Отраженная боль

Отраженная боль (англ. referred pain) ощущается не в том месте, где находится болезненный раздражитель/источник боли.[1] Она возникает в сетчатой структуре взаимосвязанных чувствительных нервов, питающей многие ткани.  При возникновении травмы в каком-то месте сети, возможно, что, когда соответствующий сигнал интерпретируется в  мозгу, сигналы также ощущаются в окружающей нервной ткани. [2]

Клинически значимая анатомия

Несколько нейроанатомических и физиологических теорий утверждают, что ноцицептивные нейроны дорсального рога и ствола головного мозга получают конвергентные сигналы от различных тканей. Поэтому высшие мозговые центры не могут правильно идентифицировать настоящий источник сигнала. Недавние теории предлагали модели, в которых пластичность нейронов дорсального рога и ствола головного мозга  играет центральную роль. В течение последней декады предпринимались системные попытки составить диаграмму областей отраженной скелетно-мышечной боли у человека.

Сенсорные сигналы от нервных волокон вышележащих отделов, таких как кожа, и сенсорные сигналы от нервных волокон нижележащих отделов, таких как  желудок, сходятся на одном уровне спинного мозга. Это может привести к путанице относительно источника ощущения/боли, так что  раздражитель от волокон нижележащих отделов может интерпретироваться как исходящий из вышележащих отделов, в результате чего болевое ощущение локализуется в соответствующем дерматоме того же сегмента спинного мозга. [3]

Показательным примером этого явления является боль при сердечной ишемии; эта боль ощущается в шее, левом плече и предплечье. Отраженная боль появляется из-за того, что многочисленные первичные сенсорные нейроны сходятся в одном восходящем пути. Когда в висцеральных рецепторах возникает болевое раздражение, мозг не в состоянии отличить висцеральные сигналы от более общих сигналов от соматических рецепторов. В результате боль интерпретируется как исходящая от соматических структур, а не от внутренних органов. Имман и Сондерс (Imman and Saunders) предположили, что отраженная боль появляется вслед за распределением склеротомов (мышечных, фасциальных и костных) более часто, чем вслед за классическими дерматомами. Сенсорные проявления клинической и экспериментальной мышечной боли представляют собой разлитую тупую боль, боль, отраженную от отдаленных соматических структур, и модификации поверхностной и глубокой чувствительности ткани в болезненных областях. Периферический сигнал от области отраженной боли также присутствует, но не является необходимым условием для отраженной боли. Гипотетически отраженная боль может возникать за счет схождения ноцицептивных афферентов на нейронах дорсального рога. [1]

Нейрофизиологические теории

Были предложены несколько нейрофизиологических теорий[1]:

• теория конвергенции проекции

Дает общепринятое объяснение развития отраженной боли, которую вызывает конвергенция афферентной информации от висцеральных органов и от соматических рецепторов на одном сегменте. Это приводит к гиперреактивности нейронов дорсального рога, которая интерпретируется как исходящая от одного и того же дерматома.

• теория конвергенции и облегчения
• теория аксон-рефлекса
• теория гипервозбудимости
• теория таламической конвергенции

Эпидемиология / этиология

Наиболее типичными примерами отраженной боли являются боли, иррадиирующие от спинального участка, крестцово-подвздошного сочленения, внутренних органов, опухолей, инфекций или сопутствующих проявлений. [5][6]

Следует отметить, что боль всегда соотносится с нервом соответствующей конкретной области. Например, когда задействован девятый черепной нерв (языкоглоточный нерв), боль ощущается глубоко в ухе, в отличие от более поверхностной боли, возникающей, когда задействован тройничный нерв[6].

Характеристики / клиническая картина

• область отраженной боли зависит от интенсивности и длительности постоянной/спровоцированной боли.
• временная суммация является мощным механизмом генерации отраженной мышечной боли
• гипервозбудимость центральной нервной системы влияет на степень выраженности отраженной боли
• у пациентов с хроническими скелетно-мышечными болями области отраженной боли оказываются больше, чем при экспериментальном раздражении. Распространение отраженной мышечной боли в проксимальном направлении наблюдается у пациентов с хроническими скелетно-мышечными болями и очень редко у здоровых людей.
• в областях отраженной боли происходят сомато-сенсорные изменения, определяемые соответствующей модальностью, что подчеркивает важность использования мультимодальных сенсорных тестов для оценки.

Диагностические процедуры

Изучение клинических случаев боли ограничено влиянием субъективных факторов, зависящих от когнитивных, эмоциональных и социальных аспектов заболевания. Восприятие боли является многоплановым и высоко индивидуализированным, его очень трудно оценить количественно и проверить в клинических условиях.

В случае экспериментальной боли у исследователей есть возможность контролировать интенсивность раздражителей, ее длительность, а также модальность. В случае экспериментальной боли мы также можем оценить вызванный психологический ответ или оценить ее качественно (используя, например, опросный лист выраженности боли по Мак-Гиллу) или количественно (используя, например, визуальную аналоговую шкалу). [1]

Эндогенные методы неприемлемы для того, чтобы вызвать отраженную боль, поскольку они характеризуются высокой частотой положительного клинического ответа и очень подходят для изучения общих болезненных состояний. Но их недостаток состоит в том, что они вовлекают несколько или все группы мышц. Поэтому лучше использовать экзогенные модели[1].

Наиболее часто используется экзогенная модель внутримышечного введения гипертонического раствора NaCl. После его введения отраженная боль будет ощущаться в структурах, удаленных от места введения[1]. Она возникнет с задержкой примерно в 20 сек. по отношению к местной боли[1]. Пациент оценивает эту боль как разлитую и неприятную. [8]

Преимущества

• легкость
• безопасность
• вызывает местную и отраженную боль у большинства людей (40-85%)

Преимущества и недостатки внутримышечного введения гипертонического раствора NaCl.

Чтобы вызвать отраженную боль также могут использоваться другие аллогенные вещества, такие как брадикинин, серотонин, капсайцин и вещество Р. [9][10][1][2][3]

Еще одним способом, применяемым чтобы вызвать отраженную боль,  является внутримышечная электростимуляция. Чтобы вызвать отраженную боль, требуется намного более высокая интенсивность раздражителя по сравнению с местной болью, а также была обнаружена значительная положительная корреляция между интенсивностью раздражителя  и оценками интенсивности местной и отраженной боли.[1][4] 

Результаты демонстрируют, что существует значительная корреляция между величиной областей местной и отраженной боли и оценками интенсивности местных/отраженных  ощущений/боли. Также увеличенный ноцицептивный сигнал, который поступит к нейронам дорсального рога или стволовой части головного мозга, вызывающий расширение рецепторных полей, может быть ответственным за расширение областей отраженной боли, которые определяются в ходе усиленной внутримышечной стимуляции. [4]

Обследование

Предложено несколько объяснений касательно расхождений в результатах, полученных при применении анестезии в области отраженной боли:

1. Изменение количества структур  (кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы, связки, сухожилия и кости), подвергаемых анестезии. Это самый важный критерий, поскольку области отраженной боли и, в особенности, висцеральной отраженной боли, обычно расположены в глубоких тканях, где полной анестезии области отраженной боли добиться трудно. [1][4]
2. Длительность и степень выраженности местной боли. [1][4]
3. Место локальной боли (кожа, внутренние органы, глубокие структуры). [1][4]
4. Происходят ли сенсорные изменения (гиперчувствительность) в месте локализации отражённой  боли. [1][4]

Медицинское введение

В результате нескольких исследований было установлено, что область отражённой боли связана с интенсивностью и длительностью мышечной боли, параллельно с наблюдавшейся вторичной кожной гиперальгезией. [6][5] Самым эффективным лечением для хронической мышечно-скелетной боли является использование антагонистов NMDA-рецептора (кетамина), результат был лучше, чем при обычном лечении морфином. [1][5]Также, применение эутектической смеси местных анастетиков на коже, чуть выше области отраженной боли, снижало интенсивность отраженной боли на 22,7%[6]. Такой же результат дало использование этилхлорида в спрее на области отраженной боли, возникшей после введения гипертонического раствора NaCl.[7]Есть два способа блокировки всех афферентов от области отраженной боли:

1. Дифференциальная блокировка нерва надувной давящей повязкой между областью раздражения и соответствующей дистальной областью отраженной боли
2. Местная внутривенная анальгезия
3. Таким образом, отраженная боль была снижена на 40,2%.

Иными способами лечения боли являются[9]: 

1. Акупунктура[9]
2. Остеопатические приемы мануальной терапии[9]
3. Инъекции в триггерные точки[9][10][1]
4. Лазерная терапия[1]
   

Поверхностное сухое иглоукалывание особенно эффективно в сочетании со стретчингом[2].

Физиотерапевтическое лечение

Боль, которая возникает при миофасциальном болевом синдроме, является отраженной болью. Поэтому существуют терапевтические методы лечения отражённой боли, вызывающей миофасциальный болевой синдром.

1. Сухое иглоукалывание[9][10][1][3]
2. Массаж[9][1]
3. Наложение тепла или холода[9]
4. Чрескожная электронейростимуляция[9][10][1]
5. Разбрызгивание этилхлорида и техника растяжения[9][10][1]
6. Ультразвук[9][1]
7. Мануальные методы[9]