Плантарный фасциит

Плантарный фасциит представляет собой дегенеративное поражение коллагеновых волокон подошвенной фасции в области её прикрепления к медиальному бугру пяточной кости, а также вовлечение окружающих перифасциальных тканей.

Несмотря на окончание «-ит» в названии, патологический процесс характеризуется отсутствием классических признаков воспаления — воспалительные клетки, как правило, не обнаруживаются [1][2].

Поскольку боль в подошвенной части пятки может быть вызвана не только поражением фасции, но и рядом других структур, более корректным и обобщающим термином считается «подошвенная боль в пятке». Он охватывает более широкий спектр возможных причин и позволяет точнее подходить к дифференциальной диагностике и лечению.

Причины возникновения

Подошвенный фасциит чаще всего представляет собой результат перегрузки, связанной с повторяющимися микротравмами в области прикрепления подошвенной фасции к пяточной кости. Основной механизм — хроническое перенапряжение, приводящее к микроповреждениям фасции. Однако в ряде случаев возможна травматическая этиология или сочетание нескольких факторов.

К числу предрасполагающих факторов относятся:

• снижение амплитуды тыльного сгибания голеностопного сустава;
• высокий свод стопы (pes cavus) или плоскостопие (pes planus);
• избыточная пронация стопы во время движения;
• высокая ударная или опорная нагрузка (длительное стояние, бег и т.п.);
• неподходящая обувь;
• повышенный индекс массы тела (ИМТ > кг/м²);
• наличие сахарного диабета или других метаболических нарушений;
• разная длина нижних конечностей;
• ригидность или слабость икроножной мышцы, подошвенной фасции, ахиллова сухожилия или мелких мышц стопы [9].

Подошвенный фасциит считается наиболее распространённой причиной боли в пятке в амбулаторной практике. Хотя точные показатели по возрастным группам остаются неизвестными, известно следующее:

• до 10% всех беговых травм приходится на подошвенный фасциит (в отдельных источниках указывается до 22% среди бегунов);
• примерно у 10% населения диагностируется данное состояние хотя бы раз в жизни;
• 83% пациентов — это трудоспособные взрослые в возрасте от 25 до 65 лет;
• в 30% случаев боль наблюдается с обеих сторон [2];
• хроническое течение с симптоматикой более 6 месяцев встречается у 10-15% пациентов;
• около 90% случаев успешно лечатся с помощью консервативных методов [10][11][12];
• у женщин заболевание диагностируется несколько чаще, чем у мужчин [13].

Клиническая картина

Характерные клинические проявления подошвенного фасциита включают:

• боль в области пятки, особенно выраженная при первых шагах после пробуждения или после длительного периода покоя;
• локализованная болезненность в переднемо-медиальном отделе бугра пяточной кости;
• ограничение тыльного сгибания голеностопного сустава, укорочение или напряженность ахиллова сухожилия;
• возможна хромота или предпочтение ходьбы на носочках для уменьшения нагрузки на пятку;
• усиление болевых ощущений при ходьбе босиком по твёрдым поверхностям, а также при подъеме по лестнице;
• у ряда пациентов в анамнезе отмечается резкое увеличение уровня физической активности перед появлением симптомов.

Диагностика плантарного фасциита

Плантарный фасциит является клиническим диагнозом, который устанавливается на основании жалоб пациента и результатов физикального обследования. Ключевые симптомы включают точечную болезненность в переднемедиальной части пяточной кости и боль при первых шагах после покоя или после физической нагрузки. Боль может усиливаться при тыльном сгибании пальцев стопы, что дополнительно натягивает подошвенную фасцию. Усиление боли часто наблюдается при ходьбе босиком, подъеме по лестнице или ходьбе на носках — действиях, которые увеличивают натяжение фасции.

Клиническое обследование

При осмотре необходимо учитывать анамнез, уровень физической активности пациента и локализацию болевых ощущений. Обратить внимание следует на следующие признаки:

• воспроизведение боли при пальпации в области медиального пяточного бугорка, в месте прикрепления подошвенной фасции;
• боль, возникающая при пассивном тыльном сгибании стопы и пальцев;
• положительный симптом "теста брашпиля" — воспроизведение боли при пассивном тыльном сгибании первого плюснефалангового сустава за счёт максимального натяжения фасции [2].

Дополнительные находки могут включать:

• укорочение ахиллова сухожилия;
• наличие структурных отклонений стопы (pes planus или pes cavus);
• предрасполагающие факторы, такие как избыточная масса тела или профессиональные нагрузки, связанные с длительным стоянием или хождением.

Инструментальная диагностика

При необходимости могут быть назначены дополнительные методы визуализации:

• рентгенография для исключения других костных патологий (например, стрессового перелома);
• УЗИ позволяет визуализировать утолщение фасции, наличие фиброзных изменений или перифасциального отека;
• МРТ используется в сложных или атипичных случаях, а также для исключения других причин болевого синдрома.

Дифференциальная диагностика

Рассматриваются альтернативные диагнозы, включая:

• неврологические: защемление ветвей большеберцового нерва, компрессия медиальной пяточной ветви, синдром тарзального канала, патология поясничного отдела позвоночника;
• патологии мягких тканей: тендинопатия ахиллова сухожилия, ушиб пяточной области, разрыв фасции, атрофия жировой подушки, воспаление сухожилия заднеей большеберцовой мышцы, ретрокальканеальный бурсит;
• скелетные нарушения: болезнь Севера, стрессовый перелом пяточной кости, остеоартроз подтаранного сустава, инфекционные и воспалительные заболевания;
• другие причины: метаболические расстройства, остеомаляция, болезнь Педжета, системные заболевания (например, ревматоидный артрит), сосудистая недостаточность, редко — опухоли.

Методы лечения плантарного фасциита

Основой терапии при подошвенном фасциите является консервативный подход, который оказывается эффективным в большинстве случаев.

Консервативные меры (первый этап лечения):

• ограничение провоцирующей активности с учётом выраженности болевого синдрома;
• применение холода после физической нагрузки, использование пероральных или местных НПВП для облегчения боли;
• глубокий поперечный массаж в области свода стопы или места прикрепления фасции;
• назначение ортопедических стелек, корректирующих вкладышей или ночных ортезов для поддержания свода и уменьшения натяжения фасции во время сна;
• обучение пациента техникам растяжки и релаксации подошвенной фасции, ахиллова сухожилия, мышц задней поверхности голени (икроножной и камбаловидной).

Если консервативная терапия оказывается недостаточно эффективной, могут быть рассмотрены более инвазивные или дополнительные методы:

• экстракорпоральная ударно-волновая терапия;
• инъекции ботулинического токсина типа А;
• введение аутологичной плазмы, обогащённой тромбоцитами (PRP);
• декс-пролотерапия;
• инъекции кортикостероидов.

Эти методы следует рассматривать как дополнение к основным стратегиям, а не как их замену.

Хирургическое вмешательство применяется только в крайних случаях — при наличии хронической симптоматики и неэффективности всех менее инвазивных методов лечения [2].

Реабилитация при плантарном фасциите

Без должного лечения плантарный фасциит может стать хроническим состоянием, существенно ограничивающим активность пациента. Эффективная реабилитация включает сочетание обучения, физических упражнений, мануальных техник и вспомогательных методов.

Обучение пациента

• Пациента следует информировать, что снижение симптомов может потребовать от нескольких недель до нескольких месяцев в зависимости от степени поражения.
• Важно объяснить необходимость временного отказа от провоцирующей активности, применения холода и соблюдения программы растяжки.
• Следует акцентировать внимание на важности домашней программы упражнений [2].

Силовая тренировка

• По аналогии с лечением тендинопатий, упражнения с тяжелым сопротивлением и медленным сокращением (HSR) эффективны при плантарном фасциите.
• Отмечается более быстрое снижение боли и улучшение функционального состояния [15].

Мобилизация и манипуляции

• Задняя мобилизация голеностопного сустава и дистракция подтаранного сустава может облегчить симптомы при гипомобильности [17].
• Мобилизация суставов голеностопного, подтаранного и среднего отдела стопы также может способствовать улучшению состояния [18].

Ночные шины

• Удерживают тыльное сгибание стопы и разгибание пальцев, обеспечивая пассивную растяжку фасции.
• Имеются данные об их эффективности, особенно при использовании индивидуально изготовленных шин. При хронической боли свыше 6 месяцев доказательств эффективности меньше [19].

Ортопедические стельки

• Обеспечивают умеренное краткосрочное улучшение боли и функции. Долгосрочные преимущества ограничены.
• При начальной терапии лучше работают сборные стельки в сочетании с программой растяжки, чем индивидуальные ортезы из полипропилена [21][22].

Тейпирование

• Применяется на икроножные мышцы и подошвенную фасцию, обычно на срок до недели.
• Может снизить нагрузку на фасцию и облегчить симптомы [23][24][25].

Упражнения при плантарном фасциите

На нашей платформе представлен подробный 6-недельный протокол реабилитации при плантарном фасциите. Также доступен мастер-класс по диагностике и реабилитации пациентов с подошвенным фасциитом.

Заключение

Эффективное лечение подошвенного фасциита требует информирования пациента о природе заболевания и возможных сроках восстановления. В большинстве случаев это самоограниченное состояние, и при соблюдении консервативной терапии симптомы обычно стихают в течение 12 месяцев с момента их появления, а зачастую значительно раньше.

Хронические случаи могут потребовать более углубленного наблюдения и оценки дополнительных факторов, таких как биомеханика и паттерны ходьбы. В таких ситуациях целесообразно рассмотреть вмешательства, направленные на коррекцию двигательных паттернов и устранение провоцирующих перегрузок.

Инъекции кортикостероидов могут дать краткосрочное облегчение (до 4 недель), но не демонстрируют устойчивой эффективности в долгосрочной перспективе. Относительно методов, таких как введение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP), декс-пролотерапия и экстракорпоральная ударно-волновая терапия, данные остаются противоречивыми и требуют дальнейших исследований [2].