Тендинопатия ахиллова сухожилия

Тендинопатия ахиллова сухожилия — одно из наиболее распространённых состояний, обусловленных перегрузкой, которое может привести как к прогрессирующей дегенерации, так и к острому разрыву сухожилия [1].

В настоящее время предпочтительным является использование термина тендинопатия, а не тендинит, поскольку воспалительный компонент при этом состоянии не является ведущим.

Согласно модели континуума, предложенной Куком и Пурдумом, тендинопатия ахиллова сухожилия может прогрессировать в три стадии [2]:

1. реактивная стадия — обратимое адаптивное утолщение сухожилия в ответ на перегрузку;
2. реактивно-дегенеративная стадия — появление участков дегенерации в сочетании с потенциально нормальной тканью;
3. дегенеративная стадия — выраженная дезорганизация коллагеновых волокон, не поддающаяся обратному восстановлению.

По анатомической локализации различают два подтипа тендинопатии ахиллова сухожилия:

1. средней части — боль локализована в проксимальной трети сухожилия, на 2-6 см выше его прикрепления, диагностируется чаще;
2. инсерционная — поражение в месте прикрепления к пяточной кости, боль усиливается при компрессии, например при подошвенном сгибании стопы [3].

Несмотря на то, что тендинопатия ахиллова сухожилия распространена у легкоатлетов, бегунов и спортсменов с высокими нагрузками, она также часто выявляется у лиц без выраженной спортивной активности. Наиболее вероятной причиной является хроническая перегрузка. При этом, как правило, у пациента не имеется явной травмы в анамнезе — состояние развивается постепенно, а боль проявляется только после превышения порога функциональных возможностей сухожилия [4][5].

Причины возникновения

Причины развития тендинопатии ахиллова сухожилия включают комплекс механических, биологических и системных факторов, вызывающих перегрузку и структурные изменения сухожилия. Нарушения возникают как на клеточном, так и на макроскопическом уровне и формируют патологический континуум — от обратимых изменений до дегенеративных, необратимых процессов.

Тендинопатия ахиллова сухожилия нередко начинается с реактивной стадии, которая представляет собой невоспалительный ответ клеточного матрикса на чрезмерную нагрузку — компрессию или растяжку. Наиболее выраженный стимул — эксцентрическая нагрузка, особенно при неравномерной активности икроножной и камбаловидной мышц. Это вызывает трение между коллагеновыми волокнами и формирует зоны локального перенапряжения, способные привести к:

• воспалению оболочки сухожилия;
• фиброзным изменениям;
• дезорганизации волокон;
• ухудшению скольжения и последующей дегенерации.

Если острое состояние не лечится, процесс становится хроническим, формируя структурную деструкцию коллагена [10].

К числу патогенетических механизмов перехода в хроническую форму относятся:

• снижение локального кровотока и гипоксия;
• ухудшение метаболизма тканей;
• стойкое клеточное воспаление и отёк;
• недостаточная васкуляризация средней трети сухожилия.

Кроме того, чрезмерная пронация стопы или биомеханическая нестабильность голеностопного сустава увеличивают сдвиговые и компрессионные силы в зоне ахиллова сухожилия, что усиливает риск травматизации.

На дегенеративной стадии происходят необратимые изменения:

• резкая дезорганизация коллагеновых волокон;
• накопление аномальных белков в матриксе;
• утрата механической прочности;
• формирование спаек и околосуставных изменений.

Этот процесс сопровождается слабым потенциалом к восстановлению, а патологическое состояние становится стойким, нередко сопровождаясь нейропатической болью и центральной сенситизацией [17].

Помимо локальных перегрузок, существенную роль играют внутренние системные факторы, включая:

• пожилой возраст и сниженная эластичность тканей;
• ожирение (особенно андроидный тип);
• окружность талии более 83 см у мужчин;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет II типа;
• хронический приём стероидов;
• наличие тендинопатий в семейном анамнезе.

Дополнительно было установлено, что вариации гена COL5A1, регулирующего синтез коллагена, также повышают предрасположенность к развитию патологии [11–14].

Таким образом, тендинопатия ахиллова сухожилия — это многофакторное состояние, возникающее при сочетании хронической механической перегрузки, нарушенного кровоснабжения, метаболических нарушений и генетической предрасположенности. Учитывая возможную центральную сенситизацию, реабилитация должна выходить за рамки локального подхода и включать стратегии управления болью на системном уровне [15–17].

Клиническая картина

Клиническая картина тендинопатии ахиллова сухожилия характеризуется локальной болью, изменениями структуры сухожилия и ограничением функции, особенно в условиях нагрузки и после периода покоя.

• Боль в утренние часы — один из характерных признаков. Она возникает при первых движениях после пробуждения, когда ахиллово сухожилие подвергается пассивной растяжке. Это связано с отсутствием активности ночью, в результате которого снижается подвижность и повышается чувствительность к нагрузке.
• Локализация боли: наиболее часто пациенты указывают на болезненность вдоль сухожилия или в зоне его прикрепления к пяточной кости. Боль может усиливаться при пальпации, особенно в медиальной части или на уровне 2-6 см проксимальнее от пяточной кости.

Объективные проявления:

• изменение формы сухожилия — в ряде случаев наблюдается утолщение ахиллова сухожилия как в передне-заднем, так и в медиолатеральном направлениях [18];
• отек встречается реже, но может быть выражен при реактивной или хронической фазе состояния[19].

Функциональные характеристики поражённой стороны:

• увеличенный диаметр сухожилия, связанный с утолщением за счёт дегенеративных изменений;
• повышенная жёсткость тканей при пальпации и на УЗИ-эластографии;
• сниженная деформационная способность, то есть ухудшенная способность сухожилия амортизировать и адаптироваться к механической нагрузке.

Эти признаки подтверждают наличие структурных и функциональных нарушений и служат важными клиническими ориентирами для диагностики и последующего планирования лечения.

Диагностика тендинопатии ахиллова сухожилия

Диагностика тендинопатии ахиллова сухожилия требует комплексного клинического подхода, включающего субъективную оценку, объективное обследование, физикальные тесты и, при необходимости, методы визуализации. Также важно проведение дифференциальной диагностики для исключения других патологий задней части голени и пятки.

Субъективная оценка

• Боль локализуется на 2-6 см проксимальнее прикрепления сухожилия к пяточной кости.
• Постепенное начало симптомов без острой травмы.
• Боль усиливается при пальпации, а также во время и после физической активности [20].

Объективное обследование

Общий осмотр:

• атрофия мышц задней поверхности голени, особенно при хроническом течении;
• отек, асимметрия, эритема в области ахиллова сухожилия;
• болезненность при пальпации сухожилия и наличие утолщений или узелков [21][22].

Амплитуда движений и сила:

• ограниченная подвижность голеностопного сустава, особенно при тыльном сгибании;
• снижение силы и выносливости подошвенного сгибания [19].

Биомеханика и осанка стопы:

• пронация стопы;
• плоскостопие;
• варус пятки;
• нарушения переднего отдела стопы [4][23].

Функциональные тесты:

• тест на повторные подъемы на носки одной ногой (оценка выносливости);
• прыжковые тесты для оценки силовой выносливости и функционального состояния.

Методы визуализации

Хотя визуализация не обязательна, она может быть полезна при:

• атипичных симптомах;
• подозрениях на другие патологии;
• планировании лечения.

Методы:

1. ультразвуковое исследование (УЗИ) — оценка толщины сухожилия, гипоэхогенности, содержания воды, целостности коллагена и состояния ретрокальканеальной бурсы;
2. магнитно-резонансная томография (МРТ) — для визуализации внутритканевых изменений, особенно при подозрении на частичный разрыв или при неясной клинической картине [18].

Современные методы:

• ультразвуковая эластография для оценки жёсткости и механических свойств;
• МРТ ультравысокого поля (УВЧ) для детальной визуализации структуры [24].

Дифференциальная диагностика

Следует исключить следующие патологии:

• подошвенный фасциит;
• стрессовый перелом пяточной кости;
• синдром жировой подушки;
• деформация Хаглунда;
• болезнь Севера;
• задний импинджмент-синдром;
• ретрокальканеальный бурсит;
• частичный разрыв ахиллова сухожилия;
• остеоартроз голеностопного сустава;
• радикулопатия поясничного отдела [18].

Методы лечения тендинопатии ахиллова сухожилия

Методы лечения тендинопатии ахиллова сухожилия включают как консервативные, так и хиругические подходы. Основная цель лечения — облегчить боль, восстановить функцию и предотвратить прогрессирование дегенеративных изменений. Применение различных методов зависит от стадии заболевания, тяжести симптомов и реакции пациента на терапию.

Медикаментозное лечение

Воспалительная реакция играет важную роль в регенерации тканей, однако некоторые лекарственные препараты могут препятствовать этому процессу:

• кортикостероиды и хинолоны обладают антипролиферативным действием и могут подавлять заживление сухожилий, особенно при системном или местном введении [41];
• даже при отсутствии приема этих препаратов тендинопатия часто связана с нарушением регенерации, а не с избыточным воспалением.

Инъекции кортикостероидов

• Оказывают краткосрочный обезболивающий эффект, улучшая ходьбу и уменьшая толщину сухожилия по данным УЗИ.
• Внутрисухожильное введение противопоказано из-за риска катаболических повреждений.
• Околосухожильное введение безопаснее и может быть использовано как вспомогательное средство при проведении программы упражнений.
• Отмечено, что кортикостероиды не эффективны в долгосрочной перспективе [42].

Склеротерапия

• Основана на устранении неоваскуляризации, которая связана с болевым синдромом.
• Применяется полидоканол — сосудистый склерозант с анестезирующим действием.
• После 1-2 процедур большинство пациентов испытывают значительное уменьшение боли, эффект сохраняется до 2 лет.
• УЗИ демонстрирует уменьшение толщины и нормализацию структуры сухожилия.
• Рекомендуется пациентам, не отреагировавшим положительное на реабилитацию [42].

Инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP)

• Нет значимого клинического преимущества по сравнению с физиологическим раствором.
• Единственный различимый эффект — увеличение толщины сухожилия после PRP-инъекции [42].

Хирургическое лечение

Цель — вызвать репаративную реакцию через раздражение и механическое воздействие на поражённое сухожилие.

Применяются следующие методы:

• чрескожная тенотомия;
• открытая декомпрессия;
• иссечение дегенеративных тканей.

Успешность чрескожной тенотомии достигает 75% через 18 месяцев.

Открытые операции дают хорошие результаты при диффузных поражениях сухожилия [42].

Реабилитация при тендинопатии ахиллова сухожилия

Реабилитация при тендинопатии ахиллова сухожилия строится на индивидуализированном подходе, основанном на научных данных, биомеханических особенностях пациента и стадии патологического процесса. Основными целями являются снижение болевого синдрома, восстановление функции и повышение способности сухожильно-мышечного комплекса накапливать и отдавать энергию в процессе двигательной активности.

Обучение пациента

Пациенты должны быть проинформированы, что полный покой не является целесообразным даже при боли в ахилловом сухожилии. Им рекомендуется модификация активности, позволяющая сохранять умеренную нагрузку без усиления симптомов. Основные аспекты обучения включают:

• понимание роли механической нагрузки и необходимости её постепенного включения в реабилитацию;
• учет модифицируемых факторов риска: избыточного веса, неподходящей обуви;
• разъяснение типичного времени восстановления (несколько месяцев);
• подходы к оптимизации биомеханики и корректировке двигательных паттернов [20].

Коррекция биомеханики и ортезирование

Пациенты должны пройти полное биомеханическое обследование нижней конечности. Возможные меры включают:

1. в острой фазе: временное тейпирование, мягкие ортезы при ограничении тыльного сгибания голеностопного сустава;
2. в хронической фазе: использование ортопедических стелек и стабилизаторов, если выявлены биомеханические нарушения [28].

Принципы назначения упражнений

Ключевой принцип — избегать иммобилизации, которая приводит к атрофии мышц и ухудшению прочности сухожилия [4, 29].

Предпочтение отдается протоколам постепенной нагрузки, включающим:

• изометрические;
• изотонические;
• плиометрические упражнения [33].

Эксцентрические упражнения:

• Наиболее исследованный и применяемый метод с доказанной эффективностью в клинической практике [4, 31].
• Однако систематические обзоры показывают, что данные об их превосходстве над другими протоколами ограничены, а параметры нагрузки всё ещё подлежат изучению [31, 32].

Альтернативные протоколы:

• медленные сокращения с большим усилием (HSR-тренировки);
• изолированные концентрические упражнения;
• смешанные концентрическо-эксцентрические режимы.

Доказательная база по этим протоколам постепенно накапливается, но пока не имеет убедительного преимущества [32].

Фазовая модель реабилитации

Фаза 1. Изометрическая нагрузка:

• Цель: уменьшение боли и базовая механическая стимуляция сухожилия.
• Выполнение на одной или двух ногах, удержание положения 3-10 секунд.
• Подходит для реактивной тендинопатии или начальных стадий хронического процесса.

Фаза 2. Изотоническая нагрузка:

• Цель: восстановление силы мышц и сухожильного матрикса.
• Подъемы на носки сидя и стоя с отягощением, повторения продолжительностью 3-6 секунд.
• Начало фазы — при снижении боли <5/10 по шкале NRS и утренней скованности.

Фаза 3. Энергетическая нагрузка (плиометрика):

• Цель: восстановление функции "пружины" — способности сухожилия поглощать и отдавать энергию.
• Упражнения: прыжки на двух ногах, одной ноге, «классики», использование ленты.
• Критерии начала: хорошая переносимость изотонической фазы, отсутствие выраженной боли при беге и пальпации.

Дополнительные методы лечения

Мануальная терапия:

• может использоваться при наличии ограничений движений в голеностопном, коленном, тазобедренном суставах;
• применима как в острой, так и в хронической стадии, если подтверждена суставная дисфункция [28].

Инструментальная мобилизация мягких тканей (IASTM):

• имеет ограниченные доказательства, может использоваться в хронической стадии при наличии фиброзных изменений.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ):

• Подходит для хронической стадии при неэффективности упражнений.
• Оптимальные параметры:

• радиальная волна: EFD = 0.18-0.3 мДж/мм², 2000-3000 ударов, 15-30 Гц
• количество сеансов: 3-5, с интервалом 1 неделя

• Без анестезии, для сохранения эффективности.
• Тип генерации (сфокусированная или радиальная) менее важен, чем энергетическая плотность [28].

Ионофорез:

• возможен при острой стадии, 0.4% дексаметазон, 80 мА*мин, 6 сеансов за 3 недели;
• применяется совместно с упражнениями.

Кинезиотейпирование:

• может использоваться в острой стадии как временная мера для разгрузки;
• неэффективен для уменьшения боли или улучшения функции, не рекомендован для длительного применения [28].

Ночные шины:

• могут использоваться в острой стадии, неэффективны и не рекомендованы при хроническом течении в сочетании с упражнениями [28].

Метод сухой иглы:

• может использоваться в хронической стадии, при наличии утолщения сухожилия и болевых симптомов более 3 месяцев;
• эффективность повышается при совмещении с УЗ-наведением и эксцентрической тренировкой [20].

Упражнения при тендинопатии ахиллова сухожилия

На нашей платформе представлен подробный 8-недельный протокол реабилитации при тендинопатии ахиллова сухожилия. Также доступен мастер-класс по прикладным основам реабилитации ахиллова сухожилия.