Дискинезия лопатки

Дискинезия лопатки (или SICK-синдром) — это нарушение нормального положения и движения лопатки как в покое, так и при активных движениях плечевого сустава (Kibler et al, 2012).

Burkhart et al, 2003 ввели термин SICK как аббревиатуру для описания синдрома, связанного с дискинезией лопатки.

Синдром SICK чаще всего развивается в результате чрезмерной нагрузки и характеризуется:

1. нарушением положения лопатки;
2. выступающей нижнемедиальной границей;
3. болезненностью в области клювовидного отростка;
4. нарушенной биомеханикой и координацией её движений.

Лопатка обычно находится в положении протракции и наклона вперёд, что часто связано с укорочением малой грудной мышцы или короткой головки бицепса, прикрепляющейся к клювовидному отростку. Болезненность в этой области является важным клиническим индикатором нарушений в работе лопатки и обусловлена хроническим натяжением сухожилия (Sciascia & Kibler, 2022).

Типичное движение лопатки задействует сагиттальную, корональную и поперечную плоскости. Основные движения включают подъём и опускание, а также ретракцию и протракцию. Кроме того, выделяют три типа ротации: вверх и вниз, внутрь и наружу, вперед и назад. При подъёме руки над головой первичной считается ротация лопатки верх, а вторичной — назад, тогда как ротация внутрь и наружу остается минимальной до достижения приблизительно 100° подъёма. (Giuseppe et al, 2020).

Диcкинезия в данном контексте проявляется как преждевременное или избыточное поднятие лопатки, пожимание плечами при подъеме руки, резкая ротация вниз при опускании, либо неровное, заедающее движение в этих фазах.

Клиническая картина

При изолированной дискинезии лопатки наиболее типичным проявлением является передняя боль в плечевом суставе. Также могут наблюдаться боли в верхней части плечевого сустава, задней верхней области лопатки, проксимальной латеральной части плечевого сустава или различные комбинации этих симптомов. Боль в задней верхней части лопатки иногда иррадиирует в шейную область с той же стороны. Начало симптомов, как правило, постепенное и незаметное (Pires & Camargo, 2018).

Классификация дисфункции лопатки по Киблеру включает три типа нарушений, различающихся по характеру и визуальным признакам.

1. Тип I — нижняя дисфункция. Основной визуальный признак — выступание нижнего угла лопатки, связанное с её передним наклоном в сагиттальной плоскости. Этот паттерн особенно хорошо заметен, когда руки находятся на бедрах или при контролируемом опускании рук из поднятого положения. Такой тип чаще всего наблюдается у пациентов с нарушением функции ротаторной манжеты.
2. Тип II — медиальная дисфункция. Характеризуется выступанием всей медиальной границы лопатки, вызванным её внутренней ротацией в поперечной плоскости. Как и при первом типе, признаки становятся более выраженными при положении рук на бедрах или при активном опускании рук. Этот вариант чаще встречается у людей с нестабильностью плечевого сустава.
3. Тип III — верхняя дисфункция. Отличается преждевременным и чрезмерным подъёмом лопатки во время движения руки вверх. Такое движение часто носит компенсаторный характер, напоминающий пожатие плечами, и наблюдается преимущественно у пациентов с нарушением баланса между дельтовидной мышцей и ротаторной манжетой.

У спортсменов, выполняющих регулярные движения руками над головой, дискинезия лопатки встречается значительно чаще (примерно на 61%) по сравнению с теми, чья деятельность не связана с такими движениями (Kibler et al, 2002).

Обследование при дискинезии лопатки

Современные тесты и оценочные методики, несмотря на их подтверждённую надёжность, в целом не обеспечивают достаточной достоверности. Они лишь ограниченно коррелируют с реальными биомеханическими нарушениями, клиническими симптомами, структурными повреждениями или исходами лечения (Kibler & McMullen, 2003).

Клинические рекомендации по оценке дискинезии лопатки включают несколько ключевых подходов:

1. Клиническое наблюдение за движением лопатки

Оценивается по классификации Киблера (типы 1, 2 или 3) или с помощью теста на дискинезию лопатки (SDT), предложенного McClure et al, 2009. Важно проводить наблюдение за несколькими повторными подъемами руки, чтобы оценить влияние утомления на стабильность лопатки. 

2. Тесты на изменение симптомов

• Тест ретракции лопатки
  Сначала определяется исходный активный диапазон движений и уровень боли. Тест считается положительным, если при помощи терапевта в виде заднего наклона и наружной ротации лопатки боль уменьшается. Тест может использоваться совместно с другими методами, такими как тесты Нира, Хоукина-Кеннеди или тест на релокацию Джоба.
• Тест поддержки лопатки
  После оценки исходного диапазона движений терапевт вручную поддерживает движение лопатки вверх во время активного подъема руки. Положительным результатом считается снижение боли или улучшение подвижности.
• Тест на латеральное скольжение лопатки (LSST)
  Выполняются измерения между анатомическими ориентирами лопатки и позвоночником (от края лопатки до T2 / T3, нижнего угла лопаток до T7 / T9 и верхнего угла лопаток до T2) в трёх положениях: руки вдоль тела, руки на поясе (примерно 45° отведения) и отведение на 90° с максимальной внутренней ротацией. Разница в показателях более 1,5 см считается клинически значимой.
• Изометрический тест на сведение лопаток
  Пациенту предлагают максимально свести лопатки стоя. В норме человек удерживает положение 15–20 секунд без боли или выраженной слабости. Положительный результат — жгучая боль или невозможность удержать сведение.
• Нагрузочный тест на лопатку
  В положении с отведённой рукой (аналогично LSST) на руку пациента оказывают давление в разных направлениях. Допустимое смещение лопатки — не более 1,5 см.
• Тест с отжиманиями от стены
  Пациент выполняет 15–20 отжиманий. Слабость мышц стабилизаторов лопатки (чаще всего передней зубчатой) проявляется уже на 5–10 повторениях. В более физически подготовленной популяции тест можно проводить на полу.

3. Мануальное мышечное тестирование (MMT)

Оценивается сила средней и нижней части трапециевидной мышцы, а также передней зубчатой мышцы.

4. Оценка скованности малой грудной мышцы

Текущие методики предполагают измерение длины мышцы в состоянии покоя, но не в её максимальном удлинении. Надёжных валидированных клинических тестов для точного выявления скованности малой грудной мышцы пока не существует.

5. Статические измерения положения лопатки

Включают:

• Разницу в высоте надмедиального угла лопатки между двумя сторонами.
• Изменение латерального положения — расстояние от угла лопатки до средней линии.
• Угол отведения — отклонение медиального края лопатки от вертикали.

Реабилитация при дискинезии лопатки

Реабилитация при дискинезии лопатки направлена на устранение ограничений подвижности задней капсулы и малой грудной мышцы, а также на восстановление мышечного баланса вокруг лопатки. Основная цель — усиление активации средней и нижней части трапециевидной мышцы при одновременном снижении активности верхней части (Kibler et al, 2021, Baskurt et al, 2011).

Ключевые компоненты реабилитации:

• Мобилизация задней капсулы
  Применяется мобилизация IV степени для уменьшения натяжения в задней капсуле плечевого сустава, в том числе с использованием приёмов растяжки через туловище.
• Мобилизация малой грудной мышцы
  Выполняется растяжка и мобилизация мягких тканей для уменьшения её скованности. Оптимальное положение для растяжки по данным анатомических исследований — подъём руки на 150° с отведением лопатки на 30°.
• Упражнения на активацию трапециевидной мышцы
  Используются упражнения в положении лёжа на животе: горизонтальные отведения, направленные на укрепление средней и нижней трапециевидных мышц с одновременным снижением активности верхней части.
• Активация передней зубчатой мышцы
  Разнообразные вариации отжиманий служат эффективным способом целевой активации передней зубчатой мышцы и включаются в программу стабилизации лопатки.

Упражнения при дискинезии лопатки

Упражнения при дискинезии лопатки включены в комплекс упражнений для лопаток.