Верхний перекрестный синдром

Верхний перекрестный синдром (UCS) также называют проксимальным синдромом или перекрестным синдромом плечевого пояса. При верхнем перекрестном синдроме (англ. upper crossed syndrome) напряженная верхняя трапециевидная мышца и мышца, поднимающая лопатку на дорсальной стороне пересекается с напряженными большой и малой грудными мышцами. Слабые глубокие шейные сгибатели вентрально пересекаются со слабыми средней и нижней трапециевидными мышцами. При такой модели дисбаланса возникает суставная дисфункция, в частности, в атланто-затылочном суставе, сегменте C4-C5, шейно-грудном суставе, плечевом суставе и сегменте T4-T5. В. Янда отметил, что эти очаги напряжения в позвоночнике соответствуют переходным зонам, в которых соседние позвонки меняют морфологию.

При верхнем перекрестном синдроме наблюдаются специфические изменения осанки, такие как выдвинутая вперед шея (синдром компьютерной шеи), увеличение шейного лордоза и грудного кифоза, приподнятые круглые плечи, а также подвижность или отведение и крылатость лопаток. Эти изменения осанки снижают суставно-плечевую стабильность, поскольку суставная впадина лопатки становится более вертикальной из-за слабости передней зубчатой ​​мышцы, что к разведению в стороны, подвижности и крылатости лопаток. Такая потеря стабильности требует усиления возбуждения мышц, поднимающих лопатку, и верхней трапецевидной мышцы для сохранения центрации плечевого сустава [1]

Воздействие сил тяжести на человеческое тело, например, при стоянии или ходьбе, необходимо для обеспечения надлежащей активности скелетных мышц, отвечающих за поддержание хорошей осанки. Когда эти мышцы не стимулируются к сопротивлению силе тяжести в течение длительного периода, например, во время долгого нахождения в сидячем или лежачем положении, их стабилизирующая функция нарушается реакцией гипоактивности, что приводит к мышечной слабости и атрофии. Дефицит устойчивости опорно-двигательного аппарата запускает компенсаторный механизм - функцию стабилизации берут на себя мобилизующие мышцы. Однако в качестве побочного эффекта такая компенсация приводит к повышенной активности (гиперактивности) мобилизаторов и, соответственно, уменьшению их гибкости, что может, в конечном итоге, привести к патологической цепи реакций в опорно-двигательной системе [2] [3] [4] [ 5] [6] [7]

Причины возникновения

Согласно Карелу Левиту (Karel Lewit)(1994), мышечный дисбаланс обычно возникает раньше функциональной дисфункции [8]. В.Янда (V Janda) (2013) также описывает этот мышечный дисбаланс как состояние, при котором одни мышцы блокируются и ослабевают, а другие становятся короткими и жесткими. Такой дисбаланс способен привести к изменениям в тканях, что может вызвать появление неправильных моделей движений у человека. Подобные состояния могут, в конечном итоге, вызвать такие побочные эффекты, как боль и воспаление. В. Янда в значительной степени связывает эти предсказуемые закономерности с нахождением в неподвижном состоянии и выполнением повторяющихся задач [9] [10]. Мышечный баланс можно определить как относительное равенство длины или силы мышц агониста и антагониста; этот баланс необходим для нормального движения и функционирования [1].

При этом синдроме укорачиваются, в основном, тонические задние верхние мышцы шеи и передняя область шеи, а передние глубокие мышцы шеи и заднего плечевого пояса, которые, в основном, являются фазическими, блокированы и ослаблены. Это состояние вызвано изменениями движений при подъеме, наклонении вперед и отведении плеча за счет увеличения угла наклона головы вперед и перерастяжения верхней части шейного отдела позвоночника, что часто связано с чрезмерным выдвижением головы вперед, округлостью плеч, выпирающими лопатками и грудным кифозом [9] [10]. Такой мышечный дисбаланс и двигательные дисфункции могут прямо влиять на суставные поверхности, что потенциально ведет к дегенерации суставов. В некоторых случаях дегенерация суставов может быть прямым источником боли, но фактическая причина боли часто является вторичной по отношению к мышечному дисбалансу [11].

Мышечный дисбаланс может возникнуть в результате адаптации или дисфункции. Такой мышечный дисбаланс может быть как функциональным, так и патологическим:

1. Функциональный дисбаланс мышц возникает в ответ на адаптацию к сложным моделям движений, включая дисбаланс силы или гибкости антагонистических групп мышц [1] Структурный подход фокусируется на фактическом повреждении костно-мышечных структур, таком как тендинит вращающей манжеты или травма связок. Функциональный подход исследует факторы, способствующие структурным повреждениям. Такой подход наиболее полезен для физиотерапевтического лечения хронических «дисфункций», таких как постоянная боль в суставах и тендиниты [12].
2. Когда мышечный дисбаланс нарушает функцию, он считается патологическим. Патологический мышечный дисбаланс обычно связан с дисфункцией и болью, хотя его причиной не обязательно является начальное травматическое событие. Патологический дисбаланс также может быть коварным; у многих людей мышечный дисбаланс возникает без боли. Однако в конечном итоге патологический мышечный дисбаланс приводит к дисфункции суставов и изменению моделей движений, что, в свою очередь, вызывает боль. Обратите внимание, что этот континуум мышечного дисбаланса может прогрессировать в любом направлении: мышечный дисбаланс может привести к изменению моделей движений и наоборот. Некоторые травмы вызывают мышечный дисбаланс, а другие могут быть результатом мышечного дисбаланса. Иногда патологический дисбаланс является функциональной компенсацией травмы [1]. Например, несбалансированные биомеханические нагрузки на суставы, возникающие в результате мышечного дисбаланса, могут привести к повреждению суставов, создавая порочный круг боли и воспаления. Затем структурное воспаление действует на нервно-мышечную систему сустава, вызывая дальнейшую дисфункцию. В конце концов, тело адаптирует моторную программу движения, чтобы компенсировать дисфункцию. Функциональной причиной проблемы является мышечный дисбаланс, а симптомами - боль и воспаление в результате структурного повреждения. Следовательно, повреждение может быть как структурным, так и функциональным, но для точной диагностики и лечения врач должен решить, какое повреждение является действительной причиной дисфункции [1]

Проприоцептивные чувства - это ощущения, используемые для управления положением и движениями туловища и частей тела в пространстве [13]. Проприоцептивные ощущения, связанные с пространственным распознаванием положения головы, требуют информации не только от вестибулярных и зрительных органов, но также информации на основе проприоцептивных ощущений от шейного отдела позвоночника [14]. Проприоцепция выполняет в шее две важные роли: направляет информацию о позе и движениях шейного отдела позвоночника в центральную нервную систему и обеспечивает шейные рефлексы для стабильности и защиты шейного отдела позвоночника [15]. Сообщалось о патологии, травмах, мышечной усталости и старении как о причинах нарушения проприоцепции шейного отдела позвоночника, а недавние исследования показали, что проприоцепция снижается у пациентов с повреждениями шейного отдела позвоночника или жалующихся на боль в этой области[16] [17] .

Клиническая картина

У лиц с верхним перекрестным синдромом голова выдвинута вперед (FHP), отмечается сутулость (кифоз грудного отдела позвоночника), а также изменение функции плечевого пояса, поднятые и наклоненные вперед плечи, крыловидные лопатки и снижение подвижности грудного отдела позвоночника [18]. ] [1]. Смещение головы кпереди (FHP), сутулые плечи и кифоз - это нарушения осанки, включающие чрезмерное вытягивание шеи и искривление грудного отдела позвоночника, наклон кпереди и нижнее вращение лопатки с тенденцией к наклонению, и внутреннее вращение плеча [1]. Смещение головы кпереди связано с грудным кифозом [19]. Кроме того, сообщалось о взаимосвязи между смещенным кпереди положением головы и круглыми плечами, а также между круглыми плечами и кифозом [19]. Однако невозможно определить, что из них является причиной, а что - следствием. При верхнем перекрестном синдроме голова находится в смещенном кпереди положении [20]

Слабость мышц:

1. Нижняя и средняя трапецевидные мышцы
2. Передняя зубчатая мышца; снижение активности передней зубчатой мышцы будет сопровождаться ослаблением контроля лопатки в статическом и динамическом состоянии [21].
3. Подостная мышца
4. Глубокие сгибатели шеи играют ключевую роль в сохранении ее положения. У людей со смещением головы кпереди эти мышцы ослаблены, удлинены и не задействованы должным образом [22].

Напряжение мышц:

1. Верхняя трапецевидная мышца; повышение активности верхней трапецевидной мышцы увеличивает наклон лопатки кпереди и приподнимает ее, что приводит к уменьшению субакромиального пространства, увеличивая таким образом вероятность патологии плеча [21].
2. Грудные мышцы; напряженность большой грудной мышцы создает переднее усилие на плечевой сустав с последующим снижением стабильности [23]. Напряженная малая грудная мышца ограничивает верхнее вращение лопатки, внешнее вращение и наклон кзади, тем самым уменьшая субакромиальное пространство [24].
3. Мышца, поднимающая лопатку; укороченность мышцы, поднимающей лопатку, может влиять на координацию мышц и увеличивать силу сдвига и сжимающую нагрузку в шейном отделе позвоночника [25].

Диагностика верхнего перекрестного синдрома

1. В клинической практике рекомендуется начинать оценку мышц с анализа осанки в положении стоя и походки. Врач-клиницист получает общее представление о мышечной функции пациента, анализируя его осанку и походку, и перед ним стоит сложная задача всесторонне изучить всю двигательную систему пациента, не ограничиваясь вниманием к поражению на локальном уровне [26]. : вид сзади, вид спереди, вид сбоку [1].
2. Оценка баланса [1].
3. Гипермобильность [1].
4. Однако результаты оценки мышечного дисбаланса у пациента с острым болевым синдромом ненадежны, и ее надо проводить с осторожностью. Точная оценка напряженных мышц и моделей движений может быть выполнена только в том случае, если у пациента нет или почти нет боли. Она наиболее полезна в хронической фазе или у пациентов с рецидивирующей болью после того, как пройдет острая фаза [26].

Мышцы верхнего квадранта

К мышцам верхнего квадранта относятся мышцы шейного отдела позвоночника, плеча и руки. Склонные к напряжению мышцы - это мышцы, участвующие в защитной реакции сгибателей. Напряжение верхней трапецевидной мышцы, грудных мышц и подзатылочных мышц, в частности, является отличительным признаком верхнего перекрестного синдрома В.Янды [1].

Верхнюю трапециевидную мышцу исследуют в положении лежа на спине, при этом голова пассивно согнута и наклонена в противоположную сторону. Как только слабина устранена, плечевой пояс отталкивают дистально. Обычно в конце толчка ощущается мягкое сопротивление; однако при ограничении движения оно завершается резко, с жестким конечным ощущением[26].

Мышца, поднимающая лопатку, исследуется аналогичным образом, за исключением того, что голова также повернута в противоположную сторону [26].

Глубокую заднюю мышцу шеи можно проверить только при тщательной пальпации. Оценка грудино-ключично-сосцевидного отростка ненадежна, поскольку он пересекает слишком много сегментов [26].

Большая грудная мышца тестируется у пациента в положении лежа на спине. Туловище должно быть стабилизировано прежде чем отводить руку, потому что возможный поворот туловища может имитировать нормальный диапазон движений. Рука должна дойти до горизонтального уровня. Чтобы оценить ключичную часть, рука может свободно свисать, и проводящий исследование врач применяет заднее скольжение до плеча. Обычно ощущается лишь небольшое мягкое препятствие [26]. В. Янда предложил проверять большую грудную мышцу. Разные части большой грудной мышцы исследуются отдельно. Врач может воздействовать на определенные части, изменяя степень отведения плеча.

• Нижние грудинные волокна. Врач отводит руку пациента на 150 ° с небольшим поворотом кнаружи. Нормальная длина грудинных волокон позволяет руке пациента находиться в горизонтальном положении; небольшое избыточное давление создает конечное ощущение сопротивления. Врач также должен пальпировать грудинные волокна медиальнее подмышечной впадины на предмет их болезненности. Укороченность или гипертонус мышцы определяется за счет неспособности руки достичь горизонтального положения или ощутимой болезненности в мышце.
• Среднегрудинные волокна. Врач отводит руку пациента на 90 ° и пальпирует мышечные волокна во втором межреберном промежутке . Нормальная длина этих волокон позволяет руке пациента находиться ниже горизонтали. При применении врачом небольшого избыточного давления возникает постепенное конечное ощущение сопротивления. Пальпация не вызывает болезненности.
• Ключичные волокна. Врач кладет руку пациента в вытянутом положении близко к телу и позволяет руке расслабиться. Нормальная длина этих волокон позволяет руке пациента находиться ниже горизонтали. Врач оказывает легкое переднезаднее и каудальное давление через плечевой сустав, а также пальпирует волокна чуть ниже ключицы. Сопротивление этому давлению должно быть постепенным, а волокна не должны быть болезненными при пальпации [1].

Малая грудная мышца тестируется у пациента в положении лежа на спине. Врач рассматривает метки на теле пациента сверху. Нормальное расстояние между акромионом и столом - 1 дюйм. Горизонтальные уровни передних частей акромионов можно сравнить друг с другом. Два акромиона должны находиться на одном уровне; если один выше другого, это может быть признаком напряжения малой грудной мышцы [1].

Широчайшая мышца спины тестируется у пациента в положении лежа на спине. Врач стоит со стороны проверяемой руки. Врач пассивно поднимает руку пациента к головной части стола. Нормальная длина широчайшей мышцы спины позволяет руке опереться горизонтально на стол, при том что поясничный отдел позвоночника ровно лежит на столе. На напряжение этой мышцы указывает положение руки выше горизонтали или вытяжение поясничного отдела позвоночника [1]

Основные модели движения Владимира Янды

В.Янда выделил шесть основных моделей движений, которые предоставляют общую информацию о качестве и контроле движений конкретного пациента; эти движения составляют основу тестов на модели движений по разгибанию бедра, отведению бедра, скручиванию, шейному сгибанию, отжиманию и отведению плеча. Для сравнения врач должен наблюдать как левую, так и правую сторону. Дрожание мышц или конечностей во время этих тестов считается результатом, подтверждающим слабость или утомляемость. Некоторым пациентам не нужно выполнять все шесть тестов одновременно; врач должен решить, какие тесты показаны, на основании постурального анализа и истории болезни [1].

Модели дыхания

Основными мышцами, отвечающими за дыхание, являются диафрагма, межреберные, лестничные мышцы, поперечная мышца живота (TrA), мышцы тазового дна и глубокие внутренние мышцы позвоночника. Каждая из этих мышц играет свою роль как в дыхании, так и в стабилизации позвоночника. По словам Кендалла, МакКрири и Прованса ( Kendall, McCreary, and Provance), почти все 20 основных и вспомогательных мышц, связанных с дыханием, выполняют постуральную функцию. Некоторые пациенты могут демонстрировать относительно нормальные дыхательные паттерны в расслабленном состоянии лежа на спине, но могут переходить на дыхание с помощью вспомогательных мышц или грудное дыхание, когда испытывают функциональную нагрузку. Таким образом, следует оценивать характер дыхания пациента в различных положениях, особенно в любых болезненных положениях в повседневной жизнедеятельности. Простой тест заключается в том, что врач осторожно кладет руки на плечи пациента во время спокойного дыхания, чтобы отметить любое движение плеч вверх, которое может указывать на дополнительное дыхание. При оценке дыхания необходимо обратить внимание на несколько моментов:

• Начало дыхания - дыхание должно начинаться в области живота, а не в груди.
• Боковое смещение нижней части грудной клетки во время вдоха - движение грудной клетки лучше всего оценивать, когда пациент сидит или стоит.
• Расширение верхней части грудной клетки во время заключительной фазы вдоха - наиболее распространенным дефектным паттерном является верхняя или черепная экскурсия или подъем верхних ребер с помощью лестничной мышцы и верхней трапецевидной мышцы для замещения неэффективной или подавленной активности диафрагмы [1].

Следовательно, для заключения о наличии верхнего перекрестного синдрома часто оценивается выравнивание и его побочные эффекты, такие как увеличение грудного кифоза или наклона головы вперед, в то время как меньше внимания уделяется основным элементам, то есть лопаткам, а также активации и паттернам движения соответствующих измененных мышц. [32]. В связи с этим многие исследователи и физиотерапевты оценивали отдельно только одну из пораженных областей, например, голову, плечи или позвоночник, и сообщали о степени нарушения осанки независимо от других релевантных смещений и моделей мышечной активации и связанных моделей движений, например, плечелопаточного ритма или сгибания шеи [33].

Методы лечения верхнего перекрестного синдрома

В последние десятилетия физиотерапевты стремились разработать соответствующие упражнения для исправления рассогласованности опорно-двигательного аппарата, в основном, за счет структурных и функциональных подходов [37] [38] [39]. При традиционном структурном подходе изменения, наблюдаемые при таких нарушениях как верхний перекрестный синдром, приписываются биомеханике и, как предполагается, требуют корректировки длины и силы местных мышц [37] [38]. Этим можно объяснить растяжение коротких мышц и укрепление ослабленных мышц в проблемном месте на этапе коррекции при игнорировании других связанных отклонений [40]. Интересно, что, несмотря на популярность этого метода, на его основе было проведено очень мало исследований [41]. Более того, в некоторых обзорных исследованиях ставится под сомнение эффективность упражнений на укрепление и растяжение для улучшения осанки [42].

В противоположность этому, функциональный (неврологический) подход к проблемам опорно-двигательного аппарата основан на взаимодействии центральной и периферической нервных систем, а также вовлечением мышечной и скелетной структур в возникновение движения и управление им [43]. При таком функциональном подходе проблемы опорно-двигательного аппарата приписываются роли мышц в моторной функции; более того, изменения в выравнивании являются результатом не только изменения длины и силы мышц, но также и более важных изменений нервно-мышечных факторов мышц, таких как мобилизация мышц [39]. Фактически блок двигательного контроля может изменить стратегию активации мышц для временной стабилизации из-за наличия дисфункции. Эти изменения в двигательном рекрутменте изменяют мышечный баланс, паттерны движений и, в конечном итоге, двигательную программу [38]. Аналогичным образом Ходжес и др. (Hodges et al.) отметили, что вмешательства в связи с двигательным контролем требуют адаптации к осанке каждого человека, активации мышц и паттерну движений [44].

Было проведено несколько исследований, показывающих эффективные программы упражнений для людей с верхним перекрестным синдромом, и одно из них - Комплексная программа корректирующих упражнений (CCEP) [45]. Ниже приводится список упражнений, используемых в этой программе:

Каждое упражнение начинается с 10-минутной разминки и заканчивается 5-минутной заминкой. Выбранные упражнения разбиты на три этапа: начальный этап, улучшение и поддержание.

Упражнения начального этапа (рис. 3) [45] включают лежание на спине на рулоне из пеноматериала с отведением рук под тремя разными углами (упражнения 1A – C), внешнее вращение лежа на боку (упражнение 2), наклонение вперед лежа на боку (упражнение 3 ), диагональное сгибание в положении стоя (упражнение 4) и армейский жим (упражнение 5). Участники с меньшими возможностями могут выполнять упражнения 4 и 5 в положении сидя. Как только участник восстановит мышечный баланс в статических условиях, он попробует добавить движения верхних конечностей в положении для выполнения упражнений. На этом этапе увеличивается частота и интенсивность упражнений увеличивается, если участники смогут продемонстрировать хорошее качество движения. Продолжительность начального этапа составляет 2 недели, и упражнения выполняются, начиная с семи подходов по 10 секунд до десяти подходов по 15 секунд.

Цель этапа улучшения - создать у участника необходимую тканевую адаптацию. Поэтому на данном этапе будут использоваться ленты-экспандеры Thera-Bands, гири и тренировочные мячи. Упражнения этапа улучшения (рис.4) включают наружное вращение лежа на боку с гантелью (упражнение 6), наклонение вперед лежа на боку с гантелью (упражнение 7), диагональное сгибание с гантелью стоя (упражнение 8), внешнее вращение стоя с лентой-экспандером Thera-band (упражнение 9), диагональное сгибание стоя с Thera-band (упражнение 10), отведение сидя на тренировочном мяче (упражнение 11), упражнения лежа на животе в V, T и W-образном положении (упражнение 12), и отведение стоя на балансировочной доске (упражнение 13). Упражнения усложняются с учетом индивидуальных характеристик каждого участника и с учетом принципа перегрузки и увеличения количества повторений каждого подхода в течение 4 недель этапа улучшения. Упражнения выполняются, начиная с пяти подходов по десять повторений до шести подходов по 15 повторений.

Упражнения этапа поддержания: упражнения аналогичны этапу улучшения, без увеличения интенсивности и частоты. Продолжительность этапа поддержания составляет 2 недели [45].

В. Янда был уверен, что ЦНС и двигательная система функционируют как единая сенсомоторная система. Он предложил организовать лечение в три этапа:

Нормализация периферических структур. Необходимо лечить все периферические структуры вне ЦНС , чтобы улучшить качество афферентной информации, получаемой ЦНС.

• Центральная непрямая техника: Подход Войты (Vojta), техника высвобождения первичного рефлекса (PRRT) и метод Фельденкрайза (Feldenkrais).
• Локальные прямые методы: техники для мягких тканей, техники для нейронного напряжения и нейродинамики, техники для подвижности суставов и другие.
• Восстановление мышечного баланса Баланс между фазической и тонической мышечной системами должен быть улучшен как предпосылка для улучшения координации.
• Поддержка афферентной системы и сенсомоторная тренировка. Эта тренировка улучшает координацию движений и, следовательно, способствует идеальной механической нагрузке на биологические структуры и эффективному двигательному исполнению [1].

Научные доказательства

1. Апурва Пхадке и др. (Apoorva Phadke et al.) в исследовании пришли к выводу, что техника мышечной энергии лучше, чем техника стретчинга, помогает уменьшить боль и восстановить функциональные нарушения у людей с механической болью в шее [46].
2. Расул Аршади и др.(Rasoul Arshadi et al.) в исследовании пришли к заключению, что восьминедельный курс корректирующих упражнений восстанавливает мышечный баланс и может быть использован для лечения скелетно-мышечных расстройств верхнего квадранта тела человека с верхним перекрестным синдромом [47].
3. Расул Аршади и др.(Rasoul Arshadi et al. в своем исследовании пришли к заключению, что восьминедельный курс корректирующих упражнений позволил снизить активность грудино-ключично-сосцевидной и верхней трапецевидной мышц , соотношение активности верхней трапецевидной / передней зубчатой мышц и верхней трапецевидной / нижней трапецевидной мышц, увеличить активность передней зубчатой и нижней трапецевидной мышц. Что касается наблюдаемых результатов в широком плане, можно сказать, что корректирующие упражнения (стретчинг, упражнения на укрепление и стабилизацию) являются безопасным и недорогим способом оптимизации мышц верхнего квадранта. Корректирующие упражнения могут быть предложены как эффективный метод восстановления и поддержания сбалансированной мышечной активности у людей с верхним перекрестным синдромом [48].