Отраженная боль

Отражённая боль — это болевое ощущение, воспринимаемое в области, отдалённой от истинного источника ноцицептивного раздражения (Arendt-Nielsen & Svensson, 2001).

Этот феномен обусловлен перекрытием афферентных путей в центральной нервной системе, где сигналы от различных тканей сходятся на одних и тех же нейронах задних рогов спинного мозга. Такая конвергенция сенсорной информации может привести к тому, что мозг интерпретирует сигнал как идущий из другой области, обычно находящейся в том же дерматоме.

Считается, что отражённая боль возникает в рамках сетчатой (конвергентной) архитектуры периферической и центральной нервной системы, иннервирующей различные ткани — кожу, мышцы, суставы и внутренние органы. При повреждении одной из структур этой сети болевой сигнал может ошибочно восприниматься как исходящий из соседней или функционально связанной анатомической области.

Клинически значимая анатомия

Согласно ряду нейроанатомических и физиологических теорий, нейроны дорсального рога спинного мозга и ствола головного мозга получают конвергентные ноцицептивные сигналы от различных тканей, как соматических (например, кожа, мышцы), так и висцеральных (внутренние органы) (Arendt-Nielsen & Svensson, 2001).

В результате этой сенсорной конвергенции высшие центры центральной нервной системы не всегда способны корректно локализовать источник болевого сигнала. Особенно важную роль в этом процессе играет нейрональная пластичность, присущая нейронам дорсального рога и ствола мозга, которая может способствовать изменению восприятия и генерализации боли.

Пример: висцеросоматическая конвергенция

Сенсорные импульсы от кожи и внутренних органов могут сходиться на одном сегментарном уровне спинного мозга. Это создаёт предпосылки для возникновения отражённой боли, когда висцеральный болевой сигнал (например, от желудка или сердца) воспринимается как соматический — например, как боль в эпигастрии или левом плече.

Одним из классических клинических примеров является ишемическая боль при стенокардии, которая ощущается в шее, левой руке или надплечье. Это объясняется тем, что висцеральные и соматические афференты активируют общий восходящий путь, а головной мозг ошибочно атрибутирует источник боли к соматическим структурам.

Склеротомная теория отражённой боли

Исследования показали, что зоны отражённой боли чаще соответствуют распределению склеротомов (структур, происходящих из склеротома — фасции, кости, сухожилия), а не классическим дерматомам.

Клинические особенности отражённой мышечной боли:

• тупой, разлитой характер боли;
• отражённая боль в отдалённых соматических зонах;
• нарушения как поверхностной, так и глубокой чувствительности в болевых участках;
• периферические болевые сигналы могут присутствовать, но не являются обязательными для появления отражённой боли.

Таким образом, отражённая боль, по-видимому, обусловлена центральными механизмами, в первую очередь — конвергенцией ноцицептивных афферентов на нейронах дорсального рога.

Нейрофизиологические теории

Для объяснения феномена отражённой боли было выдвинуто несколько нейрофизиологических гипотез. Ниже представлены основные из них:

1. Теория конвергенции проекции
   Наиболее широко признанная гипотеза. Предполагает, что афферентные сигналы от висцеральных и соматических структур сходятся на одном сегменте спинного мозга, активируя одни и те же нейроны дорсального рога. Это приводит к гиперреактивности этих нейронов, и ЦНС ошибочно локализует боль как исходящую из соматической зоны (соответствующего дерматома), несмотря на её висцеральное происхождение.
2. Теория конвергенции и облегчения (facilitation theory)
   Дополняет предыдущую модель: предполагается, что повторяющаяся или длительная стимуляция висцеральных афферентов приводит к понижению порога возбуждения нейронов дорсального рога. Это облегчает активацию соматических афферентов даже при слабом раздражении и усиливает восприятие боли.
3. Теория аксон-рефлекса
   Основана на существовании бифуркации афферентных аксонов, один из отростков которых может активировать соседние ткани. При раздражении одного участка сигнал может рефлекторно передаваться в другое анатомически связанное место, вызывая боль или воспалительную реакцию без участия центральной нервной системы.
4. Теория гипервозбудимости
   Согласно этой теории, центральная сенсибилизация и повышенная возбудимость спинальных нейронов способствуют расширению зоны боли. Даже слабый стимул может вызывать болевой ответ, и чувствительность может распространяться за пределы первичного очага.
5. Теория таламической конвергенции
   Предполагает, что интеграция сенсорной информации происходит не только на уровне спинного мозга, но и на уровне таламуса — подкоркового центра обработки боли. Конвергенция различных афферентов здесь также может приводить к неверной локализации источника боли, особенно в случае хронической или генерализованной боли.

Клиническая картина

Наиболее характерные примеры отражённой боли включают иррадиирующие боли, исходящие из спинальных сегментов, крестцово-подвздошного сочленения, внутренних органов, а также связанные с опухолевыми, инфекционными процессами или сопутствующими патологиями.

Важно учитывать, что локализация боли обычно соответствует иннервации соответствующего нерва. Например, при вовлечении языкоглоточного нерва (IX пара черепных нервов) боль воспринимается в глубине уха, в то время как при поражении тройничного нерва (V пара) она ощущается ближе к поверхности.

Факторы, влияющие на проявление отражённой боли:

• Область отражённой боли зависит от интенсивности и длительности как постоянной, так и спровоцированной боли. Чем выше эти параметры, тем шире зона отражения.
• Временная суммация (накопление болевых импульсов при повторной стимуляции) считается одним из ключевых механизмов в формировании отражённой мышечной боли.
• Гипервозбудимость центральной нервной системы усиливает выраженность отражённой боли. При этом болевые сигналы, поступающие из периферии, перерабатываются на уровне спинного мозга и мозга с повышенной чувствительностью.
• У пациентов с хронической скелетно-мышечной болью зоны отражённой боли, как правило, значительно шире, чем при кратковременном экспериментальном болевом раздражении. Кроме того, распространение боли в проксимальном направлении (от конечностей к туловищу) наблюдается почти исключительно у пациентов с хронической болью и практически не встречается у здоровых.
• В области отражённой боли часто возникают сомато-сенсорные изменения, специфичные для задействованной модальности (например, тактильной, температурной или болевой чувствительности). Это подчёркивает важность мультимодального сенсорного тестирования для объективной оценки отражённой боли и её особенностей.

Диагностика отраженной боли

Изучение клинических случаев боли затруднено из-за влияния субъективных факторов, зависящих от когнитивных, эмоциональных и социальных аспектов состояния. Восприятие боли носит многоплановый и индивидуализированный характер, что затрудняет её количественную оценку в клинической практике.

В отличие от этого, экспериментальные модели боли позволяют исследователям контролировать интенсивность, длительность и модальность болевого раздражителя, а также отслеживать психологическую реакцию и оценивать болевые ощущения качественно (например, по опроснику Мак-Гилла) и количественно (по визуальной аналоговой шкале, ВАШ) (Arendt-Nielsen & Svensson, 2001).

Эндогенные vs экзогенные методы

Эндогенные стимулы (например, физические упражнения или мышечная активация) не подходят для изучения отражённой боли, так как они вызывают широкий болевой ответ и активируют несколько мышечных групп одновременно.

Поэтому для моделирования отражённой боли чаще используются экзогенные методы, в частности:

1. Модель внутримышечного введения гипертонического раствора NaCl

Это наиболее часто применяемый и хорошо изученный метод моделирования отражённой боли. После введения гипертонического раствора NaCl:

• через ~20 секунд возникает местная боль, за которой следует отражённая боль в структурах, удалённых от места инъекции;
• боль воспринимается как разлитая и неприятная.

Преимущества метода:

• простота применения;
• безопасность;
• у большинства участников (40–85%) наблюдаются местная и отражённая боль.

Также могут использоваться иные аллогенные вещества для индукции отражённой боли:

• брадикинин;
• серотонин;
• капсайцин;
• субстанция P.

2. Модель внутримышечной электростимуляции

Этот метод требует значительно большей интенсивности стимула для воспроизведения отражённой боли по сравнению с локальной. При этом наблюдается:

• прямая зависимость между мощностью стимула и интенсивностью как местной, так и отражённой боли;
• расширение зон отражённой боли, предположительно за счёт пластичности нейронов дорсального рога и расширения рецепторных полей.

Факторы, влияющие на достоверность результатов при анестезии в области отражённой боли:

1. Количество структур, подвергшихся анестезии (кожа, мышцы, связки и пр.). Особенно сложно достичь полной анестезии глубоких тканей, где чаще локализуется отражённая боль.
2. Продолжительность и интенсивность локальной боли.
3. Месторасположение источника боли — кожа, висцеральные органы, глубокие ткани.
4. Наличие сенсорных изменений (например, гиперчувствительности) в области отражённой боли (Arendt-Nielsen & Svensson, 2001).

Методы лечения отраженной боли

Ряд исследований показал, что интенсивность и продолжительность мышечной боли напрямую связаны с размером и выраженностью зоны отражённой боли. Часто с этим явлением также ассоциируется вторичная кожная гиперальгезия — повышенная чувствительность кожи в области отражённой боли.

Фармакологическое лечение

Одним из наиболее эффективных подходов к лечению хронической мышечно-скелетной боли признано использование антагонистов NMDA-рецепторов, в частности кетамина. Его эффективность в клинических испытаниях превзошла стандартную анальгезию морфином (Arendt-Nielsen & Svensson, 2001).

Также установлено, что:

• эутектическая смесь местных анестетиков (EMLA), нанесённая на кожу в зоне отражённой боли, снижает её интенсивность на 22,7%;
• применение этилхлорида в спрее в области отражённой боли, вызванной введением гипертонического раствора NaCl, даёт аналогичный результат (Graven-Nielsen, 1997).

Методы блокировки афферентных сигналов

Для временного купирования отражённой боли возможны два способа блокировки афферентов:

• дифференциальная блокировка нерва с помощью надувной давящей повязки, размещённой между источником боли и зоной её отражения;
• местная внутривенная анальгезия.

Эти методы показали снижение выраженности боли в зоне отражения на 40,2%.

Дополнительные немедикаментозные методы лечения

К альтернативным методам, доказавшим свою эффективность при отражённой и триггерной боли, относятся:

• акупунктура;
• остеопатические техники мануальной терапии;
• инъекции в триггерные точки;
• лазерная терапия;
• поверхностное сухое иглоукалывание, особенно в сочетании с растяжкой, которое повышает эффективность процедуры (Arendt-Nielsen & Svensson, 2001, Jensen, 1990).

Реабилитация при отраженной боли

Боль при миофасциальном синдроме, как правило, носит отражённый характер, что требует применения специфических методов, направленных на устранение не только локального мышечного напряжения, но и центральной сенсибилизации, участвующей в генерации боли.

К числу эффективных терапевтических подходов, направленных на лечение отражённой боли, вызывающей миофасциальный синдром, относятся:

• сухое иглоукалывание — высокоэффективный метод деактивации триггерных точек;
• массаж — как классический, так и миофасциальный, способствует улучшению микроциркуляции и расслаблению мышечных волокон;
• применение тепла или холода — местное тепло улучшает кровообращение, а холод может снизить активность триггерных точек;
• чрескожная электронейростимуляция (TENS) — используется для модуляции болевого сигнала и снижения гиперчувствительности;
• методика «распыления и растяжки» с использованием этилхлорида — уменьшает спазм и облегчает растяжку укороченных волокон;
• ультразвуковая терапия — способствует глубокому прогреванию тканей и улучшению их эластичности;
• мануальные методы терапии — включая техники мобилизации, постизометрической релаксации и мышечно-энергетические техники (Arendt-Nielsen & Svensson, 2001, Jensen, 1990).