Остеоартроз коленного сустава

Остеоартроз коленного сустава представляет собой хроническое дегенеративное заболевание, характеризующееся постепенным износом и разрушением суставного хряща. Наиболее часто он встречается у лиц старше 45 лет.

Причины возникновения

Остеоартроз коленного сустава классифицируется на два типа в зависимости от причин возникновения: первичный и вторичный [3].

Первичный остеоартроз развивается без чётко установленной причины. Наиболее частыми факторами, способствующими дегенерации суставного хряща, являются:

• возрастные изменения;
• естественный износ суставных поверхностей при длительной механической нагрузке.

Этот тип остеоартроза является наиболее распространенным и развивается постепенно.

Вторичный остеоартроз возникает как следствие определенных патологических состояний или механических факторов, нарушающих нормальную функцию сустава. К возможным причинам относятся:

• ожирение (увеличенная нагрузка на суставы);
• гипермобильность или хроническая нестабильность коленного сустава;
• деформации нижней конечности, такие как вальгусное или варусное отклонение;
• предыдущие травмы, особенно повреждения суставной поверхности, например, перелом плато большеберцовой кости;
• врождённые аномалии развития сустава;
• иммобилизация и снижение объёма движений, приводящие к дистрофическим изменениям;
• наследственная предрасположенность;
• метаболические расстройства, такие как рахит, влияющие на минерализацию и структуру костей и хряща.

Понимание причинной природы остеоартроза важно для выбора стратегии профилактики и индивидуального подхода к лечению.

Патофизиология

Остеоартроз в первую очередь поражает суставной хрящ, преимущественно состоящий из коллагена II типа, который покрывает суставные поверхности костей и обеспечивает их гладкое скольжение [1].

Основные патологические изменения:

1. нарушение гомеостаза хрящевой ткани — в норме хрящ находится в состоянии баланса между процессами деградации и восстановления. При развитии остеоартроза этот баланс нарушается, что приводит к изменению структуры коллагена [6][7];
2. потеря эластичности и структурная нестабильность — в результате биохимических изменений хрящ теряет упругость, возникают микротрещины, углубляющиеся со временем и приводящие к эрозии суставной поверхности [1];
3. неспособность к восстановлению — повреждённый суставной хрящ не имеет адекватной способности к регенерации. С течением времени он продолжает разрушаться;
4. обнажение субхондральной кости — после разрушения хряща оголяются подлежащие костные структуры, что усиливает болевой синдром и ухудшает функцию сустава;
5. образование остеофитов — организм пытается компенсировать утрату хряща за счет разрастания костной ткани по краям сустава, формируя костные выросты (остеофиты);
6. вторичные изменения мягких тканей — на фоне хронического воспаления и боли развиваются слабость связочного аппарата и атрофия мышц, что усугубляет нестабильность сустава и ограничивает подвижность [8].

Эти процессы являются прогрессирующими и самоподдерживающимися, что обуславливает хронический и дегенеративный характер заболевания.

Клиническая картина

Основные проявления остеоартроза коленного сустава включают прогрессирующие симптомы, которые отражают дегенеративные изменения суставных и околосуставных структур:

• боль при движении — наиболее частый симптом, усиливающийся при нагрузке и стихающий в покое;
• скованность в суставе — особенно выражена в утренние часы или после периодов неподвижности, как правило, длится менее 30 минут;
• ограничение амплитуды движений — снижение объема сгибания и разгибания вследствие структурных изменений и мышечного дисбаланса;
• боль после статических положений — дискомфорт усиливается после длительного сидения или положения лежа, особенно при последующей попытке начать движение;
• болезненность при пальпации по суставной щели — указывает на локальное воспаление и поражение поверхностей хряща [9].

Эти симптомы прогрессируют с течением времени и могут существенно снижать функциональную активность и качество жизни пациента.

Диагностика остеоартроза коленного сустава

Диагноз остеоартроза коленного сустава устанавливается на основании клинической оценки и подтверждается с помощью рентгенологических методов.

В диагностике остеоартроз коленного сустава классифицируют в зависимости от степени тяжести:

• степень 1 — минимальное образование остеофитов, без клинических симптомов;
• степень 2 — ранняя симптоматика: боль после физической активности, скованность, рентген показывает остеофиты, хрящ сохранен;
• степень 3 — умеренный остеоартроз: выраженная боль при движении, снижение объема движений, хрящевая ткань повреждена, суставная щель сужена;
• степень 4 — тяжелый остеоартроз: почти полное исчезновение хряща и суставной щели, значительное снижение синовиальной жидкости, сильная боль при движении [10].

Субъективное обследование:

• начало и характер боли (постепенное или острое);
• история травм;
• утренняя скованность;
• тупая боль после покоя;
• дискомфорт после физической активности;
• затруднения при ходьбе или переносе веса;
• ухудшение сна;
• ограничения в повседневной активности.

Объективное обследование:

• осмотр на предмет отечности, деформации, покраснения;
• оценка ходьбы, где возможна асимметрия, хромота, использование вспомогательных средств;
• пальпация для определения болезненности, локального повышения температуры;
• оценка пассивной и активной амплитуды движений (сгибания и разгибания коленного сустава);
• оценка мышечной силы;
• функциональное тестирование: вставание, приседание, ходьба по лестнице;
• оценка баланса, особенно у пожилых пациентов.

Инструментальные методы:

• рентгенография — выявление сужения суставной щели, остеофитов, субхондрального склероза, кист [1];
• МРТ — визуализация хряща и мягких тканей на ранних стадиях [11];
• артроцентез — анализ суставной жидкости (при подозрении на инфекцию, подагру);
• артроскопия — прямая визуализация структур сустава.

Дифференциальная диагностика включает:

• повреждение менисков;
• пателлофеморальный болевой синдром;
• подагра / псевдоподагра;
• ревматоидный артрит;
• септический артрит;
• остеоартроз тазобедренного сустава;
• боль, иррадиирующая из поясничного отдела;
• повреждение связок коленного сустава [15].

Тщательная диагностика необходима для исключения других патологий и выбора наиболее эффективной стратегии лечения.

Методы лечения остеоартроза коленного сустава

Лечение остеоартроза коленного сустава включает два основных подхода: консервативный и хирургический. Терапия всегда начинается с консервативных методов и переходит к хирургическому вмешательству при недостаточной эффективности первых.

Консервативное лечение

Цели консервативного лечения:

• снижение болевого синдрома;
• оптимизация функции коленного сустава;
• поддержка активности и качества жизни;
• замедление прогрессирования дегенерации;
• повышение самостоятельности пациента и обучение самоконтролю [12].

1. Реабилитация и лечебная физкультура

Основной метод при остеоартрозе коленного сустава. Включает:

• обучение пациента (о заболевании, контроле боли, правильной нагрузке);
• индивидуально подобранные упражнения для укрепления мышц бедра и ягодичных мышц;
• упражнения на выносливость и подвижность;
• аэробные нагрузки с низким ударным воздействием (ходьба, велотренажер, плавание);
• домашняя программа упражнений (результаты сохраняются только при регулярности более 6 месяцев);
• советы по модификации активности (избегание перегрузок и провоцирующих движений) [13].

2. Снижение массы тела

Рекомендовано всем пациентам с индексом массы тела более 25. Эффективная стратегия включает:

• консультацию диетолога;
• аэробные тренировки с низкой осевой нагрузкой.

Комбинация упражнений в сочетании с диетой дают наиболее выраженный эффект.

3. Ортезирование коленного сустава

• Используются разгружающие ортезы для коррекции вальгуса/варуса.
• Показано при однокомпартментном поражении.
• Помогают перераспределить нагрузку и снизить болевой синдром.

4. Медикаментозное лечение

Фармакотерапия дополняет реабилитацию, особенно при выраженной боли [1][14] :

• ацетаминофен — препарат первой линии при легкой боли;
• НПВП (пероральные и местные) — при выраженной боли (осторожность при патологиях желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы);
• ингибиторы ЦОГ-2 — альтернативный вариант при противопоказаниях к НПВП;
• глюкозамин и хондроитинсульфат — биодобавки, эффективность научно не доказана;
• инъекции кортикостероидов — кратковременный эффект, особенно при обострении;
• гиалуроновая кислота — улучшает смазку, применяется при недостаточной выработке собственной гиалуроновой кислоты.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при:

• устойчивом болевом синдроме;
• снижении функциональности;
• неэффективности комплексного консервативного подхода.

Варианты хирургического лечения (по нарастанию инвазивности):

1. артроскопия — удаление остеофитов, частичная резекция мениска (целесообразна только при подтвержденных рентгеном изменениях) [31];
2. остеотомия большеберцовой кости — перераспределение нагрузки при осевых деформациях;
3. эндопротезирование пателлофеморального сустава — при изолированном поражении этой области;
4. однокомпонентное эндопротезирование коленного сустава — при поражении медиального или латерального отдела;
5. тотальное эндопротезирование — золотой стандарт при выраженном дву- или трёхкомпонентном поражении.

Ключевые рекомендации

• Первая линия терапии — обучение и физические упражнения.
• Устойчивый эффект достигается только при длительной и регулярной терапии.
• Фармакологическое лечение носит вспомогательный характер.
• Решение о хирургии принимается при рефрактерных симптомах и снижении качества жизни.

Своевременное вмешательство и мультидисциплинарный подход позволяют замедлить прогрессирование заболевания и отложить или избежать хирургии.

Реабилитация при остеоартрозе коленного сустава

Реабилитация играет ключевую роль и рекомендована всем пациентам с остеоартрозом коленного сустава вне зависимости от стадии заболевания [16].

Основные цели реабилитации:

• уменьшение боли;
• восстановление или поддержание функции;
• улучшение качества жизни;
• снижение прогрессирования дегенеративных изменений;
• обучение пациента и формирование активной позиции в терапии.

Важно:

1. Боль не всегда коррелирует с тяжестью дегенерации и рентгенологической картиной [17].
2. Упражнения эффективно уменьшают болевой синдром и улучшают функцию в краткосрочной перспективе [9][18].

В рамках консультации важно обучить пациента:

• пониманию механизма развития остеоартроза;
• особенностям хронической боли;
• необходимости длительной терапии;
• модификации повседневной активности;
• роли снижения массы тела;
• принципам активного образа жизни;
• физическим упражнениям.

Рекомендованные виды активности:

• ходьба, велотренажёр, плавание;
• тай-чи, йога, силовые упражнения;
• упражнения с малой ударной нагрузкой [12][20]

Исследования показали, что сочетание групповых и домашних упражнений более эффективно, чем любая форма изолированно [19]. Индивидуальная программа должна учитывать цели, мотивацию и предпочтения пациента для повышения приверженности.

Многие пациенты с остеоартрозом коленного сустава имеют выраженную слабость мышц тазобедренного сустава, что увеличивает нагрузку на медиальный отдел коленного сустава. Укрепление тазобедренного сустава:

• улучшает механику нижней конечности;
• уменьшает болевой синдром;
• снижает компрессионную нагрузку на коленный сустав [21].

Дополнительные методы реабилитации:

Физическая активность — наиболее эффективное и безопасное средство при остеоартрозе коленного сустава. Она улучшает не только состояние сустава, но и общее физическое и психоэмоциональное здоровье. При правильной организации реабилитации с акцентом на обучение, индивидуальный подбор упражнений и междисциплинарный подход, можно существенно замедлить прогрессирование заболевания и повысить уровень повседневного функционирования.

Упражнения при остеоартрозе коленного сустава

Упражнения при остеоартрозе коленного сустава включены в комплекс упражнений для коленного сустава.