Ретрокальканеальный бурсит

Ретрокальканеальный бурсит — это воспаление бурсы, расположенной между передней поверхностью ахиллова сухожилия и задней частью пяточной кости [1][2]. Это наиболее распространённая форма пяточного бурсита.

В области прикрепления ахиллова сухожилия расположены две бурсы:

• ретрокальканеальная бурса (глубже сухожилия) — между ахилловым сухожилием и пяточной костью;
• подкожная пяточная бурса (поверхностно) — между кожей и дистальной частью ахиллова сухожилия [2].

Воспаление может затронуть одну или обе бурсы, а сам ретрокальканеальный бурсит клинически может быть трудно отличить от тендинопатии ахиллова сухожилия, поскольку оба состояния нередко сосуществуют [3][4].

Данное состояние широко распространено как среди спортсменов, так и среди общего населения. Особенно уязвимы люди, часто носящие обувь на высоком каблуке: при переходе на плоскую подошву возникает перерастяжение ахиллова сухожилия и повышенное трение, способствующее развитию воспаления [5].

Причины возникновения

Развитие ретрокальканеального бурсита может быть острым (травматическим) или хроническим (дегенеративно-нагрузочным). В первом случае воспаление возникает после прямого удара или падения на пятку, чаще всего при занятиях спортом. Во втором — из-за повторяющихся микротравм, возникающих при длительной или интенсивной нагрузке на ахиллово сухожилие и прилежащие структуры, особенно при беге или ношении неподходящей обуви.

К основным причинам относятся:

• перетренированность у бегунов и других спортсменов;
• тесная, жёсткая или неправильно подобранная обувь, создающая давление на заднюю часть пятки;
• деформация Хаглунда — костное выступление задне-верхней части пяточной кости, способствующее конфликту с ахилловым сухожилием и бурсой [2];
• изменённая ось голеностопного сустава или биомеханические нарушения ходьбы;
• хроническое механическое раздражение бурсы, особенно в положении тыльного сгибания.

Состояние может быть также связано с системными заболеваниями, такими как:

• подагра;
• ревматоидный артрит;
• серонегативные спондилоартропатии.

У пациентов с деформацией Хаглунда ретрокальканеальный бурсит часто развивается в результате импинджмента между ахилловым сухожилием и выступающим задним отделом пяточной кости при тыльном сгибании стопы [2].

Клиническая картина

Ретрокальканеальный бурсит характеризуется локализованной болью и воспалением в заднем отделе пятки. Симптоматика чаще развивается постепенно, особенно у пациентов с хронической перегрузкой ахиллова сухожилия и/или деформацией Хаглунда.

Ключевые клинические проявления включают:

• боль в задней части пятки, усиливающаяся при беге в гору или подъёме по лестнице, вставании на носки (например, при тесте на подъем на цыпочки), активности, нагружающей икроножную и камбаловидную мышцы;
• припухлость и/или локальная чувствительность в заднем отделе пятки, чаще всего — выше места прикрепления ахиллова сухожилия;
• скованность и дискомфорт при первых шагах утром или после покоя;
• в более тяжёлых случаях — затруднение при ходьбе, особенно в обуви с жёстким задником.

Важно дифференцировать ретрокальканеальный бурсит от тендинопатии ахиллова сухожилия, поскольку они могут иметь схожие симптомы, но различаются по локализации боли и тактике лечения.

Диагностика ретрокальканеального бурсита

Диагностика ретрокальканеального бурсита основывается на тщательном клиническом осмотре, анализе анамнеза и визуализационных методах, применяемых по показаниям.

Клиническое обследование

Ключевые компоненты:

• Анамнез: уточнение факторов перегрузки, изменений обуви, характера физической активности и наличия системных воспалительных заболеваний.
• Осмотр:

• выявление отёка и локальной болезненности в заднем отделе пятки;
• пальпация области ретрокальканеальной бурсы, локализация максимальной чувствительности;
• оценка наличия костного выступа (возможная деформация Хаглунда);
• оценка амплитуды движений голеностопного сустава и тугоподвижности в смежных структурах.

• Биомеханический скрининг: выявление факторов, способствующих повышенной нагрузке на ахиллово сухожилие и бурсу (например, снижение подвижности в голеностопном суставе, плоскостопие, снижение эластичности икроножных мышц) [7].

Инструментальная диагностика

• Рентгенография:

• выявление деформации Хаглунда (выпуклость задне-верхнего отдела пяточной кости);
• отсутствие нормального ретрокальканеального углубления (бурсального клина), что может указывать на воспаление;
• ограниченная чувствительность метода, особенно при отсутствии выраженных изменений костей [8][9].

• МРТ:

• может выявить воспаление бурсы и дифференцировать между ретрокальканеальной и подкожной бурсой;
• полезна при подозрении на сочетанную тендинопатию или разрыв ахиллова сухожилия, однако обычно не требуется при типичной клинической картине.

• Ультразвуковое исследование:

• может подтвердить наличие воспаления бурсы, синовиального выпота, а также патологии ахиллова сухожилия;
• удобен как быстрый и неинвазивный метод диагностики [10].

Дифференциальная диагностика

Важна дифференциация ретрокальканеального бурсита от других состояний с похожей симптоматикой:

• импинджмент заднего отдела голеностопного сустава;
• деформация Хаглунда;
• тендинопатия или тендинит ахиллова сухожилия;
• частичный разрыв ахиллова сухожилия;
• подошвенный фасциит.

Методы лечения ретрокальканеального бурсита

Лечение ретрокальканеального бурсита начинается с консервативных мер, направленных на снижение воспаления, уменьшение боли и восстановление функции. В случае неэффективности консервативной терапии возможно хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

Основные меры включают:

• Криотерапия:

• Прикладывание холода к задней поверхности пятки и лодыжки на 15-20 минут, несколько раз в день в остром периоде.
• Некоторые специалисты также используют контрастные ванны для стимуляции кровообращения.

• Растяжка ахиллова сухожилия:

• Цель — снижение компрессии на ретрокальканеальную бурсу.
• Растяжка удерживается 20-60 секунд. Повторяется с прямым и затем с согнутым коленом. Необходимо избегать баллистических (рывковых) движений.

• Аппаратная физиотерапия:

• Микротоковая терапия — с целью уменьшения воспаления и стимуляции регенерации тканей.
• Электротерапия, в том числе ультразвук, в хронических случаях.

• Медикаментозное лечение:

• Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
• При выраженном воспалении — инъекции кортикостероидов непосредственно в ретрокальканеальную бурсу, с осторожностью из-за риска повреждения ахиллова сухожилия.

• Модификация обуви:

• Использование обуви с мягкой задней частью, снижение компрессии на зону ахиллова сухожилия.
• Применение ортопедических вкладок, приподнимающих пятку.

Хирургическое лечение

При отсутствии эффекта от консервативной терапии или хроническом воспалении, которое снижает качество жизни, может потребоваться хирургическое вмешательство:

• бурсэктомия — удаление воспалённой бурсы;
• в случае сопутствующей деформации Хаглунда может быть показано её устранение.

Показания к операции определяются по совокупности клинических данных и отсутствию ответа на консервативную терапию в течение 3-6 месяцев.

Упражнения после ретрокальканеального бурсита

На нашей платформе представлен подробный 3-недельный протокол реабилитации после бурсита ахиллова сухожилия.