampersaud et al. (2006) подтвердили высокую воспроизводимость системы в многоцентровом исследовании;
• Patel et al. (2007) продемонстрировали значительное улучшение межнаблюдательной согласованности при повторной оценке, что подтверждает обучаемость и практическую применимость шкалы.

Таким образом, TLICS зарекомендовала себя как валидная и надёжная система, пригодная для использования в повседневной клинической практике при оценке травм грудопоясничного перехода.

Диагностика переломов поясничного отдела

Методы визуализиации

• Рентгенография традиционно использовалась в качестве основного метода диагностики переломов позвоночника. Однако чувствительность рентгенографии, особенно при оценке грудопоясничного отдела, ограничена.
• Компьютерная томография (КТ) в настоящее время признана более чувствительным и быстрым методом. По данным исследования, спиральная КТ выявила 99,3% всех переломов шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. В единичных пропущенных случаях лечение либо не требовалось, либо было минимальным. Это подчёркивает высокую диагностическую ценность КТ при травмах позвоночника.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ), особенно 3-Тесловая МРТ с 3D T1 VIBE секвенцией, показала 100% точность в диагностике полных переломов и превосходную чувствительность в выявлении стрессовых переломов по сравнению с КТ. МРТ также позволяет визуализировать отёк костного мозга и не связана с ионизирующим излучением. Основным ограничением МРТ является высокая стоимость и ограниченная доступность в некоторых учреждениях.

Первичное клиническое обследование

При подозрении на острый перелом поясничного отдела пациент нуждается в неотложной медицинской помощи. Осмотр включает:

• общую оценку на предмет сопутствующих повреждений;
• неврологическое обследование, направленное на выявление повреждения спинного мозга или корешков (оценка чувствительности, двигательной функции, рефлексов);
• физикальное обследование позвоночника с акцентом на болезненность в области остистых отростков, наличие кифоза;
• оценку роста (его уменьшение может указывать на компрессионные переломы у пожилых пациентов).

Отмечается, что недиагностированные переломы позвонков остаются глобальной проблемой. Часто причиной являются ошибки интерпретации снимков и нечеткая терминология в рентгенологических заключениях. Это подчёркивает необходимость активного участия рентгенологов в диагностике и стандартизации описаний [9].

Другие специалисты могут заподозрить скрытый перелом поясничного отдеоа при наличии следующих клинических признаков и после проведения расширенного обследования:

• тщательный сбор анамнеза (включая механизм травмы и наличие остеопороза);
• неврологическое тестирование;
• пальпация остистых отростков и паравертебральной зоны (особенно по средней линии);
• оценка активного и пассивного объема движений, силы, подвижности суставов, длины и тонуса мышц;
• исключение других причин боли в пояснице в рамках дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика

• артропатии поясничного отдела;
• неспецифическая боль в пояснице;
• остеохондроз поясничного отдела;
• спондилолиз;
• спондилолистез.

Таким образом, диагностика переломов поясничного отдела требует комплексного подхода с использованием как клинических, так и современных методов визуализиации. Высокая настороженность, особенно у пожилых пациентов и при наличии факторов риска остеопороза, позволяет избежать пропущенных случаев и своевременно начать лечение.

Методы лечения переломов поясничного отдела

Выбор тактики лечения при переломах грудопоясничного отдела, включая взрывные переломы, требует индивидуальной оценки случая. Ключевыми факторами являются стабильность повреждения, степень сужения позвоночного канала и общее состояние пациента. У неврологически интактных больных с одиночными стабильными переломами безоперационное лечение может привести к удовлетворительным функциональным результатам.

Консервативное лечение

Консервативное лечение направлено на облегчение боли, стабилизацию позвоночника и восстановление функций. Подход применяется при стабильных компрессионных и взрывных переломах, ограниченных поражением передней и средней колонн [7].

Компрессионные переломы:

• Исследование Stadhouder и соавт. (2009) показало, что комбинация ношения корсета и реабилитации эффективна при компрессионных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника.

Взрывные переломы:

• Проспективное исследование Shen и соавт. сравнивало оперативное и неоперативное лечение стабильных взрывных переломов без неврологических дефицитов. Хирургическое вмешательство обеспечивало более быстрое облегчение боли и частичную коррекцию кифоза, однако через два года функциональные исходы были сопоставимы с консервативной терапией.

Ортезирование:

• Грудопояснично-крестцовый ортез (TLSO) является предпочтительным методом стабилизации при консервативном ведении [8]. Ношение ортеза снижает мышечную утомляемость, уменьшает спазмы, улучшает осанку и способствует сохранению роста тела. Он наиболее эффективен в стабилизации верхнепоясничного отдела (L1-L3), однако может вызывать компенсаторное усиление подвижности в сегментах L4-S1 [54].

Пациентам рекомендуется ранняя мобилизация по мере купирования боли с последующим переходом к тренировкам с нагрузкой и упражнениям на разгибание, что снижает риск остеопороза [5].

Медикаментозная терапия:

• НПВП – препараты первой линии, однако могут повышать риск кровотечений в ЖКТ и сердечно-сосудистых эпизодов у уязвимых пациентов [12].
• Миорелаксанты показаны при выраженных мышечных спазмах.
• Опиоиды эффективны при выраженном болевом синдроме, но требуют осторожности в связи с седативным действием и риском зависимости, особенно у пожилых [5].
• При резистентной боли могут быть назначены нейропатические анальгетики (например, трициклические антидепрессанты), местные обезболивающие пластыри, блокады межреберных нервов и чрескожная стимуляция [17].

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству включают:

• неврологический дефицит;
• нестабильные переломы;
• выраженное сужение позвоночного канала [10].

Выбор метода зависит от уровня повреждения, степени компрессии и состояния пациента [8].

Декомпрессия:

• Удаление костных или дисковых структур, вызывающих компрессию нервного корешка, с целью уменьшения боли и восстановления функции.

Передний и задний доступ:

• При переломах L1-L2 чаще применяется передний доступ с установкой винтов и стержней, учитывая анатомические особенности (голени диафрагмы). При поражении нижних сегментов, таких как L5, предпочтителен задний доступ [11][12].

Малоинвазивные методы:

• Кифопластика. Процедура заключается во введении баллона и костного цемента (например, ПММА) в тело позвонка. Баллон позволяет частично восстановить высоту тела позвонка, цемент – стабилизирует его. Wardlaw и соавт. показали, что баллонная кифопластика является безопасной и эффективной при острых переломах [13][14].
• Вертебропластика. Техника включает инъекцию костного цемента непосредственно в тело позвонка. Несмотря на широкое применение при остеопоротических компрессионных переломах, исследование Takemasa и соавт. не выявило существенных клинических преимуществ по сравнению с плацебо-процедурами.

Лечение переломов поясничного отдела должно основываться на типе и стабильности перелома, наличии неврологических нарушений, функциональном статусе пациента и доступности ресурсов. Консервативная терапия, включая ортезирование и медикаментозные препараты, может быть эффективной альтернативой хирургическому лечению при стабильных повреждениях без неврологических симптомов. Хирургическое вмешательство остаётся необходимым при нестабильных переломах и неврологических осложнениях.

Реабилитация после перелома поясничного отдела

Накопленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что консервативное лечение с применением реабилитации и ортезирования способно обеспечить аналогичное снижение болевого синдрома у пациентов без неврологических нарушений по сравнению с хирургическим вмешательством. Тем не менее, в настоящее время отсутствуют рандомизированные исследования, напрямую сравнивающие различные протоколы реабилитации между собой и с хирургическими методами.

С учётом текущих рекомендаций основное внимание в реабилитации уделяется укреплению мышц кора и поясничных мышц, что соответствует принципам лечения большинства патологий нижнего отдела позвоночника. Однако для оптимизации ведения пациентов с компрессионными и взрывными переломами поясничного отдела необходимо проведение дальнейших исследований, направленных на выявление наиболее эффективных терапевтических стратегий в рамках реабилитации.

Целями реабилитации при переломах поясничного отдела являются:

• снижение болевого синдрома;
• восстановление подвижности;
• профилактика повторных переломов и ухудшения остеопороза [8].

Исследования подтверждают, что увеличение силы мышц разгибателей спины и мышц брюшного пресса (в частности, поперечной мышцы живота, квадратной мышцы поясницы и многораздельной мышцы) оказывает выраженный терапевтический и профилактический эффект у пациентов с остеопоротическими поражениями позвоночника. Укрепление этих мышц:

• снижает болевой синдром;
• улучшает стабилизацию позвоночника;
• способствует профилактике новых переломов [8][16];
• повышает качество жизни [18].

Программы, нацеленные на снижение внутрипозвоночных нагрузок, особенно при выполнении повседневных задач, демонстрируют улучшение функциональных исходов и субъективного самочувствия.

Примеры упражнений:

• изометрическая активация поперечной мышцы живота;
• обратные скручивания;
• наклоны таза;
• упражнения на стабилизацию в положении лежа и стоя.

Эти упражнения способствуют:

• формированию нейромышечной стабилизации;
• улучшению контроля положения поясничного отдела;
• активации остеобластов и стимуляции остеогенеза при наличии достаточного уровня питательных веществ (кальций, витамин D) [16].

Физические упражнения создают циклическую нагрузку, активирующую остеобласты и способствующую положительному балансу между костеобразованием и резорбцией [16]. Даже умеренная физическая активность (не менее 30 минут в день) оказывает доказанное профилактическое действие в отношении остеопороза и поддержания минеральной плотности костной ткани.

Таким образом, реабилитация является ключевым компонентом ведения пациентов с переломами поясничного отдела позвоночника. Она не только способствует восстановлению после травмы, но и служит средством профилактики повторных повреждений. Акцент на нейромышечной стабилизации, коррекции осанки и укреплении глубоких мышц кора должен стать стандартом при разработке программ реабилитации в этой группе пациентов.

Упражнения после перелома поясничного отдела

Упражнения после перелома позвонка поясничного отдела включены в комплекс упражнений для поясничного отдела.