Верхний перекрестный синдром

Верхний перекрёстный синдром (upper crossed syndrome), или перекрёстный синдром плечевого пояса, — мышечный дисбаланс, описанный Владимиром Яндой. Сзади напряжённые верхняя часть трапециевидной мышцы и мышца, поднимающая лопатку, «перекрещиваются» с напряжёнными большой и малой грудными мышцами спереди. Слабые глубокие сгибатели шеи спереди перекрещиваются со слабыми средней и нижней частями трапециевидной мышцы сзади.

Дисбаланс нарушает работу атлантозатылочного сустава, сегмента C4–C5, шейно-грудного перехода, плечевого сустава и сегмента T4–T5 — Янда отметил, что это переходные зоны, где меняется форма позвонков. Типичны выдвинутая вперёд голова, усиленные шейный лордоз и грудной кифоз, приподнятые и выдвинутые вперёд плечи, отстающие от грудной клетки лопатки. Из-за слабости передней зубчатой мышцы суставная впадина лопатки становится более вертикальной, плечевой сустав теряет стабильность, и мышцы, поднимающие лопатку, вынуждены работать больше.

Коротко о главном

• Верхний перекрёстный синдром — дисбаланс: напряжены верхняя часть трапециевидной мышцы, мышца, поднимающая лопатку, и грудные мышцы, ослаблены глубокие сгибатели шеи и нижние стабилизаторы лопатки.
• Типичны выдвинутая вперёд голова, округлённые плечи, усиленный грудной кифоз и отстающие лопатки.
• Его связывают с долгим сидением и повторяющимися задачами; дисбаланс может годами протекать без боли.
• Диагностика включает осмотр осанки, тесты длины мышц, двигательные тесты Янды и оценку дыхания.
• Лечение — восстановление мышечного баланса и сенсомоторная тренировка; 8-недельная программа корректирующих упражнений доказала эффективность.

Причины

Мышцы, которые удерживают осанку, получают нагрузку, когда человек стоит и ходит. При долгом сидении и лежании они недостаточно работают, слабеют и атрофируются. Тогда стабилизацию берут на себя мышцы, которые в норме отвечают за движение: они становятся гиперактивными, теряют гибкость, и запускается цепь нарушений.

По Левиту (Lewit), мышечный дисбаланс обычно предшествует нарушению функции. Янда описал его как состояние, при котором одни мышцы затормаживаются и слабеют, а другие укорачиваются и становятся жёсткими, и связал его с неподвижностью и повторяющимися задачами. Укорачиваются в основном тонические мышцы — задние мышцы верхней части шеи и мышцы груди, а слабеют фазические — глубокие мышцы передней поверхности шеи и задние мышцы плечевого пояса. Меняются движения при подъёме руки, наклоне вперёд и отведении плеча; суставы перегружаются и со временем дегенерируют, но боль часто вторична по отношению к дисбалансу.

Дисбаланс бывает функциональным — адаптацией к сложным движениям, например в спорте, — и патологическим, когда он нарушает функцию. Патологический дисбаланс может долго протекать без боли, но со временем приводит к нарушению работы суставов и изменению движений, а затем к боли и воспалению — возникает порочный круг.

Свою роль играет и проприоцепция шеи — информация о положении и движениях шейного отдела, которая поступает в нервную систему и обеспечивает защитные рефлексы. Её ухудшают травмы, утомление мышц, возраст и боль в шее.

Клиническая картина

Голова выдвинута вперёд, плечи округлены, грудной кифоз усилен, грудной отдел малоподвижен. Лопатки наклонены вперёд и повёрнуты вниз, плечо ротировано внутрь. Эти нарушения связаны между собой, но что из них причина, а что следствие, установить невозможно.

Слабые мышцы

• средняя и нижняя части трапециевидной мышцы;
• передняя зубчатая мышца — при её слабости ухудшается контроль положения лопатки в покое и при движении;
• подостная мышца;
• глубокие сгибатели шеи, включая длинную мышцу шеи, — они ослаблены, удлинены и плохо включаются.

Напряжённые мышцы

• верхняя часть трапециевидной мышцы — поднимает лопатку и наклоняет её вперёд, уменьшая подакромиальное пространство и повышая риск проблем с плечевым суставом;
• большая грудная мышца — смещает головку плечевой кости вперёд и снижает стабильность сустава;
• малая грудная мышца — ограничивает поворот лопатки вверх, наружу и её наклон назад, тоже уменьшая подакромиальное пространство;
• мышца, поднимающая лопатку, — увеличивает сдвиговую и сжимающую нагрузку на шейный отдел;
• подзатылочные мышцы.

Диагностика

Оценку начинают с осанки стоя — сзади, спереди и сбоку — и походки, затем оценивают равновесие и гипермобильность. При острой боли результаты тестов мышечного баланса ненадёжны, поэтому их проводят в хронической фазе или между обострениями.

Длина мышц

• Верхняя часть трапециевидной мышцы — лёжа на спине голову пассивно сгибают и наклоняют в противоположную сторону, затем надплечье смещают вниз. В норме сопротивление мягкое, при укорочении движение резко останавливается.
• Мышца, поднимающая лопатку — так же, но голову ещё поворачивают в противоположную сторону.
• Большая грудная мышца — лёжа на спине при стабилизированном туловище рука при отведении должна опуститься до горизонтали. Нижние грудинные волокна проверяют при отведении на 150°, средние — на 90°, ключичные — с рукой вдоль тела, надавливая на плечо сзади вниз. Укорочение выдаёт рука, не достигающая горизонтали, или болезненность мышцы.
• Малая грудная мышца — лёжа на спине в норме акромион находится примерно в 2,5 см от стола, акромионы на одном уровне; приподнятое надплечье указывает на укорочение.
• Широчайшая мышца спины — лёжа на спине поднятая над головой рука должна лечь на стол, а поясница — остаться прижатой к нему.

Глубокие задние мышцы шеи оценивают только пальпацией, а оценка грудино-ключично-сосцевидной мышцы ненадёжна.

Двигательные тесты Янды

Янда предложил шесть тестов, которые показывают качество контроля движений: разгибание бедра, отведение бедра, скручивание туловища, сгибание шеи, отжимание и отведение плеча. Обе стороны сравнивают между собой; дрожание мышц во время теста говорит о слабости или утомлении. Не всем пациентам нужны все шесть тестов — их выбирают по осанке и анамнезу.

Оценивать нужно не только осанку — выдвинутую голову и кифоз, — но и положение лопаток, активацию мышц и связанные движения, например плечелопаточный ритм и сгибание шеи.

Оценка дыхания

В дыхании участвуют диафрагма, межрёберные и лестничные мышцы, поперечная мышца живота, мышцы тазового дна и глубокие мышцы позвоночника. Почти все дыхательные мышцы одновременно выполняют и постуральную функцию.

Некоторые пациенты нормально дышат лёжа, но при нагрузке переходят на грудное дыхание. Поэтому дыхание оценивают в разных положениях, особенно в тех, что вызывают боль. Простой тест: специалист кладёт руки на надплечья пациента — подъём плеч при спокойном вдохе говорит о работе вспомогательных мышц.

• вдох должен начинаться с живота, а не с груди;
• нижние рёбра при вдохе должны расходиться в стороны — это лучше видно сидя или стоя;
• верхняя часть грудной клетки расширяется только в конце вдоха. Частая ошибка — подъём верхних рёбер лестничными мышцами и верхней частью трапециевидной вместо работы диафрагмы.

Лечение

Существуют два подхода. Структурный объясняет синдром изменением длины и силы мышц и предлагает растягивать укороченные мышцы и укреплять ослабленные. Он популярен, но исследований мало, а некоторые обзоры ставят под сомнение пользу таких упражнений для осанки.

Функциональный (неврологический) подход связывает нарушения с тем, как нервная система управляет мышцами: при дисфункции она меняет стратегию их включения, и это меняет мышечный баланс и двигательные паттерны. Поэтому упражнения подбирают с учётом осанки, активации мышц и движений конкретного человека.

Янда рассматривал нервную и двигательную системы как единую сенсомоторную систему и предлагал три этапа лечения:

• нормализация периферических структур — работа с мягкими тканями, нейродинамика, мобилизация суставов, а также непрямые методы, например метод Фельденкрайза;
• восстановление мышечного баланса между тоническими и фазическими мышцами как основа хорошей координации;
• сенсомоторная тренировка — она улучшает координацию и распределение нагрузки на ткани.

Реабилитация

Пример — комплексная программа корректирующих упражнений, эффективность которой подтверждена в исследовании. Каждое занятие начинается с 10-минутной разминки и заканчивается 5-минутной заминкой. Программа длится 8 недель и состоит из трёх этапов.

Начальный этап — 2 недели

• лёжа на спине на ролике — отведение рук под тремя разными углами;
• наружная ротация плеча лёжа на боку;
• подъём руки вперёд лёжа на боку;
• диагональный подъём руки стоя;
• жим над головой; при необходимости последние два упражнения выполняют сидя.

Сначала удерживают правильное положение лопаток в покое, затем добавляют движения рук. Нагрузку повышают от 7 подходов по 10 секунд до 10 подходов по 15 секунд, если качество движения хорошее.

Этап развития — 4 недели

Используют гантели, ленты-эспандеры и фитбол:

• наружная ротация и подъём руки лёжа на боку с гантелью;
• диагональный подъём руки стоя с гантелью и с эспандером;
• наружная ротация стоя с эспандером;
• отведение рук сидя на фитболе;
• упражнения лёжа на животе с положением рук буквами Y, T и W;
• отведение рук стоя на балансировочной платформе.

Нагрузку повышают от 5 подходов по 10 повторений до 6 подходов по 15.

Поддерживающий этап — 2 недели

Те же упражнения без увеличения нагрузки.

Научные данные

• Техники мышечной энергии лучше обычной растяжки уменьшали боль и улучшали функцию при механической боли в шее (Phadke et al.).
• Восьминедельный курс корректирующих упражнений — растяжки, укрепления и стабилизации — восстанавливал мышечный баланс у людей с верхним перекрёстным синдромом: снижал активность грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхней части трапециевидной и повышал активность передней зубчатой и нижней части трапециевидной (Arshadi et al.).
• Корректирующие упражнения — безопасный и недорогой способ восстановить баланс мышц плечевого пояса и шеи.

Частые вопросы