Остеоартроз

Остеоартроз представляет собой наиболее распространённую форму хронических заболеваний суставов. В норме суставные поверхности костей покрыты гиалиновым хрящом, который обеспечивает гладкое скольжение и выполняет функцию амортизации. При остеоартрозе происходит прогрессирующее разрушение хряща, что сопровождается болевым синдромом, отёчностью и нарушением подвижности сустава.

По мере прогрессирования заболевания возникают субхондральные изменения, остеофиты (костные шпоры), а также могут отслаиваться фрагменты хряща и кости. В ответ на дегенеративные изменения активируется воспалительный каскад с высвобождением цитокинов и ферментов, усугубляющих деструкцию хрящевой ткани. На поздних стадиях наблюдается полное истирание хряща, с прямым контактом и трением костей, что приводит к выраженной деформации сустава и усилению болевого синдрома [1].

Остеоартроз затрагивает не только гиалиновый хрящ, но и весь суставной комплекс, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную оболочку и периартикулярную мускулатуру. Характерные изменения включают фибрилляцию, трещины, изъязвление и утрату толщины поверхности хряща [2].

Следует учитывать, что наличие рентгенологических изменений не всегда коррелирует с выраженностью болевого синдрома [4].

Причины возникновения

К основным факторам риска развития остеоартроза относятся:

• возраст;
• женский пол;
• избыточная масса тела;
• анатомические особенности строения сустава;
• мышечная слабость;
• травмы суставов;
• профессиональные перегрузки и спортивные нагрузки [4].

Различают два основных типа остеоартроза — первичный и вторичный. Оба варианта характеризуются прогрессирующим разрушением гиалинового хряща, что приводит к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей и трению костей друг о друга.

Первичный остеоартроз

Первичный остеоартроз развивается в результате естественного возрастного износа суставного хряща. Как правило, он начинает проявляться в возрасте 55-60 лет. Несмотря на то, что дегенеративные изменения с возрастом происходят у всех людей, клиническая выраженность процесса варьирует. У некоторых пациентов дегенерация прогрессирует быстрее, сопровождаясь выраженной симптоматикой и функциональными нарушениями.

Вторичный остеоартроз

Вторичный остеоартроз обусловлен воздействием специфических факторов, ускоряющих дегенеративные процессы в суставе. Основные причины включают:

• Травмы: переломы костей, вовлекающих сустав, могут способствовать раннему развитию остеоартроза.
• Ожирение: каждый лишний килограмм массы тела увеличивает нагрузку на коленные суставы в 3 раза, а на тазобедренные — в 6 раз [7]. У пожилых людей с ограниченной подвижностью наблюдается примерно 1,7-кратное увеличение внутримышечной жировой инфильтрации в области четырёхглавой мышцы бедра по сравнению с активными пожилыми людьми. Также у полностью обездвиженных пациентов жировая инфильтрация была выраженнее, чем у пожилых с сохранённой возможностью самостоятельной ходьбы.
• Гиподинамия: недостаток физической активности ухудшает трофику тканей и способствует дегенерации суставного хряща.
• Наследственность: установлена семейная предрасположенность к остеоартрозу, что указывает на возможную роль генетических факторов [8].
• Воспалительные заболевания суставов: болезнь Пертеса, болезнь Лайма, подагра, ревматоидный артрит, костохондрит и другие формы хронического артрита могут выступать триггерами вторичного остеоартроза.
• Сопутствующие заболевания: повышенный риск развития остеоартроза выявлен у пациентов с сахарным диабетом, синдромом Марфана, болезнью Вильсона, инфекционными артритами, алкаптонурией, врожденными аномалиями развития суставов, синдромом Элерса-Данлоса и гемохроматозом [9].

Клиническая картина

Проявления остеоартроза зависят от вовлечённого сустава, однако существует ряд общих признаков, характерных для большинства форм заболевания. В основном симптомы локализованы в области пораженного сустава и включают следующие проявления [10]:

• Боль

Наиболее типичный симптом — боль механического характера. Она возникает при движении, усиливается при физической нагрузке и утомлении, уменьшается в покое. Часто пациенты отмечают болевой синдром утром или после длительного периода бездействия. Ночная боль, как правило, отсутствует. Интенсивность боли может варьировать — от слабо выраженной до острой с кратковременными пиками. Болевые ощущения могут усиливаться при воздействии холода, микротравм или переутомления. Источником боли чаще всего выступают субхондральная кость, капсульно-связочный аппарат и окружающие мышцы.

• Ограничение подвижности

Уменьшение амплитуды движений развивается постепенно и нередко остаётся незамеченным в течение длительного времени. Оно обусловлено как рефлекторной мышечной контрактурой и болевым ограничением движений, так и изменением конгруэнтности суставных поверхностей. Утреннюю скованность пациенты описывают как кратковременную, менее выраженную по сравнению с воспалительными артропатиями, такими как ревматоидный артрит или анкилозирующий спондилит. С прогрессированием заболевания формируются стойкие контрактуры, деформации и выраженное снижение подвижности.

• Крепитация и звуковые феномены

Во время активных или пассивных движений возможно возникновение звуков — хруста, скрежета, крепитации. Эти звуки обусловлены неровностями суставных поверхностей и снижением качества хрящевой ткани.

• Болезненность и ограниченность движения

Следует дифференцировать ограничение движений вследствие болевого синдрома от истинной блокировки сустава. Полная блокировка может быть связана с внутрисуставными телами (например, фрагментами менисков или остеофитами) и требует дальнейшего обследования.

• Периартикулярная отечность

Иногда наблюдается незначительная припухлость мягких тканей в области сустава, особенно при обострении процесса.

Диагностика остеоартроза

Оценка степени тяжести остеоартроза проводится преимущественно с помощью рентгенографии, в том числе по шкале Келлгрена и Лоуренса, которая включает четыре стадии [12]:

1. I степень — суставная щель сохранена, имеется минимальное образование остеофитов, без признаков деформации или склероза;
2. II степень — наличие остеофитов в двух и более зонах, субхондральный склероз минимальный, суставная щель не сужена, деформации отсутствуют;
3. III степень — умеренное образование остеофитов, деформация суставных поверхностей на начальной стадии, отмечается сужение суставной щели;
4. IV степень — выраженные остеофиты, значительная деформация суставных концов костей, резко суженная суставная щель, выраженный субхондральный склероз и наличие костных кист.

Дифференциальная диагностика

Хотя остеоартроз в большинстве случаев диагностируется на основании клинической картины и рентгенологических признаков, в ряде случаев требуется исключение других состояний:

• Патологии околосуставных структур. При наличии боли, не усиливающиеся при пассивных движениях или пальпации сустава, следует заподозрить бурсит, тендинопатию или периостит как альтернативную причину.
• Воспалительные артропатии. Вовлечение суставов, не характерных для остеоартроза (например, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, голеностопных, плечевых), требует исключения воспалительных заболеваний, особенно при наличии стойкой утренней скованности (более 1 часа), выраженного отека, гиперемии и повышения температуры в области сустава. Такие признаки чаще характерны для ревматоидного артрита или кристаллических артропатий. В неясных случаях показан артроцентез с последующим цитологическим, микробиологическим и кристаллографическим анализом синовиальной жидкости.
• Системные воспалительные или неопластические заболевания. Наличие общих симптомов (потеря массы тела, анорексия, усталость, лихорадка) должно наводить на мысль о таких состояниях, как ревматическая полимиалгия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, септический артрит или злокачественные процессы [11].

Фармакологическое лечение остеоартроза

Фармакотерапия при остеоартрозе направлена на облегчение симптомов, в первую очередь боли, а также на возможное замедление прогрессирования заболевания. Основными группами препаратов являются анальгетики, НПВП, адъювантные средства и внутрисуставные инъекции. Такде ведутся исследования по препаратам, модифицирующим течение остеоартроза.

Парацетамол (ацетаминофен)

Препарат первой линии при лёгкой или умеренной боли. Предпочтителен за счёт хорошего профиля безопасности, особенно у пожилых пациентов.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Назначаются при неэффективности парацетамола. Применяются в минимально эффективных дозах и на краткий срок из-за риска желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых и почечных осложнений.

При наличии факторов риска поражения ЖКТ рекомендовано:

• назначение неселективных НПВП в сочетании с гастропротектором (например, ИПП);
• либо применение селективных ингибиторов ЦОГ-2.

Дулоксетин

Антидепрессант из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Обладает центральным анальгетическим эффектом и может применяться при хронической боли, особенно в сочетании с другими средствами.

Опиоиды

Трамадол рассматривается как опция при выраженном болевом синдроме, когда другие средства неэффективны или противопоказаны. Может назначаться в сочетании с парацетамолом. Применение требует осторожности из-за риска побочных эффектов и привыкания.

Глюкокортикостероиды

Эффективны при обострениях с выраженным воспалительным компонентом и недостаточной эффективности пероральных средств. Вводятся локально в сустав, обычно кратковременно.

Гиалуроновая кислота

Применяется в некоторых случаях как альтернатива, однако данные о её эффективности остаются противоречивыми, и она не рекомендована как средство первой линии.

Обогащенная тромбоцитами плазма (PRP)

Использование PRP в лечении остеоартроза активно изучается, но в настоящее время недостаточно убедительных доказательств её эффективности и безопасности.

Препараты, модифицирующие течение остеоартроза

На этапе клинических исследований находятся методы, направленные на замедление дегенерации суставного хряща, включая терапию стволовыми клетками и другие биологические агенты [14]. Несмотря на активный интерес, эти подходы пока не имеют достаточной доказательной базы, остаются экспериментальными и в большинстве случаев являются дорогостоящими [15].

Вспомогательные устройства при остеоартрозе

Применение вспомогательных устройств может существенно повысить функциональную независимость, уменьшить болевые ощущения и снизить нагрузку на поражённые суставы. Индивидуальный подбор таких средств осуществляется с участием специалиста по реабилитации, который оценивает потребности пациента, обучает использованию и обеспечивает правильную подгонку.

К вспомогательным устройствам относятся:

• Ортопедические средства передвижения:

• трости и ходунки: снижают нагрузку на суставы нижних конечностей, особенно при остеоартрозе коленных и тазобедренных суставов;
• скутеры и кресла-коляски: применяются при выраженном ограничении подвижности.

• Ортезы и брейсы:

• используются для стабилизации сустава, коррекции биомеханики и уменьшения боли;
• коленные ортезы эффективны при медиальном остеоартрозе коленного сустава;
• индивидуальная подгонка необходима для достижения терапевтического эффекта.

• Ортопедическая обувь и стельки:

• амортизирующие стельки и супинаторы помогают перераспределить давление, особенно при остеоартрозе голеностопного и коленного сустава.

• Бытовые вспомогательные приспособления, которые повышают самостоятельность в повседневной деятельности:

• удлинённые рожки для обуви;
• открывалки для банок;
• эргономичные ручки;
• вспомогательные приспособления для ванных комнат и туалета.

Подбор и использование всех вышеперечисленных средств должно проводиться с учётом индивидуальных потребностей пациента и под контролем специалиста.

Хирургическое лечение остеоартроза

Хирургическое вмешательство применяется в случаях тяжёлого остеоартроза с выраженной болью и ограничением функции, при неэффективности консервативной терапии. Основной целью является восстановление функции сустава, уменьшение боли и улучшение качества жизни пациента.

К основным методам хирургического лечения относятся:

• Эндопротезирование сустава. Является наиболее распространённой процедурой при остеоартрозе тазобедренного и коленного суставов. Показания включают выраженные дегенеративные изменения, боль, ограничение подвижности и снижение качества жизни, не поддающиеся лечению другими методами.
• Артроскопическая хирургия. Может использоваться для устранения механических препятствий в суставе, например, свободных тел или повреждённого мениска. Эффективность ограничена и преимущественно применяется у пациентов с ранними стадиями заболевания.
• Остеотомия. Хирургическое изменение угла кости с целью перераспределения нагрузки на сустав. Применяется в основном у молодых пациентов с односторонним поражением коленного сустава.
• Артродез. Используется в редких случаях, преимущественно в мелких суставах, если другие методы неэффективны.

Пациенты, соответствующие критериям для хирургического лечения, направляются к ортопеду-травматологу для комплексной оценки и выбора оптимального вмешательства.

Реабилитация при остеоартрозе

Остеоартроз способствует снижению мышечной силы, особенно в области поражённого сустава, уменьшению гибкости, увеличению массы тела и ограничению двигательной активности. Эти изменения приводят к снижению функциональной независимости и подвижности. Основной целью программы реабилитации является повышение физической и психоэмоциональной функции, а также улучшение качества жизни.

Краткосрочные задачи включают:

• увеличение объёма движений в суставе;
• восстановление и наращивание мышечной силы;
• улучшение кардиореспираторной выносливости;
• контроль массы тела и коррекция избыточного веса.

Пациенты с остеоартрозом подвержены повышенному риску падений и связанных с ними травм. Установлено, что у лиц с остеоартрозом частота падений выше на 30%, а риск переломов — на 20%, по сравнению с популяцией без остеоартроза. Это объясняется рядом факторов:

• мышечной слабостью;
• снижением функциональной подвижности;
• нарушением баланса и координации;
• побочными эффектами анальгетиков, особенно опиоидов, вызывающих головокружение и неустойчивость.

Долгосрочные цели реабилитии:

• обучение правильной функции суставов;
• восстановление подвижности и гибкости;
• повышение переносимости нагрузки;
• подбор и обучение использованию вспомогательных средств (трости, ортезы и др.);
• применение дополнительных методов (тепловая и холодовая терапия, ЧЭНС).

Противопоказания к интенсивной реабилитации: обострение воспаления суставов, выраженный болевой синдром, тяжёлые сердечно-сосудистые патологии [18].

Мануальная терапия, включая пассивные техники, мануальные воздействия на надколенник и мобилизацию с движением, может быть эффективным компонентом комплексной терапии. Систематический обзор показал, что сочетание мануальной терапии и упражнений улучшает функцию коленного сустава и снижает болевой синдром при остеоартрозе. Однако необходимы дальнейшие исследования для оценки долгосрочных результатов [19].