Дискинезия лопатки

Типичное движение лопатки происходит в сагиттальной, корональной и поперечной плоскостях. Основные движения состоят из двух перемещений: верхнее/нижнее и протракция/ретракция, а также трех вращений: вверх/вниз, внутреннее/наружное и переднее/заднее. Вращение вверх является первичным, а заднее вторичным при нормальном подъеме руки над головой, при этом внутреннее/наружное вращение минимально до 100° [1][2].

Обзор нормального соотношения плечевого и лопаточно-грудного движений, проанализированного Doody и соавт. [3] в рамках трехмерного анализа, показал, что соотношение плечевого и лопаточно-грудного движения изменяется от 7,3: 1 в первые 30 ° высоты до 0,78: 1 между 90 и 150°. Бэгг и Форрест обнаружили соотношение 4,4:1 в раннюю фазу и 1,7:1 в пределах от 80 до 140° подъема плеча [4].

Burkhart и соавт. [5] использовали аббревиатуру SICK для обозначения синдрома, связанного с дискинезией лопатки. Синдром лопатки “SICK” относится к неправильному положению лопатки, выступанию нижней медиальной границы, боли в клювовидном отростке, неправильному положению и дискинезии движения лопатки. Это синдром чрезмерного использования. Лопатка в протракции и находится в наклоненном вперед положении, вторичном по отношению к напряженной малой грудной мышце или короткой головке бицепса при прикреплении к клювовидному отростку. Болезненность клювовидного отростка является важным признаком дисфункции лопатки, которая является вторичной по отношению к постоянному растяжению из-за стеснения при прикреплении сухожилия. Дисритмия определяется как раннее или чрезмерное поднятие лопатки, или пожатие плечами при поднятии руки и/или быстрое вращение вниз во время опускания руки, или негладкое или подклинивающее движение во время этих действий.

Клиническая картина

У спортсменов с деятельностью над головой распространенность дискинезии лопатки выше примерно на 61% по сравнению со спортсменами без такой деятельности [6].

Симптомы изолированной SICK лопатки: передняя боль в плече (наиболее распространенная), задняя верхняя боль в лопатке, верхняя боль в плече, проксимальная боковая боль в руке или любая комбинация вышеперечисленного. Задняя верхняя лопаточная боль может иррадиировать в ипсилатеральную параспинальную область шеи. Начало почти всегда бывает скрытым.

Классификация дисфункции лопатки Киблера [7].

1. Дисфункция I типа или низкая дисфункция. Основной внешней визуальной особенностью является выступание нижнего угла в результате переднего наклона лопатки в сагиттальной плоскости. Представление нижнего паттерна лучше визуализируется в положении рук на бедрах или во время эксцентрического опускания с высоты над головой. По словам Киблера, картина 1-го типа чаще всего встречается у пациентов с дисфункцией вращательной манжеты.
2. Тип 2 или медиальная дисфункция. Основной внешней визуальной особенностью является выступание всей медиальной границы лопатки из-за внутреннего вращения лопатки в поперечной плоскости. Как и в случае с типом 1, картина типа 2 становится более очевидной в положении рук на бедрах и во время активного эксцентрического опускания сверху. Дисфункция медиального рисунка чаще всего возникает у пациентов с нестабильностью плечевого сустава.
3. Тип 3 или верхняя дисфункция. Характеризуется чрезмерным и ранним подъемом лопатки во время подъема руки. Этот паттерн был назван компенсаторным движением плеча или пожатием плеч и чаще всего наблюдается у пациентов с дисфункцией вращательной манжеты и дисбалансом пары сил дельтовидной мышцы и вращательной манжеты [8].

Диагностические процедуры

Текущие тесты и меры, хотя и доказали свою надежность, в целом не показали достаточной достоверности, продемонстрировав корреляцию с биомеханическим движением, симптомами, патологией или результатами [9].

Рекомендации по соответствующим клиническим мерам включают:

1. Клиническое наблюдение дискинезии лопатки.

Классификация Киблера по типу дисфункции 1, 2 или 3 или тест на дискинезию лопатки (SDT), рекомендованный McClure и соавт.  Рекомендуется наблюдать несколько повторных подъемов руки, чтобы оценить влияние усталости на стабилизацию лопатки.

2. Тесты на изменение симптомов.

Тест на ретракцию лопатки [10]. Оценивается исходный активный диапазон движений и боль.  Этот тест является положительным, если боль уменьшается, поскольку терапевт помогает активному подъему, применяя задний наклон и внешнее вращательное движение к лопатке. Это приложение может использоваться в сочетании с другими тестами, такими как тесты Нира, Хоукина-Кеннеди и релокацию Джоба.

Тест поддержки лопатки [11]. Оценивается исходный активный диапазон движений и боль.  Затем терапевт применяет поддержку к динамике лопатки.  Этот тест является положительным, если диапазон увеличивается или боль уменьшается, когда терапевт вручную помогает вращению лопатки вверх во время активного подъема руки. 

Тест на боковое скольжение лопатки (LSST) [12]: Измерения проводятся от края лопатки до T2 / T3, нижнего угла лопаток до T7 / T9 и верхнего угла лопаток до T2. Измерения проводятся в 3 положениях: (А) сидя/стоя с руками, лежащими на боку, (Б) Руки на талии, большие пальцы на поясе (45 градусов отведения), (В) отведение на 90 градусов и максимальное внутреннее вращение. Измерения не должны отличаться более чем на 1-1, 5 см, более чем на 1,5 см разница существенна.

Изометрический тест на сведение лопаток: Пациент находится в положении стоя, и его просят активно сводить лопатки вместе как можно сильнее. Нормальная реакция: Человек, способный удерживать сведение 15-20 секунд без какой-либо жгучей боли или заметной слабости. Положительный результат: присутствует жгучая боль. Следите за: пациентом, ослабляющим сведение.

Тест на нагрузку на лопатку: Как и в положении (2) для LSST, мануальная нагрузка прикладывается в переднем, заднем, нижнем или верхнем направлении к руке, и лопатка не должна перемещаться более чем на 1,5 см.

Тест на отжимание от стены: Пациент выполняет отжимания от стены от 15 до 20 раз. Слабость мышц лопатки (в основном передней зубчатой мышцы) или махи обычно проявляется при 5-10 отжиманиях. Для более сильного или молодого населения можно выполнять тест на полу.

3. Ручное мышечное тестирование.

MMT для средней и нижней трапециевидной мышцы и передней зубчатой мышцы.

4. Скованность малой грудной мышцы.

Текущие измерения измеряют длину в миллиметрах в положении покоя, а не при максимальной длине.  К сожалению, не существует подтвержденных клинических мер для выявления у пациента скованности малой грудной мышцы.  

5. Статические Измерения

Статические измерения состоят из (1) низом: разница в вертикальной высоте надмедиального угла опущенной лопатки по сравнению с контралатеральным углом. (2) латерального смещения: разница между углом надмедиальной лопатки и средней линией (3) отведение: разница в угловых градусах медиального края лопатки от отвеса.

Лечение

Вмешательство направлено на редукцию задней капсулы [13] и незначительного ограничения малой грудной мышцы [14] и восстановление перискапулярного баланса мм с помощью упражнений, способствующих ранней и усиленной активации передней, нижней и средней трапециевидной мышц при минимизации активности верхней трапециевидной [15].

• Ручная мобилизация 4-й степени для уменьшения натяжения задней капсулы, растяжения через тело [13].
• Ручное растяжение и мобилизация мягких тканей для уменьшения незначительного напряжения малой грудной мышцы (исследования трупов показывают, что положение на высоте 150 градусов с отведением лопатки на 30 градусов является оптимальным) [14].
• Упражнения на боковое сгибание вперед, наружное вращение, растяжение в положении лежа и горизонтальное отведение в положении лежа для укрепления средней и нижней трапециевидных мышц по отношению к верхней [16][17].
• Различные положения отжимания для активации передней зубчатой мышцы [15].

Протокол реабилитации

Этап I

Гибкость

1. Релиз мягких тканей
2. Мобильность трапециевидных мышц
3. Упражнения на разгибание
4. Растяжка грудной мышцы
5. Растяжка «спящего»
6. Растяжка верхней трапециевидной мышцы

Изометрия

1. Сведение лопаток
2. Сведения Роббери
3. Изометрия со стеной
4. Изометрия наружной ротации плеча
5. Изометрия мышцы, опускающей лопатку

Изотоника

1. Сведение лопатки с Theraband
2. Нижний ряд с Theraband
3. Наружняя/внутренняя ротация плеча в положении стоя
4. Динамические объятия
5. Удары по лопаткам
6. Упражнения чирлидерш.

Этап II

1. Ряды сидя
2. Высокие Ряды
3. Наклонные ряды
4. Роббери с помощью theraband
5. Наружная ротациялежа на боку
6. Взведение
7. PNF D1/D2
8. Опущения
9. Часы лопатками
10. Мойка стен
11. Метатель 10
12. Укрепление лопатки с мануальным сопротивлением
13. Растяжки

Этап III

Продвинутые упражнения.

1. Супер 6: Вертикальный ряд, Динамическое объятие, Взвод/замедление, Взвод/ускорение, B / L D2, B/L пулловер
2. Упражнения с канатами
3. Отжимания с гимнастическим мячом
4. Подъем на руках с вытянутыми ногами
5. Отжимания
6. «Снежные Ангелы» стоя
7. Бросание мяча об стену
8. Растяжки

Источники

1. Ludewig PM et al. Motion of the shoulder complex during multiplaner humeral elevation. J Bone Joint Surg. Am.2009;91:378-389.
2. McClure PW et al. Direct 3-dimentional measurement of scapular kinematics during dynamic movements in vivo.J Shoulder Elbow Surg.2001:10:269-277.
3. Doody SG et al.Shoulder movements during abduction in the scapular plane.Arch Phys Med Rehab.1970:595-604.
4. Bagg SD, Forrest Wj. A biomechanical analysis of scapular rotation during arm abduction in the scapular plane.Arch Phys Med Rehabil.1988:238-245.
5. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology part III: the SICK scapula, scapular dyskinesis, the kinetic chain, and rehabilitationfckLRBurkhart, Stephen S et al.fckLRArthroscopy , Volume 19 , Issue 6 , 641 - 661
6. Matthew B. Burn, Patrick C. McCulloch, David M. Lintner, Shari R. Liberman, and Joshua D. Harris Prevalence of Scapular Dyskinesis in Overhead and Nonoverhead Athletes: A Systematic Review Orthopaedic Journal of Sports Medicine February 2016 vol. 4 no. 2
7. Kibler WB et al.Qualitative clinical evaluation of scapular dysfunction: a reliability study. J Shoulder Elbow Surg.2002;11:550-556.
8. Inman VT et al.Observation on the function of the shoulder joint.J Bone Joint Surg.1944;26:1-30.
9. Kuhn JE.Physical examination of the scapula -a systematic review.JOSPT.2009;39:A11.
10. Tate AR et al. Effect of the scapular repositioning test on shoulder impingement symptoms and elevation strength in overhead athletes.JOSPT.2008;38:4-11.
11. Rabin et al. The intertester reliability of the scapular assistance test.JOSPT.2006;36:653-660.
12. Odom CJ, Taylor AB, Hurd CE, Denegar CR. Measurement of scapular asymmetry and assessment of shoulder dysfunction using the lateral scapular slide test: a reliability and validity study. Physical therapy. 2001 Feb 1;81(2):799-809.
13. McClure P et al.A randomized controlled comparison of stretching procedures for posterior shoulder tightness.JOSPT.2007;37:108-114.
14. Muraki T et al.Lengthening of the pectoralis minor muscle during passive shoulder motions and stretching techniques: a cadaveric biomechanical study.Phys Ther.2009;89:333-341.
15. Ludewig PM et al. Relative balance of serratus anterior and upper trapezius muscle activity during push-up exercises.Am J Sports Med.2004;32:484-493.
16. Cools AM et al. Rehabilitation of scapular muscle balance: which exercises to prescribe? Am J Sports Med.2007;35:1744-1751.
17. de Mey K et al. Trapezius muscle timing during selected shoulder rehabilitation exercises.JOSPT.2009;39:743-752.