Пателлофеморальная боль

Пателлофеморальная боль представляет собой собирательное обозначение болевых ощущений, возникающих в области пателлофеморального сустава или окружающих мягких тканей. Это хроническое состояние, которое чаще всего усугубляется при выполнении движений с нагрузкой на пателлофеморальный сустав, таких как приседания, длительное сидение, подъём по лестнице или бег [1].

Ранее это состояние обозначали как "передняя боль в коленном суставе", однако это название может вводить в заблуждение, поскольку болевой синдром может ощущаться как в переднем отделе, так и в других участках коленного сустава, включая подколенную область.

Дифференциальная диагностика включает в себя:

• хондромаляцию надколенника — дегенеративное изменение суставного хряща с локализованным размягчением;
• тендинопатию собственной связки надколенника — поражение собственной связки надколенника в результате перегрузки.

Несмотря на схожесть клинической картины, оба состояния не входят в понятие пателлофеморальной боли, поскольку имеют иную патофизиологию и требуют специфического подхода к лечению [2][3][4].

Причины возникновения

Причины возникновения пателлофеморальной боли многофакторны, и чаще всего представляют собой сочетание биомеханических, анатомических и функциональных нарушений, усугубляемых перегрузкой. Хотя травма надколенника может спровоцировать начало симптомов, в большинстве случаев развитие пателлофеморальной боли связано с хроническим нарушением движения и положения надколенника в пателлофеморальном суставе.

Одной из ключевых причин считается нарушение ориентации и соосности надколенника. Даже незначительное отклонение в его положении может привести к неравномерному распределению нагрузки на суставную поверхность, вызывая повышенное давление на отдельные участки и, как следствие, боль. Такое отклонение может быть как следствием, так и причиной мышечного дисбаланса, включая:

• недостаточную силу или активацию косой медиальной широкой мышцы бедра;
• доминирование латеральной широкой мышцы бедра;
• повышенное натяжение подвздошно-большеберцового тракта или латеральной связки надколенника.

Дополнительные биомеханические нарушения, которые могут способствовать развитию пателлофеморальной боли:

• гиперэкстензия коленного сустава;
• латеральное скручивание большеберцовой кости;
• вальгусная или варусная деформация нижней конечности;
• увеличенный угол Q;
• напряженность в мышцах задней поверхности бедра и икроножной мышце.

Важно отметить, что патологическая нагрузка на колено может быть вторичной, возникая из-за нарушений в других сегментах:

• при избыточной пронации стопы (pes planus) возникает компенсаторная внутренняя ротация большеберцовой и бедренной кости, что нарушает соосность надколенника;
• при избыточной супинации стопы (pes cavus) уменьшается амортизация при ходьбе и беге, увеличивая ударную нагрузку на колено;
• ослабление отводящих мышц тазобедренного сустава связано с увеличением приведения бедра при движении, что также нарушает положение надколенника.

Таким образом, пателлофеморальная боль развивается как результат нарушения взаимодействия между стопой, голенью, бедром и тазом, и требует комплексного подхода для устранения всех потенциальных причин.

Клиническая картина

Клиническая картина пателлофеморальной боли характеризуется жалобами на боль в передней части коленного сустава, которая усиливается при действиях, сопровождающихся увеличением компрессионной нагрузки на пателлофеморальный сустав. Чаще всего провоцирующими движениями являются:

• подъём и спуск по лестнице;
• сидение с согнутыми коленями в течение длительного времени;
• стояние на коленях;
• приседания или полу-приседания.

Эта боль может сопровождаться ощущением напряжения в области надколенника, особенно при переходе из положения сидя в стоячее, и часто затрудняет выполнение повседневной активности.

Диагностика пателлофеморальной боли

Диагностика пателлофеморальной боли требует комплексного подхода, включающего исключение других патологий, подробный анамнез и объективный осмотр, а также анализ факторов, способствующих развитию симптомов.

Субъективное обследование

Подробный анамнез помогает выявить:

• механизм возникновения (скрытый, травматический, перегрузочный);
• поведенческие паттерны боли (во время или после активности, при определённых положениях);
• факторы, усиливающие боль (приседания, сидение, лестницы, узкая одежда и др.);
• функциональные ограничения.

Часто выявляется связь с нарушением биомеханики, мышечным дисбалансом или гипермобильностью.

Объективное обследование

При объективном обследовании оценивают:

• положение надколенника (наклон, латерализация);
• контроль таза и бедра при стоянии на одной ноге;
• функция медиальной широкой мышцы бедра (активность, выносливость);
• сила и выносливость ягодичных мышц (при отведении и наружной ротации);
• длина и эластичность мышц (сгибатели бедра, четырехглавая мышца, илиотибиальный тракт, камбаловидная мышца и др.);
• ходьба, бег, подъём/спуск по ступеням (компенсации, участие таза, стопы).

Также проводится модифицированный тест Томаса, анализируется паттерн активации мышц и возможные компенсации.

Cook и соавт. рекомендуют диагностировать пателлофеморальную боль при наличии:

• боли при сокращении четырехглавой мышцы и/или;
• боли при приседании и/или;
• боли при пальпации.

Чем больше симптомов, тем выше вероятность пателлофеморальной боли.

Дифференциальная диагностика

При диагностике важно исключить:

• хондромаляцию надколенника;
• болезнь Гоффа;
• синдром илиотибиального тракта;
• синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона;
• тендинопатию собственной связки надколенника;
• повреждения менисков;
• остеоартроз коленного сустава;
• кисту Бейкера;
• разрывы передней и задней крестообразных связок;
• иррадиацию из тазобедренного сустава или поясницы.

Такой структурированный подход позволяет точно дифференцировать пателлофеморальную боль и определить ведущие патогенетические факторы для последующего планирования терапии.

Методы лечения пателлофеморальной боли

Лечение пателлофеморальной боли строится на индивидуализированном, многофакторном подходе с упором на укрепление, коррекцию биомеханики и снижение сенситизации. Ниже представлены методы лечения, подтверждённые доказательствами, а также те, эффективность которых вызывает сомнения.

1. Укрепление проксимальных мышц:

• улучшение силы отводящих мышц, разгибателей и наружных ротаторов тазобедренного сустава связано с уменьшением боли и улучшением функции;
• тренировка выносливости мышц бедра и кора способствует нормализации кинематики пателлофеморального сустава и ускоряет возвращение к активности.

2. Укрепление четырёхглавой мышцы:

• основной компонент реабилитации;
• особенно важно укрепление медиальной широкой мышцы бедра.

3. Комбинированные упражнения с открытой и закрытой кинетической цепью:

• эффективны оба типа упражнений;
• существенных различий между ними не выявлено.

4. Тейпирование надколенника:

• может временно уменьшать боль и ускорять восстановление в комбинации с упражнениями;
• клинические результаты варьируют, точный механизм действия неясен.

5. Ортопедические стельки:

• помогают при чрезмерной пронации, увеличенном угле Q или внутренней ротации бедра;
• наибольшую пользу получают пациенты с:

• меньшей амплитудой тыльного сгибания голеностопного сустава;
• снижением боли при приседании с использованием стелек;
• слабой поддержкой стопы в обуви.

6. Обучение пациента:

• объяснение патологии и обучение пациента стратегиям модификации нагрузки и поведения играет ключевую роль в успехе реабилитации.

При выявленном дисбалансе между медиальной и латеральной широкой мышцей бедра может быть показана электростимуляция. Метод используется для селективного укрепления медиальной широкой мышцы без компрессии пателлофеморального сустава.

Методы с ограниченной доказательной базой:

• массаж;
• термотерапия;
• ЧЭНС;
• биологическая обратная связь.

Ключевые рекомендации:

• укрепление мышц бедра и кора;
• учитывать биомеханику всей нижней конечности и стопы;
• тейпирование и ортопедические стельки могут быть полезны как часть многофакторной программы;
• обучение и активное участие пациента — обязательный компонент успешной реабилитации.

Упражнения при пателлофеморальной боли

На нашей платформе представлен подробный 6-недельный протокол реабилитации при пателлофеморальной боли. Вместе с протоколом доступен мастер-класс по специфике реабилитации при пателлофеморальной боли.