Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы

Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы (ДСЗБМ) является наиболее распространенной причиной приобретенного плоскостопия. Проблемы с сухожилием влияют на окружающие связочные структуры и в конечном итоге приводят к поражению костей и деформации.

• ДСЗБМ (англ. posterior tibial tendon dysfunction) - это прогрессирующее и изнуряющее расстройство, которое может быть вредным для пациентов из-за ограничений подвижности, сильной боли и слабости.
• Дегенерация сухожилия начинается задолго до того, как проявляется клиническое заболевание. Раннее выявление ДСЗБМ может предотвратить оперативные вмешательства; если оставить её без внимания, становится необходимой хирургическая реконструкция с остеотомией и артродезом [1]
• Факторы риска заболевания включают гипертонию, ожирение, диабет, предшествующую травму или воздействие стероидов [2].

Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы (ДСЗБМ) является прогрессирующим состоянием, которое можно разделить на четыре стадии [3].

• На ранних стадиях может возникнуть боль, область может быть красной, теплой и опухшей. Обычно симптомы не проявляются во время ходьбы, но симптомы могут присутствовать при беге.
• Позже, когда свод начинает выравниваться, все еще может быть боль на внутренней стороне стопы и лодыжки, но в этот момент стопа и пальцы ног начинают поворачиваться наружу, а лодыжка скатывается внутрь.
• По мере того как ДСЗБМ становится более прогрессирующей, свод еще больше уплощается, и боль часто смещается к внешней стороне стопы, ниже лодыжки. Сухожилие значительно ухудшается, и в стопе часто развивается артрит. В более тяжелых случаях артрит может также развиться в лодыжке [4].

Клинически значимая анатомия

• Задняя большеберцовая мышца берет начало из заднелатеральной части большеберцовой кости, заднемедиальной части малоберцовой кости и межкостной мембраны.
• Она проходит через глубокое заднее отделение ноги, и ее сухожилие проходит за медиальной лодыжкой.
• Кровоснабжение сухожилия в этой области хуже всего и является наиболее распространенным местом разрыва.
• Вблизи места прикрепления сухожилие разделяется на основной, подошвенный и возвратный компоненты, причем основной компонент вставляется в ладьевидную бугристость, подошвенная часть - на вторую, третью, четвертую плюсневые кости, вторую и третью клиновидные и кубовидные. Возвратный компонент прикрепляется к опоре таранной кости.

Задняя большеберцовая мышца действует как основной динамический стабилизатор медиальной продольной дуги и основной инвертор средней части стопы.

Её сокращение также поднимает медиальную продольную дугу, в результате чего задняя и средняя части ступни становятся ригидной структурой. Это позволяет икроножной мышце действовать с большей эффективностью во время цикла ходьбы [1].

В случае нарушения, в результате может развиться плоскостопие стопы, что приведет к усилению нагрузки на окружающие связки и мягкие ткани [5].

Этиология

Исследователи предложили множество механизмов дегенерации сухожилия задней большеберцовой мышцы.

• Чаще всего причиной дегенерации сужилия считается повторяющаяся нагрузка, вызывающая микротравмы и прогрессирующий отказ.
• Ретромалеолярная гиповаскулярная область действительно существует и также может способствовать развитию заболевания.
• Анатомический ход сухожилия большеберцовой мышцы также, вероятно, способствует тому, что сухожилие делает резкий поворот вокруг медиальной лодыжки, создавая значительное напряжение на сухожилии в области дистальнее и позади медиальной лодыжки (соседние сухожилия, длинный сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев, не делают этого резкого поворота).
• Другими предполагаемыми причинами являются сужение под связкой, поддерживающей надколенник, аномальная анатомия таранной кости, дегенеративные изменения, связанные с остеоартритом, и ранее существовавший pes planus [2].

Эпидемиология

Считается, что общая заболеваемость этим заболеванием составляет от 3,3 до 10%, в зависимости от пола и возраста пациента.

• ДСЗБМ связан с приобретенным у взрослых недостатком плоскостопия, который может привести к его неправильному диагнозу, что означает, что фактическая распространенность может быть намного выше, чем показано в литературе [2].
• Такие состояния, как диабет, гипертония, ожирение, предыдущая операция, травма стопы/лодыжки и употребление стероидов, встречаются у до 60% пациентов.
• Хотя многие из этих факторов риска являются общими, обычно поражается только одна сторона; двустороннее заболевание встречается редко [1]

Факторами риска развития ДСЗБМ являются:

1. Пожилые люди: особенно женщины среднего возраста [6][7], с распространенностью до 10% в этой группе.
2. Юные спортсмены [6]
3. Гипертония [6][7]
4. Ожирение [6][7]
5. Сахарный диабет [6][7]
6. Серонегативные артропатии [6]
7. Слабость связок [7]
8. Плоскостопие (pes planus) [7]
9. Стероидная терапия [6][7]
10. Добавочная ладьевидная кость может нарушать функцию сухожилия задней большеберцовой мышцы [6]
11. Чрезмерное использование [4][8]
12. Предшествующая травма (некоторые виды переломов лодыжки) [9]
13. Инъекции стероидов [9]
14. Псориатический артрит/Ревматоидный артрит

Характеристики / клиническая картина

Большинство пациентов сообщают о медленном, коварном начале односторонней деформации плоскостопия.

• Травма в анамнезе может присутствовать в до 50% случаев.
• Пациенты будут описывать боль и припухлость вдоль медиальной части стопы и лодыжки, которая может усиливаться при физической активности.
• Стоять на цыпочках может быть болезненно и трудно, как и подниматься или спускаться по лестнице или по неровным поверхностям.
• Пациенты могут жаловаться на обострение ранее существовавшей хромоты.
• По мере разрушения медиальной продольной дуги деформация стопы увеличивается; в этом случае пациенты могут описывать ненормальный износ своей обуви.
• В тяжелых случаях деформации дистальная малоберцовая кость соприкасается с пяточной костью, и боль перемещается в латеральную часть стопы; пациенты на этой стадии могут описать ощущение ходьбы по медиальной лодыжке [1].
• Статическое/динамическое изменение стопы (pes planus)
• Нарушенный баланс
• Сложность/невозможность выполнения одностороннего подъема пятки. Ограниченная инверсия пяточной кости при подъеме
• Нарушение подтаранной подвижности

Сухожилие задней большеберцовой мышцы во время ходьбы

Функциями здорового сухожилия являются подошвенное сгибание лодыжки, инверсия стопы и подъем медиальной продольной дуги стопы (она выступает в качестве основного стабилизатора этой дуги). Это поднятие медиальной продольной дуги вызывает блокировку всех плюсневых костей, поэтому средняя и задняя стопы становятся скованными.

• Это позволяет икроножной мышце действовать более эффективно во время ходьбы.
• При ДСЗБМ другие суставные капсулы и связки становятся слабыми. Подтаранный сустав эвертируется, стопа отводится (таранно-ладьевидный сустав), а пятка находится в вальгусном положении.
• Уплощенная арка развивает то, что может вызвать приобретенное взрослым плоскостопие.
• Икроножная мышца не может действовать без заднего сухожилия большеберцовой мышцы, что приводит к нарушению баланса и походки

На рисунке ниже показана различная внутримышечная ЭМГ-активность при активации задней большеберцовой мышцы во время ходьбы между острой стадией II ДСЗБМ у здоровых людей.

Различия в активации мышц:

• Участники с ДСЗБМ демонстрируют значительно большую амплитуду ЭМГ задней большеберцовой мышцы во второй половине фазы стояния.
• Они ходят с пронацией стопы и демонстрируют повышенную активность задней большеберцовой мышцы по сравнению с участниками без ДСЗБМ [10].

Дифференциальный диагноз

Хотя дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы является наиболее распространенной причиной приобретенного плоскостопия, существует множество других связанных с этим состояний. Диагнозы, перечисленные ниже, могут быть очень похожи на ДСЗБМ и должны заслуживать рассмотрения во время обследования:

• Тарзальная коалиция
• Воспалительный артрит
• Артропатия Шарко
• Нервно - мышечные заболевания
• Травматическое повреждение связок средней части стопы [2]

Диагностические процедуры

Помимо клинического диагноза, рентгенографическая оценка может быть использована для оценки деформации и возможного наличия дегенеративного артрита или других причин плоскостопия. МРТ обладает высочайшей чувствительностью, специфичностью и точностью, но ультразвук дешевле и почти так же чувствителен и специфичен, как МРТ.

Клинические тесты на ДСЗБМ [11]:

• Знак "Слишком много пальцев" [12]
• Подъем пятки на одной ноге
• Признак подъема первой плюсневой кости [13]
• Подошвенное сгибание и инверсия стопы против сопротивления
• Подвижность таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов
• Рентген при нагрузке

Стадии ДСЗБМ

Согласно Джонсону и Строму [4][8][12][12]:

1. Стадия I: Сухожилие задней большеберцовой мышцы не повреждено и воспалено, деформации нет, легкий отек
2. Стадия II: Дисфункциональное сухожилие задней большеберцовой мышцы, приобретенное плоскостопие, но поддающееся пассивной коррекции, обычно неспособнсть выполнить подъем пятки
3. Стадия III: Дегенеративные изменения в подтаранном суставе и устранимость деформации
4. Стадия IV (Майерсон): Вальгусный наклон таранной кости, приводящий к латеральной большеберцово-таранной дегенерации.

Стадия I

• Деформация: теносиновит
• Физикальный осмотр: тест на поднятие пальца ноги на одной ноге (+)
• Рентгенография: в норме

Стадия IIA

• Деформация: Деформация плоскостопия, гибкая задняя стопа, нормальная передняя стопа
• Физикальный осмотр: подъем пятки на одной ноге (-), легкая боль в пазухе предплюсны
• Рентгенография: деформация свода

Стадия IIB

• Деформация: Деформация плоскостопия, сгибание задней части стопы, отведение передней части стопы
• Физикальный осмотр: как в стадии IIA
• Рентгенография: как в стадии IIA

Стадия III

• Деформация на II стадии становится фиксированной, ригидной или негибкой
• Деформация: деформация плоскостопия, ригидное отведение передней части стопы, ригидная вальгусная деформация задней части стопы
• Физикальный осмотр: сильная боль в пазухе предплюсны, тест на подъем пятки на одной ноге (-)
• Рентгенография: деформация свода (подтаранный артрит)

Стадия IV

• Деформация: деформация плоскостопия, ригидное отведение передней части стопы, ригидная вальгусная деформация задней части стопы, повреждение дельтовидной связки
• Физикальный осмотр: тест на поднятие пятки на одной ноге (-), сильная боль в пазухе предплюсны, боль в лодыжке
• Рентгенография, деформация свода, подтаранный артрит, таранный наклон голеностопного сустава

Обследование

Диагноз дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы может быть поставлен клинически на основании анамнеза и объективного тестирования.

Субъективно

Перед проведением клинического обследования пациенту следует задать ряд вопросов, чтобы исключить другие расстройства. Важно диагностировать дисфункцию сухожилия задней большеберцовой мышцы на ранней стадии, чтобы предотвратить постоянные деформации стопы/лодыжки, поэтому необходимо физикальное обследование [6].

Объективно

Физиотерапевт может пальпировать заднее сухожилие большеберцовой мышцы сверху медиальной лодыжки до ее прикрепления, чтобы контролировать целостность и оценить возможную боль и отек, которые характерны для первых стадий ДСЗБМ. На более поздних стадиях деформация может прогрессировать, и может быть видно плоскостопие. Важно осмотреть всю нижнюю часть тела, а не только стопу, так как вальгусная деформация в коленях может подчеркнуть внешний вид pes planus. У здорового человека вальгусная деформация задней части стопы составляет 5°, у пациентов с ДСЗБМ вальгусная деформация увеличивается, и отведение в передней части стопы также более выражено [14]. Физиотерапевт может определить тяжесть плоскостопия, проверив, сколько пальцев можно провести под средней частью стопы [6].

Специальные тесты для ДСЗБМ включают: [15]

• Знак "слишком много пальцев": стопу следует осмотреть сзади и сверху. Знак "слишком много пальцев" - это способ осмотра сзади. Таким образом, можно установить, есть ли отведение передней части стопы и вальгусный угол задней части стопы. Это зависит от того, сколько пальцев вы можете видеть смотря сзади. На пораженной стопе это будет более полутора-двух пальцев.
• Подъем пятки, стоя на двух ногах: подняться на носки. Пациенты с дисфункцией I стадии могут это делать, но это болезненно. Пациенты с дисфункцией II, III или IV стадии не могут поднять пятку. Когда пациент стоит на цыпочках, пятка пораженной стопы не будет сгибаться внутрь; нормальная стопа останется в перевернутом положении, в то время как пораженная задняя стопа останется в вальгусном положении.
• Подъем пятки на одной ноге: пациенты не могут сделать этого на пораженной ноге;
• Признак подъема первой плюсневой кости [13]: пациент стоит на обеих ногах, голень пораженной стопы берется рукой и поворачивается наружу. Когда у пациента ДСЗБМ, головка плюсневой кости I приподнимается, в то время как нормальная плюсневая кость I остается на земле;
• Подошвенное сгибание и инверсия стопы против сопротивления: для проверки силы задней большеберцовой мышцы.

Лечение

• Лечение дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы - сложная тема, и для того, чтобы решить, нуждается ли пациент в оперативном или неоперативном лечении, лечащий врач должен учитывать различные переменные [17].
• Неинвазивная терапия, такая как ортез и физиотерапия [18], предпочтительнее, поскольку они не повреждают здоровые окружающие ткани, только в тех случаях, когда неоперативное лечение не помогает, требуется хирургическое лечение [17][19].
• Существуют четкие доказательства, свидетельствующие о том, что качество жизни пациентов с дисфункцией сухожилия задней большеберцовой мышцы значительно ухудшается.
• Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что раннее консервативное вмешательство может значительно улучшить качество жизни в отношении функций и боли [20].
• Все этапы изначально:
  • Консервативное лечение с применением НПВП и модификацией активности. Также предназначено для нехирургических кандидатов или пациентов с низкими требованиями, пожилых пациентов.
• Стадия 1:
  • Консервативное лечение путем иммобилизации в прогулочном ботинке или гипсе на срок от 3 до 4 недель, чтобы обеспечить заживление сухожилия задней большеберцовой мышцы с последующим эксцентрическим укреплением с помощью физиотерапии.
  • Если иммобилизация и физиотерапия проходят успешно, для поддержания рельефа целесообразно перейти на ортопедические изделия, изготовленные на заказ или ортез голеностопного сустава. Акцент на медиальном размещении передней части стопы имеет решающее значение.
  • Консервативная терапия должна проводиться в течение 3-4 месяцев, и если она не даст результатов, то может потребоваться хирургическое вмешательство. Может быть показана теносиновэктомия с тубуляризацией
• Стадия 2А:
  • Консервативная иммобилизация и физиотерапия с использованием ортопедических средств или ортеза голеностопного сустава, как рекомендовано на стадии 1
  • Хирургическое лечение включает медиальную остеотомию пяточной кости с обработкой и восстановлением задних сухожилий. Вспомогательные процедуры могут включать в себя любое/все из следующего: трансфер сухожилия сгибателя пальцев, реконструкцию связок или удлинение ахиллова сухожилия.
• Стадия 2B:
  • Все ранее перечисленные процедуры на этапе 2A +/- удлинение латеральной колонны или изолирующий артродез подтаранного сустава
• Стадия 3:
  • Консервативные методы лечения, как упоминалось выше.
  • Хирургическое лечение часто оправдано, поскольку оно включает в себя артритные изменения задней части стопы, и медиальный двойной артродез или тройной артродез (подтаранный, пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный артродез) показан с или без восстановления дельтовидной связки.
• Стадия 4
  • Консервативные методы лечения, как упоминалось выше.
  • Хирургическое лечение часто необходимо, так как оно включает артритные изменения в голеностопном суставе, а также в задней части стопы.
  • Большеберцово-таранно-пяточный артродез для ригидной задней части стопы со значительным вальгусным выравниванием таранной кости в вырезе лодыжки [2].

Физиотерапия

Ключом к успешному результату является раннее выявление дисфункции и консервативное лечение для предотвращения хронизации. 

Цели неоперативного лечения включают в себя

• Устранение клинических симптомов,
• Улучшение выравнивания задней части стопы и
• Предотвращение прогрессирующей деформации стопы.
• Переобучение пациента: ограничение и модификация активности
• Оказание помощи с помощью рецептов на стельки для поддержки медиальной арки или специальные ортопедические изделия (необходимые во многих случаях).

Консервативное лечение с физиотерапией и ортопедией для I и II стадий является первым вариантом [21]. Варианты включают в себя:

• Ортопедические приспособления или крепления: для поддержки свода.
• Для иммобилизации стопы можно использовать прогулочный гипс или ботинок. Если это приносит облегчение, пациенту могут быть установлены вставки для обуви или модификации, ортопедические изделия или ортез для голеностопного сустава.
• Растяжение ахиллова сухожилия и укрепление задней большеберцовой мышцы, концентрическая/эксцентрическая тренировка задней большеберцовой мышцы наряду с нестероидными противовоспалительными средствами [1].
• Иммобилизация: гипсовая повязка на ногу или ботинок, это позволяет сухожилию зажить и избегать любой нагрузки.
• Лекарства: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, помогают уменьшить боль и воспаление.
• Модификации обуви: рекомендуется вносить изменения, такие как специальные вставки, предназначенные для улучшения поддержки свода [4].
• Поднимание пальцев ног: упражнение состоит в том, чтобы поднимать пальцами ног мелкие предметы, такие как галька, шарики или крошечные игрушки, и складывать их в ведро или другой контейнер.
• Укрепление свода: упражнение "Гусеничное укрепление свода" начинается с того, что вы ложитесь на спину, согнув колени и поставив ноги на пол примерно в двух футах от своих ягодиц. Поднимите обе стопы и подтяните пальцы ног назад к пяткам. Расслабьте свои арки и слегка сдвиньте ноги назад к ягодицам. Повторите процесс, позволяя вашим ногам приближаться все ближе и ближе к ягодицам в движении гусеницы. Как только ваши ноги почти коснутся ягодиц, повторите последовательность в обратном порядке, медленно отодвигая ноги от ягодиц тем же движением гусеницы.
• Подъем свода: Сядьте на стул с прямой спиной, согните колени под углом 90 градусов и поставьте ступни на пол. Поднимите свод одной ноги от пола, не сгибая пальцы ног и не поднимая пятку. (Это намного сложнее, чем кажется!) При правильном выполнении вы должны почувствовать напряжение мышц стопы, голени и бедра.
• Написание алфавита: Вы можете укрепить всю стопу, представив карандаш между пальцами ног и “написав” алфавит в воздухе перед собой [22].

Следует опробовать до 4 месяцев неоперативного лечения; если по истечении этого периода улучшения не наступит, может быть показана синовэктомия сухожилия или хирургическая обработка [1].

Ортопедические изделия:

Оптимизация управления нагрузкой на стопу с помощью ортезов для ног и соответствующей обуви является наиболее важным аспектом терапии. В зависимости от прогрессирования патологии, это может быть постепенно устранено с помощью безрецептурных неиндивидуализированных ортезов стопы, затем с помощью индивидуальных ортезов стопы и, наконец, с помощью полужестких ортезов голеностопного сустава [21].  При заболевании I стадии нехирургическое лечение следует проводить не менее 3-4 месяцев. Пациентам с острым теносиновитом показана короткая ходьба в гипсе или съемная иммобилизация гипсового ботинка. Если симптомы улучшаются после иммобилизации, то пациенту может быть установлен индивидуальный ортопедический ортез или ортез голеностопного сустава. Основная функция ортопеда состоит в том, чтобы обеспечить поддержку свода и исправить гибкий компонент деформации.

Варианты лечения по стадиям ДСЗБМ определяются на основе наличия острого воспаления и того, является ли деформация стопы фиксированной или гибкой:

• Стадия I: Острая: 4-8 недель иммобилизации, RICE; Хроническая: обувь на плоской подошве и корректирующий ортез или ортез голеностопного сустава
• Стадия II: Острая: иммобилизация в течение 4-8 недель, RICE; Хроническая: корректирующий ортез и обувь на плоской подошве
• Этап III: Индивидуальная обувь или полужесткая обувь и аккомодационный ортез
• Этап IV: Индивидуальная обувь или полужесткая обувь и аккомодационный ортез

Прогноз

• Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы - это прогрессирующее заболевание, которое будет продолжать ухудшаться без лечения.
• Раннее выявление и вмешательство помогут замедлить прогрессирование.
• Было показано, что у пациентов, которым были предоставлены специальные ортопедические средства и реабилитация, наблюдается значительное улучшение.
• В недавнем исследовании, проведенном Альваресом и соавт., около 89% их пациентов с ДСЗБМ I и II стадии ответили на ортопедию и физиотерапию. Почти все эти пациенты вернулись к полной силе к 4 месяцам.
• Результаты хирургического лечения гораздо менее предсказуемы, и возвращение к состоянию, предшествовавшему заболеванию, не может быть гарантировано. У пациентов могут сохраняться некоторые остаточные явления после реконструктивных операций [1]

Итоги

ДСЗБМ требует межпрофессионального командного подхода, включающего врачей, специалистов, физиотерапевтов и фармацевтов, которые сотрудничают в разных дисциплинах для достижения оптимальных результатов для пациентов [2].

• Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы, как правило, проявляется медленно, в основном у женщин среднего возраста, страдающих ожирением.
• Факторы риска включают ожирение, гипертонию, диабет, употребление стероидов и серонегативные артропатии.
• Пациенты могут жаловаться на боль и припухлость вокруг медиальной лодыжки, трудности с мобилизацией или обострение существующей хромоты.
• При осмотре может проявиться болезненность по ходу сухожилия, трудности с выполнением подъема пятки на одной ноге или “слишком много пальцев”, когда ноги рассматриваются стоя сзади.
• Рентген и МРТ могут подтвердить диагноз, помочь определить стадию заболевания и помочь в предоперационном планировании.

Болезнь как сущность недостаточно изучена, и ранние стадии заболевания могут быть неправильно диагностированы, но своевременное лечение может предотвратить деформацию и необходимость хирургического вмешательства [1].