Болезнь Гоффа

Болезнь Гоффа, также известная как синдром инфрапателлярной жировой подушки, представляет собой острое или хроническое воспаление инфрапателлярной жировой ткани — структуры, расположенной между надколенником, собственной связкой надколенника и межмыщелковой областью большеберцовой кости.

Это состояние является одной из частых причин боли в переднем отделе коленного сустава и может развиваться как изолированно, так и в сочетании с другими патологиями.

Впервые описано Альбертом Гоффом в 1904 году, данное состояние остаётся актуальным в клинической практике и до настоящего времени (Larbi et al, 2014).

Причины возникновения

Механизмы развития синдрома инфрапателлярной жировой подушки до конца не изучены. Однако её анатомическое расположение — между надколенником, собственной связкой надколенника и передней частью большеберцовой кости — делает структуру уязвимой к механическим перегрузкам, особенно в положении полного разгибания коленного сустава.

Факторы, способствующие развитию болезни Гоффа, включают:

• чрезмерные спортивные нагрузки;
• повторяющиеся микротравмы, например при частых падениях на колено;
• прыжковые упражнения;
• нестабильность коленного сустава;
• недостаточное восстановление тканей после травм.

Под действием этих факторов может развиваться гипертрофия жировой подушки, что увеличивает риск её защемления в межсуставном пространстве. При отсутствии адекватной терапии воспаление может перейти в хроническую форму, сопровождающуюся фиброзом и участками оссификации.

Наибольшая частота встречаемости синдрома отмечается среди молодых женщин, что, возможно, связано с биомеханическими особенностями и большей склонностью к гипермобильности (Mace et al, 2016).

Клиническая картина

Характерные симптомы болезни Гоффа:

• боль в переднем отделе коленного сустава, чаще ретропателлярная или инфрапателлярная;
• пателлофеморальная крепитация при функциональных нагрузках (приседания, ходьба по лестнице, бег, прыжки);
• ограничение амплитуды движений и отек — при выраженном воспалении жировой подушки;
• усиление боли при длительной ходьбе, стоянии или ношении обуви с плоской подошвой;
• в отличие от других форм пателлофеморальной боли, боль при подъёме/спуске по склону является менее характерной для болезни Гоффа и больше соответствует ПФБС (Hannon et al, 2015, Genin et al, 2017).

Диагностика болезни Гоффа

Клиническое обследование

При физикальном осмотре воспалённая инфрапателлярная жировая подушка обычно:

• увеличена в объёме;
• имеет уплотнённую консистенцию;
• легко пальпируется через переднюю поверхность коленного сустава.

Тест Гоффа

Диагностическая проба, известная как тест Гоффа, заключается в пальпации жировой подушки в положении разгибания коленного сустава. Для повышения специфичности был предложен модифицированный тест Гоффа (Kumar et al, 2007), который включает:

• пассивную гиперэкстензию коленного сустава путём приподнимания пятки;
• одновременное переднее давление на верхнюю часть большеберцовой кости.

Это положение позволяет изолированно воспроизвести боль в инфрапателлярной жировой подушке, сводя к минимуму ложноположительные реакции со стороны соседних структур.

Оценка подвижности надколенника

Проверка скольжения надколенника в четырёх направлениях (медиально, латерально, краниально и каудально) может выявить:

• ограничение подвижности;
• сцепление надколенника с подлежащими структурами;
• боль при гиперэкстензии, что служит важным диагностическим признаком воспаления жировой подушки.

Обследование должно включать оценку поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава, чтобы исключить иррадиирующие боли.

Инструментальная диагностика

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее информативным методом визуализации. Позволяет выявить:

• отёк в области инфрапателлярной жировой подушки;
• воспаление инфрапателлярной бурсы;
• изменения в заднем и верхнем отделах жировой ткани.

МРТ рекомендуется при подозрении на сопутствующие повреждения, особенно после травм.

Динамическое УЗИ может выявить ущемление верхнелатеральной части жировой подушки, часто ассоциированное с натяжением подвздошно-большеберцового тракта.

Дифференциальная диагностика

Синдром инфрапателлярной жировой подушки может быть:

• первичным;
• вторичным — в контексте других патологий, таких как разрыв мениска или передней крестообразной связки (ПКС).

Исследования показывают, что изолированное поражение жировой подушки встречается в 1 % случаев боли в переднем отделе коленного сустава, а в 6,8 % — как вторичное состояние (Ogilvie-Harris et al, 1994). Воспаление и синовит инфрапателлярной жировой ткани нередко наблюдаются после повреждений ПКС (Witonski, 1999).

Важно дифференцировать синдром Гоффы от других причин передней боли в коленном суставе, включая:

• синдром латерального трения надколенника;
• импинджмент инфрапателлярной плики;
• артрофиброз.

Методы лечения болезни Гоффа

Тактика лечения болезни Гоффа определяется формой течения — острой или хронической, степенью функциональных нарушений и сопутствующими биомеханическими факторами. В большинстве случаев начальным подходом является консервативная терапия, включающая реабилитацию.

Консервативное лечение

• Реабилитация и контроль нагрузки

Основу терапии составляют упражнения, направленные на нормализацию биомеханики, снижение воспаления и укрепление мышц коленного сустава. Важно избегать движений и положений, провоцирующих симптомы.

• Фармакотерапия и инъекции

Диагностические и терапевтические инъекции местных анестетиков и кортикостероидов в область жировой подушки могут обеспечить быстрое уменьшение боли и восстановление объема движений.

Артроскопическое лечение

При неэффективности консервативной терапии возможно хирургическое вмешательство:

• Артроскопическая резекция гипертрофированной части жировой подушки продемонстрировала положительные результаты по шкалам Cincinnati Knee Rating System и Lysholm Score в двух исследованиях (Kumar et al, 2007, Ogilvie-Harris et al, 1994).
• Ультразвуковая абляция. Метод, использованный Хаусом и Коннеллом, показал среднее снижение болевого синдрома на 4,83 балла по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (House, 2007).

Рекомендации при острой форме

Острая форма, как правило, развивается после:

• прямой травмы коленного сустава (например, падения);
• перенесённых артроскопических вмешательств.

Рекомендации:

• массаж льдом для купирования болевого синдрома и воспаления;
• тейпирование — снижает давление на инфрапателлярную жировую подушку;
• избегать плоской обуви, которая увеличивает компрессию в передней части коленного сустава;
• ограничение провоцирующих действий (приседаний, прыжков, продолжительной ходьбы) до стихания симптомов.

Рекомендации при хронической форме

При хроническом течении состояние часто не связано с травмой, а обусловлено повторяющейся механической перегрузкой.

Ключевые направления лечения:

• Коррекция биомеханических нарушений
  Важно устранить чрезмерную гиперэкстензию и компенсировать патологические движения.
  Рекомендуется использование обуви с небольшим подъёмом пятки для снижения натяжения жировой подушки.
• Обучение двигательному контролю
  Формирование осознанного контроля за положением коленного сустава и паттернами движения.
• Упражнения на укрепление мышц коленного сустава, особенно четырёхглавой мышцы бедра и мышц задней поверхности бедра. Добавление растяжек этих структур способствует уменьшению симптомов.
• Контроль массы тела
  Исследования показывают, что высокий индекс массы тела и ожирение оказывают негативное влияние на течение остеоартроза и болезни Гоффа (Dragoo et al, 2012).

В 18-месячном РКИ Murillo et al, 2017 было продемонстрировано, что снижение массы тела (с помощью физической активности и диеты) приводит к значительному уменьшению объёма инфрапателлярной жировой подушки и улучшению клинических проявлений.

Упражнения при болезни Гоффа

На нашей платформе представлен подробный 4-недельный протокол реабилитации при болезни Гоффа.