Нижний перекрестный синдром

«Синдром Унтеркройца» также известен как перекрестный синдром таза, нижний перекрестный синдром или дистальным перекрестный синдром. Нижний перекрестный синдром (англ. lower crossed syndrome) является результатом мышечного дисбаланса в нижнем отделе туловища. Такой дисбаланс может возникать, когда мышцы постоянно сокращаются или удлиняются по отношению друг к другу. Нижний перекрестный синдром  характеризуется специфическими паттернами мышечной слабости и напряженности, которые «пересекаются» между дорсальной и вентральной сторонами тела. При нижнем перекрестном синдроме наблюдается  повышенная активность и, соответственно, напряженность сгибателей бедра и поясничных  разгибателей. Наряду с этим наблюдается недостаточная активность и слабость глубоких мышц брюшного пресса на вентральной стороне, и большой и средней ягодичных мышц  на дорсальной стороне. [1]  При этом синдроме мышцы задней поверхности бедра также часто напряжены. Такой дисбаланс приводит к переднему наклону таза, увеличению сгибания в тазобедренных суставах  и компенсаторному гиперлордозу в поясничном отделе позвоночника.

Клинически значимая анатомия

Нижний перекрестный синдром  включает в себя слабость мышц туловища: прямой мышцы живота, внутренних косых мышц живота, наружных косых мышц живота и поперечных мышц живота, а также слабость ягодичных мышц: большой, средней и малой ягодичных мышц. Эти мышцы угнетаются,  и их деятельность замещается активацией поверхностных мышц.

Одновременно наблюдается избыточная активность и напряжение тораколюмбальных разгибателей: мышцы, выпрямляющей позвоночник, многораздельной мышцы, квадратной мышцы поясницы и широчайшей мышцы спины;  а также сгибателей бедра: подвздошно-поясничной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра.

Мышцы задней поверхности бедра компенсируют передний наклон таза или угнетение большой ягодичной мышцы.

Характеристики / клиническая картина

Данный мышечный дисбаланс создает дисфункцию суставов (растяжение связок и повышенное давление, особенно в сегментах L4-L5 и L5-S1, крестцово-подвздошных и тазобедренных суставах), боль в суставах (поясничных, бедренных и коленных) и специфические постуральные изменения, такие как: передний наклон таза, увеличенный поясничный лордоз, боковое смещение поясницы, наружная ротация бедра и гиперэкстензия коленного сустава. Он также может привести к изменениям положения других частей тела, таким как  увеличенный торакльный кифоз и увеличенный шейный лордоз. [3][4]

Известны два подтипа нижнего перекрестного синдрома, А и Б.  Они аналогичны и имеют одинаковые основные характеристики мышечного дисбаланса. Дисбаланс типа А проявляется, в основном, в бедренной области, тогда как дисбаланс  типа Б – в поясничном отделе. Одну подгруппу можно отличить от другой по изменению положения тела, а также по изменению региональных миофасциальных паттернов  активации. Наблюдение за нижним полюсом торакса и переднелатеральной брюшной стенкой показывает, имеются ли проблемы с уровнем активности и балансом между диафрагмой и поперечной мышцей живота. В основном,  наблюдается недостаточная активность глубокой поперечной мышцы, связанная с повышенной или пониженной поверхностной активностью косых и прямых мышц. [3]

Тип А: первая подгруппа  - это задний нижний перекрестный синдром. В этой подгруппе доминирует аксиальный разгибатель[3]. Поскольку сгибатели тазобедренного сустава укорочены, возникает наклон таза вперед, при этом тазобедренный и коленный суставы слегка согнуты. С этим связано смещение грудной клетки вперед за счет повышенной активности пояснично-грудного разгибателя. Оно выражается в компенсаторном гиперлордозе поясничного отдела позвоночника и гиперкифозе в месте перехода от грудного к поясничному отделу позвоночника. В результате ухудшается  качество дыхания и постурального контроля. Выше этого отдела вся грудная клетка будет двигаться вверх из-за минимальной нижней стабилизации, создаваемой брюшными мышцами. Подгрудинный угол увеличится более чем до 90 °, а задне-нижняя плоскость грудной клетки будет гиперстабилизирована, что вызовет ограничение задне-латерального реберно-позвоночного движения.Более переднее и приподнятое положение грудной клетки нарушит синергию стабилизации нижнего тазового отдела. Во время вдоха грудная клетка пациента будет подниматься, что включает дыхательный паттерн верхней части рудной клетки. Это означает, что активный выдох будет затруднен, потому что активация брюшных мышц  не сможет вернуть грудную клетку вниз и обратно в более каудальное (или нейтральное) положение на выдохе. Активации брюшных мышц также недостаточно для создания существенного внутрибрюшного давления. Мы заметим, что фаза выдоха укорачивается. Эта проблема возникает, когда отсутствует совместная активация и координация между поперечными мышцами живота и диафрагмой. Пациент вынужден задействовать центральный задний пояс, что приводит к повышенной активности поясничной мышцы.[3]

Тип Б: его также называют «Передний нижний перекрестный синдром». При этом типе синдрома брюшные мышцы очень слабые и короткие. Это связано с преобладающей активностью аксиального сгибателя. [3]  Компенсация выражается в минимальном гиполордозе поясничного отдела позвоночника, гиперкифозе грудного отдела позвоночника и протракцией головы вперед.[4] Таз смещен кпереди, колени находятся в гиперэкстензии.

Обследование

Обследование  на предмет выявления нижнего перекрестного синдрома должно проходить по той же схеме, что и для пациентов с поясничными болями.

К некоторым конкретным моментам обследования на предмет выявления нижнего перекрестного синдрома относятся следующие:

Наблюдение за пациентом в положении стоя и во время ходьбы

• Положение таза. Обычно наблюдается увеличение переднего наклона таза. Это может быть связано с усилением поясничного лордоза.
• Затем форма, размер и тонус напряженных / угнетенных мышц (см. Определение/Описание)

Активное обследование: [5]

Разгибание бедра - исследуется для анализа фазы гиперэкстензии бедра при ходьбе. Используйте поднятие прямых ног.

Отведение бедра - пациент с НПС будет сочетать отведение с боковым вращением и сгибанием бедра.

Сгибание туловища - тест для оценки взаимодействия между обычно сильными подвздошно-поясничными мышцами и мышцами брюшного пресса.

Пассивное обследование: [5]

• Сгибатели бедра проверяются у пациента в измененном положении Томаса. На результаты этого теста может повлиять растяжение суставной капсулы, поэтому следует провести более специфический тест, чтобы подтвердить напряжение приводящих мышц бедра. Их напряженность подтверждается, когда возникает чрезмерное сопротивление мягких тканей и уменьшение диапазона движений при приложении давления.
• Напряженность подколенных сухожилий проверяется тестом с поднятием выпрямленной ноги.
• Приводящие мышцы бедра проверяются у пациента, лежащего на спине у края смотрового стола. Напряженные подколенные сухожилия могут способствовать ограничению диапазона движений. В такой ситуации сгибание колена должно увеличить диапазон движений.
• Тестирование грушевидной мышцы проводится у пациента в положении лежа на спине. Если мышца напряжена, конечное ощущение становится жестким и может быть связано с болью глубоко в ягодицах.
• Квадратную мышцу поясницы трудно обследовать. В принципе, пассивный наклон туловища в сторону проверяется, когда пациент принимает положение лежа на боку. Ориентиром является уровень нижнего угла лопатки. Более простой скрининг- тест заключается в наблюдении за изгибом позвоночника при активном боковом наклоне туловища.
• Мышцы, выпрямляющие позвоночник, тоже сложно исследовать. Скрининг-тест: наклон вперед в положении сидя с опущенными ногами позволяет наблюдать постепенное искривление позвоночника.
• Трицепсы голени исследуются  при  пассивном тыльном сгибании стопы. Обычно у врача должно получиться согнуть стопу таким образом под углом  90 градусов.

Физиотерапевтическое лечение

Лечение напряжения мышц осуществляется не за счет их укрепления, так как это может еще больше усилить их скованность и, возможно, привести к более выраженной слабости. Напряженная мышца должна эффективно растягиваться. Растяжение напряженных мышц приводит к увеличению силы подавленных мышц-антагонистов – процесс, вероятно, запускается по закону Шеррингтона о реципрокной иннервации (уровень доказательности: 2C). [4] [6]

Оно может включать только работу с мягкими тканями. Растягивайте конкретную мышцу в течение 15 секунд. Пятинедельная программа активной растяжки значительно увеличивает  диапазон активных и пассивных движений в нижних конечностях. [7]  (уровень доказательности: 1B)

Растягивание подвздошно-поясничной мышцы и прямой мышцы бедра [8]

Пациент принимает «положение Томаса». Противоположная (нерастянутая) нога максимально согнута для стабилизации таза и уплощения поясничного отдела позвоночника. Другая нога обычно находится в согнутом положении из-за  напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Расположите эту ногу в нейтральном положении (на столе). Задержитесь в этом положении 15 секунд.

Если вы хотите включить прямую мышцу бедра в эту растяжку, при растягивании подвздошно-поясничной мышцы согните колено более чем на 90 (уровень доказательности: 2C).

Растягивание мышцы, выпрямляющей позвоночник [9]

Пациент лежит на спине в позе эмбриона,  обхватив колени руками и прижав их к груди. Выдохните и потянитесь. Задержитесь в этом положении 15 секунд.

Решение для этих общих паттернов состоит в том, чтобы определить как укороченные, так и ослабленные структуры и приступить к нормализации их дисфункционального состояния.

Процесс может включать:

• деактивацию триггерных точек и устранение мышечных спаек. Выполните миофасциальное расслабление и массаж по триггерным точкам ягодичных мышц, подвздошно-поясничных мышц и напрягателей широкой фасции бедра (степень рекомендации: B). [10]
• Лазерную или ультразвуковую терапию средней ягодичной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра.
• Восстановление нормальной амплитуды сгибания поясницы.
• Упражнения по стабилизации кора для укрепления мышц брюшного пресса.
• Исправление осанки и переобучение использования тела. Необходимо заново изучить конкретную активацию каждого элемента в нижнем отделе туловища. Это позволит установить важные фундаментальные паттерны контроля таза, а также интегрировать эти паттерны в базовые функциональные паттерны контроля движений, начинающихся от таза.
• Переобучение пациентов с нижним перекрестным синдромом

Важно улучшить активный выдох, что позволит грудной клетке  опуститься каудально к стабильному тазу. Важно помогать пациенту, чтобы он сохранял при этом нейтральное положение тела. При выполнении этого упражнения необходимо, чтобы пациент дышал вниз, а не вверх. Пациент должен уметь создавать достаточное внутрибрюшное давление, сохраняя при этом правильный характер дыхания.

Пациент должен лежать на спине, согнув бедро с поддержкой , чтобы устранить силу тяжести. Врач просит пациента «дышать вниз, в сторону расположенной ниже руки». Затем важно поощрять активный и продолжительный выдох. Это дает пациенту ощущение необходимого действия. Когда вы освоите правильный паттерн, можно  перейти к  сгибанию бедра без поддержки. Важно раздвигать ребра в ширину и назад, не приподнимая грудную клетку. Чтобы сделать это, клиента просят отталкивать грудной клеткой  руки врача в стороны. [[11], [3]] (степени рекомендации: C)