Остеоартроз коленного сустава

Остеоартрит (ОА) коленного сустава (англ. knee osteoarthritis), также известный как дегенеративное заболевание суставов, обычно является результатом износа и прогрессирующей потери суставного хряща. Он чаще всего встречается у пожилых людей и может быть разделен на два типа: первичный и вторичный:

• Первичный остеоартрит - это дегенерация суставов без какой-либо видимой основной причины.
• Вторичный остеоартрит - это следствие либо аномальной концентрации силы в суставе, как при посттравматических причинах, либо аномалий суставного хряща, таких как ревматоидный артрит (РА).

Остеоартрит - это болезненное хроническое заболевание суставов, которое в первую очередь поражает не только колени, но и руки, бедра и позвоночник. Интенсивность симптомов варьируется для каждого человека и обычно прогрессирует медленно.

Общие клинические симптомы включают

• Боль в колене, которая возникает постепенно и усиливается с активностью
• Тугоподвижность и припухлость колена
• Боль после длительного сидения или отдыха
• Крепитация или треск при движении суставов

Лечение остеоартрита коленного сустава начинается с консервативных методов и переходит к хирургическому лечению, когда консервативное лечение не помогает. В то время как лекарства могут помочь замедлить прогрессирование РА и других воспалительных состояний, в настоящее время не существует доказанных модифицирующих заболевание агентов для лечения ОА коленного сустава [1].

Эпидемиология

ОА является наиболее распространенным заболеванием суставов во всем мире, причем колено является наиболее часто поражаемым суставом в организме [3]. В основном это касается людей старше 45 лет.

ОА может привести к боли и потере функции, но не у всех с рентгенологическими данными ОА коленного сустава будут симптомы: в одном исследовании только у 15 % пациентов с рентгенологическими данными ОА коленного сустава были симптомы [1][3].

• ОА поражает почти 6 % всех взрослых
• Женщины страдают чаще, чем мужчины [3]
• Примерно 13 % женщин и 10 % мужчин в возрасте 60 лет и старше страдают симптоматическим остеоартритом коленного сустава [1].
• Среди лиц старше 70 лет распространенность достигает 40 % [1].
• Распространенность будет продолжать увеличиваться по мере увеличения продолжительности жизни и ожирения.

Этиология

ОА коленного сустава классифицируется как первичный или вторичный, в зависимости от его причины [3]:

1. Первичный ОА коленного сустава является результатом дегенерации суставного хряща без какой-либо известной причины. Обычно это дегенерация из-за возраста, а также износа.
2. Вторичный ОА коленного сустава является результатом дегенерации суставного хряща по известной причине. Возможные причины вторичного ОА коленного сустава:

• Ожирение
• Гипермобильность или нестабильность суставов
• Неправильное положение сустава, например, вальгусное/варусное отклонение
• Предыдущая травма сустава, например, перелом вдоль суставной поверхности (перелом плато большеберцовой кости)
• Врожденные дефекты
• Иммобилизация и потеря подвижности
• Семейный анамнез
• Метаболические причины, например, рахит

Значимая анатомия

Колено (art.genus) - это синовиальный сустав, который состоит из 2 сочленений.

• Большеберцово-бедренный сустав расположен между выпуклыми мыщелками бедра и вогнутыми мыщелками большеберцовой кости (основной сустав) [4].
• Пателлофеморальный сустав между бедренной костью и надколенником

ОА может возникать в любом или обоих из этих суставов колена, обычно в первую очередь поражается пателлофеморальный сустав [5].

Патологический процесс

Процесс остеоартрита поражает суставной хрящ (в основном II типа), который покрывает суставные поверхности кости [1].

Суставной хрящ обычно поддерживается в здоровом равновесии химических реакций, однако, когда ОА начинает развиваться, реакции нарушаются, что приводит к изменениям в коллагене хряща [6][7]:

1. Нарушение равновесия, которое приводит к нарушению структуры коллагена и потере эластичности суставного хряща.
2. Это приводит к растрескиванию, что приводит к эрозии суставной поверхности [1].
3. Хрящ, который был поврежден, не может восстановиться.
4. Хрящ будет продолжать изнашиваться
5. Как только хрящ износится, начнут поражаться костные поверхности
6. Кость будет разрастаться, и будут развиваться шпоры (остеофиты).

По мере прогрессирования заболевания также часто возникают слабость связок и атрофия мышц [8].

Характеристики/клиническая картина

Признаками ОА колена являются:

• Боль при движении
• Скованность, особенно ранняя утренняя скованность
• Уменьшение диапазона движений
• Боль после длительного сидения или лежания
• Боль при пальпации по линии сустава
• Растяжение связок [9].

Диагноз

Диагноз может быть установлен путем клинического обследования, и он может быть подтвержден рентгеном.

ОА коленного сустава можно разделить на 5 степеней:

• Степень 0: Это “нормальное” здоровое колено
• Степень 1: Очень незначительный рост костной шпоры и нет никакой боли или дискомфорта.
• Степень 2: Это стадия, на которой люди впервые испытают симптомы. Они будут испытывать боль после долгой ходьбы и будут ощущать большую скованность в суставе. Это легкая стадия заболевания, но рентген уже покажет больший рост костной шпоры. Хрящ, скорее всего, останется здорового размера.
• Степень 3: Умеренный ОА. Частые боли во время движения, скованность суставов также будут более заметны, особенно после длительного сидения и по утрам. Хрящ между костями имеет явные повреждения, и пространство между костями становится меньше.
• Степень 4: Это самая тяжелая стадия ОА. Суставное пространство между костями будет резко уменьшено, хрящ почти полностью исчезнет, а синовиальная жидкость уменьшится. Эта стадия обычно связана с сильной болью и дискомфортом во время ходьбы или перемещения сустава [10].

Диагностические тесты

Анализы крови; чтобы помочь определить тип артрита

Физикальный осмотр: см. Ниже

Рентген: Базовый рентген используется для исследования разрушения хряща, сужения суставного пространства, образования остеофитов и исключения других причин боли в пораженном суставе.

Артроцентез: Это процедура, которую можно выполнить в кабинете врача. Стерильная игла используется для взятия образцов суставной жидкости, которые затем могут быть исследованы на наличие фрагментов хряща, инфекции или подагры.

Артроскопия: это хирургический метод, при котором в пораженный сустав вставляется камера для получения визуальной информации о повреждении, причиненном суставу ОА.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Обеспечивает лучшие изображения хряща и других структур для выявления ранних аномалий, типичных для остеоартрита [11].

Рентгенографические данные ОА

• Сужение суставного пространства
• Образование остеофитов
• Субхондральный склероз
• Субхондральные кисты [1]
• На ранних стадиях ОА наблюдается минимальное неравномерное сужение суставного пространства.
• При тяжелом ОА линия сустава может полностью исчезнуть [9].

Лечение

Лечение ОА коленного сустава можно разделить на консервативное и хирургическое лечение.

Первоначальное лечение всегда начинается с консервативных методов и переходит к хирургическому лечению, как только консервативное лечение будет исчерпано. Существует широкий спектр консервативных методов лечения ОА коленного сустава.

Основное внимание в терапии ОА уделяется содействию самолечению, уменьшению боли, оптимизации функций и изменению процесса заболевания и его последствий [12].

Варианты консервативного лечения

Основным консервативным методом лечения ОА коленного сустава является лечебная физкультура в рамках физиотерапии [13]. Физиотерапия обычно включает в себя

• Обучение пациентов
• Лечебная физкультура
• Изменение активности
• Советы по снижению веса
• Фиксация колена
  • Лечение первой линии для всех пациентов с симптоматическим остеоартритом коленного сустава включает обучение пациентов и физиотерапию. Было показано, что сочетание контролируемых упражнений и домашней программы упражнений дает наилучшие результаты. Эти преимущества теряются через 6 месяцев, если упражнения прекращены [13].
  • Уменьшение веса важно на всех стадиях ОА коленного сустава. Оно показан пациентам с симптоматическим ОА с индексом массы тела более 25. Лучшая рекомендация для достижения снижения веса - это контроль диеты и аэробные упражнения с низким воздействием.
  • Можно использовать фиксацию колена при ОА. Скобы разгрузочного типа, которые смещают нагрузку от задействованного коленного отсека. Это может быть эффективно при вальгусной или варусной деформации.

Другие вмешательства, не основанные на физиотерапии, включают фармакологическое лечение [1]:

• Ацетаминофен
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
• Ингибиторы ЦОГ-2
• Глюкозамин и хондроитина сульфат
• Инъекции кортикостероидов
• Гиалуроновая кислота (ГК)
  • Медикаментозная терапия наряду с физиотерапией должна быть первой линией лечения пациентов с симптоматическим ОА. Существует большое разнообразие доступных НПВП, однако следует соблюдать осторожность при назначении НПВП из-за их побочных эффектов [14].
  • Глюкозамин и хондроитина сульфат доступны в качестве пищевых добавок. Они являются структурными компонентами суставного хряща, и считается, что добавка поможет в здоровье суставного хряща. Не существует убедительных доказательств того, что эти добавки полезны при ОА коленного сустава.
  • Внутрисуставные инъекции кортикостероидов могут быть полезны при симптоматическом ОА коленного сустава.
  • Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты (ГК) являются еще одним вариантом инъекций. Локальная доставка ГК в сустав действует как смазка и может помочь увеличить естественную выработку ГК в суставе.

Дифференциальный диагноз [1]

• Патология мениска
• Пателлофеморальный болевой синдром
• Подагра и псевдоподагра
• Ревматоидный артрит
• Септический артрит [15]
• ОА бедра
• Иррадиирующая бол из поясницы
• Повреждение ПКС связки или разрыв ЗКС

Обследование

Субъективная Оценка

История боли, в том числе, когда боль началась, была ли она нарастающей или внезапной, была ли какая-либо предыдшествующая травма того же колена.

Общими субъективными симптомами ОА коленного сустава являются:

• Ранняя утренняя скованность
• Тупая ноющая боль
• Боль после сидения
• Боль после повышенной активности
• Ограниченная мобильность
• Сложность переноса веса на пораженную ногу
• Снижение способностей к ежедневному функционированию
• Может быть нарушен режим сна (соответствующие красные флаги)

Объективная оценка

После тщательной субъективной оценки уже может быть ясен диагноз пациента, однако всегда необходимо проводить объективную оценку, чтобы исключить дифференциальные диагнозы и обеспечить объективные показатели результатов, такие как диапазон движения (ДД).

• Осмотр колена: оно может быть увеличенным, опухшим или покрасневшим, если ОА очень реактивен.
• Наблюдение в целом: паттерны движений в состоянии покоя и при выполнении имитаций ежедневных действий, таких как вставание и приседание на стул
• Оценка походки: может потребоваться использование средств для ходьбы из-за боли, есть ли какая-либо скованность во время ходьбы, значительно ли уменьшена нагрузка на пораженное колено.
• Пальпация: отек, изменения температуры, болезненность линии сустава могут присутствовать при остром обострении ОА колена
• ПЗУ: сгибание и разгибание могут быть ограничены из-за скованности или образования остеофитов в суставе
• Сила: снижение силы является нормальным в колене с ОА из-за боли и декондиционирования
• Нормальная функциональная деятельность: может быть затронута, например, подъем по лестнице
• Баланс: может пострадать из-за боли, это необходимо оценить, чтобы исключить риск падения.

Физиотерапия

Физиотерапию следует начинать всем пациентам с диагнозом ОА [16].

Боль является распространенным симптомом, который возникает с разной интенсивностью в зависимости от конкретного человека, она не обязательно связана с тяжестью прогрессирования ОА [17].

Доказано, что физические упражнения эффективны в качестве обезболивания, а также улучшают физическое функционирование в краткосрочной перспективе [9][18]. Первоначально упражнения должны выполняться под наблюдением физиотерапевта, и при правильном инструктаже эти упражнения можно выполнять дома, хотя исследования показали, что групповые упражнения в сочетании с домашними упражнениями более эффективны [19]. 

Роль физиотерапии

Обучение

• Понимание того, что такое OA
• Объяснение боли
• Объяснение долгосрочности терапии OA
• Просвещение относительно модификации деятельности
• Роль снижения веса
• Пропаганда активного, здорового образа жизни

Упражнение

• Уменьшает боль в колене и воспаление.
• Нормализует диапазон движений в коленном суставе.
• Укрепляет нижнюю кинетическую цепь
• Снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний
• Улучшает проприоцепцию, ловкость и равновесие.
• Способствует физической функции

Упражнения на земле идеально подходят для большинства людей и настоятельно рекомендуются [20]. Водные упражнения, велотренажеры и ходьба являются безопасными и эффективными видами деятельности, которые не вызывают чрезмерной нагрузки на коленный сустав [12].

Было также установлено, что физические упражнения полезны для других сопутствующих заболеваний и общего состояния здоровья. Ходьба, силовые тренировки, езда на велосипеде, йога и тай-чи являются примерами таких упражнений. Первоначально физиотерапевт должен разработать индивидуальную программу упражнений с учетом целей и увлечений пациента, чтобы обеспечить долгосрочное следование упражнениям.

Движение или физическая активность - лучшее лекарство для людей, страдающих остеоартрозом коленного сустава. Выполнение физических упражнений может не только улучшить подвижность суставов, но и улучшить общее качество жизни и может помочь уменьшить депрессию [12]. Люди с ОА колена обычно занимаются укреплением мышц колена, пренебрегая, однако, укреплением мышц бедра. При оценке пациентов с ОА коленного сустава у них обычно наблюдается слабость мышц бедра, и они более склонны к увеличению нагрузки на медиальный отдел коленного сустава. Исследования доказали, что пациенты с болью в колене получат пользу после упражнений на укрепление бедер. Потенциальные преимущества включают быстрое облегчение боли и лучшую силу бедра. Важно укреплять бедро при ОА колена, потому что упражнения на укрепление бедра, как правило, улучшают механику нижней конечности и уменьшают нагрузку на колено [21].

Новый систематический обзор, опубликованный в журнале "Достижения ревматологии на практике", направленный на оценку факторов, связанных с усталостью у лиц с ОА бедра и/или колена, показал, что имеются убедительные или умеренные доказательства того, что большое количество сопутствующих заболеваний или бремени болезней и модифицируемых факторов, таких как депрессия, низкий уровень самооценки, сильная боль и низкий уровень физической активности, связаны с большей усталостью, что делает эти факторы возможными целями для снижения усталости в популяциях ОА бедра и/или колена. Обзор показал, что имеются умеренные доказательства отсутствия связи между социально-демографическими факторами (возраст, образование, раса, жизненная ситуация или обстоятельства), ИМТ, тяжестью рентгенологического ОА и усталостью; и противоречивые доказательства связи между плохой физической функцией, основанной на производительности, высокой тревожностью, высокой скованностью суставов, плохим сном и низкой социальной поддержкой с более высокой усталостью [22].

Другие мероприятия

Существуют различные формы терапевтических вмешательств, которые могут быть или не быть полезными для пациентов с различной степенью доказательств в их поддержку:

• Гидротерапия - это может быть особенно полезно, если боль очень сильная и обезболивание не переносится. Это может быть полезно для наращивания силы и уменьшения скованности вокруг коленного сустава в положении без опоры на ногу [24] [25].
• Тейпирование - работает для разгрузки сустава, аналогично брейсингу, это полезно в краткосрочной перспективе. Систематический обзор показывает, что эластичная лента не приводит к значительному изменению показателя WOMAC для улучшения боли у пациентов с первичным остеоартритом коленного сустава, и следует изучить альтернативные консервативные методы тейпирования, если боль в колене при ОА сохраняется более 21 дня [26].
• Мануальная терапия - эффективна для улучшения ДД [27] Согласно систематическому обзору, мануальная терапия (мобилизация с помощью движения, пассивная мобилизация суставов, мобилизационная терапия надколенника) и упражнения эффективно уменьшают боль в колене и повышают функциональность. Однако необходимы дальнейшие исследования для определения долгосрочных последствий мануальной терапии при ОА коленного сустава [28].
• Массаж - может быть полезен для контроля боли у некоторых пациентов, но у него мало доказательств, подтверждающих его эффективность [29]
• Брейсинг
• Электротерапия - такая как стимуляция мышц для улучшения силы четырехглавой мышцы и TENS, поскольку у нее есть некоторые доказательства того, что она может помочь уменьшить боль [30].

Лечение

Если консервативного лечения недостаточно для контроля боли, можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Наиболее распространенными формами хирургического вмешательства при этом заболевании являются (от наименее до наиболее инвазивных):

• Терапевтические инъекции
• Артроскопия - с целью удаления остеофитов и любых дегенеративных разрывов мениска (это не следует рассматривать, если на рентгенограмме нет остеофитов) [31]
• Высокая остеотомия большеберцовой кости - если пациент соответствует предоперационному функциональному уровню
• Эндопротезирование пателлофеморального сустава - если поражен только пателлофеморальный сустав, а бедренно-большеберцовый сустав здоров
• Однокомпонентное эндопротезирование коленного сустава - если поражено только одна часть (медиальная или латеральная)
• Тотальное эндопротезирование коленного сустава

Вывод

ОА коленного сустава на начальном этапе лучше всего лечится консервативно. В случае неудачи этого вмешательства и при положительном рентгенологическом подтверждении ОА хирургические варианты могут быть рассмотрены для уменьшения боли в долгосрочной перспективе и улучшения качества жизни.

• ОА не поддается лечению, и поэтому следует предпринять попытки предотвратить прогрессирование заболевания.
• Лечение ОА коленного сустава начинается с консервативных методов и переходит к хирургическому лечению, когда консервативное лечение не эффективно.
• Для пропаганды здорового образа жизни и борьбы с болью следует применять междисциплинарный командный подход, т. е. физиотерапевт, диетолог и фармацевт
• Если боль становится неуправляемой, следует обратиться к специалистам-ортопедам.