Остеоартроз

Остеоартрит (ОА) является наиболее распространенным хроническим заболеванием суставов. ОА (англ. osteoarthritis) может поражать любой сустав, но чаще всего это происходит в коленях, бедрах, нижней части спины и шеи, мелких суставах пальцев и основаниях больших пальцев. В нормальных суставах гиалиновый хрящ покрывает конец каждой кости. Гиалиновый хрящ обеспечивает гладкую, скользящую поверхность для движения суставов и действует как подушка между костями. При ОА хрящ разрушается, вызывая боль, отек и проблемы с движением сустава. По мере того как ОА со временем ухудшается, кости могут разрушаться и образовываться наросты, называемые шпорами. Кусочки кости или хряща могут отслаиваться и плавать в суставе. В организме происходит воспалительный процесс и вырабатываются цитокины (белки) и ферменты, которые еще больше повреждают хрящ. На заключительных стадиях ОА хрящ изнашивается, и кость трется о кость, что приводит к повреждению сустава и усилению боли [1].

Недавнее определение было выпущено Kattner и соавт. [2] в 1994 году и гласит следующее: "Остеоартрит представляет собой группу наслаивающихся различных заболеваний, которые могут иметь различную этиологию, но со схожими биологическими, морфологическими и клиническими исходами. Болезненные процессы поражают не только суставной хрящ, но и весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную оболочку и околосуставные мышцы. В конечном счете, суставной хрящ дегенерирует с фибрилляцией, трещинами, изъязвлениями и полной потерей толщины суставной поверхности".

Эпидемиология

ОА поражает от 3,3% до 3,6% населения во всем мире. Это 11-е по изнурительности заболевание во всем мире, вызывающее инвалидность от средней до тяжелой степени у 43 миллионов человек. 80% населения Соединенных Штатов старше 65 лет имеют рентгенологические признаки ОА, причем у 60% этой подгруппы имеются симптомы (рентгенографический ОА встречается как минимум в два раза чаще, чем симптоматический ОА). Примечание. Изменения на рентгенограмме не доказывают, что ОА является причиной боли в суставах пациента. В 2011 году было зарегистрировано почти 1 миллион госпитализаций по поводу ОА с совокупной стоимостью почти 15 миллиардов долларов, что делает его вторым по дороговизне заболеванием, наблюдаемым в Соединенных Штатах [4]. Хотя остеоартрит поражает людей всех возрастов, его распространенность резко возрастает с 45 лет. 1 из 5 австралийцев (21%) старше 45 лет страдает остеоартритом. Чаще всего это заболевание встречается у взрослых в возрасте 80 лет и старше, причем чуть более трети (35%) людей этой возрастной группы сообщают об этом заболевании. Остеоартрит также чаще встречается у женщин, чем у мужчин [5]. Во всех государствах-членах ЕС распространенность диагностированного ОА колеблется от 2,8% в Румынии до 18,3% в Венгрии [6].

Этиология

Факторы риска развития ОА включают возраст, женский пол, ожирение, анатомические факторы, мышечную слабость и травмы суставов (профессия/занятия спортом) [4].

Мы определяем два типа ОА: первичный и вторичный. И то, и другое связано с разрушением хряща в суставах, что приводит к трению костей друг о друга.

Первичный остеоартрит

Износ суставов с возрастом у людей вызывает первичный ОА. Поэтому он начинает проявляться у людей в возрасте от 55 до 60 лет. Теоретически, каждый человек испытывает разрушение хряща с возрастом, но некоторые случаи протекают более тяжело, чем другие.

Вторичный остеоартрит

Вторичный ОА включает в себя специфический триггер, который усугубляет разрушение хряща. Основные триггеры вторичного ОА включают

• Травма: Переломы костей увеличивают вероятность развития ОА у человека и могут вызвать заболевание раньше.
• Ожирение: По данным Организации артрита, каждый фунт дополнительного веса тела оказывает давление в три фунта на колени и шесть фунтов на бедра. Вес ускоряет износ суставного хряща [7]. Исследование показало, что у пожилых неподвижных пациентов наблюдалось увеличение внутримышечной жировой ткани четырехглавой мышцы примерно в 1,7 раза по сравнению со здоровыми пожилыми людьми. Кроме того, в ходе исследования наблюдалось увеличение внутримышечной жировой ткани у пожилых неподвижных пациентов, которые не могли самостоятельно ходить, по сравнению с пожилыми неподвижными пациентами, которые могли свободно ходить.
• Бездействие
• Генетика: Исследователи заметили, что ОА передается в семьях, поэтому определенные гены также могут подвергать вас риску [8].
• Воспалительные заболевания: болезнь Пертеса, болезнь Лайма и все хронические формы артрита (например, костохондрит, подагра и ревматоидный артрит)
• Наличие в анамнезе определенных заболеваний, таких как диабет, Синдром Марфана, Болезнь Вильсона, Инфекция суставов, Алкаптонурия, Врожденные нарушения суставов, Синдром Элерса-Данлоса, Гемохроматоз [9].

Характеристики и клиническая картина

Клинические признаки зависят в основном от пораженного сустава, но обычно они проявляют некоторые общие характеристики. Они в основном местные. Симптомами являются [10]:

• Боль: Это "механический" тип боли, который возникает в результате мобилизации, усиливается при усталости и уменьшается при отдыхе. Боль возникает утром или после периода бездействия. В основном, ночной боли нет. Интенсивность боли переменна. Иногда она терпима, в других случаях она очень сильная с короткими пиками. Это может быть вызвано холодом, травмой и усталостью. Боль возникает на уровне субхондральной кости и в капсуло-связочных и мышечных структурах.
• Ограничение в движении (уменьшение ДД): Ограничение в движениях является скрытым, прогрессирующим и будет замечено через несколько лет. Это ограничение в основном связано с блокированием произвольного функционирования мышц и рефлекторной контрактурой. Это также результат изменений в суставных пространствах с неконгруэнтными поверхностями суставов. Некоторые пациенты жалуются на скованность по утрам, которая сохраняется в течение более длительного периода, но менее выражена, чем утренняя скованность при ревматоидном артрите или анкилозирующем спондилите. Тяжесть заболевания увеличивается со временем и сопровождается деформациями суставов и износом хряща.
• Звуки: Звуки, которые вы можете услышать, - это треск, скрежет и звуки крепитации. Они генерируются за счет мобилизации сустава. Причиной, скорее всего, являются неровности сочленяющихся суставных поверхностей и низкое качество оставшегося хряща.
• Трудная и болезненная мобилизация: Важно различать полную блокировку и ограниченную мобильность. Полная блокировка вызвана наличием мениска, необычными структурами и т.д. И потребует дальнейшего изучения.
• Легкая припухлость вокруг сустава.

Дифференциальный диагноз

Диагностика ОА обычно довольно проста. В случаях, когда это не учитывалось:

• Смещение околосуставной структуры: Околосуставная боль, которая не воспроизводится при пассивном движении или пальпации сустава, должна указывать на альтернативную этиологию, такую как бурсит, тендинит или периостит.
• Воспалительный артрит: Если распределение болезненных суставов включает ПФ, запястье, локоть, лодыжку или плечо, ОА маловероятен, если только нет особых факторов риска (таких как профессиональные, связанные со спортом, травмы в анамнезе). Длительная скованность (более одного часа) больше указывает на воспалительный артрит, например, ревматоидный артрит. Заметное тепло и эритема в суставе указывают на кристаллическую этиологию. Артроцентез (аспирация сустава) помогает дифференцировать эти типы артрита, если диагноз не ясен из анамнеза, физикального осмотра и рентгенограмм. При подозрении на инфицированный сустав его следует аспирировать, а жидкость отправить на посев.
• Другое воспалительное/системное состояние: потеря веса, усталость, лихорадка и потеря аппетита, указывающие на системное заболевание, например, ревматическую полимиалгию, ревматоидный артрит, волчанку или сепсис или злокачественные новообразования [11].

Диагностические процедуры

Тяжесть остеоартрита можно оценить с помощью рентгенографии, согласно Келлгрену [12]. Таким образом, мы можем выделить четыре степени тяжести остеоартрита:

Степень I: нормальный сустав с минимальным остеофитом.

Степень II: Остеофиты в двух точках с минимальным субхондральным склерозом, правильной суставной щелью и отсутствием деформации.

III степень: Умеренный остеофитоз, ранняя деформация костных окончаний и сужение суставной щели.

IV степень: Большие остеофиты, деформация костных окончаний, сужение суставного пространства, склероз и кисты.

Фармакологическая терапия

Лекарства для облегчения симптомов

Лечение по выбору: Парацетамол

НПВП: Низкие дозы и продолжительность приема из-за побочных эффектов. Предназначен для пациентов, плохо реагирующих на парацетамол. Пациенты с высоким риском развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта: Неселективные НПВП вместе с гастропротекторным средством ИЛИ селективным ингибитором ЦОГ.

Дулоксетин: воздействует на центральную нервную систему, подавляя боль

Опиоиды: Трамадол (ненаркотический опиоид). Может использоваться в сочетании с парацетамолом. Альтернативные, если не НПВП и ингибиторы ЦОГ-2, неэффективны или противопоказаны

Внутрисуставные инъекции: 1. Кортикостероиды - Учитывайте, когда у пациентов возникают обострения и они не реагируют на парацетамол и НПВП. 2. Богатая тромбоцитами плазма (доказательств все еще нет) 3. Гиалуроновая кислота - Доказательств эффективности лечения остеоартрита все еще недостаточно.

Препараты для лечения остеоартрита, модифицирующие заболевание (исследования по этой теме все еще продолжаются) [14], например, в настоящее время существует ряд методов лечения остеоартрита стволовыми клетками, однако для их применения нет достоверной доказательной базы, и они часто дорогостоящи [15].

Вспомогательные устройства

Вспомогательные устройства могут помочь с функциональностью и мобильностью. Физиотерапевты идеально подходят для того, чтобы рекомендовать, подгонять и/или обучать использованию этих устройств. К ним относятся такие предметы, как скутеры, трости, ходунки, шины, ортопедические средства для обуви или полезные инструменты, такие как открывалки для банок, рожки для обуви с длинными ручками или рукоятки рулевого колеса. Некоторые из них, такие как брейсы и ортезы для ног, должны быть установлены терапевтом.

Хирургия

Оперирование суставов может восстановить или заменить сильно поврежденные суставы, особенно бедра или колени. Врач направит подходящего пациента к хирургу-ортопеду для выполнения процедуры.

Физиотерапия

ОА вызывает снижение мышечной силы (особенно в мышцах вокруг пораженного сустава), снижение гибкости, увеличение веса, ограничение способности выполнять повседневные упражнения и часто ухудшение подвижности. Повышение физических и психологических функций и улучшение самочувствия являются основными целями комплексной программы упражнений. Увеличение подвижности суставов, увеличение мышечной силы, увеличение аэробных возможностей и оптимальной массы тела являются ближайшими целями [17].

Стратегии профилактики падений также играют важную роль в терапии пожилых клиентов. Люди с остеоартрозом также более склонны к падениям. Исследования показали, что у страдающих ОА по сравнению с людьми, не страдающими ОА, на 30 процентов чаще случаются падения и на 20 процентов выше риск переломов. Люди с ОА имеют такие факторы риска, как снижение функции, мышечная слабость и нарушение равновесия, которые повышают вероятность их падения. Побочные эффекты от лекарств, используемых для облегчения боли, также могут способствовать падениям. Наркотические обезболивающие могут вызвать у людей головокружение и неуравновешенность.

Физиотерапия является важной частью лечения ОА и будет способствовать обучению людей: правильному использованию суставов; правильно выполнять упражнения как на подвижность, так и на гибкость, а также упражнения для сердечно-сосудистой системы (например, гидротерапия, плавание), рекомендовать вспомогательные устройства, рекомендовать использование методов (например, тепловая или холодная терапия, TENS).

Типичные планы лечения ОА

Базовая физиотерапия [18]

Не для пациентов с острыми болезненными припухлостями суставов и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

• Разминка и диапазон движений [17]
• Укрепление (квадрицепсы, подъемы прямых ног лежа на спине, разгибания бедер лежа, изометрические разгибания колен сидя, жимы одной ногой, скручивания хамстрингов и подъемы пятки стоя)
• Аэробика [17]
• Охлаждение с растяжкой мышц (квадрицепсы, хамстринги и растяжка икроножных мышц)
• Диапазон движений при сгибании и разгибании колена при длительном сидении и ходьба по беговой дорожке
• Все упражнения для нижних конечностей должны выполняться на двусторонней основе
• Мануальная терапия может быть использована в качестве средства лечения остеоартрита. Согласно систематическому обзору, мануальная терапия (мобилизация движением, пассивная мобилизация суставов, мобилизация надколенника) и упражнения эффективно уменьшают боль в колене и повышают функциональность. Однако необходимы дальнейшие исследования для определения долгосрочных последствий мануальной терапии при ОА коленного сустава [19].

Методы тренировки ловкости и равновесия [20]

Техники на ловкость:

• Шаг боком
• Плетение (шаг боком в сочетании с перекрестными шагами вперед и назад)
• Ходьба вперед с перекрещиванием ног
• Ходьба задом наперед с перекрещиванием ног
• Челночная ходьба (ходьба вперед и назад к обозначенным маркерам и от них)
• Упражнение, требующее многократного изменения направления
• Тренировка равновесия