Ретрокальканеальный бурсит

Ретрокальканальный (позадипяточный) бурсит является наиболее распространенным пяточным бурситом. Бурсит - это воспаление бурсы. Ретрокальканальный бурсит (англ. retrocalcaneal bursitis) - это воспаление бурсы, расположенной между пяточной костью и передней поверхностью ахиллова сухожилия [1]. Есть две бурсы, расположенные чуть выше места прикрепления ахиллова (пяточного) сухожилия [2].

• Спереди или глубже сухожилия находится ретрокальканеальная (подсухожильная) бурса, которая расположена между ахилловым сухожилием и пяточной костью [2].
• Задним или поверхностным по отношению к ахиллову сухожилию является подкожная пяточная бурса, также называемая Ахилловой бурсой. Эта бурса расположена между кожей и задней частью дистального ахиллова сухожилия. Воспаление одной или обеих этих бурс может вызвать боль в области задней части пятки и лодыжки [3][4][5].

Он также известен как бурсит ахиллова сухожилия. Его часто можно ошибочно принять за тендинопатию Ахиллова сухожилия или также может возникать в сочетании с этой тендинопатией.

Клиническая анатомия и патогенез

Бурса появляется в месте соединения сухожилия с костью. Бурса заполнена тонким слоем синовиальной жидкости. Он защищает и тормозит удары сустава. Структуры, расположенные вблизи бурсы, могут перемещаться с минимальным трением из-за раздражения.

Ретрокальканеальная сумка расположена над задне-верхним выступом пяточной кости под ахилловым сухожилием и его боковыми расширениями. Прикрепление ахиллова сухожилия, фиброзно-хрящевые стенки позадипяточных бурс, которые простираются в сухожилие, и прилегающая пяточная кость образуют "ЭНТЕЗИСНЫЙ ОРГАН". Ключевая концепция заключается в том, что в этом месте прикрепление сухожилия, бурса и кость настолько тесно связаны, что выступ пяточной кости будет сильно предрасполагать к механическому раздражению бурсы и сухожилия. Кроме того, существует значительная нагрузка на прикрепление сухожилия на задней стороне сухожилия при дорсифлексии [6][7].

Эпидемиология

Ретрокальканеальный бурсит распространен как у спортсменов, так и у населения в целом. У обычных людей его частота высока у тех, которые привыкли носить обувь на высоких каблуках в течение длительного времени и могут испытывать увеличенное растяжение и раздражение Ахиллова сухожилия и связанных с ним бурс при переходе на обувь на плоской подошве.

Причины

Ретрокальканеальный бурсит возникает травматически в результате падения или ушиба, связанного со спортом, или может быть постепенное начало из-за повторяющейся травмы бурсы от активности, включая бег или чрезмерную нагрузку.

• Перетренированность у спортсмена
• Тесная или плохо сидящая обувь, которая создает чрезмерное давление на пятку
• Деформация Хаглунда
• Измененная ось сустава

Воспаление пяточных бурс чаще всего вызвано повторяющейся (кумулятивной) травмой или чрезмерным использованием, и это состояние усугубляется давлением, например, когда спортсмены носят облегающую обувь. Ретрокальканеальный бурсит также может быть связан с такими заболеваниями, как подагра, ревматоидный артрит и серонегативные спондилоартропатии. В некоторых случаях ретрокальканеальный бурсит может быть вызван бурсальным импинджментом между Ахилловым сухожилием и чрезмерно выступающим задним верхним аспектом пяточной кости (деформация Хаглунда). При болезни Хаглунда импинджмент происходит во время дорсифлексии голеностопного сустава [2].

Признаки и симптомы

• Боль в задней части пятки, особенно при беге в гору
• Боль может усиливаться при вставании на носки (стоя на цыпочках)
• Чувствительность в задней части пятки
• Припухлость в задней части пятки
• Усиление боли при занятиях, которые нагружают икру

Клиническая оценка

Хорошая клиническая практика включает оценку сухожилия, бурсы и пяточной кости, тщательный анамнез, осмотр области на предмет костного выступа и местного отека, а также пальпацию области максимальной чувствительности. Биомеханические нарушения, тугоподвижность суставов и растяжение проксимальных мягких тканей могут усугубить анатомическую предрасположенность к ретрокальканеальному бурситу, они требуют коррекции при наличии [7].

Простые рентгенограммы пяточной кости могут выявить деформацию Хаглунда (повышенная выпуклость задней верхней части пяточной кости). Однако на боковых рентгенограммах с учетом веса ретрокальканеальное углубление часто выглядит нормальным даже у пациентов с ретрокальканеальным бурситом, что ограничивает его полезность при постановке этого диагноза. Рентгенограммы могут быть использованы в качестве диагностической меры для подтверждения диагноза клинициста ретрокальканеального бурсита. У людей с ретрокальканеальным бурситом может отсутствовать нормальная радиопрозрачность (т. е. притупление), которая наблюдается в заднем углу жировой подушки Кагера, известной как ретрокальканеальное углубление или бурсальный клин. Это может произойти с сопутствующей эрозией пяточной кости или без нее [8][9].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может продемонстрировать воспаление бурсальной области, но этот метод, вероятно, не дает намного больше информации, чем та, которая была получена при тщательном физикальном осмотре. Теоретически, МРТ может помочь врачу определить, находится ли воспаление в подкожной бурсе, подсухожильной бурсе или даже в самом сухожилии; однако такое тестирование, как правило, не требуется.

Ультразвуковое исследование может быть потенциально полезным инструментом для диагностики патологий Ахиллова сухожилия [10].

Дифференциальный диагноз [11]

• Импинджмент задней части голеностопного сустава
• Деформация Хаглунда
• Тендинит Ахиллова сухожилия
• Частичный разрыв Ахиллова сухожилия
• Подошвенный фасциит

Лечение

Физиотерапия

Пациенту с ретрокальканеальным бурситом следует дать указание прикладывать лед к задней пятке и лодыжке в острый период бурсита. Обледенение можно проводить несколько раз в день, по 15-20 минут каждый. Некоторые клиницисты также выступают за использование контрастных ванн.

Постепенное прогрессирующее растяжение Ахиллова сухожилия может помочь уменьшить давление на подсухожильную бурсу и может быть выполнено следующим образом:

• Встаньте перед стеной, поставив пораженную ногу ровно на пол. Наклоняйтесь вперед к стене, пока не почувствуете легкое растяжение в ипсилатеральном Ахилловом сухожилии.
• Сохраняйте растяжку в течение 20-60 секунд, а затем расслабьтесь.
• Выполняйте растяжки с разогнутым коленом, а затем снова с согнутым коленом.
• Чтобы извлечь максимальную пользу из программы растяжки, повторяйте описанные выше шаги по нескольку растяжек за сет несколько раз в день. Избегайте баллистических (т. е. резких, рывковых) растяжек.

Другими вариантами лечения являются микротоковая терапия и инъекции кортикостероидов в позадипяточную бурсу.

Хирургическое

Хотя и редко, в неразрешенных случаях ретрокальканеального бурсита это может привести к бурсэктомии, при которой бурсы удаляются с задней стороны лодыжки.