Подошвенный фасциит

Подошвенный фасциит (англ. plantar fasciitis) является результатом коллагеновой дегенерации подошвенной фасции у начала, бугристости пяточной кости, а также окружающих перифасциальных структур [1].

• Подошвенная фасция играет важную роль в нормальной биомеханике стопы.
• Сама фасция важна для обеспечения поддержки свода и обеспечения амортизации.
• Несмотря на диагноз, содержащий суффикс "ит", это состояние особенно характеризуется отсутствием воспалительных клеток [2][1].

Существует много различных источников боли в подошвенной части пятки, помимо подошвенной фасции, и поэтому термин "Подошвенная боль в пятке" лучше всего подходит для включения более широкой перспективы при обсуждении этой и связанной с ней патологии.

Анатомия

Подошвенная фасция:

• Состоит из белой продольно организованной волокнистой соединительной ткани, которая берет начало на надкостнице медиального пяточного бугорка, где она тоньше, но простирается в более толстую центральную часть.
• Более толстая центральная часть подошвенной фасции затем расширяется на пять полос, окружающих сухожилия сгибателей, когда она проходит через все 5 плюсневых головок.
• Боль в подошвенной фасции может быть инсерционной и/или неинсерционной и может включать большую центральную полосу, но может также включать медиальную и латеральную полосы подошвенной фасции.
• Сочетается с паратеноном ахиллова сухожилия, внутренней мускулатурой стопы, кожей и подкожной клетчаткой [3][4].
• Толстая эластичная многослойная жировая прокладка отвечает за поглощение до 110 % массы тела во время ходьбы и 250 % во время бега и деформируется больше всего при ходьбе босиком по сравнению с ходьбой в обуви [5].

Во время опирания:

• Большеберцовая кость нагружает стопу и создает напряжение через подошвенную фасцию (механизм лебедки).
• Напряжение, создаваемое в подошвенной фасции, придает критическую устойчивость нагруженной стопе при минимальной мышечной активности [6][7][8].

Этиология

Это часто является травмой от чрезмерной нагрузки, которая в первую очередь вызвана повторяющимся напряжением, вызывающим микроразрывы подошвенной фасции, но может произойти в результате травмы или других многофакторных причин.

Существует множество факторов риска, которые способствуют возникновению подошвенной боли в пятке, включая, но не ограничиваясь следующим:

• Утрата дорсифлексии голеностопного сустава
• Pes cavus ИЛИ pes planus
• Чрезмерная динамическая пронация стопы
• Ударные/опорные нагрузки, такие как длительное стояние, бег и т.д.
• Неправильная посадка обуви
• Повышенный ИМТ > кг/м2
• Сахарный диабет (и/или другое метаболическое состояние)
• Разная длина ног
• Стеснение и/или слабость икроножной мышцы, подошвы, сухожилия и внутренней мышцы [9].

Эпидемиология

Подошвенный фасциит является наиболее распространенной причиной боли в пятке, возникающей в амбулаторных условиях.

• Точная частота и распространенность подошвенного фасциита по возрасту неизвестна.

Это состояние:

• Составляет около 10 % травм, связанных с бегом (в некоторых литературных источниках показано, что распространенность среди бегунов достигает 22 %)
• Считается, что это происходит примерно у 10 % населения в целом
• 83 % из этих пациентов - активные работающие взрослые в возрасте от 25 до 65 лет
• От 11 % до 15 % всех симптомов стопы, требующих профессиональной медицинской помощи.
• Может присутствовать с двух сторон в трети случаев [2].
• Подошвенной боль в пятке длится более 6 месяцев и затрагивает до 10-15 % населения.
• Примерно 90 % случаев успешно лечатся консервативным лечением [10][11][12].
• У женщин подошвенный фасциит встречается несколько чаще, чем у мужчин [13].
• Только в США, по оценкам, это расстройство вызывает до 2 миллионов посещений пациентов в год и составляет 1 % от всех посещений ортопедических клиник.
• Подошвенная боль в пятке является наиболее распространенным заболеванием стопы, которое лечат в клиниках физиотерапии, и на его долю приходится до 40 % всех пациентов, наблюдаемых в ортопедических клиниках [14].

Диагностические процедуры

Подошвенный фасциит - это клинический диагноз. Он основан на истории болезни пациента и физикальном осмотре.

• Пациенты могут испытывать локальную точечную болезненность вдоль передне-медиальной части пяточной кости, боль при первых шагах или после тренировки.
• Подошвенная боль в области лица особенно заметна при дорсифлексии фаланг пациента, что еще больше растягивает подошвенную фасцию. Поэтому любая деятельность, которая увеличит растяжение подошвенной фасции, такая как ходьба босиком без какой-либо опоры для свода стопы, подъем по лестнице или ходьба на носках, может усилить боль.
• При клиническом обследовании будет учитываться история болезни пациента, физическая активность, симптомы боли в ногах и многое другое.
• Врач может принять решение использовать визуализирующие исследования, такие как рентгенограммы, диагностическое ультразвуковое исследование и МРТ.

Характеристики / Клиническая картина

• Боль в пятке при первых шагах по утрам или после длительных периодов отдыха
• Болезненность передней медиальной части пятки
• Ограниченная дорсифлексия и тугое ахиллово сухожилие
• Может присутствовать хромота или может быть предпочтение ходьбе на носках
• Боль обычно усиливается при ходьбе босиком по твердым поверхностям и при подъеме по лестнице
• У многих пациентов, возможно, наблюдалось внезапное повышение уровня активности до появления симптомов

Обследование

Примите во внимание историю болезни пациента, физическую активность и симптомы боли в ногах.

Обратите внимание на следующее:

• Боль воспроизводится при пальпации подошвенного медиального пяточного бугорка в месте подошвенного фасциального прикрепления на пяточной кости.
• Боль воспроизводится при пассивном сгибании стопы и пальцев ног.
• Тест брашпиля - Пассивное сгибание первого плюснефалангового сустава (тест для провоцирования симптомов на подошвенной фасции путем создания максимального растяжения), положительный тест при воспроизведении боли [2].

Вторичные находки могут включать:

• Тугой шнур ахиллесового сухожилия, pes planus или pes cavus.
• Наличие предрасполагающих факторов
• Ожирение
• Нагрузка, связанная с работой

Лечение

Консервативные меры - это первый выбор:

• Следует назначить относительный отдых от вредной деятельности, руководствуясь уровнем боли.
• Лед после тренировки, а также пероральные или местные НПВП могут быть использованы для облегчения боли.
• Глубокий фрикционный массаж свода или прикрепления.
• В сочетании с вышеизложенным могут быть назначены вставки для обуви или ортопедические изделия и ночные шины.
• Обучайте пациентов правильному растяжению и восстановлению подошвенной фасции, ахиллова сухожилия, икроножной мышцы и подошвы.

Если боль не поддается консервативным мерам:

• Можно попробовать более продвинутые или инвазивные методы, например экстракорпоральную ударно-волновую терапию, ботулинический токсин А, аутологичную плазму, богатую тромбоцитами, декс-пролотерапию или инъекции стероидов.
• Важно, чтобы передовые и инвазивные методы сочетались с консервативными методами лечения.
• Хирургическое вмешательство должно быть последним вариантом, если этот процесс стал хроническим, а другие менее инвазивные методы лечения не помогли [2]

Реабилитация

Это состояние может быть серьезным, если им не лечить надлежащим образом.

Важным инструментом является просвещение пациента:

• Пациентам необходимо сообщить, что для улучшения симптомов могут потребоваться недели или даже месяцы (в зависимости от обстоятельств травмы).
• Чтобы следовать данным советам, например, сначала следует отдохнуть от отягчающих действий, лед, растяжка.
• Помните о важности плана домашних упражнений [2]

Общие методы лечения включают: растяжение и укрепление икроножной/камбаловидной/подошвенной фасции; ортопедию; ультразвук; ионофорез; ночные шины и мобилизацию/манипуляцию суставами. Смотрите подробности ниже.

1. Силовая тренировка. Подобно лечению тендинопатии, силовые тренировки с высокой нагрузкой, по-видимому, эффективны при лечении подошвенного фасциита. Силовые тренировки с высокой нагрузкой могут способствовать более быстрому уменьшению боли и улучшению функций. Уровень доказательности 1b [15].
2. Растяжка заключается в том, что пациент перекрещивает пораженную ногу над противоположной ногой и тянет пальцы в дорсифлексию, пока не почувствуется растяжение вдоль подошвенной фасции. Растяжение ахиллова сухожилия можно выполнять в положении стоя, когда пораженная нога находится за противоположной ногой, а пальцы направлены вперед. Затем переднее колено сгибается, сохраняя заднее колено прямым, а пятку на земле. Затем заднее колено может находиться в согнутом положении для большего растяжения подошвы [16]. Уровень доказательности 1b.
3. Мобилизация и манипуляции - в некоторых случаях уменьшают боль и облегчают симптомы, например

• Задняя мобилизация голеностопного сустава и манипуляция с дистракцией подтаранного сустава (для гипомобильного голеностопного сустава) [17].
• Мобилизация суставов голеностопного сустава, подтаранного и средней части стопы [18]

4. Ночные шины для задней части стопы поддерживают сгибание голеностопного сустава и разгибание пальцев ног, обеспечивая постоянное растяжение подошвенной фасции. Некоторые данные свидетельствуют о том, что ночные шины полезны, но в обзоре Cole и соавт. сообщается, что имеется ограниченное количество доказательств в поддержку использования ночных шин для лечения пациентов с болью, длящейся более шести месяцев, и пациенты, получавшие изготовленные на заказ ночные шины, имели лучшие показатели, чем те, кто использовал уже готовые [19].
5. Ионофорез уксусной кислотой в сочетании с тейпированием [20]
6. Ортезы для ног дают небольшие краткосрочные преимущества в функционировании, а также могут привести к небольшому уменьшению боли у людей с подошвенным фасциитом, но они не оказывают долгосрочного благотворного воздействия, независимо от того, изготовлены ли они на заказ или изготовлены заранее. Уровень доказательности 1b [21]. При использовании в сочетании с программой растяжки сборная обувная вставка с большей вероятностью приведет к улучшению симптомов в рамках начального лечения проксимального подошвенного фасциита, чем изготовленное на заказ ортопедическое устройство из полипропилена [22].
7. Тейпирование - например, в течение целой недели лента накладывается на икроножную мышцу и подошвенную фасцию [23][24][25].

Дифференциальный диагноз

• Неврология - защемление нерва мышцы, отводящей мизинец, нарушения поясничного отдела позвоночника, проблемы с медиальной пяточной ветвью заднего большеберцового нерва, синдром тарзального канала.
• Мягкие ткани - Ахиллова тендинопатия, атрофия жировой подушки, ушиб пятки, разрыв подошвенной фасции, задний тендинит большеберцовой мышцы, ретрокальканеальный бурсит.
• Скелет – болезнь Севера, стрессовый перелом пяточной кости, инфекции, воспалительные артропатии, подтаранный артрит.
• Разное - нарушения обмена веществ, остеомаляция, болезнь Педжета, серповидноклеточная болезнь, опухоли (редко), сосудистая недостаточность, ревматоидный артрит.

Заключительные замечания

• Необходимо обучение пациентов.
• Обычно это самоограниченное состояние, и при консервативной терапии симптомы обычно исчезают в течение 12 месяцев с момента первоначального проявления, а часто и раньше.
• Иногда более хроническим случаям этого состояния потребуется дополнительное наблюдение для рассмотрения более совершенных методов лечения и оценки походки и биомеханических факторов, которые потенциально могут быть скорректированы путем переобучения походки.
• Было показано, что инъекции кортикостероидов полезны в краткосрочной перспективе (менее четырех недель), но неэффективны в долгосрочной перспективе.
• Доказательства эффективности богатой тромбоцитами плазмы, декс-пролотерапии и экстракорпоральной ударно-волновой терапии противоречивы [2].