Фибромиалгия

Фибромиалгия (fibromyalgia) — хроническое состояние, характеризующееся распространённой болью, скованностью и повышенной чувствительностью мышц, сухожилий и суставов при отсутствии признаков воспаления или повреждения тканей.

Фибромиалгия считается многосистемным расстройством, затрагивающим:

• биохимические процессы;
• нейроэндокринную регуляцию;
• восприятие и обработку боли центральной нервной системой.

Это приводит к аллодинии (боли от несильных раздражителей) и гипералгезии (усиленной боли от болевых стимулов).

На сегодняшний день не существует специфического медицинского теста для подтверждения диагноза. Диагностика проводится методом исключения других возможных состояний, способных вызвать похожие симптомы. У ряда пациентов симптомы могут то усиливаться, то исчезать, что усложняет постановку диагноза.

Коротко о главном

• Фибромиалгия — хроническая распространённая боль, скованность и чувствительность мышц без воспаления и повреждения тканей.
• В её основе — центральная сенситизация: нервная система усиливает болевые сигналы и хуже их тормозит.
• Около 90% пациентов — женщины; кроме боли, типичны усталость, плохой сон и проблемы с памятью.
• Специальных анализов нет: диагноз ставят по распространённости боли, тяжести симптомов и их длительности не меньше 3 месяцев.
• Основа лечения — обучение и регулярные аэробные и силовые упражнения; помогают и лекарства, водные процедуры, когнитивно-поведенческая терапия.

Распространённость

Заболевание преимущественно встречается у женщин — около 90% всех случаев. Возраст начала симптомов — чаще всего между 20 и 55 годами. Однако зарегистрированные случаи охватывают широкий возрастной диапазон — от 6 до 85 лет.

Синдром фибромиалгии является одним из самых распространённых заболеваний опорно-двигательного аппарата в США, затрагивая более 6 миллионов человек — это примерно 4% населения страны.

Как развивается фибромиалгия

Считается, что фибромиалгия развивается на фоне нарушения работы центральной нервной системы, при котором формируется состояние центральной сенсибилизации. Это означает повышенную чувствительность к болевым стимулам, сочетающуюся с нарушением процессов торможения и модуляции боли. В результате даже обычные периферические раздражения могут вызывать гипералгезию, аллодинию и отражённую боль, захватывающую множественные сегменты позвоночника. Всё это ведёт к хронической, диффузной боли и снижению толерантности к сенсорной нагрузке со стороны опорно-двигательного аппарата.

Фибромиалгия рассматривается как системное расстройство, при котором происходит дисрегуляция сразу нескольких систем: нервной, иммунной, эндокринной, а также функции желудочно-кишечного тракта.

Роль вегетативной нервной системы

Вегетативная нервная система регулирует работу симпатического («борьба или бегство») и парасимпатического («отдых и восстановление») отделов. У пациентов с фибромиалгией наблюдается преобладание симпатической активности на фоне угнетения парасимпатической модуляции.

Постоянная активация симпатической нервной системы сопровождается:

• учащённым сердцебиением;
• нарушением работы желудка и кишечника;
• поверхностным дыханием;
• сужением сосудов.

Эти изменения могут нарушать всасывание и переваривание пищи, приводя к дефициту питательных веществ. Одновременно снижение активности парасимпатической системы влияет на нейро-иммуно-эндокринную регуляцию, в частности, снижает выработку гормона роста гипофизом, что связано с нарушением сна, хронической усталостью, болевым синдромом и эмоциональными нарушениями.

Иммунная система и воспалительный ответ

В ответ на воспаление или травму организм выделяет цитокины, которые активируют глиальные клетки в головном и спинном мозге. У пациентов с фибромиалгией этот процесс чрезмерно выражен: в центральной нервной системе глиальные клетки избыточно активируются, что способствует поддержанию хронической боли даже при отсутствии выраженного периферического воспаления.

Причины и факторы риска

Причины возникновения фибромиалгии остаются предметом активного изучения. Хотя точная причина развития заболевания не установлена, существует ряд факторов, которые рассматриваются как потенциально значимые или повышающие риск его возникновения:

• Особенности питания — дефицит определённых витаминов и микроэлементов может способствовать развитию хронической боли и нарушений обмена.
• Вирусные инфекции — предполагается, что перенесённые вирусные заболевания могут запускать патологические процессы в нервной системе.
• Профессиональные факторы, сезонность, экологические воздействия — некоторые профессии, а также особенности климата и окружающей среды могут быть связаны с более высокой частотой фибромиалгии.
• Психотравмы в детстве — неблагоприятный детский опыт, включая психологическое или физическое насилие, может повышать вероятность развития фибромиалгии во взрослом возрасте.
• Психологические и поведенческие особенности — тревожность, депрессия, нарушение стратегии совладания со стрессом, хроническое напряжение.
• Сопутствующие заболевания — наличие системных воспалительных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка или анкилозирующий спондилит, повышает риск фибромиалгии.

Несмотря на наличие семейных случаев заболевания, современные данные не подтверждают генетическую природу фибромиалгии с достаточной убедительностью. Тем не менее, наличие фибромиалгии у ближайших родственников рассматривается как фактор риска.

Клиническая картина

Главный симптом — распространённая мышечная боль: тупая, ноющая или жгучая, её сила может не зависеть от нагрузки. Боль может сохраняться и после того, как раздражитель исчез. Кроме боли, часто бывают:

• физическая и умственная усталость;
• утренняя скованность дольше 30 минут;
• нарушения сна и неотдыхающий сон;
• проблемы с памятью и концентрацией;
• головные боли;
• синдром раздражённого кишечника, запоры;
• сухость глаз и рта;
• повышенная чувствительность к звукам, запахам, жаре и холоду;
• головокружение при вставании, онемение и покалывание, ощущение отёчности;
• тазовая боль, учащённое мочеиспускание;
• синдром беспокойных ног;
• тревожность и депрессия.

Симптомы усиливают:

• стресс;
• чрезмерная или непривычная нагрузка, перенапряжение мышц;
• холодная, сырая погода, жара и высокая влажность, перепады давления;
• травмы и другие заболевания.

Качество жизни женщин с фибромиалгией связано с силой рук, способностью удерживать позу, болевым порогом, тревожностью и общим функциональным состоянием (Sempere-Rubio et al.).

Сопутствующие заболевания

У большинства пациентов есть сопутствующие состояния, и за ними легко пропустить фибромиалгию:

• бессонница и обструктивное апноэ сна;
• депрессия, тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство;
• ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит.

Они усиливают боль и усталость и снижают качество жизни.

Диагностика

Лабораторных и визуализирующих тестов для фибромиалгии нет: диагноз ставят по клинической картине.

Анализы при первом обследовании помогают исключить анемию, гипотиреоз, воспалительные и аутоиммунные заболевания:

• общий анализ крови и скорость оседания эритроцитов;
• биохимия — азот мочевины, креатинин, печёночные ферменты, кальций;
• гормоны щитовидной железы;
• ревматоидный фактор.

Критерии у взрослых

Фибромиалгию диагностируют, если выполнены все условия:

• индекс распространённости боли не меньше 7 и шкала тяжести симптомов не меньше 5 либо индекс 4–6 и шкала тяжести не меньше 9;
• боль в 4 из 5 областей: левая и правая верхние (шея, плечо, рука), левая и правая нижние, осевая (спина, грудная клетка, живот, шея);
• симптомы держатся не меньше 3 месяцев.

Диагноз можно поставить независимо от наличия других заболеваний.

Дифференциальная диагностика

У пациентов с фибромиалгией часто есть и другие диагнозы. Чтобы подобрать лечение, важно выявить все состояния, которые влияют на симптомы:

Лечение

Лекарственная терапия

Хотя при синдроме фибромиалгии приоритет отдаётся активной реабилитации, медикаментозная поддержка может быть полезна для контроля симптомов.

Препараты, которые демонстрируют наибольшую эффективность:

• амитриптилин;
• дулоксетин;
• милнаципран;
• прегабалин.

Использование опиоидов не рекомендуется из-за низкой эффективности и высокого риска зависимости.

Обучение пациента

Обучение пациента признано ключевым элементом эффективного лечения.

Рекомендуется:

• объяснять механизм центральной сенситизации и природу заболевания;
• развеивать тревоги и страхи, связанные с диагнозом;
• обучать методам планирования активности и контроля симптомов;
• использовать техники расслабления и минимизации повседневного стресса;
• формировать устойчивую мотивацию к самопомощи.

Физическая активность и реабилитация

Аэробные упражнения и тренировки с сопротивлением показали наибольшую эффективность.

Рекомендованные формы активности:

• ходьба;
• плавание;
• велотренажёр;
• лёгкая силовая нагрузка с резинками или отягощением собственного тела.

Установлено, что такие тренировки:

• улучшают сон, настроение и когнитивные функции;
• снижают интенсивность боли и усталости;
• повышают общую физическую выносливость и уровень активности.

Методы пассивной терапии

Применяются в качестве дополнения, но не основного метода лечения.

Наиболее изученные:

• чрескожная электронейростимуляция;
• мобилизация суставов;
• мануальный лимфодренаж;
• массаж соединительных тканей.

По данным исследований, лимфодренаж может давать больший эффект, чем классический массаж, по опроснику влияния фибромиалгии и Ноттингемскому профилю здоровья.

Акватерапия и бальнеотерапия

Методы водной терапии признаны безопасными и приемлемыми при фибромиалгии.

Эффекты:

• снижение болевой чувствительности;
• общее расслабление мышц;
• повышение качества жизни при регулярной терапии.

Рекомендуемая температура воды:

• 28,9–32,2°C — для большинства пациентов;
• 32,2–34,4°C — для пациентов с сопутствующим остеоартрозом.

Бальнеотерапия (в том числе грязевые ванны) может способствовать повышению уровня бета-эндорфинов, что дополнительно снижает мышечную ригидность и болевые ощущения.

Работа и повседневная активность

Основной акцент — на изменении рабочей и бытовой нагрузки:

• работа в умеренном темпе, без перегрузки;
• частая смена позы и отдых до наступления усталости;
• внедрение принципов саморегуляции в самопомощь, профессиональную и бытовую деятельность;
• оценка и коррекция механики тела и осанки при выполнении рутинных задач.

Когнитивно-поведенческая терапия

Есть обоснованные данные о её пользе при фибромиалгии. Исследование Мозли (Moseley) показало:

• влияние представлений о боли на двигательную активность;
• эффективность терапии в снижении повышенной болевой чувствительности.

Дополнительно:

• поведенческая терапия бессонницы улучшает качество сна и общее самочувствие;
• обучение пациентов гигиене сна и режиму сна снижает выраженность симптомов.

Эмоциональное осознание и экспрессивная терапия

Исследование показало, что групповая терапия, направленная на выражение эмоций:

• уменьшает боль сильнее когнитивно-поведенческой терапии;
• оказывает эффект до 6 месяцев после вмешательства.

Мануальная терапия и массаж

Систематические обзоры не выявили убедительных доказательств эффективности при фибромиалгии:

• мануальной терапии;
• лечебного массажа.

Иглоукалывание (акупунктура)

Несмотря на популярность метода среди пациентов с фибромиалгией, современная литература предоставляет лишь слабые доказательства его эффективности в отношении боли и усталости.

Альтернативные и комплексные методы

В настоящий момент нет достаточных доказательств, подтверждающих эффективность альтернативных или холистических методов лечения фибромиалгии. Использование таких подходов должно рассматриваться с осторожностью и быть вторичным по отношению к доказательным стратегиям.

Частые вопросы

Опасна ли фибромиалгия?

Она не повреждает мышцы и суставы и не ведёт к инвалидности сама по себе, но может сильно снижать качество жизни.

Можно ли заниматься спортом при фибромиалгии?

Нужно: аэробные и силовые упражнения — самый эффективный метод лечения. Нагрузку начинают с малого и повышают постепенно, чтобы не спровоцировать обострение.

Какие лекарства помогают?

Лучше всего изучены амитриптилин, дулоксетин, милнаципран и прегабалин. Опиоиды не рекомендуются.

Помогает ли массаж?

Убедительных доказательств пользы массажа и мануальной терапии нет; лимфодренаж в исследованиях был эффективнее классического массажа. Пассивные методы — лишь дополнение к упражнениям.

Читайте также

• Миофасциальный синдром
• Триггерные точки
• Отраженная боль
• Мануальный лимфодренаж