Фибромиалгия

Фибромиалгия (также синдром фибромиалгии, СФМ) — это хроническое состояние, характеризующееся распространённой болью, скованностью и повышенной чувствительностью мышц, сухожилий и суставов при отсутствии признаков воспаления или повреждения тканей [1].

Фибромиалгия считается многосистемным расстройством, затрагивающим:

• биохимические процессы;
• нейроэндокринную регуляцию;
• восприятие и обработку боли на уровне ЦНС.

Это приводит к аллодинии (боли от несильных раздражителей) и гипералгезии (усиленной боли от болевых стимулов) [2].

На сегодняшний день не существует специфического медицинского теста для подтверждения диагноза. Диагностика проводится методом исключения других возможных состояний, способных вызвать похожие симптомы. У ряда пациентов симптомы могут то усиливаться, то исчезать, что усложняет постановку диагноза [1].

Распространенность фибромиалгии

Заболевание преимущественно встречается у женщин — около 90% всех случаев. Возраст начала симптомов — чаще всего между 20 и 55 годами. Однако зарегистрированные случаи охватывают широкий возрастной диапазон — от 6 до 85 лет [2].

Синдром фибромиалгии является одним из самых распространённых заболеваний опорно-двигательного аппарата в США, затрагивая более 6 миллионов человек — это примерно 4% населения страны [2].

Патофизиология фибромиалгии

Считается, что фибромиалгия развивается на фоне нарушения работы центральной нервной системы, при котором формируется состояние центральной сенсибилизации. Это означает повышенную чувствительность к болевым стимулам, сочетающуюся с нарушением процессов торможения и модуляции боли. В результате даже обычные периферические раздражения могут вызывать гипералгезию, аллодинию и отражённую боль, захватывающую множественные сегменты позвоночника. Всё это ведёт к хронической, диффузной боли и снижению толерантности к сенсорной нагрузке со стороны опорно-двигательного аппарата.

Фибромиалгия рассматривается как системное расстройство, при котором происходит дисрегуляция сразу нескольких систем: нервной, иммунной, эндокринной, а также функции желудочно-кишечного тракта [2].

Роль вегетативной нервной системы

Вегетативная нервная система (ВНС) регулирует работу симпатического («борьба или бегство») и парасимпатического («отдых и восстановление») отделов. У пациентов с фибромиалгией наблюдается преобладание симпатической активности на фоне угнетения парасимпатической модуляции.

Постоянная активация симпатической нервной системы сопровождается:

• учащённым сердцебиением;
• нарушением моторики и секреции ЖКТ;
• поверхностным дыханием;
• сужением сосудов.

Эти изменения могут нарушать всасывание и переваривание пищи, приводя к дефициту питательных веществ. Одновременно снижение активности парасимпатической системы влияет на нейро-иммуно-эндокринную регуляцию, в частности, снижает выработку гормона роста гипофизом, что связано с нарушением сна, хронической усталостью, болевым синдромом и эмоциональными нарушениями [2].

Иммунная система и воспалительный ответ

В ответ на воспаление или травму организм выделяет цитокины, которые активируют глиальные клетки в головном и спинном мозге. У пациентов с фибромиалгией этот процесс чрезмерно выражен: в ЦНС образуется избыток глиальных клеток, что способствует поддержанию хронической боли даже при отсутствии выраженного периферического воспаления [2].

Причины возникновения

Причины возникновения фибромиалгии остаются предметом активного изучения. Хотя точная причина развития заболевания не установлена, существует ряд факторов, которые рассматриваются как потенциально значимые или повышающие риск его возникновения [2]:

• Особенности питания — дефицит определённых витаминов и микроэлементов может способствовать развитию хронической боли и нарушений обмена.
• Вирусные инфекции — предполагается, что перенесённые вирусные заболевания могут запускать патологические процессы в ЦНС.
• Профессиональные факторы, сезонность, экологические воздействия — некоторые профессии, а также особенности климата и окружающей среды могут быть связаны с более высокой частотой фибромиалгии.
• Психотравмы в детстве — неблагоприятный детский опыт, включая психологическое или физическое насилие, может повышать вероятность развития фибромиалгии во взрослом возрасте.
• Психологические и поведенческие особенности — тревожность, депрессия, нарушение стратегии совладания со стрессом, хроническое напряжение.
• Сопутствующие заболевания — наличие системных воспалительных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка или анкилозирующий спондилит, повышает риск фибромиалгии.

Несмотря на наличие семейных случаев заболевания, современные данные не подтверждают генетическую природу фибромиалгии с достаточной убедительностью. Тем не менее, наличие фибромиалгии у ближайших родственников рассматривается как фактор риска [2].

Клиническая картина

Мышечная боль — это ключевой симптом фибромиалгии. Пациенты часто описывают её как тупую, ноющую или жгучую, при этом интенсивность боли может не зависеть от физической активности. Помимо боли, у пациентов также могут наблюдаться другие симптомы, проявляющиеся с различной частотой и влияющие на общее состояние организма. Одной из особенностей фибромиалгии является персистирующее болевое ощущение даже после прекращения раздражающего фактора — феномен, известный как болевое возбуждение [2][4].

Состояние может ухудшаться под воздействием следующих факторов:

• психоэмоционального стресса;
• чрезмерной или непривычной физической активности;
• мышечного перенапряжения;
• холодной, сырой или влажной погоды;
• воздействия высокой влажности и жары;
• резких изменений атмосферного давления;
• травм;
• других заболеваний.

Исследование, проведённое Sempere-Rubio et al, показало, что такие параметры, как сила верхних конечностей, способность сохранять осанку, болевой порог, тревожность и общее функциональное состояние, являются значимыми прогностическими факторами качества жизни у женщин с фибромиалгией [5].

Сопутствующие заболевания

У большинства пациентов с синдромом фибромиалгии наблюдается ряд сопутствующих состояний, что может затруднять постановку основного диагноза. Важно не упустить фибромиалгию на фоне более «узнаваемых» заболеваний, которые часто диагностируются в первую очередь.

К распространённым сопутствующим состояниям при фибромиалгии относятся [2]:

• нарушения сна, включая бессонницу и синдром обструктивного апноэ сна;
• депрессия;
• тревожные расстройства;
• посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР);
• ревматоидный артрит;
• системная красная волчанка;
• анкилозирующий спондилит (аксиальный спондилоартрит).

Эти состояния не только часто сопровождают фибромиалгию, но и могут усугублять её симптомы — усиливая боль, утомляемость и снижая качество жизни.

Диагностика фибромиалгии

На сегодняшний день отсутствуют лабораторные или визуализирующие тесты, позволяющие с высокой точностью диагностировать фибромиалгию. Диагноз ставится на основании клинической картины и исключения других заболеваний, проявляющихся схожими симптомами.

Рекомендуемые лабораторные анализы при первичном обследовании:

• общий анализ крови;
• СОЭ (скорость оседания эритроцитов);
• биохимический анализ крови (азот мочевины, креатинин, ферменты печени, кальций);
• гормоны щитовидной железы: ТТГ, Т3, Т4;
• ревматоидный фактор.

Эти исследования помогают исключить анемию, гипотиреоз, воспалительные и аутоиммунные заболевания, которые могут имитировать фибромиалгию.

Критерии диагностики фибромиалгии у взрослых

Фибромиалгия диагностируется при наличии всех следующих критериев [6]:

1. Индекс генерализованной боли (WPI) ≥7 и шкала тяжести симптомов (SSS) ≥5 ИЛИ WPI 4–6 и SSS ≥9

2. Боль в 4 из 5 анатомических областей:

• левая верхняя (шея, плечо, рука);
• правая верхняя;
• левая нижняя;
• правая нижняя;
• аксиальная (спина, грудная клетка, живот, шея).

3. Симптомы стабильны в течение не менее 3 месяцев

Диагноз не требует исключения других состояний — он может быть установлен вне зависимости от наличия других заболеваний

Дифференциальная диагностика

Пациенты с фибромиалгией часто имеют сопутствующие диагнозы, и наличие нескольких состояний одновременно не исключается. Для выбора эффективной стратегии лечения крайне важно выявить все возможные сопутствующие состояния, которые могут влиять на выраженность симптомов и ответ на терапию [2].

Методы лечения фибромиалгии

Лекарственная терапия

Хотя при синдроме фибромиалгии приоритет отдаётся активной реабилитации, медикаментозная поддержка может быть полезна для контроля симптомов.

Препараты, которые демонстрируют наибольшую эффективность:

• амитриптилин;
• дулоксетин;
• милнаципран;
• прегабалин.

Использование опиоидов не рекомендуется из-за низкой эффективности и высокого риска зависимости [7].

Обучение пациента

Обучение пациента признано ключевым элементом эффективного лечения.

Рекомендуется:

• объяснять механизм центральной сенситизации и природу заболевания;
• развеивать тревоги и страхи, связанные с диагнозом;
• обучать методам планирования активности и контроля симптомов;
• использовать техники расслабления и минимизации повседневного стресса;
• формировать устойчивую мотивацию к самопомощи [8].

Физическая активность и реабилитация

Аэробные упражнения и тренировки с сопротивлением показали наибольшую эффективность.

Рекомендованные формы активности:

• ходьба;
• плавание;
• велотренажёр;
• лёгкая силовая нагрузка с резинками или отягощением собственного тела.

Установлено, что такие тренировки:

• улучшают сон, настроение и когнитивные функции;
• снижают интенсивность боли и усталости;
• повышают общую физическую выносливость и уровень активности [2][9].

Методы пассивной терапии

Применяются в качестве дополнения, но не основного метода лечения.

Наиболее изученные:

• чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС);
• мобилизация суставов;
• мануальный лимфодренаж;
• массаж соединительных тканей.

Согласно исследованиям, лимфодренаж может давать более выраженный эффект, чем классический массаж по шкале FIQ и Nottingham Health Profile [10].

Акватерапия и бальнеотерапия

Методы водной терапии признаны безопасными и приемлемыми при фибромиалгии.

Эффекты:

• снижение болевой чувствительности;
• общее расслабление мышц;
• повышение качества жизни при регулярной терапии [11][12].

Рекомендуемая температура воды:

• 28,9–32,2°C — для большинства пациентов;
• 32,2–34,4°C — для пациентов с сопутствующим остеоартрозом.

Бальнеотерапия (в том числе грязевые ванны) может способствовать повышению уровня бета-эндорфинов, что дополнительно снижает мышечную ригидность и болевые ощущения [4][2][12].

Производственная терапия

Основной акцент делается на модификацию профессиаональной активности:

• работа в умеренном темпе, без перегрузки;
• частая смена позы и отдых до наступления усталости;
• внедрение принципов саморегуляции в самопомощь, профессиональную и бытовую деятельность;
• оценка и коррекция механики тела и осанки при выполнении рутинных задач [13].

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Имеются обоснованные данные о пользе КПТ при фибромиалгии. Исследование Moseley выявило:

• влияние представлений о боли на двигательную активность;
• эффективность КПТ в снижении гипералгезии и централизации боли.

Дополнительно:

• поведенческая терапия бессонницы улучшает качество сна и общее самочувствие;
• обучение пациентов гигиене сна и режиму сна снижает выраженность симптомов [14][15][16].

Эмоциональное осознание и экспрессивная терапия

Исследование показало, что групповая терапия, направленная на выражение эмоций:

• превосходит КПТ по снижению болевых ощущений;
• оказывает эффект до 6 месяцев после вмешательства [17].

Мануальная терапия и массаж

Систематические обзоры не выявили убедительных доказательств эффективности при фибромиалгии:

• мануальной терапии;
• лечебного массажа [9].

Иглоукалывание (акупунктура)

Несмотря на популярность метода среди пациентов с фибромиалгией, современная литература предоставляет лишь слабые доказательства его эффективности в отношении боли и усталости [10].

Альтернативные и комплексные методы

В настоящий момент нет достаточных доказательств, подтверждающих эффективность альтернативных или холистических методов лечения фибромиалгии. Использование таких подходов должно рассматриваться с осторожностью и быть вторичным по отношению к доказательным стратегиям.