Тендинопатия ахиллова сухожилия

Тендинопатия ахиллова сухожилия (англ. achilles tendinopathy) - распространенная травма, которая возникает в результате перенапряжения, вызванного повторяющимся накоплением и высвобождением энергии при чрезмерном сжатии.  Это может привести к внезапной травме или, в худшем случае, к разрыву ахиллова сухожилия.  В обоих случаях отсутствие гибкости или жесткость ахиллова сухожилия могут увеличить риск возникновения травмы. [1]

В настоящее время для обозначения данной травмы рекомендуется использовать термин «тендинопатия».  Кук и Пурдум [2] предложили новую модель континуума в патологии сухожилий. Ключевым компонентом континуума тендинопатии является дозирование нагрузки на сухожилие. Согласно этой модели, выделяется три стадии:

• Реактивная тендинопатия: сухожилие способно к возвращению к нормальному состоянию.
• Реактивно-дегенеративная: структурно нормальная часть сухожилия скачет из нормы в реактивный ответ. Формируются дистрофические изменения.
• Дегенеративная: дегенерация коллагена, при которой восстановление сухожилия до нормы невозможно.

Было высказано предположение, что сухожилие может двигаться вверх и вниз по этому континууму, что может быть достигнуто путем добавления или уменьшения нагрузки на сухожилие, особенно на ранних стадиях тендинопатии.

Тендинит в районе ахиллова сухожилия принято классифицировать на несколько типов. Выделяют инсерционный и внеинсерционный вид отклонения. Во втором случае заболевание диагностируется легче, из-за того, что болевые ощущения проявляются вдоль проксимального участка ахилла. При инсерционном тендините боль беспокоит в месте прикрепления ахиллова сухожилия к задней части пяточной косточки.  

Хирургические образцы показывают ряд дегенеративных изменений пораженного сухожилия, таких как структура и расположение волокон сухожилия, а также увеличение количества гликозаминогликанов, следствием чего является отек сухожилия. [3] Точная причина тендинопати остается неясной.  Несмотря на то, что тендинопатия ахиллова сухожилия очень часто развивается у спортсменов, болезнь также часто встречается и у людей, которые не занимаются спортом.  Самая распространенная причина тендинопатии - чрезмерная нагрузка на сухожилие.  Дегенерация ахиллова сухожилия может присутствовать в латентной форме, но боль появляется только тогда, когда сухожилие было подвержено функциональным перегрузкам. Также отмечается, что данному заболеванию, как правило, не предшествует травма [4] [5].

Клинически значимая анатомия

Ахиллово сухожилие - самое мощное и крепкое сухожилие человеческого тела.

Сухожилие может выдержать тягу на разрыв до 350 килограммов, а в некоторых случаях и более.  Ахиллово сухожилие берёт своё начало в месте слияния латеральной и медиальной головок икроножной и камбаловидной мышц, присоединяется к пяточному бугру; рядом с местом присоединения расположена синовиальная сумка.

Волокна ахиллова сухожилия имеют спиралевидный ход, подобно канату. Ткань сухожилия состоит на 30% из коллагена (в основном 1-го типа), 2% эластина, кислых полисахаридов (гиалуроновая кислота, хондроитинсульфат) и воды. Ахиллово сухожилие окружено оболочкой (паратеноном) для уменьшения сил трения при движениях. В месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости расположены две слизистые сумки: поверхностная (bursa achillea) – между сухожилием и кожей, и глубокая (bursa subachillea) – между ахилловым сухожилием и пяточной костью [7].

Количество сосудов, снабжающих ахиллово сухожилие, снижается от пяточной кости проксимально и достигает минимума на уровне 4–5 см от пяточного бугра (так называемая аваскулярная зона), где питание осуществляется лишь с помощью диффузии из синовиальной жидкости. Таким образом, ахиллово сухожилие относится к брадитрофным (малокровоснабжаемым) тканям, что делает его весьма уязвимым к микротравматизации и развитию дегенеративных заболеваний [8] [9].

Этиология

Реактивное сухожилие является первой стадией континуума в патологии сухожилий и представляет собой не воспалительный пролиферативный ответ клеточного матрикса.  Это происходит в результате перегрузки сухожилия при сжатии или растяжении.  Растяжение сухожилия во время физических упражнений считается одним из самых серьезных патологических стимулов, а систематическая перегрузка ахиллова сухожилия сверх физиологического предела может привести к микротравме.  Повторяющиеся микротравмы, связанные с неравномерным натяжением между икроножной и камбаловидной мышцами, вызывают силы трения между волокнами и аномальную концентрацию нагрузки на ахиллово сухожилие.  Все это имеет такие последствия, как воспаление оболочки сухожилия, дегенерация сухожилия, или сочетание того и другого.  Если пациент не предпринимает никаких попыток остановить процесс, острая тендинопатия становится хронической [10].

В качестве возможных факторов, которые могут привести к хроническим травмам из-за перенапряжения сухожилий, были предложены следующие: снижение артериального кровотока, локальная гипоксия, снижение метаболической активности, питания и стойкая воспалительная реакция.

Наиболее распространенным и, возможно, самым важным нарушением положения голеностопного сустава является чрезмерный выступ стопы.  Было высказано предположение, что повышенная пронация стопы связана с тендинопатией ахиллова сухожилия.

При острой травме доминируют внешние факторы, в то время как травмы, вызванные перенапряжением сустава, как правило, имеют многофакторное происхождение. Острая фаза тендинопатии ахиллова сухожилия вызвана перегрузкой, травмой от тупого предмета или острой мышечной усталостью и характеризуется воспалительной реакцией и образованием отеков.  Если лечение острой фазы не удается или если заболевание не диагностировали, это может вызвать образование фибрина и спаечный процесс.

Прогрессирование реактивной тендинопатии может произойти до разрушения сухожилия, если оно перегружено и не может вернуться в нормальное состояние. Во время этой фазы продолжается повышенная выработка белка, что, как было показано, приводит к разделению коллагена и дезорганизации внутри клеточного матрикса. Это попытка заживления сухожилий, такая же, как и в первой фазе, но с большим вовлечением и физиологическим разрушением.

Дегенеративная тендинопатия является заключительной стадией континуума, и, как правило, на этой стадии прогноз на восстановление сухожилия неутешительный и изменения теперь необратимы. Зачастую дегенерация сухожилий встречается в сочетании с околосуставными спайками, но это не означает, что одно заболевание является следствием другого.

Таким образом, перенапряжение сустава, плохое кровообращение, отсутствие гибкости, гендерные, эндокринные или метаболические факторы могут привести к тендинопатии ахиллова сухожилия. Структура сухожилия нарушается из-за повторяющегося напряжения (часто имеющего эксцентричный характер), волокна коллагена разрывают поперечные связи, а денатурация коллагена разрешает ткани, вызывая воспаление. Считается, что эта кумулятивная микротравма не только ослабляет перекрестные связи коллагена, но также ослабляет коллагеновый матрикс и сосудистые элементы, влияющие на сухожилие, что в итоге приводит к тендинопатии. [5]

Кроме того, недавние исследования показали, что такие факторы, как пожилой возраст, андроидный тип ожирения и окружность талии> 83 см у мужчин повышают вероятность развития тендинопатии ахиллова сухожилия [11] [12]. Было также установлено, что наличие варианта гена COL5A1 также является возможным фактором риска.  Этот ген обычно отвечает за выработку белка сухожилий, но было показано, что у пациентов с этим заболеванием значительно отличаются частоты аллелей COL5A1 BstUI RFLP по сравнению со здоровыми пациентами [13] [14]. Поэтому было установлено, что помимо перенапряжения и дегенерации сухожилия, тендинопатия может оказывать сильное метаболическое влияние [15] [16] из-за плохой анатомической васкуляризации, жировых отложений и генетического фактора.

Кроме того, недавнее исследование показало, что у людей с хронической тендинопатией ахиллова сухожилия наблюдаются признаки как периферической, так и центральной чувствительности к боли [17]. Следовательно, при физиотерапевтическом лечении хронической тендинопатии ахиллова сухожилия следует учитывать эти данные.

Факторы риска

Существует несколько известных факторов риска, связанных с патологией ахиллова сухожилия. Некоторые из этих факторов риска включают:

• Ожирение;
• Повышенное кровяное давление;
• Диабет II типа;
• Длительное употребление стероидов;
• Семейный анамнез тендинопатии;
• Неправильная обувь;
• Пожилой возраст.

Клиническая картина

Ощущение боли в утреннее время является отличительным симптомом, потому что ахиллово сухожилие выполняет полный диапазон движений, включая растяжку сразу после подъема утром. Боль, как правило, локализуются в сухожилии и в непосредственной близости от него.

Отек появляется реже. Сухожилие может иметь незначительные изменения в контурах, становясь толще в плоскостях A-P и M-L. [18]

У людей с тендинопатией ахиллова сухожилия, у которых присутствуют болевые ощущения в сочетании с отеком, и боли усиливаются при надавливании на сухожилие, есть высокая вероятность возникновения тендиноза [19]. Пораженная сторона сухожилия имеет больший диаметр, жесткость и меньшую деформацию по сравнению с непораженной стороной.

Дифференциальная диагностика

• Подошвенный фасциит;
• Напряжение при переломе пяточной кости;
• Синдром пяточной подушечки (глубокая боль, локализующаяся в середине пятки);
• Деформация Хаглунда — это костный нарост (экзостоз) на задней части пяточной кости, чуть выше места прикрепления ахиллова сухожилия.
• Болезнь Севера — воспаление зоны роста пяточной кости у растущих детей. Возникает у маленьких детей и подростков, особенно в период полового созревания и во время скачков роста.
• Задний импинджмент;
• Медиальный эпикондилит;
• Ретрокальканеальный бурсит;
• Икроножный нерв;
• Поясничная радикулопатия;
• Остеоартроз голеностопного сустава;
• Тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
• Частичный разрыв ахиллова сухожилия. [18]

Обследование

Как правило, субъективная оценка важна для понимания механизма травмы и истории болезни.  Врачи могут использовать субъективное сообщение о боли, расположенной на 2–6 см проксимальнее места прикрепления ахиллова сухожилия, которая начиналась постепенно, и о боли при пальпации во время диагностики тендинопатии ахиллова сухожилия [20].

При объективном наблюдении важно полностью обследовать нижнюю конечность. Полное обследование бедра и колена даст понимание биомеханических факторов и мышечного дисбаланса. Обследуя стопу и голеностопный сустав, врач находит больше местных факторов, способствующих и связанных с этим:

• Наблюдение за атрофией мышц, отеком, асимметрией, выпотами суставов и эритемой. Атрофия является важным фактором в определении продолжительности тендинопатии, и зачастую присутствует при хронических заболеваниях. При обследовании часто наблюдаются отек, асимметрия и эритема патологических сухожилий. Выпоты суставов редко встречаются при тендинопатии и предполагают возможность внутрисуставной патологии.
• Проведение оценки диапазона движений, силы и гибкости часто ограничено на поврежденном сухожилии [21] [19].
• Пальпация, как правило, выявляет локализованную болезненность, которая по качеству и локализации аналогична боли, испытываемой во время физической активности [22]. При физическом осмотре ахиллова сухожилия часто выявляются пальпируемые узелки и утолщение.
• Особое внимание следует уделять анатомическим деформациям, таким как передняя часть стопы, варус пятки, плоскостопие или пронация стопы. Эти анатомические деформации зачастую связаны с этой проблемой [4] [23].
• Положительный знак дуги и положительные результаты теста Royal London Hospital [20].

Врачи должны использовать показатели физической работоспособности, включая тесты на выносливость при прыжках и подъеме пяток, в зависимости от обстоятельств, для оценки функционального состояния пациента и документирования результатов.  При оценке физических нарушений во время лечения пациентов с тендинопатией ахиллова сухожилия необходимо измерить диапазон движений тыльного сгибания голеностопного сустава, диапазон движений подтаранного сустава, силу и выносливость подошвенного сгибания, высоту статического свода стопы, выравнивание передней части стопы и боль при пальпации [20]

Визуализационные исследования не являются необходимыми для диагностики тендинита ахиллова сухожилия, но могут быть полезны для дифференциальной диагностики.  Ультразвук — это первоначальный метод визуализации, поскольку он обеспечивает четкую видимость ширины сухожилий, изменений содержания воды в сухожилиях и целостности коллагена, а также отека бурсальной сумки.  Обследование с помощью МРТ может быть показано, если диагноз неясен или если симптомы нетипичны.  МРТ может показать усиление сигнала в ахилловом суставе. [18] Неинвазивные методы формирования изображений для оценки ахиллова сухожилия (механических, структурных и биомеханических характеристик) являются относительно новыми. Ультразвуковая эластография и сверхвысокопольная магнитно-резонансная томография (МРТ УВЧ) недавно стали потенциальными мощными методами исследования тканей сухожилий.  [24]

Физиотерапевтическое лечение

Важно обучать своих пациентов изменению активности и соответствующим образом консультировать их. Пациентам с неострой тендинопатией ахиллова сухожилия врачи должны сообщить, что им полный покой не показан и что следует продолжать рекреационную деятельность до ощущения боли во время реабилитации.  Врачи могут консультировать пациентов с тендинопатией ахиллова сухожилия. Ключевые элементы консультирования пациентов могут включать [20];

• Теории, подтверждающие важность использования методов физиотерапевтического лечения и роль механической нагрузки
• Переменчивые факторы риска, включая индекс массы тела и износ обуви.
• Типичный временной курс для восстановления после получения травмы.

Оптимизация биомеханики

Руководство по тендинопатии ахиллова сухожилия — это основанное на фактических данных средство для принятия клинических решений, помогающее специалистам в лечении тендинопатии ахиллова сухожилия.

Пациенты с тендинопатией ахиллова сухожилия должны пройти полное биомеханическое обследование.  Группа BC Physical Therapy Tendinopathy Task [28] предполагает, что существует небольшое количество клинических доказательств в поддержку использования ортопедических протезов в острой стадии заболевания и умеренное количество клинических доказательств в поддержку использования ортопедических протезов в хронической стадии.  Следует рассмотреть возможность использования ортопедических изделий, возможно, сначала с использованием тейпов в острой стадии; а также рассмотреть возможность использования ортопедических изделий в хронической стадии.

Контролируемая нагрузка на сухожилия

Необходимо уменьшить нагрузку на сухожилия, однако следует избегать полной иммобилизации, поскольку это может вызвать мышечную атрофию [29] [4]. Целевая группа по физиотерапии тендинопатии BC [28] предполагает, что существует большое количество клинических доказательств в поддержку использования физических упражнений в хронической стадии, но точные параметры, обеспечивающие эффективность, неясны.  В частности, поддерживаются эксцентрические упражнения, хотя в некоторых протоколах используются как концентрические, так и эксцентрические упражнения.  Одно РКИ показало, что тренировки с отягощениями столь же эффективны, как и эксцентрические тренировки.

Было доказано, что силовые тренировки, которые связаны с функциональными задачами, помогают не только уменьшить боль в сухожилиях, но и контролировать мышечную силу и, следовательно, потенциальную нагрузку на сухожилия [30]. Популярным и эффективным методом является эксцентрическая силовая тренировка. [4] В последнее десятилетие было исследовано положительное влияние эксцентрических упражнений на тендинопатию ахиллова сухожилия, поэтому данные упражнения стали основным нехирургическим методом лечения тендинопатии ахиллова сухожилия [31].

Нет убедительных доказательств того, что это самый эффективный метод лечения.  В недавнем систематическом обзоре был сделан вывод о том, что существует мало клинических и механистических доказательств, подтверждающих положительное влияние использования эксцентрических упражнений, и получается, что проведенные в полной мере исследования различных программ нагрузки по большей части отсутствуют [31].  Совсем недавно были предложены новые программы упражнений, основанные на нагрузке, такие как изолированные концентрические упражнения, тяжелые медленные упражнения с отягощениями (HSR Training) и эксцентрично-концентрические упражнения, но убедительных научных доказательств их эффективности при тендинопатии ахиллова сухожилия пока нет [32].  Подробные рекомендации по лечению тендинопатии ахиллова сухожилия описаны в Руководстве по тендинопатии ахиллова сухожилия.

Основная цель лечения тендинопатии — улучшение способности сухожилия накапливать энергию.  Это способность сухожилия и связанной с ним мышцы управлять нагрузкой, по сути, действуя как «пружина», сначала накапливая, а затем высвобождая энергию.  Тремя ключевыми упражнениями при тендинопатии ахиллова сухожилия являются:

1. Изометрическая нагрузка
2. Изотоническая нагрузка
3. Нагрузка для накопления энергии. [33]

Фаза 1: Изометрическая нагрузка - фиксация ахиллова сухожилия

Методы лечения заболевания ахиллова сухожилия сильно изменились за последние годы. Одним из существенный изменений является появление изометрической нагрузки на сухожилия как основы лечения тендинопатии.  Было обнаружено, что изометрическая нагрузка на сухожилия оказывает обезболивающее действие на сухожилие, одновременно сохраняя при этом некоторую базовую прочность. В зависимости от симптомов и реакции сухожилий их можно выполнять как на двух ногах, так и на одной ноге.  Для реактивных ахилловых сухожилий можно выполнять двойные захваты за ногу, часто более короткой продолжительности и с меньшим количеством повторений.  Положение изометрической фиксации может быть как в середине, так и в конце диапазона движения (т. е. прямо на носках или посередине).

Фаза 2: Изотоническая нагрузка - подъем на икры

Эти упражнения стоит выполнять, когда у спортсмена снижается уровень боли и реакция сухожилий.  Не существует установленных правил о том, когда спортсмену следует начинать выполнять упражнения с изотонической нагрузкой для реабилитации тендинопатии ахиллова сухожилия.  Градуированную изотоническую нагрузку можно выполнять после того, как они испытывают боль менее 5/10 при NRS или боль терпима при повторных подъемах на икры на одной ноге, а утренняя жесткость сухожилий значительно снижается.

Конечной целью изотонических упражнений является развитие силы сухожилия и окружающих их мышцах. В случае ахиллова сухожилия основную роль играет сила камбаловидной и икроножной мышц.  Периодическая нагрузка, например, при ходьбе или беге, не вызывает достаточной адаптации сухожильного матрикса или работоспособности мышечно-сухожильного блока.  Следовательно, при выполнении упражнений с изотонической нагрузкой требуются более тяжелые нагрузки.

• Изотонические подъемы на носки сидя можно выполнять с постепенным увеличением нагрузки. Выполняйте каждое повторение продолжительностью 3–6 секунд, чтобы развить напряжение в сухожилиях.
• Изотонические подъемы на носки стоя следует выполнять в среднем диапазоне движения мышцы. Преимущество выполнения упражнения с тяжелым медленным сопротивлением (HSR) в среднем диапазоне заключается в том, что это позволит избежать сжатия сухожилия в конце диапазона, которое может возникнуть при выполнении упражнений с более тяжелыми нагрузками. Например, в самом конце диапазона подошвенного сгибания голеностопного сустава (пальцы заострены) или тыльного сгибания (представьте, что пятка упала с края ступеньки) ахиллово сухожилие подвергается сжимающей нагрузке на пяточную кость, которая возможно потенциально раздражает сухожилие и вызывает боль.

Фаза 3: Нагрузка накопителя энергии - плиометрические упражнения

Последним и решающим этапом реабилитации является выполнение упражнений по накоплению энергии в сухожилии.  Эти упражнения включают деформацию сухожилия с помощью упражнений на основе прыжков. Эти упражнения помогают сухожилию восстановить способность поглощать, а затем высвобождать энергию в течение цикла растяжения-сокращения, который происходит, когда спортсмен приземляется, а затем отталкивается от земли.

Выполнение данных упражнений можно начинать, когда спортсмен сообщает о минимальном или заметном снижении утренней скованности в ахилловом сухожилии при пробуждении. Кроме того, другие критерии для начала выполнения этих упражнений включают: прогрессирование в изотонических упражнениях на подъем икр, легкая болезненность при пальпации ахиллова сухожилия, возможность бега без обостренной реакции сухожилий и признаков боли.

Например, увеличение продолжительности упражнений с медленным отягощением может увеличить нагрузку на сухожилия и привести к большей адаптации, однако увеличение скорости с большей вероятностью улучшит мощность и подготовит сухожилия к спортивным занятиям, включающим цикл сокращения-растяжения.

Упражнения описаны следующим образом:

• Прыжок на двух ногах
• Прыжок на одной ноге
• Прыжки на одной ноге
• Классики с лентой

Дополнительные программы терапии

В сочетании с подходами к оптимизации биомеханики и назначением лечебной физкультуры могут использоваться дополнительные методы лечения.  Эти методы терапии, как правило, не лечат или предотвращают появление травмы, в основном они используются для устранения симптомов.

Мануальная терапия

В настоящее время клинических данных о влиянии метода мануальной терапии на лечение тендинопатии ахиллова сухожилия нет, но существует консенсус на уровне экспертов в пользу использования мобилизации суставов при острой травме, если при осмотре было выявлено ограничение суставов. В то же время существует небольшое количество клинических данных и более существенное согласие на уровне экспертов в поддержку использования мобилизации суставов при хронической травме, если при осмотре было выявлено ограничение суставов [28]. Следует рассмотреть возможность использования метода мануальной терапии после полного обследования тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, что поможет выявить дисфункцию суставов. Мобилизация голеностопного сустава может использоваться для ограничения тыльного сгибания голеностопного сустава и варусного или вальгусного ограничения подтаранного сустава [38] [4].

Эффективность массажа глубоким поперечным трением научно не доказана и дает ограниченные результаты [21] [39] [40]. Существует небольшое количество клинических доказательств в поддержку использования метода инструментальной мобилизации мягких тканей в хронической стадии.  Следует провести испытания метода инструментальной мобилизации мягких тканей в хронической стадии. [28].

Методы электротерапии

Существуют противоречивые данные об эффективности применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) на хронической стадии.  Имеются данные, свидетельствующие о том, что результаты данной терапии зависят от дозы энергии ударных волн (EFD - плотность потока энергии = мДж/мм²), а не от типа генерации ударных волн (сфокусированная или радиальная ЭУВТ).  Есть также доказательства того, что использование анестетика, необходимого для сфокусированной ЭУВТ, снижает ее эффективность. Поэтому использование радиальной ЭУВТ без анестетика рекомендуется, как более практичное, легче переносимое и менее дорогое с эквивалентными результатами. Сочетание сфокусированных и радиальных ударных волн делает возможным лечение общей симптоматики. Рассмотрим возможность проведения ударно-волновой терапии на хронической стадии, в случае если другие вмешательства не дали хороших результатов, при следующих параметрах:

• Радиальная УВТ: EFD = 0,18–0,3 мДж / мм² (2-4 бара)
• 2000–3000 ударов
• 15–30 Гц
• 3–5 сеансов, еженедельные интервалы.

Нет клинических доказательств, подтверждающих эффективность использования ультразвука и низкоуровневой лазерной терапии.

Ионтофорез

Существует небольшое количество доказательств об эффективности применения ионтофореза с использованием дексаметазона в острой стадии, но не в хронической. Роль ионофореза все еще исследуется. В острой стадии можно рассмотреть возможность проведения ионтофореза, 0,4% дексаметазона (водный раствор), 80 мА-мин; 6 сеансов за 3 недели.  Программу концентрическо-эксцентрических упражнений следует продолжать в сочетании с ионтофорезом, если пациенту разрешена физическая нагрузка.

Кинезиотейпирование

Кинезиотейпирование одобрено экспертами в области медицины, но клинических данных о его эффективности пока не представлено. Можно рассмотреть возможность использования тейпирования, возможно, перед ортопедией в острой стадии [28]. Врачи не должны советовать применение тейпов для уменьшения боли или улучшения функциональных показателей у пациентов с тендинопатией ахиллова сухожилия. Врачи могут назначать применение тейпов для уменьшения нагрузки на ахиллово сухожилие и/или изменения положения стопы у пациентов с тендинопатией ахиллова сухожилия. [20]

Ночные фиксирующие шины

Многие эксперты в области медицины говорят об эффективности использования ночных фиксирующих шин или других типов внешних фиксаторов в острой стадии, существует также умеренное количество доказательств против использования ночных фиксирующих шин или других типов внешних фиксаторов в хронической стадии.  Попробуйте использовать ночные фиксирующие шины или другие типы внешних фиксаторов в острой стадии, но не стоит использовать ночные фиксирующие шины или другие типы внешних фиксаторов в хронической стадии в сочетании с физическими упражнениями [28].

Метод сухой иглы

Врачи могут использовать комбинированную терапию сухой иглой с инъекцией, ультразвуковое исследование и эксцентрические упражнения для уменьшения боли у пациентов с увеличенной толщиной сухожилий и имеющих симптомы более 3 месяцев. [20]

Медицинское лечение

Медикаменты

Реакция воспаления необходима для начала процесса восстановления поврежденной ткани, но использование определенных лекарств, таких как кортикостероиды и хинолоны, противодействует воспалению и, как следствие, процессу восстановления. Даже если пациент не принимает данные препараты, тендинопатия также является следствием нарушенного процесса восстановления [41]

Инъекции кортикостероидов

Инъекция кортикостероидов, по-видимому, оказывает кратковременное обезболивающее действие, но не оказывает никакого эффекта или отрицательного воздействия в долгосрочной перспективе. Кратковременный эффект кортикостероидов был исследован на ахилловом сухожилии, как результат — улучшение ходьбы и уменьшение диаметра сухожилия, данные были получены с помощью ультразвукового исследования.  Внутримышечная инъекция противопоказана из-за катаболических эффектов, хотя недавнее исследование кортикостероидов в интраназивных сосудах в шести сухожилиях показало многообещающие результаты. Перитендиновая инъекция оказывает меньшее влияние на сухожилие и может быть хорошим дополнением к программе лечения.  Кортикостероиды могут быть наиболее эффективны для облегчения боли при продолжении выполнения программы упражнений [42].

Склеротерапия

Роль неоваскуляризации в уменьшении болей в сухожилиях была дополнительно изучена в пилотном исследовании, в котором сосудистый склерозант (полидоканол - алифатическое неионизированное безазотное вещество со склерозирующим и анестезирующим действием) вводили в область с неоваскуляризацией перед сухожилием.  Краткосрочная (6 месяцев) оценка этого лечения показала, что явное большинство пациентов не испытывали болевых ощущений в среднем после двух процедур.  Сухожилия, которые были безболезненными, не имели неоваскуляризации ни снаружи, ни внутри. Двухлетнее наблюдение за этими пациентами показало, что те же восемь пациентов избавились от болевых ощущений в сухожилиях.  Ультразвуковое исследование показало, что толщина сухожилия уменьшилась, и структура выглядела достаточно нормальной [42].

Реабилитация после склеротерапии включает 1-3 дня отдыха; затем нагрузка на сухожилия постепенно увеличивается, но следует избегать максимальной нагрузки. Через 2 недели допускаются нагрузки на сухожилия (прыжки, быстрые бега, силовые тренировки). Это исследование показало, что склерозирующая терапия необходима тем пациентам, которые не получили эффекта от эксцентрических упражнений [42].

Инъекции плазмы с высоким содержанием тромбоцитов

Исследования показали, что введение плазмы с высоким содержанием тромбоцитов (ПРП-терапия) в течение 3 месяцев пациентам с хронической тендинопатией ахиллова сухожилия не имеют положительного эффекта по сравнению с плацебо (физиологический раствор). Единственным значимым эффектом инъекций ПРП по сравнению с плацебо было изменение толщины сухожилия: это различие указывает на то, что инъекция ПРП может увеличить толщину сухожилия по сравнению с инъекцией физиологического раствора [42]

Минимально инвазивные процедуры

Согласно недавнему исследованию, минимально инвазивная процедура лечит инсерционную тендинопатию ахиллова сухожилия, распространенное хроническое заболевание опорно-двигательного аппарата, при котором пациенты испытывают боль в ахилловом сухожилии. [43] Хроническое дегенеративное заболевание часто болезненно для спортсменов, которые совершают отталкивающие движения, например, баскетболистов и футболистов.  Процедура «замочная скважина», называемая чрескожной остеотомией по I. Zadek, поможет значительно уменьшить или облегчить боль в течение шести недель после процедуры по сравнению с 23 неделями восстановления после традиционной открытой операции.

Короткий период восстановления включает в себя защиту стопы в шине или ботинке при ходьбе в течение 2 недель, а затем возобновление нагрузки на ногу со съемным ботинком для ходьбы в течение дополнительных 4 недель.  Физиотерапия также начинается через две недели после операции.  Спортсменам разрешается носить обувь через 6 недель после амбулаторной процедуры [43].

Оперативная хирургия

Целью хирургического лечения тендинопатии является раздражающее действие на сухожилие, которое впоследствии вызывает химически опосредованную реакцию. Хирургическое вмешательство состоит из простых процедур: чрескожной тенотомии, открытых процедур и удаления инфицированной части сухожилия.  У 75% пациентов, перенесших тенотомию, были установлены положительные результаты через 18 месяцев. Проведение открытой операции на ахилловом сухожилии привело к лучшим результатам лечения сухожилий без очагового поражения [42]