Плечо метателя

Есть вопросы по лечению плеча метателя?

Проконсультируйтесь у реабилитолога!

  • лично: очный прием в Москве
  • дистанционно: онлайн-консультация по видеосвязи

Стоимость консультации 1 900 руб.

Запись по телефону +7 925 219 24 99

Определение/описание

Уилк и др. (Wilk et al.) описывают затруднительную ситуацию, в которой находятся спортсмены-метатели, определяя "парадокс метателя" таким образом: Плечо спортсмена-метателя должно быть достаточно расслабленным, чтобы обеспечить повышенную внешнюю ротацию, но в то же время, достаточно стабильным, чтобы предотвратить симптоматические подвывихи головки плечевой кости, что требует тонкого баланса между подвижностью и функциональной стабильностью. Этот баланс часто нарушается и, как полагают, приводит к различным видам травм окружающих тканей[1].

Ткани этих спортсменов должны обладать высокой способностью к стабилизации из-за экстремальных угловых скоростей и большой силы, передаваемой через плечевой сустав и окружающие его структуры. [1] Травмы плеча у спортсменов-метателей обычно проявляются одним или несколькими из следующих признаков, свидетельствующих о неспособности поддерживать функциональную стабильность и/или движение во время броска: увеличение пассивного диапазона движения (PROM) при наружной ротации плеча, снижение силы наружного ротатора плеча, костные адаптации, дисбаланс мышц лопатки, нарушение осанки, изменение механики подачи и подача при наступившем утомлении.

Эпидемиология/этиология

Хотя броски сверху (из-за головы) есть во многих видах спорта, на питчеров в бейсболе приходится большинство таких бросков, и более половины бросков в бейсбольном матче.

Этиологию травмы, вызванной бросками, можно проанализировать, рассмотрев различные фазы броска из-за головы. Бросок из-за головы состоит из фазы заводки, шага, взведения, ускорения и замедления.[3] Каждая фаза иллюстрирует определение, частоту возникновения травмы и, наконец, возможные патологии, а именно:[3]

Фаза заводки

Фаза заводки определяется как начальное движение до максимального подъема колена шагающей ноги.[3] Во время начальных движений питчер поднимает руки над головой и опускает до уровня груди. При выполнении этих простых движений необходимо обратить внимание на мышцы от проксимальных до дистальных. Электромиограммы демонстрируют максимальное произвольное изометрическое сокращение верхней трапециевидной мышцы (MVIC)- 18%, передней зубчатой мышцы - 20%, и передней дельтовидной мышцы - 15%. В этой фазе мышечная активность довольно низкая, и по этим причинам риск травмы небольшой[3].

Фаза шага

Рисунок ниже представляет собой вид сверху на выравнивание тела во время фазы ускорения при броске. Обратите внимание на 15-градусный угол отведения стопы от центра горки питчера.[4] Стопа ноги, совершающей шаг,  также обычно приземляется примерно в 10 см от той же средней линии, а расстояние от «пластины» составляет в среднем 87% от роста питчера.[4] Флейсиг (Fleisig )подчеркивает важность этих цифр, описывая изменение силы, действующей на плечо, в случае отклонения этих значений от нормы. В фазе отталкивания Флейсиг сообщает об увеличении усилия, прилагаемого к плечу спереди, на 3,0 Н на каждый дополнительный см, и об увеличении такого усилия, прилагаемого к плечу, на 2,1 Н с каждым градусом увеличения угла наклона стопы. Обратите внимание, что уменьшение расстояния от центра или уменьшение угла наклона не привело к увеличению усилия на плечо. Таким образом, можно предположить, что из-за увеличения усилия, прилагаемого к плечу, со временем передние связочные структуры плечевого сустава могут быть повреждены. Этот результат свидетельствует о нестабильности передней области плечевого сустава, встречающейся у многих спортсменов-метателей, и подчеркивает важность правильной механики по всей кинематической цепи.

Фаза взведения

Фазу взведения руки можно определить как начинающуюся с контакта ведущей ноги и заканчивающуюся максимальным внешним вращением плеча.[3] На плечо передается значительное количество кинетической энергии от нижних конечностей и вращения туловища, равное приблизительно 80% массы тела. В силу этих обстоятельств мышцы лопатки и плеча сильно активизируются для продвижения и поддержания движений плеча, особенно внешней ротации. Жизненно важно уделить особое внимание нестабильности передней области плеча в этой фазе из-за высоких диапазонов внешней ротации, достигаемых на данном этапе.[1][5] В исследовании с участием питчеров с хронической нестабильностью передней области плеча стимуляция механорецепторов в плечевом суставе возбуждала и/или тормозила определенные мышцы.  Было продемонстрировано, что двуглавая мышца плеча и надостная мышца инициируются или возбуждаются этими механорецепторами и помогают предотвратить нестабильность передней области плеча. Со временем чрезмерное использование двуглавой мышцы плеча может привести к разрыву верхней суставной губы лопатки спереди назад (SLAP). Одновременно затормаживаются большая грудная мышца, подлопаточная мышца и передняя зубчатая мышца. Эти мышцы замедляют внешнюю ротацию плеча в данной фазе. Когда эти действия не могут быть выполнены, возрастает вероятность нестабильности передней области плечевого сустава[3].

Фаза ускорения движения руки

Фаза ускорения движения руки начинается в момент максимального внешнего вращения плеча и заканчивается в момент выпуска мяча.[3] В этой фазе крайне важно поддерживать стабилизацию лопатки из-за ускорения руки вперед, которое эквивалентно пиковой угловой скорости внутреннего вращения - приблизительно 6500⁰/сек. в момент выпуска мяча. Неправильная стабилизация лопатки может быть причиной повышенного риска ущемления плеча в этой фазе. В сочетании с фазой взведения руки эта фаза также, согласно гипотезе, повышает риск различных травм плеча из-за высокой кинетической энергии, генерируемой нижними конечностями[3] [5].

Фаза замедления движения руки

Фаза замедления руки начинается в момент выпуска мяча и заканчивается в момент максимального внутреннего вращения плеча.[3] Обычно в этой фазе речь идет о безопасном замедлении поступательного движения руки вперед. Эскамилла и др. (Escamilla et al.) утверждают, что для сопротивления растягиванию плеча создается сила сжатия плеча, немного превышающая вес тела, а для сопротивления переднему подвывиху плеча создается сила заднего сдвига, составляющая 40-50% от веса тела. Благодаря большим усилиям,  возникающим в этой фазе, задние мышцы очень предрасположены к перегрузкам на растяжение, разрывам нижней части манжеты, патологиям губы  и двуглавой мышцы, повреждениям капсулы и внутреннему импинджменту[3].

Факторы риска травм локтя и плеча у питчеров в подростковом бейсболе:

Ольсен и др. (Olsen et al) обследовали бейсболистов в возрасте 14-20 лет, чтобы определить возможные факторы риска хирургического вмешательства среди бейсбольных питчеров-подростков. 95 игроков были отнесены к группе травмированных (66 травм локтя, 29 травм плеча), а из 300 кандидатов в контрольную группу только 45 соответствовали критериям.

До этого исследования Консультативный комитет по медицине и безопасности бейсбола США выпустил рекомендации для молодых питчеров: Необходимо контролировать количество подач, питчеры должны избегать крученых подач до достижения возраста половой зрелости, не рекомендуется подавать на показательных выступлениях, не рекомендуется возвращаться на горку после удаления из игры, участвовать в качестве питчера одновременно в нескольких играх в течение одного сезона или выступать в качестве питчера более 9 месяцев в году.

По сравнению с контрольной группой, в группе с травмой плеча участники выступали в качестве питчеров значительно больше месяцев в году, количество иннингов за игру, подач за игру, подач за год и разминочных подач перед игрой также было намного больше. Эти спортсмены чаще выступали в качестве стартовых питчеров и чаще стояли на подаче в показательных выступлениях. Они подавали с большей скоростью, несмотря на утомление. Они также чаще использовали противовоспалительные препараты для предотвращения травм.

Было выявлено четыре специфических фактора риска:

  1. пятикратное увеличение риска для питчеров, стоящих на подаче более 8 месяцев в году.
  2. четырехкратное увеличение риска для питчеров, подающих более 80 раз за игру.
  3. увеличение в 2,58 раза риска для питчеров, подающих со скоростью 85 миль в час или выше.
  4. 36-кратное увеличение риска для питчеров, которые подают часто, несмотря на утомление.[6]

Характеристики/клинические проявления

Введение и краткое содержание:

Способность обеспечить наилучшую физическую терапию для пациентов – спортсменов-метателей  включает в себя понимание фаз и биомеханики броска. Важно отметить, что, хотя эти спортсмены совершают броски руками, они получают значительное количество кинетической энергии и силы за счет использования ног и туловища. В этом разделе речь пойдет, в основном, о влиянии на бросок верхних конечностей.

Имеются спорные доказательства относительно положительного или отрицательного влияния внешней ротации плечевого сустава на ранних фазах броска (таких как контакт шагающей ноги) на кинематику броска или возникновение травмы.[5] Некоторые исследования утверждают, что повышенная внешняя ротация увеличивает риск травмы, в то время как в других работах это утверждение опровергается. Существует гипотеза, что общее количество внешней ротации в плечевом суставе (PROM) может быть прогностическим фактором увеличения скорости броска и повышения риска травмы суставной губы и/или вращательной манжеты, особенно когда потерянная внутренняя ротация превышает полученную внешнюю ротацию.[5] Возможно, механизм разрыва суставной губы запускается силой замедления, связанной с прикреплением сухожилия двуглавой мышцы к верхней суставной губе.

Проявление признаков «плеча метателя» может быть довольно сложным, поскольку оно может сопровождаться болью, потерей работоспособности или дефицитом силы и/или диапазона движения. Для правильной оценки и анализа «плеча метателя» необходимо понимание физических характеристик и клинической картины. Структурированный подход к оценке «плеча метателя» является эффективным и действенным. Компоненты этого подхода должны включать оценку диапазона движения, слабости суставов и/или связок, костной адаптации, мышечной силы, осанки и положения лопатки[1].

Диапазон движения

У спортсменов с травмами, возникающими при метании, обычно наблюдается увеличение внешней ротации плеча и уменьшение внутренней ротации плеча. Снижение внутренней ротации плеча может быть определено как дефицит внутренней ротации плечевого сустава (GH).[1] Диапазоны движения плеча спортсмена, выполняющего броски сверху (из-за головы), варьируются от исследователя к исследователю. При абдукции 90o внешняя ротация может варьироваться активно от 118o до 141o и пассивно составляет 136,9o. Внутренняя ротация обычно встречается при 40,1o. Было установлено, что общее движение, которое представляет собой сочетание внешней и внутренней ротации, примерно одинаково как для плеча, участвующего в броске, так и для другого плеча у профессиональных бейсбольных питчеров. Это указывает на то, что, хотя движение было потеряно в одном направлении, оно было восстановлено в противоположном направлении. [1]

Вялость:

Изменения в структуре ткани передней капсулы плечевого сустава, по теории, вносят наибольший вклад в увеличение наружной ротации плеча. Гипермобильность, наблюдаемая у спортсменов-метателей, была дополнительно определена как "слабость метателя", что означает вялость передней и нижней капсулы плечевого сустава. Спорным является тот факт, что исследования также показали вялость задней капсулы у спортсменов-метателей без проблем с передней капсулой и смешанный дефицит диапазона движения. В силу этих обстоятельств нет окончательного заключения о том, что вялость передней капсулы является исключительной причиной гипермобильности в плечевом суставе[1].

Костная адаптация:

Костная адаптация, наиболее заметная у спортсменов-метателей, заключается в увеличении отклонения назад головки плечевой кости в гленоиде. Угол ретроверсии головки плечевой кости может быть определен путем вычитания угла трансэпидикондилярной оси по отношению к горизонтали, из угла оси головки плечевой кости по отношению к горизонтали[7]. Увеличение ретроверсии головки плечевой кости представляет собой увеличение внешней ротации плеча и уменьшение внутренней ротации плеча. Чант и др.( Chant et al) предположили, что больший угол отклонения назад головки плечевой кости приводит к увеличению наружной ротации плеча до передней капсулы и связок плечевого сустава. Снижение внутренней ротации плеча может быть связано с более ранним контактом с задней капсулой.[1] Уайтли и др. (Whiteley et al) пришли к выводу, что увеличение ретроверсии может быть естественной поддержкой больших диапазонов движения, достигаемых спортсменами при метании.[5].

Сила мышц:

Часто демонстрируемые спортсменами-метателями недостатки в плане силы выражаются в слабости наружных ротаторов плеча при сильных внутренних ротаторах и аддукторах плеча. Для оценки баланса мышц, необходимого для поддержания динамической стабилизации плеча,  использовалось соотношение силы односторонних мышц плеча и, более конкретно, соотношение силы мышц антагонистов и агонистов. Особое внимание следует обратить на соотношение мышечной силы мышц внешней/внутренней ротации, а также соотношению мышц, тянущих  лопатку вперед/назад и поднимающих/опускающих ее. Эти группы мышц показали наибольшую активность на электромиограммах во всех фазах метания и участвуют в обеспечении подвижности и стабильности плечевой кости и лопатки. Уилк и др.(Wilk et al) пришли к выводу, что для поддержания стабильности во время метательных движений сила внешних ротаторов должна составлять 65% от силы внутренних ротаторов, что близко к оптимальным 66-75%. Исследования показали увеличение разгибательных мышц, мышц-подъемников и опускающих мышц лопатки у бейсболистов на подающих позициях по сравнению с бейсболистами на неподающих позициях[1].

Осанка и положение лопатки:

Лопатка играет важную роль в любом движении руки, особенно при бросках из-за головы. Распространенной проблемой, с которой сталкиваются спортсмены-метатели, является дискинезия лопатки, представляющая собой изменение движения лопатки во время сопряженных лопаточно-плечевых движений. В частности, с синдромом, известным как "БОЛЬНАЯ" лопатка, сталкиваются спортсмены-метатели, у которых есть проблемы с осанкой, что, по сути, оказывает  негативное влияние на лопатку. Признаки и симптомы следующие: наиболее заметными являются асимметричное опущение лопатки, выступ нижнего медиального края, боль и неправильное положение клювовидного отростка, а также дискинезия движения лопатки, например, передний наклон лопатки, вызывающий снижение внутренней ротации плеча[1].

Дифференциальная диагностика [1] [8]

  • Разрывы вращательной манжеты
  • Тендинозы/тендиниты вращательной манжеты
  • Повреждение верхней суставной губы лопатки спереди назад (SLAP)
  • Субакромиальный импинджмент-синдром
  • Внутренний импинджмент-синдром
  • Первичная нестабильность
  • Образование остеофитов
  • Острая травматическая нестабильность
  • Несоответствующая механика

Обследование

Медицинский осмотр спортсменов, совершающих броски из-за головы, должен включать тщательный осмотр верхней четверти туловища, в том числе суставов выше и ниже плеча. Травмы, получаемые этими спортсменами, имеют широкий спектр, что требует углубленного обследования для выявления патологии. В основу обследования должны входить: осмотр, пальпация, оценка диапазона движения, тестирование гибкости, мануальное тестирование мышц, вспомогательное движение сустава и специальные тесты. Необходимо сравнить задействованные и незадействованные плечи на предмет гипертрофии или атрофии мышц, а также общего диапазона движения. В связи с серьезным задействованием плечевого пояса, при обследовании спортсмена, осуществляющего броски из-за головы, необходимо исследовать лопаточно-грудной ритм, а также отдельные движения в акромиально-ключичном (AC), грудинно-ключичном (SC) и плечевом суставах (GH). Необходимо оценить переднюю, нижнюю и заднюю части капсулы сустава, чтобы определить наличие гипер- или гипомобильности. В следующей таблице приводится подробный анализ ключевых моментов медицинского осмотра.[9]

Для этих спортсменов также необходимо обследование нижней четверти туловища. Уменьшение сгибания колена от контакта стопы шагающей ноги до фазы выпуска мяча коррелирует с более высокой скоростью подачи, поэтому следует обратить внимание на адекватную силу и стабильность колена. Оптимальное выравнивание бедра не установлено, поскольку оно варьируется в зависимости от типа подачи, используемого питчером. Тем не менее, необходимо оценить стабильность, гибкость, силу и выносливость мускулатуры бедра (включая поясницу и живот), чтобы обследование было адекватным и гарантировало стабильность всего тела спортсмена-метателя  для предотвращения травм плеча или даже локтя[5].

Основные пункты обследования верхних конечностей у спортсменов, совершающих броски из-за головы

 

Наблюдение

  • Мускулатура плеча (ожидается гипертрофия) Lichtfield
  • Подъем/опускание плеча
  • Вращение лопатки вверх во время сгибания и  отведения плечевого сустава
 

Пальпация

  • Сухожилие надостной мышцы
  • Сухожилие подостной мышцы
  • Большой и малый бугорок
Диапазон движения Плечо

  • сгибание
  • разгибание
  • отведение
  • горизонтальное отведение
  • наружное вращение и отведение на 900
  • внутреннее вращение и отведение на 900
MMT

(мануальное мышечное тестирование)

  • Надостная мышца при отведении руки
  • подостная мышца /малая круглая мышца при отведении руки на 900
  • подлопаточная мышца при отведении руки на 900
  • двуглавая мышца плеча
  • передняя и средняя части дельтовидной мышцы
  • верхняя, средняя и нижняя части трапециевидной мышцы
  • передняя зубчатая мышца
 

 

Вспомогательные движения

  • заднее движение грудинно-ключичного сустава
  • верхнее/нижнее движение грудинно-ключичного сустава
  • заднее движение акромиально-ключичного сустава
  • верхнее/нижнее движение акромиально-ключичного сустава
  • переднее/нижнее/заднее  движение плечевого сустава

 

Специальные тесты

Типичные травмы плеча

  • тест Хокинса-Кеннеди
  • симптом болезненной дуги
  • мышечный тест подостной мышцы
  • тест падения руки (не показан)
  • нагрузочный тест II для бицепса
  • тест опасения (плечо)
  • активное сжатие (тест О’ Брайена)(не показан)

Оценка мобильности капсулы [9]

Диагностика субакромиального импинджмент-синдрома:[9]

Нагрузочный тест II для бицепса          Тест опасения (плечо)

(на разрыв суставной губы плечевого     (передний подвывих или вывих)[9]

сустава с вовлечением бицепса)[9]  

[10]

Медицинская терапия (лучшие современные доказательства)

Хотя профилактика и консервативное лечение являются наиболее важными компонентами реабилитации при распространенных травмах у спортсменов-метателей, при определенных состояниях показана сопутствующая медицинская терапия. Следует учитывать следующие медицинские рекомендации:

Инъекции НПВС и кортикостероидов: Эти фармакотерапевтические средства используются, в основном, в начальных периодах патологии плечевого сустава для уменьшения боли и воспаления.[11][1] Вначале рекомендуется применение НПВС в сочетании с назначением физической реабилитации и тепловых факторов.[11] Если спортсмен плохо реагирует на такую комбинацию лечения, то наряду с продолжением терапии может быть рассмотрена возможность внутрисуставной инъекции кортикостероидов. Кортикостероиды продемонстрировали свою эффективность для краткосрочного уменьшения боли при субакромиальном импинджмент-синдромее и тендините вращательной манжеты, но оказывают слабое воздействие на долговременную боль и сохранение функции.[12] Следует отметить, что инъекции кортикостероидов могут вызывать побочные явления, такие как непостоянная боль после инъекции (10. 7 %) и изменения кожи (4,0 %) в дополнение к вредному воздействию на соединительную ткань при повторном использовании.[12] Исторически сложилось так, что инъекции кортикостероидов могут быть предпочтительнее использования НПВС, в зависимости от времени года и требований к результативности игрока. Терапевтический подход к вовлеченным тканям должен определять лечение и решения о возвращении к тренировкам и соревнованиям по мере надлежащего восстановления диапазона движений и силы.

Проблемы, требующие визуализации: Отсутствие заметного прогресса через 3 месяца или невозможность возвращения к соревнованиям при отсутствии симптомов через 6 месяцев требует проведения визуализации, если она еще не проведена. Кроме того, если есть подозрение на более значительную дисфункцию или механическую аномалию, то необходимо провести визуализацию[11].

  • Молодым спортсменам-метателям, особенно питчерам в возрасте 13-16 лет, полезно делать рентгенографические снимки для исключения стрессового перелома проксимального эпифиза плечевой кости. Эта патология, называемая "синдромом игрока Малой лиги", может проявляться болью в боковой поверхности плеча, обычно возникающей только при сильных бросковых движениях, но способной трансформироваться в тупую боль в покое. Адекватный отдых от спорта с последующим постепенным укреплением вращательной манжеты и выполнением программы возвращения к метанию продемонстрировали хорошие результаты при этом состоянии.
  • Рентгенографическое подтверждение торсионной деформации (ретроторсии) плечевой кости в доминирующей руке спортсмена-метателя является нормальной и доброкачественной патологией независимо от возраста, пола или вида спорта. Такая патология действительно демонстрирует преимущество механической отдачи и может объяснять частичную разницу в измерении вращения контралатеральной конечности[13].
  • Визуализация может быть полезна для выявления костных изменений или образования остеофитов вследствие повторяющихся травм, особенно у пожилых спортсменов-метателей. Эта спатология обычно хорошо поддается реабилитации под наблюдением врача, но может потребоваться и хирургическое иссечение, если консервативное лечение окажется неэффективным (см. Внутренний импинджмент-синдром)[1].

Визуализация также используется для определения типа и степени тяжести других заболеваний, таких как SLAP, поражения и разрывы вращательной манжеты.

Повреждение верхней суставной губы лопатки спереди назад (SLAP): Из четырех основных категорий повреждений SLAP у спортсменов-метателей обычно встречается разрыв типа II, который включает в себя полный или частичный отрыв сухожилия бицепса плеча от точки прикрепления в верхней части суставной губы в дополнение к вовлечению самой суставной губы. Эта травма возникает в результате повторяющихся растягивающих и скручивающих усилий при внешней ротации в поздней фазе броска, а также эксцентрического сокращения бицепса плеча при замедлении. Разрывы SLAP II и IV типов часто плохо поддаются лечению методами физической терапии или инъекциями кортикостероидов. Артроскопическая обработка раны и реплантация путем пришивания является предпочтительным методом восстановления с успешными результатами и возвращением к соревнованиям предыдущего уровня в 70-87% случаев для спортсменов-метателей и более чем в 90% случаев для населения в целом.[14][15] План физической реабилитации под наблюдением врача имеет решающее значение для полного выздоровления после хирургического лечения SLAP.

Травмы вращательной манжеты: Травма мышц вращательной манжеты или сухожилия бицепса может быть вызвана первичным или вторичным ущемлением субакромиальных структур. Хотя первичное ущемление редко встречается у спортсменов-метателей, оба состояния обычно хорошо поддаются консервативной терапии. Наиболее распространенным механизмом вторичного ущемления мышц вращательной манжеты является нестабильность и дряблость сустава, чаще всего связанная с отсутствием адекватного контроля лопатки. Хирургическое обследование и хирургическая обработка вовлеченных тканей при этом состоянии показаны только после неудачных попыток надлежащей консервативной терапии, так как нет убедительных доказательств в пользу хирургического вмешательства при этом заболевании.

Разрывы вращательной манжеты: При полных или частичных разрывах вращательной манжеты необходимо провести не менее двух сеансов физической терапии всего плечевого комплекса с последующей интервальной программой бросков. [1] Следующей обоснованной рекомендацией может быть назначение инъекции кортикостероидов. Современные исследования демонстрируют очень низкие показатели возвращения в спорт  у спортсменов-метателей, которые подвергаются хирургическому вмешательству при полных разрывах вращательной манжеты, особенно у бейсбольных питчеров. Ни артроскопические, ни полуоткрытые операции не привели к приемлемым результатам при полнослойном восстановлении у бейсболистов: только 15% и 8% спортсменов, соответственно, вернулись в спорт[1][17].

Острая травматическая нестабильность: Хотя большинство патологий доминантного плеча у спортсменов-метателей возникает в результате травмы, вызванной постоянным перенапряжением, возникновение острой травматической нестабильности или вывиха чаще всего требует хирургического лечения. Частота повторных вывихов достигает 94,5% у молодых спортсменов, подвергшихся безоперационному лечению, по сравнению с 4% при оперативном лечении.[18] Артроскопическая операция с использованием рассасывающихся швов не дала значительного преимущества по сравнению с нерассасывающимися швами.[19]

Просьба обратиться к этой ссылке в Physiopedia для получения хирургической информации о внутреннем импинджмент-синдроме плеча.

Лечение методами физической терапии (лучшие современные доказательства)[8][11] 

У питчеров есть возможность бросать с позиции "Растяжка" или "Заводка". Важно, чтобы они чувствовали себя комфортно в обеих позициях и чтобы обе были механически схожи в фазе выполнения броска[5].

"Растяжка" или "Заводка"

Уилк, Майстер и Эндрюс (Wilk, Meister, Andrews) определяют 4 фазы реабилитации спортсменов-метателей: острая, промежуточная, усиленное укрепление и возвращение к броскам.[8] Они также обсуждают более конкретные принципы реабилитации для распространенных травм у спортсменов, выполняющих броски из-за головы. Эти особенности реабилитации будут проиллюстрированы на следующих диаграммах[8].

Фаза 1: острая
  • восстановить внутреннюю и внешнюю ротацию  сустава
  • оценить положение в покое и подвижность капсулы, а также проверить наличие мышечного дисбаланса
  • тугоподвижность малой грудной мышцы и слабость нижней трапециевидной мышцы - обычное явление, которое следует устранить
  • восстановить мышечный баланс лопаточной мускулатуры с акцентом на зубчатую, ромбовидные, среднюю и нижнюю трапециевидные мышцы, надостные и наружные ротаторы
  • задержаться на субмаксимальных изометрических упражнениях и переходить к изотоническим, если пациент испытывает минимальную боль или не испытывает ее вообще (можно использовать на протяжении всей программы)
  • ритмическая стабилизация и реципрокные изометрические сокращения (медленные перевороты) – алфавитные тренировки  с отягощением или без него, разнонаправленные внезапные возмущения, * и наконец, бодиблейд
  • упражнения на проприоцептивную и аксиальную нагрузку - отжимания от стены, отжимания на мяче, перенос веса, упражнения на четвереньках

 

 

Фаза 2: Промежуточная
  • дальнейшее укрепление, гибкость, нервно-мышечный контроль и мышечный баланс
  • укрепление надостной мышцы в положении «заполненной банки», стоя  или лежа на животе, с отведением руки на 1000 –положение  «пустой банки» и армейский жим от плеч для этой группы не рекомендуется
  • укрепление кора до живота и поясницы
  • нижние конечности: силовые упражнения, бег, рывки, гибкость

 

 

Фаза 3: Усложненные силовые упражнения
  • активное укрепление, тренировка силы и выносливости, выполнение функциональных упражнений, введение тренировок метания
  • введение программы «Десятка метателя»*см.ссылку ниже
  • упражнения на динамическую стабилизацию
  • плиометрические упражнения ( вспоминаем эксцентрическую, амортизационную и концентрическую фазы, притом что амортизационная фаза становится короче по мере того, как пациент будет добиваться прогресса) – начинайте с упражнений для 2-х рук, таких как пасы от груди, броски из-за головы в футболе и боковые броски. Далее переходите к упражнениям для 1 руки, таким как  ведение мяча у стены и использование батута
  • важность упражнений на выносливость возрастает, поскольку, в основном, травмы у питчеров Малой лиги случались в результате попыток совершать броски при мышечном утомлении – эффективны упражнения для верхней части тела и упражнения с большим числом повторений
  • «Имитированные» или «зеркально отраженные» броски, когда пациент имитирует броски перед зеркалом, чтобы освоить правильную механику – пациент должен продемонстрировать достаточный прогресс в плане развития силы и движения без боли, чтобы выполнить это упражнение
  • -можно возвращаться к интервальной программе бросков1 и практике

     Отбивания

1 см.ниже пример интервальной программы бросков

 

Фаза 4: возврат к выполнению бросков после травмы
  • переход питчера к броскам с расстояния 120+ футов  перед тем, как начать броски с замахом с расстояния  60 футов на ровной поверхности
  • после успешных бросков с 60 футов на ровной поверхности переходим к броскам с горки
  • позиционные игроки переходят к броскам со 180 футов и выполняют упражнения на перемещение по полю для своей позиции
  • можно использовать радар для контроля мощности бросков – начать с 50% максимальной скорости
  • спортсмен должен продолжать выполнение упражнений предыдущих этапов до тех пор, пока не будет разработана соответствующая программа, и можно будет начинать периодизированные тренировки

 

[1]

Программа упражнений «Десятка метателя»

Программа упражнений «Десятка метателя» - это длинная серия упражнений на тренажере «шлифовальный блок», разработанная для подготовки плеча к метанию (соответствующие видео и PDF). Расширение стандартной программы упражнений "десятка метателя" было предложено Уилком и др.(Wilk et al 2011)[20].

Возврат к программе интервальных тренировок метателя – Разработчик: Рэймонд «Смоуки» Кьюбакак (Raymond "Smokey" Kubacak, PT)

10 указаний, которые необходимо выполнять:

  1. Выполняйте правильную разминку всего тела
  2. Используйте правильные техники растяжки
  3. Обеспечьте правильную механику броска
  4. Броски должны выполняться по прямой линии (минимизация дуги в траектории мяча)
  5. Перед переходом на следующий уровень нужно добиться отсутствия боли при броске
  1. Делайте однодневный перерыв между этапами, чтобы обеспечить адекватное восстановление тканей.
  1. Используйте ноги и туловище во время броска
  2. Выполняйте прыжок в приседе на носках на дистанции 60 футов и более
  3. Общая болезненность вполне ожидаема - резкая боль и отек ненормальны –  обратитесь к соответствующему медицинскому специалисту, прежде чем продолжать выполнение протокола.
  1. Вы можете применять более консервативный подход в зависимости от вашего самочувствия.

Программа на 31 день:

День1 1х25 бросков под углом 30’ День 17 1x15 бросков под углом 60’

1x15 бросков под углом 90’

1x15 бросков под углом 120’(100-120)

День 2 свободный день День 18 свободный день
 

День 3

1х25 бросков под углом 45’  

День 19

1x15 бросков под углом 60’

1x15 бросков под углом 90’

1x15 бросков под углом 120’(100-120)

День 4 свободный день День 20 свободный день
 

День 5

1х25 бросков под углом 45’

Отдых 15 минут

1х25 бросков под углом 45’

 

День 21

1x15 бросков под углом 60’

1x15 бросков под углом 90’

1x15 бросков под углом 120’(100-120)

1x15 бросков под углом 150’(130-150)

День 6 свободный день День 22 свободный день
 

День 7

1х25 бросков под углом 45’

Отдых 15 минут

1х25 бросков под углом 60’

 

День 23

1x15 бросков под углом 60’

1x15 бросков под углом 90’

1x10 бросков под углом 120’(100-120)

1x10 бросков под углом 150’(130-150)

День 8 свободный день День 24 свободный день
 

День 9

1х25 бросков под углом 60’

Отдых 10 минут

1х25 бросков под углом 60’

 

 

День 25

1x15 бросков под углом 60’

1x15 бросков под углом 90’

1x10 бросков под углом 120’(100-120)

1x10 бросков под углом 150’(130-150)

День 10 свободный день День 26 свободный день
 

 

День 11

1х25 бросков под углом 60’

Отдых 10 минут

1х25 бросков под углом 60’

Отдых 15 минут

1х25 бросков под углом 60’

 

 

День 27

1x10 бросков под углом 60’

1x10 бросков под углом 90’

1x10 бросков под углом 120’(100-120)

1x10 бросков под углом 150’(130-150)

1x10 бросков под углом 180’(150-180)

День 12 свободный день День 28 свободный день
День 13 1х25 бросков под углом 60’

Отдых 10 минут

1х25 бросков под углом 60’

День 29 1x10 бросков под углом 60’

1x10 бросков под углом 90’

1x10 бросков под углом 120’(100-120)

1x10 бросков под углом 150’(130-150)

1x15 бросков под углом 180’(150-180)

День 14 свободный день День 30 свободный день
День 15 День 31 1x10 бросков под углом 60’

1x10 бросков под углом 90’

1x10 бросков под углом 120’(100-120)

1x15 бросков под углом 150’(130-150)

1x15 бросков под углом 180’(150-180)

День 16 свободный день ****** После каждого отдыха делайте разминку

Лиман и др. (Lyman et al) дают следующие рекомендации для питчеров юношеского возраста[21]:

 

Рекомендации для питчеров (9-14 лет)
  • избегать крученых подач и слайдеров
  • < 76 бросков за игру и 600 за сезон
  • встречаться в поединке примерно с 15 бэттерами за игру и со 120 за сезон
  • считается общее количество подач, а не на лигу
  • в общее количество подач не входят:   
  • тренировки, разминка  и броски с других позиций

 

Профилактика травм и общеукрепляющие упражнения

Разминка с эспандером перед игрой для питчеров:

  • Выполняйте, закрепив эспандер за неподвижный предмет (столб или забор) на уровне кончиков пальцев полностью согнутой руки (сгибание плеча).
    • Разгибание плеча
    • Ускорение броска
  • Выполните с эспандером на высоте кончиков пальцев спортсмена в анатомическом положении
    • Сгибание плеча
    • Замедление броска
    • Внешнее вращение с отведением на 90o
    • Бойцовские «удары» руками
    • Гребная тяга
  • Рекомендуемый объем разминки - 1 сет с 30 повторениями для каждого упражнения.
  • Эти 7 упражнений были выбраны на основе результатов ЭМГ группы из 12 человек, зарегистрировавших более 20% максимальных непроизвольных изометрических сокращений, по крайней мере, 11 из 13 тестируемых мышц плеча[22].

Программа упражнений «Баллистическая шестерка»

6 упражнений:

  1. Упругое внешнее вращение
  2. Упругое внешнее вращение на 90o/90o
  3. Бросок футбольного мяча через голову
  4. Боковой бросок с внешним вращением 90/90
  5. Бросок бейсбольного мяча с замедлением
  6. Бросок бейсбольного мяча [23]

Последовательность выполнения «Баллистической шестерки» упражнений [23]       

Объем Интенсивность

 

3х10: отдых 30 секунд при выполнении упражнений двумя руками упражнения для 1 руки с мячом весом 2 фунта*; весом 6 фунтов
3х15: отдых 30 секунд при выполнении упражнений двумя руками упражнения для 1 руки с мячом весом 2,5 фунта*; весом 8 фунтов
3х20: отдых 30 секунд при выполнении упражнений двумя руками упражнения для 1 руки с мячом весом 2,5 фунта*; весом 10 фунтов
*мяч весом 2,5 фунта может давать слишком большую нагрузку на переднюю капсулу при выполнении упражнений на бейсбольные броски 1 рукой. Если боль не проходит, вернитесь к мячу весом 2 фунта

 

Упражнения баллистической шестерки были разработаны для воспроизведения условий, в которых должна действовать мускулатура плечевого пояса, чтобы контролировать головку плечевой кости на гленоиде во время броска из-за головы. Комплексы, повторения и последовательность выполнения тренировочной программы баллистической шестерки были разработаны в соответствии с принципом SAID (особая адаптация к заранее запланированным требованиям) в отношении поэтапности упражнений с сопротивлением, а также для того, чтобы применить к анаэробным и аэробным системам питчера нагрузку, аналогичную той, которая имеет место в бейсбольной игре. Упражнения 1,2,4,5,6 выполняются одной рукой, а упражнение 3 должно выполняться обеими руками[23].

Ключевые исследования

В исследовании Уайтли (Whiteley) "Обзор механики броска в бейсболе в связи с патологией и результативностью " проделана исключительная работа по изучению биомеханики броска и физической терапии, основанная на материалах из более 100 статей. Физические терапевты могут использовать эту информацию для обучения спортсменов и их тренеров, чтобы лучше защитить и/или реабилитировать спортсменов-метателей.[5]

В статье: "Факторы риска травм локтя и плеча у питчеров в подростковом бейсболе" Олсен и др. (Olsen et al ) сосредоточили внимание на недостатке клинических данных, касающихся текущих рекомендаций по безопасности для питчеров малой  лиги. Проведя ретроспективный опрос, они смогли выявить четыре существенных фактора риска у  питчеров подросткового возраста, которым потребовалась операция на локте или плече, по сравнению с теми, кому она не потребовалась. Выявление этих факторов может помочь тренерам и ассоциациям малых лиг определить правила и нормы для дальнейшей защиты питчеров-подростков"[6].

Цель статьи: "Травмы плеча у спортсменов, совершающих броски из-за головы" - обсудить физические характеристики таких спортсменов, распространенные патологии, неоперативное, хирургическое и послеоперационное лечение. Было установлено, что плечо спортсмена-метателя должно быть достаточно свободным, чтобы допускать повышенную внешнюю ротацию, но и достаточно стабильным, чтобы предотвратить симптоматические подвывихи головки плечевой кости, что требует тонкого баланса между подвижностью и функциональной стабильностью. Они определили, что часто травмы можно успешно лечить с помощью хорошо структурированной и тщательно реализуемой программы безоперационной реабилитации.[1].

Ресурсы

ChrisOleary.com Review of Pitching Mechanics. (Обзор механики питчинга). На этом сайте есть красивые изображения и материалы, касающиеся неправильной механики питчинга.

Клинический итог

Спортсмены-метатели создают огромные усилия благодаря искусным и сложным движениям плеча.[1] Несмотря на тщательные исследования биомеханики движений спортсменов-метателей и сил, действующих на окружающие ткани, доказательств высокого уровня в отношении терапевтических вмешательств недостаточно. Современные данные требуют проведения комплексного обследования для дифференцированной диагностики многочисленных недостатков, которые могут возникнуть в результате значительных повторяющихся нагрузок на плечевой комплекс спортсмена-метателя.

 

Источники

  1. Wilk et al. Shoulder Injuries in the Overhead Athlete. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(2):38-54. Article
  2. Whiteley R. Baseball Throwing Mechanics as They Relate to Pathology and Performance – A Review. J Sports Sci Med 2007 6:1-20.
  3. Escamilla R, Andrews JR. Shoulder Muscle Recruitment Patterns and Biomechanics during Upper Extremity Sports. Sports Med 2009; 39 (7): 569-590.
  4. Fleisig GS. The Biomechanics of Baseball Pitching. Doctoral Thesis. University of Alabama 1994.
  5. Whiteley R. Baseball Throwing Mechanics as They Relate to Pathology and Performance – A Review. J Sports Sci Med 2007 6:1-20.
  6. Olsen S, Fleisig G, Dun S, Loftice J, Andrews J. Risk Factors For Elbow and Shoulder Injuries In Adolescent Baseball Pitchers. The American Journal of Sports Medicine. 2006; 34(6): 905-912
  7. Chant CB,Litchfield R, Griffin S, Thain LM. Humeral Head Retroversion in Competitive Baseball Players and Its Relationship to Glenohumeral Rotation Range of Motion. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37(9):514–520.
  8. Wilk KE, Meister K, Andrews JR. Current Concepts in the Rehabilitation of the Overhead Throwing Athlete. Am J Sports Med 2002 30:136.
  9. Flynn T, Cleland J, Whitman J. Users' Guide To The Musculoskeletal Examaniation: Fundamentals for the Evidence Based Clinician. Kentuckt: Evidence in Motion; 2008.
  10. Biceps Load II Test video by Clinically Relevant Technologies (www.clinicallyrelevant.com) accessed via YouTube http://www.youtube.com/watch?v=h2IyvaCEYpk [Last accessed 12/2/2010].
  11. Meister K. Injuries to the Shoulder in the Throwing Athlete: Part Two: Evaluation/Treatment. Am J Sports Med 2000 28:587.
  12. Gaujoux-Viala C, Dougados M, Gossec L. Efficacy and safety of steroid injections for shoulder and elbow tendonitis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Annals of the Rheumatic Diseases. 2009;68(12):1843-1849.
  13. Whiteley RJ, Ginn KA, Nicholson LL, Adams RD. Sports Participation and Humeral Torsion. JOSPT. 2009;39(4):256-263.
  14. Wilk KE, Reinold MM, Dugas JR, Arrigo CA, Moser MW, Andrews JR. Current Concepts in the Recognition and Treatment of Superior Labral (SLAP) Lesions. JOSPT. 2005;35(5):273-291.
  15. Dodson CC, Altchek DW. SLAP Lesions: An Update on Recognition and Treatment. JOSPT. 2009;39(2):71-80.
  16. Coghlan JA, Buchbinder R, Green S, Johnston RV, Bell SN. Surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008,Issue 1. Art. No.: CD005619. DOI: 10.1002/14651858.CD005619.pub2.
  17. Mazoue CG, Andrews JR. Repair of Full-Thickness Rotator Cuff Tears in Professional Baseball Players. The American Journal of Sports Medicine. 2006;34(2):182-9.
  18. Larrain MV, Botto GJ, Montenegro HJ, Mauas DM. Arthroscopic repair of acute traumatic anterior shoulder dislocation in young athletes. Arthroscopy. 2001;17(4):373-7
  19. Monteiro GC, Ejnisman B, Andreoli CV, Pochini AC, Cohen M. Absorbable versus nonabsorbable sutures for the arthroscopic treatment of anterior shoulder instability in athletes: a prospective randomized study. Athroscopy. 2008;24(6):697-703
  20. Wilk KE, Yenchak AJ, Arrigo CA, Andrews JR. 2011, The Advanced Throwers Ten Exercise Program: a new exercise series for enhanced dynamic shoulder control in the overhead throwing athlete. Phys Sportsmed. 2011 Nov;39(4):90-7.
  21. Lyman S, Fleisig GS, Andrews JR, Osinski ED. Effect of Pitch Type, Pitch Count, and Pitching Mechanics on Risk of Elbow and Shoulder Pain in Youth Baseball Pitchers. Am J Sports Med 2002 30:463.
  22. Myers J. et al. On The Field Resistance-Tubing Exercises For Throwers: An Electromyographic Analysis. Journal of Athletic Training. 2005; 40(1): 15-22.
  23. Pretz R. “Ballistic Six” Plyometric Training For The Overhead Throwing Athlete. Strength and Conditioning Journal. 2004; 26(6): 62-66.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00