Нестабильность шейного отдела позвоночника

Клиническая нестабильность шейного отдела позвоночника (ШОП), англ. cervical instability, определяется как неспособность позвоночника при физиологических нагрузках поддерживать свой нормальный характер смещения, чтобы не было неврологических повреждений или раздражения, развития деформации и боли [1]. Хотя не существует инструментов для оценки нестабильности связок верхнего шейного отдела, рекомендуется подход, учитывающий факторы риска, историю болезни пациента и результаты обследования для принятия разумных решений относительно ведения пациента [2][3].

Клинически значимая анатомия

Шейный отдел позвоночника состоит из 7 отдельных позвонков.

• Первые два позвонка (называемые верхним шейным отделом позвоночника) являются узкоспециализированными и отличаются от остальных 5 шейных позвонков (нижних шейных позвонков) анатомической структурой и функциями.
• Верхний шейный отдел позвоночника состоит из атланта (C1) и оси (C2), атланто-затылочного сустава и атланто-аксиального сустава.
• Атланто-аксиальный сустав отвечает за 60 % всей ротации шейки матки
• Атланто-затылочный сустав отвечает за 33 % сгибания и разгибания [4].

Шейный отдел позвоночника жертвует своей стабильностью ради подвижности шеи и поэтому уязвим для травм. Краниовертебральный переход (атланто-затылочный сустав), нижний атланто-аксиальный сустав и другие шейные сегменты укреплены как внутренними, так и внешними связками. Они обеспечивают стабильность шейного отдела позвоночника в целом вместе с окружающими постуральными мышцами и позволяют шейному отделу двигаться. Они также передают проприоцептивную информацию по всей спинномозговой нервной системе в головной мозг.

Стабилизирующая система позвоночника разделена на 3 функционально интегрированные подсистемы [5][1][6]

• Пассивная подсистема – позвоночник (позвонки, фасеточные суставы, межпозвоночный диск, связки позвоночника и суставные капсулы)
• Активная подсистема – мышцы позвоночника (мышцы и сухожилия)
• Подсистема управления – нейронная обратная связь (нейронные центры управления и датчики силы, расположенные в связках, сухожилиях, мышцах)

Этиология

Причины включают в себя:

• Травма (одна серьезная травма или повторяющаяся микротравма, или отсроченный или пропущенный диагноз травмы шейного отдела позвоночника после повреждения (травма шеи в результате автомобильной аварии). Травматический момент сгибания-разгибания, оказываемый на позвоночник, может вызвать разрыв связок с последующей атлантоаксиальной нестабильностью (ААН)/нестабильностью верхнего шейного отдела [7].
• Воспалительные артриты, например, анкилозирующий спондилит (аксиальный спондилоартрит), ревматоидный артрит, обусловленный прогрессирующим разрушением структур шейного отдела скелета. Наиболее пораженной областью является верхняя часть шейного отдела позвоночника и C4-C5 [8].
• Врожденный коллагеноз (например, синдромы: Дауна, Элерса-Данлоса, Гризеля, Моркио) Атланто-аксиальная нестабильность (ААН) рассматривается как аномалия развития, часто встречающаяся у пациентов с синдромом Дауна (СД). Он поражает от 6,8% до 27 % населения с СД.[9] Обычно у людей с врожденными аномалиями развития симптомы не проявляются до достижения ими среднего возраста. Предполагается, что позвоночник способен приспосабливаться к различным областям гипермобильности и сращений. Со временем дегенеративные изменения, происходящие в нижней части шейного отдела позвоночника, увеличивают жесткость и нарушают равновесие. Эта постепенная потеря подвижности создает возрастающие нагрузки на атлантоаксиальное сочленение.
• Недавняя операция на шее / голове / зубах.

Клиническая картина

Симптомы перечислены в порядке убывания:

1. Непереносимость длительных статических поз
2. Усталость и неспособность держать голову высоко
3. Необходимость внешней поддержки, включая руки или воротник
4. Частая необходимость в манипуляциях
5. Ощущение нестабильности, тряски или отсутствия контроля
6. Частые эпизоды острых приступов
7. Острая боль, возможно, при резких движениях
8. Голова кажется тяжелой
9. Шея застревает или защемляется при движении
10. Лучше в ненагруженном положении, например, лежа
11. Ощущение захвата, щелчка, стука и хлопков
12. Дисфункция или травма шеи в анамнезе
13. Тривиальные движения провоцируют симптомы
14. Кажется, что мышцы напряжены или скованы
15. Нежелание, опасения или боязнь движения
16. Временное улучшение с помощью клинических манипуляций

12 результатов физического обследования включали:

1. Плохая координация/нервно-мышечный контроль, включая плохое привлечение и разъединение шейных сегментов с движением
2. Аномальный люфт в сочленении
3. Движение, которое не является плавным во всем диапазоне (движения), включая сегментное шарнирное соединение, поворот или опрокидывание
4. Отклоняющееся от нормы движение
5. Гипомобильность верхнего грудного отдела позвоночника
6. Повышенная защита мышц, тонус или спазмы при тестовых движениях
7. Пальпируемая нестабильность во время тестовых движений
8. Подергивание или дрожание движений во время движения шейного отдела
9. Снижение силы мышц шейного отдела
10. Ощущение захвата, щелчка, стука, хлопков, слышимое во время оценки движения
11. Страх, опасения или снижение желания двигаться во время обследования
12. Провокация боли во время тестирования сочленения

Симптомы могут быть разными, но наиболее частыми клиническими являются [1]:

• Болезненность в шейном отделе
• Боль в плече или параспинальной области
• Шейная радикулопатия
• Шейная миелопатия
• Головные боли
• Спазм параспинальных мышц
• Уменьшение шейного лордоза
• Боль в шее при длительно неменяющихся позах
• Гипермобильность и ощущение мягкости при тестировании пассивного движения
• Недостаточная сила шейных мышц (мультифидус, длинная мышца головы, длинная мышца шеи)

Поскольку окончательный диагностический инструмент не разработан, клиническая нестабильность шейки матки будет по-прежнему диагностироваться с помощью клинических данных, включая анамнез, субъективные жалобы, визуальный анализ качества активных движений и ручные методы обследования [1].

Следующие тесты могут быть использованы для измерения нестабильности шейки матки [10], но мало что известно о диагностической точности тестов на нестабильность верхнего шейного отдела позвоночника:

• Тест Шарпа
• Стресс-тест поперечной связки
• Тест на сгибание-вращение шейного отдела
• Тест на выносливость мышц-сгибателей шеи и тест на черепно-шейное сгибание

Один высококачественный систематический обзор, проведенный Хаттингом и др. [11], выявил низкую диагностическую точность всех оцененных тестов на нестабильность верхней шейной связки. В целом, эти тесты обладают достаточной специфичностью и могут определять нестабильность верхних шейных связок, но степень чувствительности различна.

Маги и др. сообщили, что плохая выносливость шейных мышц является одним из клинических результатов, которые мы обнаруживаем при нестабильности шейного отдела. Хорошим способом проверить эти мышцы (глубокие мышцы шейного сгибателя, длинную мышцу головы и длинную мышцу шеи) является тестирование костей черепа на предмет деформации (ТКЦС), которое проводится с целью оценки нейромоторного контроля. Основная цель теста — приложить изометрическую силу к датчику давления, расположенному за шеей, без использования поверхностных шейных сгибателей. Конструктивная валидность теста краниоцервикального сгибания была проверена в лабораторных условиях [12].

Дифференциальная диагностика

Некоторые пациенты, у которых могут наблюдаться острые неврологические симптомы, вызывающие тревогу по поводу сдавления шейки матки или боли в шее, но без определенного источника происхождения, должны пройти тщательное физическое обследование и рентгенографическую оценку для определения источника.

Чаще всего результаты являются неспецифичными и могут быть репрезентативными для любого количества сопутствующих состояний. Боль в шее, слабость и другие характеристики, также присутствующие при нестабильности шейного отдела позвоночника, также могут наблюдаться при следующих заболеваниях шейного отдела, включая следующие: [13][14]

• Растяжение шейного отдела
• Травма или перелом шейного отдела
• Затылочные головные боли
• Дегенеративное заболевание позвоночника
• Ранее не диагностированный синдром
• Неврологическое повреждение
• Прогрессирующая боль в шее
• Постоянная боль в шее
• Центральная или боковая грыжа межпозвоночного диска
• Синдром Гийена-Барре
• Шейный спондилез
• Патологический перелом
• Стеноз цервикального канала
• Патологии фасеточных суставов
• Инфекции: дискит, остеомиелит и т.д.

Диагностические процедуры

Оценка нестабильности позвоночника отличается при острой травме и при хронической дегенерации.

Острая травма: канадское правило C-позвоночника, используемое для определения того, каким пациентам требуется визуализация шейного отдела позвоночника.

Хроническая дегенерация: история болезни и физический осмотр помогают определить начальный метод визуализации, который часто представляет собой простые рентгеновские снимки. Однако для выявления нестабильности часто требуется более детальная визуализация, такая как динамическая визуализация, МРТ, КТ и исследования с контрастированием [15].

Нестабильность шейного отдела — это диагноз, основанный в первую очередь на истории болезни пациента и зарегистрированных симптомах.

Визуализация

Рентгеновские методы оценки нестабильности:

• Рентгенограммы шейного отдела
• Сегментарный кифоз более 11 градусов
• Антеролистез более 3,5 мм одного тела позвонка на другом
• Боковая проекция, рентгеновские снимки сгибания и разгибания
• Смещение вперед одного позвонка на другой: спондилолистез
• Обратное смещение одного позвонка на другой: ретролистез
• Сужение межпозвоночного отверстия и уменьшение толщины диска
• Резкое видимое изменение длины ножки
• Переднезадние рентгеновские снимки с боковым изгибом
• Сгибание в ту или иную сторону
• Уменьшение сгибания в одну сторону с потерей как вращения, так и наклона позвонков с фактическим открытием диска на той стороне, в которую наклоняется пациент
• Аномальная степень закрытия диска на той стороне, в которую наклоняется пациент
• Неправильное расположение остистых отростков и ножек
• Боковое смещение одного позвонка на другой из-за аномальной степени вращения

Медицинское лечение

Существующие определения нестабильности позвоночника не являются единообразно принятыми и не применяются. Поэтому нет единого мнения о сроках консервативного или хирургического лечения ШОП. Необходимо улучшить понимание биомеханики позвоночника, чтобы определить и дифференцировать взаимосвязь и степень тяжести между рентгенологической нестабильностью и ее клиническим проявлениями. Этот пробел в знаниях затрудняет работу всех дисциплин, связанных с диагностикой и лечением пациентов, страдающих нарушениями стабильности позвоночника [15].

В последние несколько десятилетий неоперативные методы, такие как вытяжение, иммобилизация гипсовой повязкой и длительный постельный режим, были заменены использованием инструментов для стабилизации позвоночника после травмы (снижение риска негативных последствий длительного постельного режима) [18].

Стабильность шейного отдела может быть достигнута с помощью задней фиксации, такой как покрытие латеральной массы, остистого отростка или фасеточная разводка и шейные транспедикулярные винты. Выбор того, какая фиксация является наилучшей, может быть сделан хирургом после просмотра компьютерной томографии или МРТ.

В ретроспективном исследовании Фелингов стабилизация шейного отдела позвоночника была успешной в 93% случаев [19]. 

Процедура фиксации также несет в себе определенные риски. Возможно, что будет поврежден спинной мозг, позвоночная артерия, спинномозговой нерв и фасеточные суставы.

Реабилитация

Консервативное лечение показано, когда клиническая нестабильность шейного отдела серьезно не затрагивает неврологические структуры и не угрожает им. Цель нехирургического лечения должна состоять в том, чтобы улучшить функцию стабилизирующих подсистем позвоночника и уменьшить нагрузку на поврежденные сегменты позвоночника.

Обучение осанке и манипуляции со спинным мозгом

•  Снижает нагрузку на пассивную подсистему [1]
• Правильная осанка: снижает нагрузку на сегменты позвоночника в конечных диапазонах и возвращает позвоночник в биомеханически эффективное положение [1][5]
• Манипуляции со спинным мозгом могут выполняться на гипомобильных сегментах выше и ниже уровня нестабильности, что в конечном итоге приведет к распределению движения позвоночника по нескольким сегментам. Также считается, что механические нагрузки на уровне клинической нестабильности уменьшаются [1].
• Видео по совместной мобилизации: https://www.youtube.com/watch?v=Rn1Ed2SxTx0

Укрепляющие упражнения

• Улучшают работу активной подсистемы.
• Шейный мультифидус может обеспечивать стабильность с помощью сегментарных прикреплений к шейным позвонкам.
• Длинные мышцы головки и шеи обеспечивают переднюю стабильность.
• Укрепление стабилизирующих мышц может позволить этим мышцам улучшить качество и контроль движений, происходящих в нейтральной зоне [7][13].

Упражнения на проприоцепцию

Одной из главных целей нехирургического лечения является улучшение качества контролируемых движений. Поэтому необходимо использовать упражнения на проприоцепцию, это улучшит контроль движения в нейтральной зоне.

Послеоперационная реабилитация

В более конкретной ситуации, такой как послеоперационная реабилитация, лечение может отличаться:

• Пациенту не требуется носить бандаж.
• По прошествии 6 недель не рекомендуется поднимать вес более 4 кг, а также делать что-либо над головой.
• Реабилитация начинается на 6-й неделе, в основном это базовая программа упражнений на стабильность.
• В первые 6 месяцев не рекомендуется укреплять шейный отдел позвоночника или выполнять упражнения на диапазон движений.
• Упражнения, в основном сосредоточенные на нейтральном выравнивании осанки, были рекомендованы пациентам для туловища, бедер и груди, чтобы обеспечить правильное выравнивание шейного отдела.

Пример программы лечения

Анита Р. Гросс и др. представили основанную на фактических данных программу упражнений по уходу за шеей в домашних условиях, которая может быть назначена, если результат теста ТКЦС окажется положительным. Он состоит из 3 последовательных этапов. Эти упражнения следует тщательно адаптировать к индивидуальным обстоятельствам и применять в соответствии с показаниями, основанными на клиническом обследовании [20].

Этап 1

• Кранио-цервикальное сгибание — начните с повышения давления биологической обратной связи до 20 мм рт.ст. Убедитесь, что ваш подбородок и лоб находятся на одной линии. Кивните головой, сохраняя крупные мышцы шеи мягкими и доводя показания до 22 мм рт.ст. Работайте до десяти 10-секундных удержаний. Затем увеличивайте до 24, 26 и 28 мм рт.ст.
• Диапазон активных движений шеи — начните с нейтрального положения головы, затем:

1. Наклонитесь назад
2. Наклонитесь вперед
3. Наклоняйтесь из стороны в сторону
4. Поворачивайтесь из стороны в сторону

• Разгибание плеч с сопротивлением с согнутым локтем – «установите» шейный отдел позвоночника, брюшной пресс и лопатки, затем вытяните руку, согнув локти назад.
• Разгибание плеч с сопротивлением с прямым локтем — «установите» шейный отдел позвоночника, брюшной пресс и лопатки, затем вытяните руку назад.
• Пожимание плечами с сопротивлением — «установите» шейный отдел позвоночника, брюшной пресс и лопатки, затем слегка отведите руки и минимально пожмите плечами.
• Упражнение на локти с сопротивлением — «установите» шейный отдел позвоночника, брюшной пресс и лопатки, а затем:

1. Согните локти
2. Выпрямите локти на уровень 1
3. Выпрямите локти на уровень 2.

Этап 2

• Подъем головы — начните с нейтрального положения головы (подбородок и лоб на одной линии), кивните подбородком и поднимите голову, удерживая подбородок подтянутым. Задержитесь на счет от 5 до 10 секунд и плавно вернитесь, все еще держа подбородок подтянутым.
• Изометрическая сила шеи — положите руку на голову и сопротивляйтесь. Удерживайте отсчет от 5 до 10 секунд:

1. Сгибание
2. Наклон назад
3. Наклон в сторону
4. Поворот головы

• Растяжка плеч — «установите» шейный отдел позвоночника, брюшной пресс и лопатки на 20 секунд.

1. Сцепите руки за спиной и сожмите лопатки вместе
2. Вытяните руки перед собой и потянитесь вперед, чувствуя растяжение между лопатками
3. Вытяните руки над головой

• Растяжка плеч — «установите» шейный отдел позвоночника, брюшной пресс и лопатки, удерживайте в течение 20 секунд.

1. Поставив локти на уровне плеч, наклонитесь в угол, чтобы почувствовать растяжение в передней части груди
2. С локтями на уровне глаз наклонитесь в угол, чтобы почувствовать растяжение

• Поперечный живот — напрягите нижнюю часть живота, представляя, как вы сводите тазобедренные кости вместе (или раздвигаете, если это работает лучше), задержитесь на 10 секунд. Затем позвольте 1 ноге выпасть в течение 10 секунд
• Сидение у стены — «установите» шейный отдел позвоночника, поперечный живот и лопатки, затем соскользните вниз по стене в положение полуприседа. Задержитесь как можно дольше, работая до 2 минут.

Этап 3

• Сила плеч — «установите» шейный отдел позвоночника, брюшной пресс и лопатки, а затем «обнимите дерево».
• Укрепление плеч — «установите» шейный отдел позвоночника, брюшной пресс и лопатки, затем поднимите руки в «обратном направлении».
• Шея с сопротивлением: краниоцервикальное сгибание и косое сгибание — «установите» шейный отдел позвоночника, брюшной пресс и лопатки, а затем:

1. Кивните головой
2. Кивните головой под небольшим углом наклона

• Разгибание шеи с сопротивлением — «установите» шейный отдел позвоночника, брюшной пресс и лопатки, а затем:

1. Сначала кивните головой
2. Затем наклоните голову назад
3. Упор на растяжку делается в нижней части шеи

• Боковое сгибание шеи с сопротивлением — «установите» шейный отдел позвоночника, брюшной пресс и лопатки, а затем наклоните голову в сторону.
• Вращение шеи с сопротивлением — «установите» шейный отдел позвоночника, поперечный живот и лопатки, затем поверните голову.

В таблице ниже вы можете найти рекомендации по количеству выполнений научно обоснованной программы упражнений по уходу за шеей в домашних условиях.