Разная длина ног

Разная длина ног или анизомелия определяется как состояние, при котором парные нижние конечности имеют заметно неодинаковую длину. Разная длина ног (англ. leg length discrepancy) на протяжении многих лет является предметом споров среди исследователей и клиницистов. Ее наличие признается, но нет единого мнения относительно многих ее аспектов, включая степень различия в длине, которая должна считаться клинически значимой, распространенность, надежность и валидность методов измерения, влияние разной длины ног на функции, а также ее роль в различных нервно-мышечно-скелетных состояниях[1].

Классификация разной длины ног

Существует два типа различий в длине конечностей[2]

Анатомический тип

Структурное различие в длине конечностей. Это физическое (костное) укорочение одной нижней конечности между большим берцовым суставом и лодыжкой. Врожденные состояния включают легкие аномалии развития, обнаруженные при рождении или в детстве, в то время как приобретенные состояния включают травмы, переломы, ортопедические дегенеративные заболевания и хирургические нарушения, такие как замена сустава. Системный обзор, оценивающий распространенность разной длины ног с помощью рентгенографических измерений, показал, что 90% нормального населения имеют те или иные отклонения в длине костей ног, причем у 20% разница составляет >9 мм.[1].

Функциональный тип

Неструктурное укорочение. Это односторонняя асимметрия нижней конечности без укорочения костных компонентов нижней конечности. Функциональное различие в длине ног может быть вызвано изменением механики нижней конечности, например, контрактурой сустава, статическим или динамическим смещением механической оси, мышечной слабостью или укорочением. Эти нарушения механики невозможно обнаружить с помощью нефункционального обследования, например, рентгенографии. Функциональная разница в длине ног может развиться из-за аномального движения бедра, колена, лодыжки или стопы в любой из трех плоскостей движения[1].

Исследования показали, что люди с длительной истинной разницей в длине ног могут справляться с большим различием длины конечностей, чем те, у кого разница в длине конечностей возникла искусственно или была индуцирована. Это вполне обоснованно, поскольку при наличии достаточного времени большинство людей смогут снизить энергетические и механические затраты, связанные с разницей в длине ног. Кроме того, молодые люди, в целом, способны адаптироваться к большей разнице в длине ног, чем пожилые (учитывая, что было показано, что модели походки значительно отличаются у пожилых и молодых людей, и что пожилые люди испытывают большие трудности в освоении новых двигательных задач, это имеет смысл). Уровень активности человека также играет определенную роль. Люди, которые большую часть дня находятся на ногах или занимаются спортом, по-видимому, более чувствительны к разнице в длине ног, чем те, кто менее активен[3].

Эпидемиология

Разница в длине конечностей встречается примерно у 70-90% населения[1].[4] Пассивные структурные изменения - скручивание таза, легкий поясничный сколиоз, фасеточная ангуляция, изменение длины мышц - способны компенсировать анатомическую разницу в длине ног до 20 мм. После отметки ~ 20 мм пассивные структурные изменения уступают место активным мышечным компенсаторным мерам[5]. Окончательная степень различия в длине ног, впервые отмеченной в детском возрасте, может быть оценена с помощью прогностических алгоритмов с точностью до 2 см[6].

Некоторые авторы пытались определить разницу в длине ног как значительную по количественным показателям, другие - по серьезному расхождению в функциональных результатах.[4] Показатели распространенности разницы в длине ног часто не содержат важной информации о демографических характеристиках, опыте обследователей, методах набора пациентов, методах, используемых для выявления различий в длине ног, и все же они часто цитируются и используются другими авторами.

Этиологические факторы

Истинная разница длины ног

• Идиопатические аномалии развития
• Перелом
• Травма эпифизарной концевой пластинки до наступления скелетной зрелости
• Дегенеративные нарушения
• Болезнь Легга-Кальве-Пертеса
• Рак или неопластические изменения
• Инфекции

Функциональная разница в длине ног

• Укорочение мягких тканей
• Суставные контрактуры
• Дряблость связок
• Осевые смещения
• Биомеханика стопы (например, чрезмерная пронация голеностопного сустава)  

Влияние разной длины ног на осанку и походку

Роль разной длины ног при стоянии

Проверьте наличие специфической компенсации, используемой пациентом для нивелирования разницы в высоте.

• Если нога остается некомпенсированной, передние и задние подвздошные позвонки на стороне короткой ноги могут опуститься, что может привести к выравниванию основания крестца и/или сколиозу;
• Повышенная мышечная активность в нескольких группах мышц.

Роль разной длины ног при ходьбе

Асимметрия походки по всей кинетической цепи.

Увеличение вертикального смещения центра масс, приводящее к увеличению расхода энергии. Компенсаторные механизмы для этого включают: разгибание коленной чашечки: разгибание колена: ходьбу на носках: круговые движения: сгибание бедра или колена (степпажная походка).

Уменьшение времени стояния в вертикальном положении и длины шага более короткой ноги.

Снижение скорости ходьбы, увеличение частоты шага.

[8]

Роль разной длины ног при беге

Биомеханика бега отличается от биомеханики ходьбы, то же относится к влиянию разницы в длине ног. При беге вертикальные колебания больше, и нет двойной опоры, поэтому вес не распределяется между ногами. При беге фаза стояния составляет всего 30%, в то время как при ходьбе она равна 60%. В результате нагрузка на нижнюю конечность в три раза выше, чем при ходьбе. Данные о влиянии на бег противоречивы, но предполагается, что эффект усиливается в три раза[1].

Сопутствующие нарушения опорно-двигательного аппарата 

Боль в пояснице. Современная литература содержит весьма неоднозначные данные. Судя по всему, разная длина ног влияет на поясничный отдел позвоночника, по крайней мере, частично, приводя к поясничному сколиозу. Было показано, что разная длина ног приводит к косому наклону таза во фронтальной плоскости, вызывая сколиоз.[4] Углы фасеточных суставов пояснично-крестцового отдела позвоночника меньше на стороне более короткой ноги, предполагается, что асимметрия углов суставов предрасполагает к остеоартритическим изменениям в пояснично-крестцовых суставах у пациентов.

Дальнейшие исследования позволят сделать вывод о том, является ли разная длина ног просто сопутствующим или объективным причинным фактором боли в пояснице. Имеющаяся литература противоречива и неубедительна.

Боль в тазобедренном суставе. Более длинная нога может быть предрасполагающим фактором при остеоартрите. С увеличением длины уменьшается площадь контакта головки бедренной кости /площадь весовой нагрузки (+10 мм - 5%/ +50 мм - 25,1%). В сочетании с повышенным тонусом в отводящих мышцах бедра, вызванным удлиненным расстоянием между началом и вставкой, и увеличением уровня соматотропин-рилизинг-гормона более длинная нога подвергается риску.

Стрессовые переломы. Более высокая частота стрессовых переломов большеберцовой кости, плюсневых костей и бедренной кости на более длинной ноге, по-видимому, согласуется с большей силой, действующей на более длинную ногу, описанной в разделе "Боль в бедре".

В других случаях наблюдается ассоциация с трохантерическим бурситом, емкостью надколенника, инконгруэнтностью надколенникового сустава и миофасциальным болевым синдромом малоберцовой мышцы.

Дифференциальный диагноз

• Смещение таза
• Боль в пояснице
• Идиопатический сколиоз
• Синдром илеотибиального тракта
• Пронация стопы
• Стрессовые переломы нижней конечности

Обследование и критерии оценки результата

Наиболее точным методом выявления разницы (неравенства) длины ног (конечностей) является рентгенография. Это также лучший способ различить анатомическую и функциональную разницу в длине конечностей.

Рентгенологические исследования

Однократная экспозиция стоящего субъекта с получением изображения всей нижней конечности. Ограничения - неточность, присущая пациентам со сгибательной  контрактурой тазобедренного или коленного сустава, а также погрешность при увеличении.

Компьютерная томография (КТ-скан)1: она не обладает большей точностью по сравнению со стандартной рентгенографией. Увеличение стоимости КТ-сканирования может быть неоправданным, если только не выявлена контрактура колена или бедра или если необходимо минимизировать лучевую нагрузку.

Однако рентгенография должна выполняться специалистом, она занимает много времени и стоит дорого. Ее следует использовать только в тех случаях, когда точность является критически важной. Поэтому для оценки индикатора длины ноги были разработаны два общеклинических метода.[9][10].

Прямые методы

Включают измерение длины конечности с помощью рулетки между двумя определенными точками в положении стоя. Обычно этими двумя точками являются передняя подвздошная кость и медиальная подвздошная кость или передняя нижняя подвздошная кость и латеральная подвздошная кость[9][10].

[11]

Однако надо быть осторожным, потому что точность методов измерения с помощью рулетки подвергается серьезной критике, и по этому поводу ведутся дебаты. Если вы выберете этот метод, имейте в виду следующие моменты и возможные ошибки:

• Всегда используйте среднее значение, по крайней мере, 2-3 показателей
• Если возможно, сравнивайте показатели двух или более клиницистов.
• Асимметрия подвздошной кости может маскировать или подчеркивать неравенство длины конечностей
• Односторонние отклонения длинной оси нижней конечности (например, варусное расширение вен, ...) могут маскировать или подчеркивать неравенство длины конечностей
• Асимметричное положение пупка
• Суставные контрактуры

Косвенные методы [9][10]

Пальпация костных опознавательных точек, чаще всего гребней подвздошной кости или передних подвздошных остей, в положении стоя. Эти методы состоят в том, чтобы определить, находятся ли костные опознавательные точки на (горизонтальном) уровне или присутствует неравенство длины конечностей.

[12]

Пальпация и визуальная оценка гребней подвздошной кости (или  передней верхней подвздошной ости - ASIS) в сочетании с использованием блоков или книжных страниц известной толщины, которые подкладываются под более короткую конечность для корректировки уровня гребней подвздошной кости (или ASIS) представляется лучшим (наиболее точным и точным) клиническим методом оценки неравной длины конечностей.

Следует помнить, что асимметричные вращения таза в плоскостях, отличных от фронтальной, могут быть связаны с неравной длиной конечностей. Поэтому обзор литературы показывает, что при использовании метода коррекции с помощью блоков следует пальпировать и сравнивать большой вертел бедренной кости и столько же тазовых ориентиров (левый трохантер с правым).

PALM (прибор для измерения пальпации)

PALM[13] - это надежный и валидный инструмент для измерения разницы высоты таза. Он удобен, экономически эффективен и является хорошей альтернативой рентгенографическим показателям!

Процедура измерения: 2 полоски тейпа были размещены на полу на расстоянии 15 см друг от друга. Полоски тейпа отмечают место на полу, куда пациенты должны поставить ноги. Пациентов просят пройти 10 шагов и совместить медиальные границы стоп с внешней стороной тейпов. Пациенты должны стоять абсолютно прямо (не сгибать колени, бедра или позвоночник). PALM помещается на самый верхний отдел гребня подвздошной кости. Расстояние между головками штангенциркуля измеряется с точностью до мм, а угол наклона - с точностью до половины градуса. Шарик инклинометра сконструирован так, чтобы двигаться в сторону более короткой конечности[13].

Измерения с использованием блоков

Пациент стоит, поставив ноги на расстоянии 10 см друг от друга, колени выпрямлены, нагрузка на обе ноги одинаковая. Врач кладет руки на двустороннюю анатомическую структуру: задневерхнюю ость подвздошной кости, передневерхнюю ость подвздошной кости или левый и правый подвздошные гребни. Теперь врач визуально оценивает, есть ли неравенство в длине, и если да, то подкладывает деревянный блок толщиной 0,5 см под стопу более короткой ноги. Продолжайте подкладывать более толстые блоки под более короткую ногу, пока не будет достигнута равная длина, толщина блоков равна разнице в длине ног.

Хотя надежность сильно зависит от точности измерений врача, этот метод показал отличные результаты исследований, проводимых высококвалифицированными клиницистами и студентами-медиками. Вмешивающиеся факторы, о которых сообщается в литературе, - это асимметрия таза, неправильное положение стоп, ожирение, контрактуры суставов, сколиоз и неточность измерений.

Разная длины ног после тотальной артропластики тазобедренного сустава

Клинические признаки

Можно выделить три типа пациентов в зависимости от проявления симптомов:

1. Чаще всего пациенты испытывают боль из-за возникающего дисбаланса мышечных сил вокруг бедра и колена, а также вокруг позвоночника.
2. Боль и усталость от мышц квадрицепса и подколенного сухожилия более длинной ноги (синдром согнутого колена). Пациенты сгибают колено во время ходьбы для поддержания ровного таза.
3. Нестабильность или вывих в результате ориентации компонентов, боль часто является результатом усталости мышц бедра и периартикулярных мышц, предотвращающих подвывихи.

Допускающая корректировку причина после тотальной артропластики (эндопротезирования) тазобедренного сустава (ТЭТС) - начальная послеоперационная явная разница в длине ног. Начальной причиной послеоперационного неравенства длины ног может быть спазм околосуставных мышц, пояснично-крестцовый сколиоз и косое положение таза. Каждый из этих факторов может вызвать раннее послеоперационное неравенство длины ног. Физическим результатом является наклон таза относительно пола, при этом хирургический полутаз смещен в нижнюю сторону, а противоположный полутаз смещен в верхнюю сторону, что создает видимое различие в длине ног, несмотря на равное расстояние от передних верхних подвздошных остей до медиальных лодыжек.

Основу лечения этой проблемы составляют обучение пациента, ободрение, воздействия на мышцы методами физической терапии и, возможно, временное использование ортопедических стелек/супинаторов в обуви. Пациента следует успокоить, что в большинстве случаев проблема решается в течение шести месяцев после операции.

Консервативное лечение

Необходимость вмешательства определяется двумя факторами: величиной разницы в длине ног и наличием или отсутствием симптомов у пациента. Было предложено разделить неравенство длины конечности на три категории: легкое (0-30 мм), умеренное (30-60 мм) и тяжелое (>60 мм). Кроме того, было предложено, что легкие случаи не следует лечить хирургически, за исключением ситуаций, когда у пациента имеются симптомы - в этом случае можно применить нехирургическое вмешательство. При умеренной разнице в длине конечностей каждый случай должен рассматриваться отдельно, и такие дефекты могут быть устранены хирургическим вмешательством. Тяжелые случаи должны быть исправлены хирургическим путем". [4].

Хирургическое вмешательство

Лечение - замедление роста, вызванное хирургическими операциями, путем блокады эпифизарных пластин вокруг коленного сустава или удлинение ноги с помощью остеотомии и последующей дистракции костной мозоли с помощью полностью имплантированного или внешнего аппарата[6].

• Состоит в остановке роста костей (в более длинной ноге) у подростков и детей.
• Иногда у пациентов со скелетной зрелостью проводится укорочение конечности с помощью резекции кости.
• Удлинение конечности, как правило, проводится при разнице в длине ног более 40-50 мм. Оно включает кортикальную остеотомию с последующей установкой на конечность аппарата внешней фиксации, который обеспечивает непрерывную продольную дистракцию в месте остеотомии.

Лечение методами физической терапии

Нехирургическое вмешательство используется, в основном, при функциональном неравенстве длины ног. Оно также применяется при легкой степени различия длины конечностей.

Нехирургическое вмешательство

Состоит в растягивании мышц нижней конечности. Это индивидуальное растяжение, при котором растягиваются, например, напрягатель широкой фасции бедра, приводящие мышцы, подколенные мышцы, грушевидная мышца и подвздошно-поясничная мышца, а также любые мышцы кинетической цепи, нуждающиеся в растяжении или укреплении.

К этому нехирургическому вмешательству относится также использование ортопедических приспособлений для обуви. Эти приспособления представляют собой либо обувные стельки (до 10-20 мм коррекции), либо наращивание толщины подошвы обуви для более короткой ноги (до 30-60 мм коррекции). Такая терапия с использованием ортопедических приспособлений должна проводиться постепенно, небольшими шагами. См. раздел ниже.

Некоторые исследования изучали вопросы лечения пациентов с разной длиной ног, испытывающих боли в пояснице, с помощью ортопедических приспособлений для обуви. Гофтон (Gofton) получил хорошие результаты: у пациентов наблюдалось значительное облегчение боли или полное обезболивание, которое сохранялось при наблюдении в течение 3 -11 лет. Хелливелл(Helliwell) также наблюдал пациентов, у 44% которых наблюдалось полное купирование боли, а у 45% - умеренное или значительное облегчение боли. Фриберг (Friberg) обнаружил, что 157 (из 211) пациентов с поясничными болями, получавших лечение с помощью ортопедических приспособлений для обуви, избавились от симптомов после среднего срока наблюдения, составлявшего 18 месяцев.

Исследование 2016 года "Эффективность специфического подхода к упражнениям или модифицируемого подпяточника в лечении функционального различия длины ног у ранних послеоперационных стационарных пациентов после тотальной артропластики тазобедренного сустава" позволило сделать вывод, что специфический подход к упражнениям и использование модифицируемого подпяточика во время раннего послеоперационного восстановления могут привести к значительным изменениям функциональной длины ног после ТАТС (тотальная артропластика тазобедренного сустава) [14].

Однако имеющиеся в литературе данные об использовании ортопедической терапии противоречивы.

Разная длина ног, ортопедические приспособления для обуви и поясничная боль

Ортопедические приспособления для обуви могут уменьшить боль в пояснице, если боль в пояснице у пациентов коррелирует с разной длиной ног. См. раздел "Дифференциальная диагностика"! Важно постепенно увеличивать корректирующий подъем, а не корректировать фиксированный процент разницы в длине ног. Обувные вставки, по-видимому, уменьшают (хроническую) боль в пояснице и функциональную инвалидность у пациентов с разницей длины ног в 10 мм или менее. Они могут быть добавлены к лечению (упражнения для поясницы). Важность упражнений заключается в том, что (одно исследование предполагает, что:) выносливость квадратной мышцы поясницы ипсилатеральной укороченной ноги в положении лежа значительно снижена по сравнению с ее выносливостью у людей без асимметрии длины ног. Однако это лишь одно небольшое обсервационное исследование, и необходимы дальнейшие исследования изменений в мышечной выносливости и силе у людей с разной длиной ног.