Дискинезия лопатки

Типичное движение лопатки происходит в сагиттальной, корональной и поперечной плоскостях. Основные движения состоят из двух перемещений: верхнее/нижнее и протракция/ретракция, а также трех вращений: вверх/вниз, внутреннее/наружное и переднее/заднее. Вращение вверх является первичным, а заднее вторичным при нормальном подъеме руки над головой, при этом внутреннее/наружное вращение минимально до 100° [1][2].

Burkhart и соавт. [5] использовали аббревиатуру SICK для обозначения синдрома, связанного с дискинезией лопатки (англ. scapular dyskinesia). Синдром лопатки “SICK” относится к неправильному положению лопатки, выступанию нижней медиальной границы, боли в клювовидном отростке, неправильному положению и дискинезии движения лопатки. Это синдром чрезмерного использования. Лопатка в протракции и находится в наклоненном вперед положении, вторичном по отношению к напряженной малой грудной мышце или короткой головке бицепса при прикреплении к клювовидному отростку. Болезненность клювовидного отростка является важным признаком дисфункции лопатки, которая является вторичной по отношению к постоянному растяжению из-за стеснения при прикреплении сухожилия. Дисритмия определяется как раннее или чрезмерное поднятие лопатки, или пожатие плечами при поднятии руки и/или быстрое вращение вниз во время опускания руки, или негладкое или подклинивающее движение во время этих действий.

Клиническая картина

У спортсменов с деятельностью над головой распространенность дискинезии лопатки выше примерно на 61% по сравнению со спортсменами без такой деятельности [6].

Симптомы изолированной SICK лопатки: передняя боль в плече (наиболее распространенная), задняя верхняя боль в лопатке, верхняя боль в плече, проксимальная боковая боль в руке или любая комбинация вышеперечисленного. Задняя верхняя лопаточная боль может иррадиировать в ипсилатеральную параспинальную область шеи. Начало почти всегда бывает скрытым.

Классификация дисфункции лопатки Киблера [7].

1. Дисфункция I типа или низкая дисфункция. Основной внешней визуальной особенностью является выступание нижнего угла в результате переднего наклона лопатки в сагиттальной плоскости. Представление нижнего паттерна лучше визуализируется в положении рук на бедрах или во время эксцентрического опускания с высоты над головой. По словам Киблера, картина 1-го типа чаще всего встречается у пациентов с дисфункцией вращательной манжеты.
2. Тип 2 или медиальная дисфункция. Основной внешней визуальной особенностью является выступание всей медиальной границы лопатки из-за внутреннего вращения лопатки в поперечной плоскости. Как и в случае с типом 1, картина типа 2 становится более очевидной в положении рук на бедрах и во время активного эксцентрического опускания сверху. Дисфункция медиального рисунка чаще всего возникает у пациентов с нестабильностью плечевого сустава.
3. Тип 3 или верхняя дисфункция. Характеризуется чрезмерным и ранним подъемом лопатки во время подъема руки. Этот паттерн был назван компенсаторным движением плеча или пожатием плеч и чаще всего наблюдается у пациентов с дисфункцией вращательной манжеты и дисбалансом пары сил дельтовидной мышцы и вращательной манжеты [8].

Диагностические процедуры

Текущие тесты и меры, хотя и доказали свою надежность, в целом не показали достаточной достоверности, продемонстрировав корреляцию с биомеханическим движением, симптомами, патологией или результатами [9].

Рекомендации по соответствующим клиническим мерам включают:

1. Клиническое наблюдение дискинезии лопатки.

Классификация Киблера по типу дисфункции 1, 2 или 3 или тест на дискинезию лопатки (SDT), рекомендованный McClure и соавт.  Рекомендуется наблюдать несколько повторных подъемов руки, чтобы оценить влияние усталости на стабилизацию лопатки.

2. Тесты на изменение симптомов.

Тест на ретракцию лопатки [10]. Оценивается исходный активный диапазон движений и боль.  Этот тест является положительным, если боль уменьшается, поскольку терапевт помогает активному подъему, применяя задний наклон и внешнее вращательное движение к лопатке. Это приложение может использоваться в сочетании с другими тестами, такими как тесты Нира, Хоукина-Кеннеди и релокацию Джоба.

Тест поддержки лопатки [11]. Оценивается исходный активный диапазон движений и боль.  Затем терапевт применяет поддержку к динамике лопатки.  Этот тест является положительным, если диапазон увеличивается или боль уменьшается, когда терапевт вручную помогает вращению лопатки вверх во время активного подъема руки. 

Тест на боковое скольжение лопатки (LSST) [12]: Измерения проводятся от края лопатки до T2 / T3, нижнего угла лопаток до T7 / T9 и верхнего угла лопаток до T2. Измерения проводятся в 3 положениях: (А) сидя/стоя с руками, лежащими на боку, (Б) Руки на талии, большие пальцы на поясе (45 градусов отведения), (В) отведение на 90 градусов и максимальное внутреннее вращение. Измерения не должны отличаться более чем на 1-1, 5 см, более чем на 1,5 см разница существенна.

Изометрический тест на сведение лопаток: Пациент находится в положении стоя, и его просят активно сводить лопатки вместе как можно сильнее. Нормальная реакция: Человек, способный удерживать сведение 15-20 секунд без какой-либо жгучей боли или заметной слабости. Положительный результат: присутствует жгучая боль. Следите за: пациентом, ослабляющим сведение.

Тест на нагрузку на лопатку: Как и в положении (2) для LSST, мануальная нагрузка прикладывается в переднем, заднем, нижнем или верхнем направлении к руке, и лопатка не должна перемещаться более чем на 1,5 см.

Тест на отжимание от стены: Пациент выполняет отжимания от стены от 15 до 20 раз. Слабость мышц лопатки (в основном передней зубчатой мышцы) или махи обычно проявляется при 5-10 отжиманиях. Для более сильного или молодого населения можно выполнять тест на полу.

3. Ручное мышечное тестирование.

MMT для средней и нижней трапециевидной мышцы и передней зубчатой мышцы.

4. Скованность малой грудной мышцы.

Текущие измерения измеряют длину в миллиметрах в положении покоя, а не при максимальной длине.  К сожалению, не существует подтвержденных клинических мер для выявления у пациента скованности малой грудной мышцы.  

5. Статические Измерения

Статические измерения состоят из (1) низом: разница в вертикальной высоте надмедиального угла опущенной лопатки по сравнению с контралатеральным углом. (2) латерального смещения: разница между углом надмедиальной лопатки и средней линией (3) отведение: разница в угловых градусах медиального края лопатки от отвеса.

Медицинское лечение

Вмешательство направлено на редукцию задней капсулы [13] и незначительного ограничения малой грудной мышцы [14] и восстановление перискапулярного баланса мышц с помощью упражнений, способствующих ранней и усиленной активации передней, нижней и средней трапециевидной мышц при минимизации активности верхней трапециевидной [15].

• Ручная мобилизация 4-й степени для уменьшения натяжения задней капсулы, растяжения через туловище [13].
• Ручное растяжение и мобилизация мягких тканей для уменьшения незначительного напряжения малой грудной мышцы (исследования трупов показывают, что положение на высоте 150 градусов с отведением лопатки на 30 градусов является оптимальным) [14].
• Упражнения на боковое сгибание вперед, наружное вращение, растяжение в положении лежа и горизонтальное отведение в положении лежа для укрепления средней и нижней трапециевидных мышц по отношению к верхней [16][17].
• Различные положения отжимания для активации передней зубчатой мышцы [15].

Упражнения

Упражнения при дискинезии лопатки включены в комплекс упражнений для лопаток.