Фибромиалгия

Синдром фибромиалгии - это заболевание, характеризующееся хронической болью, скованностью и болезненностью мышц, сухожилий и суставов, при отсутствии воспаления. Фибромиалгия (англ. fibromyalgia) не вызывает повреждения или деформации тела. От утомления страдают 90 процентов пациентов, часто наблюдаются нарушения сна. Фибромиалгия может быть связана с другими ревматическими заболеваниями и синдромом раздраженного кишечника (СРК). Не существует точного медицинского теста для диагностики фибромиалгии, а ее симптомы могут появляться и исчезать с течением времени. Диагноз ставится путем исключения других возможных причин симптомов. Может потребоваться время, чтобы выяснить, какой симптом вызван какой проблемой[1]. Синдром фибромиалгии - это НЕ одно заболевание; это сложный синдром, включающий множество различных факторов, которые могут серьезно повлиять на повседневную жизнь человека и нарушить ее.

Синдром фибромиалгии (СФМ) рассматривается как системная проблема, включающая биохимические, нейроэндокринные и физиологические аномалии, приводящие к нарушению обработки и восприятия боли (т.е. аллодинии, гипералгезии). Симптомы, связанные с СФМ, могут быть вызваны первичными или вторичными/реактивными причинами [2].

Наиболее эффективным лечением является сочетание обучения, снижения стресса, физических упражнений и лекарственных препаратов [3].

Распространенность

СФМ отмечен более чем у 6 миллионов американцев, или у 4% населения страны, что делает его самым распространенным заболеванием опорно-двигательного аппарата в США. Оно поражает женщин (90%) гораздо чаще, чем мужчин. Симптомы обычно проявляются в возрасте 20-55 лет, но диагноз ставят в возрасте от 6 лет до 85 лет[2].

Патофизиология

Предполагается, что патогенез СФМ заключается в нарушении функционирования центральной нервной системы (ЦНС), характеризующемся центральной сенсибилизацией, которая представляет собой повышение болевой чувствительности, сопровождающееся неэффективным торможением и/или модуляцией боли. Этот повышенный ответ на периферические стимулы вызывает гипералгезию, аллодинию и отраженную боль через многочисленные сегменты позвоночника, что приводит к хронической распространенной боли и снижению толерантности к «сенсорному входу» опорно-двигательного аппарата.

СФМ системно вызывает дисрегуляцию - неврологическую, иммунологическую, эндокринную, а также тонкого кишечника[2].

1. Вегетативная нервная система

Вегетативная нервная система (ВНС) отвечает за регулирование симпатической ("борьба или бегство") и парасимпатической ("отдых и переваривание") реакций. При СФМ пациенты испытывают системное усиление симпатической (СНС) реакции при снижении парасимпатической (ПНС) модуляции. Постоянная чрезмерная активация СНС приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, чрезмерной секреции и сокращениям желудка, нарушениям сокращения гладких мышц всего пищеварительного тракта, быстрому и поверхностному дыханию и сужению сосудов. Это может привести к недоеданию из-за нарушения всасывания и переваривания пищи. Длительное торможение ПНС изменяет нейро-иммуно-эндокринную систему, непосредственно влияя на секрецию гормона роста гипофизом. Это может привести к нарушению нормального сна, к боли, усталости и когнитивным расстройствам/ расстройствам настроения. [2]

2. Иммунная система

Иммунный ответ на инфекцию, воспаление и/или травму - это выделение цитокинов для местного заживления, которые провоцируют ЦНС на выброс глиальных клеток в головном и спинном мозге для поддержки заживления и реагирования на боль. При СФМ этот аутоиммунный ответ усиливается, что приводит к избытку глиальных клеток в организме и порождению преувеличенного состояния боли (хронической).[2].

Причины

Существует множество гипотез о том, какую роль в развитии СФМ играют многочисленные факторы. Точная этиология СФМ все еще исследуется, однако есть несколько потенциальных причин и факторов риска, перечисленных ниже, которые в настоящее время ассоциируются с этим состоянием или повышают риск его развития[2].

• Диета
• Вирусные заболевания
• Профессия, сезонность, влияние окружающей среды
• Неблагоприятный впечатления детства (например, посттравматическое стрессовое расстройство)
• Психологические и когнитивные/поведенческие факторы
• Другие заболевания: ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка или АС.

Современные исследования остаются неубедительными в отношении генетической или наследственной причины СAМ. Семейный анамнез СФМ является фактором риска.

Характеристики / Клинические проявления

Мышечная боль считается основным симптомом СФМ, пациенты часто описывают ее как "ноющая или жгучая", независимо от физической активности. Другие симптомы или сопутствующие проблемы возникают с различной частотой и также могут влиять на функционирование организма. СФМ может вызывать остаточные болевые ощущения меньшей интенсивности из-за повторяющегося воздействия периферических стимулов или активности, что также известно как "болевое возбуждение" [4][2].

Симптомы часто усугубляют:

• Стресс
• Чрезмерная физическая активность
• Перенапряжение
• Сырая или прохладная погода
• Тепловое воздействие влажности
• Внезапное изменение барометрического давления
• Травма
• Другое заболевание

Недавнее исследование, проведенное Семпере-Рубио и др. (Sempere-Rubio et al), показало, что способность к функционированию, мышечная сила верхней конечности, поддержание осанки, болевой порог и тревожность являются важными прогностическими факторами качества жизни у женщин с ФМ[5].

Сопутствующие заболевания

Люди, страдающие  СФМ, в большинстве своем имеют несколько сопутствующих заболеваний. При этом важно, чтобы диагноз СФМ не остался незамеченным на фоне дополнительных сопутствующих заболеваний, которые диагностируются чаще. Ниже приведен список распространенных сопутствующих заболеваний, связанных с СФМ[2]:

• Нарушения сна / апноэ
• Депрессия
• Тревожность
• Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
• Ревматоидный артрит
• Системная красная волчанка
• Анкилозирующий спондилит (аксиальный спондилоартрит)

Диагностические показатели фибромиалгии (2016)

В настоящее время доказательные диагностические тесты для определения наличия СФМ отсутствуют. Диагноз СФМ обычно ставится на основании результатов медицинского обследования и исключения других подобных заболеваний. Для постановки диагноза не требуется специальных лабораторных или рентгенологических исследований, однако для исключения других заболеваний рекомендуется провести некоторые лабораторные анализы. К этим анализам, используемым для исключения аналогичных состояний относятся: общий анализ крови, СОЭ, основной химический анализ (азот мочевины крови, креатин, печеночные ферменты, сывороточный кальций), уровень тиреоидных гормонов (ТТГ, T3 и T4) и ревматоидный фактор.

В настоящее время фибромиалгия может быть диагностирована у взрослых при наличии всех следующих критериев[6]:

• Индекс генерализованной боли (WPI) ≥7 и оценка по шкале тяжести симптомов (SSS) ≥5 ИЛИ WPI 4-6 и оценка по SSS ≥9.
• Наличие генерализованной боли, определяемой как боль по меньшей мере в 4 из 5 областей.
• Симптомы сохраняются на одном уровне в течение не менее 3 месяцев.
• Диагноз "фибромиалгия" ставится независимо от других диагнозов.

Диагноз "фибромиалгия" не исключает наличия других клинически важных заболеваний.

Лечение

Лекарственная терапия

Приоритетным методом лечения является активная реабилитация, но лекарства могут помочь контролировать симптомы. Есть данные в пользу применения амитриптилина, дулоксетина, милнаципрана или прегабалина, однако чистых опиоидов следует избегать[7].

Методы физической терапии и упражнений

Согласно современным исследованиям, просвещение в области патофизиологии и неврологии, лежащих в основе заболевания, является наиболее эффективным методом снижения катастрофизации болевых симптомов у пациентов, страдающих СФМ. Простое признание и объяснение симптомов и стратегий снятия напряжения может изменить способность пациента справляться со своим состоянием.

• Объяснение нарушения
• Успокоение по поводу состояния и симптомов
• Управление деятельностью - определение темпа, самоконтроль, перерывы на отдых, предотвращение обострений, постановка реалистичных целей в отношении активности и т.д.
• Техники релаксации - минимизация стресса, вызванного внешним воздействием, глубокое дыхание, здоровый и активный образ жизни, достаточный сон, лечебный массаж и т.д. [8]

Пример того, как физический терапевт предоставляет пациенту образовательные инструменты для управления своим состоянием и процессом реабилитации].

Аэробные упражнения и упражнения с сопротивлением

Согласно руководству по клинической практике, основанному на доказательствах Оттавской группы экспертов (2008), контролируемые легкие аэробные упражнения и силовые тренировки/тренировки на сопротивление настоятельно рекомендуются для лечения пациентов с хронической болью, таких как пациенты с СФМ. Было установлено, что это повышает их способность к активности и одновременно минимизирует симптомы, связанные с СФМ. В частности, было показано, что аэробная активность улучшает психологические симптомы, связанные с депрессией, снижением когнитивных способностей и нарушениями сна. Физические упражнения также улучшают клеточный метаболизм и дыхательную способность пациентов, увеличивают мышечную массу и тонус, повышают поглощение кислорода в системе (системах) организма, что в конечном итоге минимизирует их жалобы на хроническую боль и усталость[2][9].

Мануальная/пассивная терапия

Некоторые исследования подтверждают, что ЧЭНС (чрескожная электронейростимуляция) и мобилизация суставов способствуют уменьшению боли, принося кратковременное облегчение пациентам с СФМ. В частности, пациентам с хронической болью в спине, вызванной СФМ, могут быть полезны спинальные манипуляции, однако данные в поддержку этого метода ограниченны. Некоторые данные свидетельствуют о том, что использование пассивной  мобилизации мягких тканей помогает регулировать боль. Кроме того, применение ТЭНС для лечения проявлений диффузной хронической боли менее эффективно, чем для лечения локализованной боли. Пассивная терапия не должна быть основой медицинского лечения СФМ из-за неадекватных представлений о болезни и стратегий преодоления боли у пациентов[10][2][4].

Мануальный лимфодренаж и массаж соединительных тканей также изучались у женщин с фибромиалгией. Исследователи использовали Информационную анкету о влиянии фибромиалгии (Fibromyalgia Impact Questionnaire -FIQ) и Ноттингемский профиль здоровья для оценки воздействия лечения. Результаты исследования показывают, что и мануальный лимфодренаж, и массаж соединительных тканей привели к улучшениям, как согласно опроснику FIQ, так и Ноттингемскому профилю здоровья. Однако в группе, получавшей ручной лимфодренаж, улучшения были значительно выше, что позволяет предположить, что ручной лимфодренаж может быть предпочтительнее массажа соединительных тканей.

Акватерапия и бальнеотерапия

Недавние исследования доказали, что водная терапия является более приемлемой тренировкой для людей с болевым синдромом СФМ. Подъемная сила воды позволяет пациенту поддерживать активное движение без чрезмерных затрат энергии и/или увеличения нагрузки на суставы. Кроме того, доказано, что акватерапия и гидротерапия помогают улучшить качество жизни людей с СФМ в долгосрочной перспективе.[11][12] Основной симптом (симптомы) фибромиалгии, центральная гиперчувствительность и боль, могут быть облегчены гидростатическим давлением и воздействием успокаивающей температуры на нервные окончания, а также общим расслаблением мышц.

Идеальная температура бассейна для сеансов акватерапии составляет от 84o F до 90o F

• 82o F и 84o F для населения в целом
• 90o F и 94o F для людей с артритными заболеваниями

Программа обучения совместно с физическими упражнениями показала небольшое количество значительных улучшений состояния здоровья у пациентов с фибромиалгией и хронической генерализованной болью по сравнению с программой, включавшей  только обучение. У пациентов с более легкими симптомами улучшения были самыми значительными. Более того, было продемонстрировано, что термальные грязевые ванны (и другие методы бальнеотерапии) повышают уровень бета-эндорфинов в плазме крови, чем объясняется их обезболивающий и антиспастический эффект, что особенно важно для пациентов с СФМ.[12][11][4][2][9].

Другие виды лечения

Производственная терапия

Лечение сосредоточено на принципах модификации деятельности, таких как работа в умеренном темпе, частая смена положения/позы и отдых до наступления усталости. Пациентов поощряют включать регулирующие принципы во все сферы жизни, включая самопомощь, работу и отдых. Правильная механика тела и осанка в ходе занятий домашним хозяйством и трудовой деятельностью, оцениваются и корректируются для каждого человека отдельно.[13]

Когнитивно-поведенческая терапия

Исследование, проведенное Мозли (Moseley), подтверждает взаимосвязь между представлениями о боли и физической работоспособностью. Существуют данные, подтверждающие необходимость применения когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при оценке и составлении плана лечения пациентов с хронической болью. Появляется все больше доказательств того, что КПТ ведет к улучшениям согласно сообщениям о боли, уменьшает гипералгезию и ответную реакцию головного мозга на хроническую боль при СФМ.

Одно исследование показало, что поведенческая терапия бессонницы у пациентов с СФМ может оказывать заслуживающее внимание воздействие. Исследование включало обучение пациентов привычкам сна и правильному расписанию сна, чтобы уменьшить приступы бессонницы, от которых страдают пациенты с фибромиалгией. Исследователи пришли к выводу, что у пациентов, получавших поведенческую терапию, наблюдалось улучшение продолжительности сна и общего состояния по сравнению с другими группами[14].[15][16].

Эмоциональное осознание и экспрессивная терапия

Групповое вмешательство, направленное на эмоциональное осознание и выражение эмоций, оказалось более эффективным, чем когнитивно-поведенческая терапия, для уменьшении боли на срок до 6 месяцев[17].

Мануальная терапия и массаж [9]

Нет доказательств того, что мануальная терапия и лечебный массаж эффективны в лечении боли.

Иглоукалывание [10]

Хотя многие пациенты используют этот метод для облегчения боли и утомляемости, современная литератур предоставляет слабые доказательства эффективности акупунктуры.

Альтернативный/комплексный подход

Доказательства в поддержку альтернативных/холистических методов лечения отсутствуют.

Дифференциальный диагноз

Ниже перечислены все дифференциальные диагнозы для СФМ. Возможно одновременное наличие нескольких из них. Более того, для успешного лечения пациента с подозрением на фибромиалгию важно определить наличие всех потенциальных аспектов и диагнозов[2].