Дискинезия лопатки

Дискинезия лопатки (или SICK-синдром) — это нарушение нормального положения и движения лопатки как в покое, так и при активных движениях плечевого сустава.

Burkhart et al ввели термин SICK как аббревиатуру для описания синдрома, связанного с дискинезией лопатки.

Синдром SICK чаще всего развивается в результате чрезмерной нагрузки и характеризуется:

1. нарушением положения лопатки;
2. выступающей нижнемедиальной границей;
3. болезненностью в области клювовидного отростка;
4. нарушенной биомеханикой и координацией её движений.

Лопатка обычно находится в положении протракции и наклона вперёд, что часто связано с укорочением малой грудной мышцы или короткой головки бицепса, прикрепляющейся к клювовидному отростку. Болезненность в этой области является важным клиническим индикатором нарушений в работе лопатки и обусловлена хроническим натяжением сухожилия. Дисритмия в данном контексте проявляется как преждевременное или избыточное поднятие лопатки, пожимание плечами при подъеме руки, резкая ротация вниз при опускании, либо неровное, заедающее движение в этих фазах.

Типичное движение лопатки задействует сагиттальную, корональную и поперечную плоскости. Основные движения включают подъём и опускание, а также ретракцию и протракцию. Кроме того, выделяют три типа ротации: вверх и вниз, внутрь и наружу, вперед и назад. При подъёме руки над головой первичной считается ротация лопатки верх, а вторичной — назад, тогда как ротация внутрь и наружу остается минимальной до достижения приблизительно 100° подъёма.

Клиническая картина

При изолированной дискинезии лопатки наиболее типичным проявлением является передняя боль в плечевом суставе. Также могут наблюдаться боли в верхней части плечевого сустава, задней верхней области лопатки, проксимальной латеральной части плечевого сустава или различные комбинации этих симптомов. Боль в задней верхней части лопатки иногда иррадиирует в шейную область с той же стороны. Начало симптомов, как правило, постепенное и незаметное.

Классификация дисфункции лопатки по Киблеру включает три типа нарушений, различающихся по характеру и визуальным признакам.

1. Тип I — нижняя дисфункция. Основной визуальный признак — выступание нижнего угла лопатки, связанное с её передним наклоном в сагиттальной плоскости. Этот паттерн особенно хорошо заметен, когда руки находятся на бедрах или при контролируемом опускании рук из поднятого положения. Такой тип чаще всего наблюдается у пациентов с нарушением функции ротаторной манжеты.
2. Тип II — медиальная дисфункция. Характеризуется выступанием всей медиальной границы лопатки, вызванным её внутренней ротацией в поперечной плоскости. Как и при первом типе, признаки становятся более выраженными при положении рук на бедрах или при активном опускании рук. Этот вариант чаще встречается у людей с нестабильностью плечевого сустава.
3. Тип III — верхняя дисфункция. Отличается преждевременным и чрезмерным подъёмом лопатки во время движения руки вверх. Такое движение часто носит компенсаторный характер, напоминающий пожатие плечами, и наблюдается преимущественно у пациентов с нарушением баланса между дельтовидной мышцей и ротаторной манжетой.

У спортсменов, выполняющих регулярные движения руками над головой, дискинезия лопатки встречается значительно чаще (примерно на 61%) по сравнению с теми, чья деятельность не связана с такими движениями.

Обследование при дискинезии лопатки

Современные тесты и оценочные методики, несмотря на их подтверждённую надёжность, в целом не обеспечивают достаточной достоверности. Они лишь ограниченно коррелируют с реальными биомеханическими нарушениями, клиническими симптомами, структурными повреждениями или исходами лечения.

Клинические рекомендации по оценке дискинезии лопатки включают несколько ключевых подходов:

1. Клиническое наблюдение за движением лопатки

Оценивается по классификации Киблера (типы 1, 2 или 3) или с помощью теста на дискинезию лопатки (SDT), предложенного McClure et al. Важно проводить наблюдение за несколькими повторными подъемами руки, чтобы оценить влияние утомления на стабильность лопатки.

2. Тесты на изменение симптомов

• Тест ретракции лопатки
  Сначала определяется исходный активный диапазон движений и уровень боли. Тест считается положительным, если при помощи терапевта в виде заднего наклона и наружной ротации лопатки боль уменьшается. Тест может использоваться совместно с другими методами, такими как тесты Нира, Хоукина-Кеннеди или тест на релокацию Джоба.
• Тест поддержки лопатки
  После оценки исходного диапазона движений терапевт вручную поддерживает движение лопатки вверх во время активного подъема руки. Положительным результатом считается снижение боли или улучшение подвижности.
• Тест на латеральное скольжение лопатки (LSST)
  Выполняются измерения между анатомическими ориентирами лопатки и позвоночником (от края лопатки до T2 / T3, нижнего угла лопаток до T7 / T9 и верхнего угла лопаток до T2) в трёх положениях: руки вдоль тела, руки на поясе (примерно 45° отведения) и отведение на 90° с максимальной внутренней ротацией. Разница в показателях более 1,5 см считается клинически значимой.
• Изометрический тест на сведение лопаток
  Пациенту предлагают максимально свести лопатки стоя. В норме человек удерживает положение 15–20 секунд без боли или выраженной слабости. Положительный результат — жгучая боль или невозможность удержать сведение.
• Нагрузочный тест на лопатку
  В положении с отведённой рукой (аналогично LSST) на руку пациента оказывают давление в разных направлениях. Допустимое смещение лопатки — не более 1,5 см.
• Тест с отжиманиями от стены
  Пациент выполняет 15–20 отжиманий. Слабость мышц стабилизаторов лопатки (чаще всего передней зубчатой) проявляется уже на 5–10 повторениях. В более физически подготовленной популяции тест можно проводить на полу.

3. Мануальное мышечное тестирование (MMT)

Оценивается сила средней и нижней части трапециевидной мышцы, а также передней зубчатой мышцы.

4. Оценка скованности малой грудной мышцы

Текущие методики предполагают измерение длины мышцы в состоянии покоя, но не в её максимальном удлинении. Надёжных валидированных клинических тестов для точного выявления скованности малой грудной мышцы пока не существует.

5. Статические измерения положения лопатки

Включают:

• Разницу в высоте надмедиального угла лопатки между двумя сторонами.
• Изменение латерального положения — расстояние от угла лопатки до средней линии.
• Угол отведения — отклонение медиального края лопатки от вертикали.

Реабилитация при дискинезии лопатки

Реабилитация при дискинезии лопатки направлена на устранение ограничений подвижности задней капсулы и малой грудной мышцы, а также на восстановление мышечного баланса вокруг лопатки. Основная цель — усиление активации средней и нижней части трапециевидной мышцы при одновременном снижении активности верхней части.

Ключевые компоненты реабилитации:

• Мобилизация задней капсулы
  Применяется мобилизация IV степени для уменьшения натяжения в задней капсуле плечевого сустава, в том числе с использованием приёмов растяжки через туловище.
• Мобилизация малой грудной мышцы
  Выполняется растяжка и мобилизация мягких тканей для уменьшения её скованности. Оптимальное положение для растяжки по данным анатомических исследований — подъём руки на 150° с отведением лопатки на 30°.
• Упражнения на активацию трапециевидной мышцы
  Используются упражнения в положении лёжа на животе: горизонтальные отведения, направленные на укрепление средней и нижней трапециевидных мышц с одновременным снижением активности верхней части.
• Активация передней зубчатой мышцы
  Разнообразные вариации отжиманий служат эффективным способом целевой активации передней зубчатой мышцы и включаются в программу стабилизации лопатки.

Упражнения при дискинезии лопатки

Упражнения при дискинезии лопатки включены в комплекс упражнений для лопаток.