Болезнь Севера

Болезнь Севера (Sever's disease) — остеохондропатия апофиза пяточной кости, возникающую в результате перегрузки и повторяющихся тракционных усилий со стороны ахиллова сухожилия. Основным патофизиологическим механизмом является воспаление зоны роста (апофиза), вызванное микротравматизацией незрелой костной ткани в условиях несоответствия между мышечно-сухожильной тягой и степенью окостенения (Smith & Varacallo, 2024).

Впервые описана Джеймсом Уорреном Севером в 1912 году, данная патология является одной из наиболее частых причин боли в пяточной области у детей в возрасте 10–12 лет.

Коротко о главном

• Болезнь Севера — перегрузочное поражение зоны роста пяточной кости у детей, чаще в 10–12 лет.
• Её вызывает тяга ахиллова сухожилия при беге и прыжках в период быстрого роста, чаще у мальчиков.
• Пятка болит при нагрузке и при сдавлении с боков, а утром боли обычно нет.
• Диагноз клинический, а рентгенография и УЗИ нужны в основном для исключения других причин.
• Лечение — снижение нагрузки до безболезненного уровня, подпяточники, растяжка и укрепление мышц голени, а после окончания роста болезнь проходит.

Причины

Состояние развивается на фоне продолжающегося роста и высокой физической активности, когда повторяющиеся нагрузки на незрелую зону прикрепления ахиллова сухожилия приводят к воспалительной реакции в области пяточного апофиза. Ведущим триггером выступает механическое натяжение, особенно при занятиях бегом, прыжками или другими видами спорта, требующими интенсивной работы трехглавой мышцы голени.

Развитие состояния прямо связано с интенсивностью механической нагрузки на зоны роста пяточной кости: чем выше нагрузка, тем выше риск возникновения симптомов.

Состояние преимущественно встречается у физически активных детей и подростков, особенно в фазу пубертата или в начале спортивного сезона. Наиболее уязвимыми считаются представители таких видов спорта, как гимнастика, футбол и баскетбол. Распространённость среди мальчиков значительно выше — соотношение полов составляет от 2:1 до 3:1. Чаще всего болезнь манифестирует в начальной фазе быстрого роста, когда рост костей опережает адаптационные возможности мягкотканых структур (Launay, 2015).

Важно отметить, что данное состояние наблюдается исключительно у детей в фазе скелетного роста и не встречается после завершения полового созревания (Micheli & Ireland, 1987).

Развитие болезни Севера обусловлено сочетанием внешних и внутренних предрасполагающих факторов, усиливающих тракционное воздействие ахиллова сухожилия на незрелый пяточный апофиз.

К числу наиболее значимых факторов риска относят:

• интенсивные физические нагрузки, особенно при повторяющемся беге и прыжках;
• укорочение ахиллова сухожилия, повышающее тяговую силу на пяточную кость;
• ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе, способствующее увеличению нагрузки на заднюю часть стопы;
• ношение некачественной или изношенной спортивной обуви, не обеспечивающей адекватную амортизацию;
• занятия на жёстких покрытиях, таких как бетон или асфальт;
• биомеханические нарушения, включая варусное положение коленного сустава, плоскостопие или высокую приведённую стопу;
• избыточная масса тела, увеличивающая осевую нагрузку на стопу.

Клиническая картина

Болезнь Севера может протекать как односторонне, так и с двух сторон. По данным исследований, двустороннее поражение встречается примерно в 60 % случаев (McSweeney et al., 2018).

Основные клинические признаки:

• Болевой синдром. Обычно отсутствует в утренние часы после сна, но усиливается в течение дня при нагрузке, особенно при ходьбе, беге или прыжках.
• Локальная болезненность. При пальпации выявляется чувствительность при медиолатеральной компрессии пяточной области.
• Функциональные нарушения. Нередко наблюдается хромота, возникающая в конце или после физической активности. Также может присутствовать ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе вследствие натяжения ахиллова сухожилия.
• Сопутствующие деформации. Болезнь Севера может сочетаться с другими деформациями стопы, такими как плоскостопие или варусное отклонение.
• Эритема, отёчность или изменения кожных покровов, как правило, отсутствуют (Scharfbillig et al., 2008).

Диагностика

Диагностика болезни Севера основывается на клиническом осмотре и, при необходимости, инструментальных методах визуализации, главным образом — для исключения других патологий.

Методы визуализации

1. Рентгенография. В большинстве случаев стандартные рентгеновские снимки не являются информативными, поскольку у здоровых детей апофиз пяточной кости может физиологически выглядеть фрагментированным и иметь повышенную плотность. Тем не менее, рентгенография используется для исключения других костных повреждений, таких как переломы или опухоли.
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Является безопасным и неинвазивным методом, позволяющим выявить фрагментацию вторичного ядра окостенения в зоне роста пяточной кости. Также УЗИ может использоваться для исключения сопутствующих состояний, таких как тендинопатия ахиллова сухожилия или ретрокальканеальный бурсит.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ). При необходимости визуализации мягкотканых структур, МРТ может выявить изменения сигнала в заднем эпифизе пяточной кости и точно локализовать воспалительный процесс в области апофиза.

Физикальное обследование

Болезненность при пальпации пяточной области — ключевой клинический признак.

• Тест на пассивное тыльное сгибание голеностопного сустава. Часто выявляется ограничение подвижности, иногда тест вызывает болевую реакцию.
• Тест на компрессию пяточного апофиза. Медиолатеральная компрессия задне-нижней части пятки вызывает боль — наиболее специфический тест для выявления болезни Севера.
• Проба с подъёмом на носки. Может провоцировать усиление болевого синдрома.
• Нарушения ходьбы. Возможны различные варианты: от нормальной ходьбы до хромоты и усиленного удара пяткой при контакте с поверхностью.

Дифференциальная диагностика

Боль в задней части пятки у детей требует исключения следующих состояний:

• тендинопатия ахиллова сухожилия;
• деформация Хаглунда;
• ретрокальканеальный бурсит;
• стрессовый перелом пяточной кости;
• пяточная шпора;
• синдром жировой подушки.

Лечение

Болезнь Севера является самоограничивающимся состоянием, которое, как правило, проходит по мере завершения скелетного роста. Основной целью терапии является купирование симптомов и восстановление функциональной активности ребёнка. Подход к лечению определяется степенью выраженности болевого синдрома и функциональными нарушениями. В фазу обострения уровень физической активности должен быть ограничен до уровня, не провоцирующего боль.

Основные рекомендации

• Относительный покой. Временное ограничение или полное прекращение участия в спортивных тренировках и соревнованиях до облегчения симптомов.
• Криотерапия. Регулярное прикладывание холода к пяточной области способствует уменьшению воспаления и снижению болевого синдрома.
• Тейпирование. Используется для уменьшения тяги ахиллова сухожилия и стабилизации задней части стопы.
• Силиконовые подпяточники. Модели с медиальной поддержкой свода обеспечивают дополнительную амортизацию и разгружают область апофиза, снижая болевые ощущения.
• Ортезирование. Применяется при наличии биомеханических нарушений стопы (например, вальгусного отклонения), которые могут нарушать функцию механизма, важного для нормального паттерна ходьбы.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (при выраженной боли).
• Кортикостероиды. Инъекционное введение кортикостероидов не рекомендуется ввиду риска повреждения зоны роста.

Методы реабилитации

• Упражнения. Направлены на повышение эластичности икроножной и камбаловидной мышц, а также подошвенной фасции с целью повышения объёма тыльного сгибания голеностопного сустава и нормализации биомеханики стопы. Также необходимо укрепление мышц голени и стопы.
• Мобилизации. Мягкие мануальные техники в подтаранном суставе и переднем отделе стопы могут улучшить подвижность и уменьшить симптоматику.
• Аппаратная физиотерапия. Иногда применяют электростимуляцию и ультразвуковую терапию (James et al., 2013; Leri, 2004).

Прогноз

При соблюдении рекомендаций симптоматика, как правило, регрессирует в течение нескольких недель с момента начала терапии (Elengard et al., 2010).

Частые вопросы