Синдром жировой подушки

Острое или хроническое воспаление инфрапателлярной жировой подушки (ИЖП) является распространенным источником боли в передней части колена; также называется болезнью Гоффы, синдромом жировой подушки или гоффитом. Синдром жировой подушки (англ. fat pad syndrome) впервые был описан Альбертом Гоффой в 1904 году [1].

Анатомия / Биомеханика

ИЖП обнаруживается в переднем отделе коленного сустава в виде массы жировой ткани, которая находится внутрикапсулярно, но является внесуставной [1].

Границы:

• Сверху - нижний полюс надколенника и складками надколенника [1].
• Снизу – передний край большеберцовой кости, межменисковая связка, рога менисков и инфрапателлярная сумка [2]
• Спереди - сухожилие надколенника [2], связка надколенника и капсула сустава [1]
• Сзади - мыщелки бедренной кости, межмыщелковая выемка [2] и синовиальная оболочка [1].

Прикрепления:

• Межмыщелковая выемка через lig. mucosum,
• Передние рога менисков
• Проксимальный конец сухожилия надколенника
• Нижний полюс надколенника [2]

Иннервируемая главным образом задним большеберцовым нервом [3], ИЖП может быть источником как локализованной, так и сильной боли в колене. Это может быть связано с наличием VIa типа нервных окончаний [4], которые могут быть активированы посредством механической деформации или химических медиаторов боли.  Вещество Р-нервных волокон также присутствует у людей с болью в передней части колена, особенно при воспалении подкожной жировой подушки [5]. В качестве потенциального источника воспаления и боли некоторые авторы считали жировую подушку ключевой структурой при тендинопатии надколенника [6] и остеоартрите [7].

ИЖП - это динамическая структура. Он изменяет положение, давление и объем во всем ДД коленного сустава [8]. Когда колено переходит в сгибание, верхнелатеральная часть жировой подушки становится расслабленной, свободно расширяющейся и перемещается кзади. При разгибании ИЖП лежит между латеральной гранью надколенника и сухожилием четырехглавой мышцы. Поэтому наиболее часто наблюдаемые симптомы связаны с разгибанием. Однако это также можно увидеть при сгибании, когда боль провоцируется зажатой ИЖП между сухожилием надколенника и передней частью бедренной кости [2].

ИЖП облегчает скольжение между мыщелками бедра и капсулой сустава. Механика коленного сустава может быть изменена при наличии адгезии в жировой подушке, которая изменяет положение надколенника и сухожилия надколенника. Следовательно, эффективность разгибательного механизма снижается, уменьшая эффективный момент, что предъявляет большие требования к четырехглавой мышце для создания одинаковой силы разгибания колена. Более короткая длина сухожилия надколенника влияет на подвижность надколенника и создает сопротивление латеральному перемещению при полном разгибании [8].

Исследование показало снижение координации между медиальными и латеральными двигательными единицами обширных мышц при боли в передней части колена [9]. Другое сообщило о значительно более поздней активации и уменьшении амплитуды сокращения четырехглавой мышцы во время подъема по лестнице после инъекции гипертонического физиологического раствора в жировую подушку [10]. Ингибированная жировая подушка привела к увеличению нагрузки на пателлофеморальную область и снижению активации четырехглавой мышцы [2]. Однако точная связь биомеханики жировой подушки и колена нуждается в дальнейшем исследовании.

Метаболическое влияние инфрапателлярной жировой подушки

В ранних исследованиях сообщалось, что жировая подушка представляет собой смазочную структуру, которая облегчает поток синовиальной жидкости внутри сустава [2]. Впоследствии стало ясно, что ИЖП выполняет более сложные функции из-за своей сложной нейроваскуляризованности.

ИЖП считается производителем многих опосредующих воспаление веществ, обнаруженных в связи с ОА. Как жировая ткань, ИЖП в основном выделяет жирные кислоты, которые хорошо известны своими провоспалительными эффектами [11]. Жировая ткань также хранит иммунные клетки, еще один потенциальный источник медиаторов воспаления [11]. Кроме того, исследование показало, что ИЖП активно секретирует IL-6 и его растворимый рецептор SIL-6R на относительно более высоких уровнях по сравнению с другими жировыми тканями [12].

Было обнаружено, что ИЖП высвобождает мезенхимальные стволовые клетки с повышенной хондрогенной активностью, но это открытие требует дальнейших исследований [11].

Сообщается, что регуляция высвобождения гликозаминогликанов [13], источника репаративных клеток [8], высвобождения провоспалительных цитокинов, связанных с повышенным ИМТ [14], и высвобождения коллагена [15] также являются функциями ИЖП.

Duran и соавт. [16] изучили объем ИЖП и обнаружили, что он уменьшается при дефекте хряща надколенника.

Патофизиология / Клиническая картина

Мало что известно о развитии синдрома жировой подушки. Анатомическое расположение ИЖП подвергает её механической нагрузке, особенно при разгибании [1]. Чрезмерное использование или повторные микротравмы в результате занятий спортом или падений приводят к гипертрофии. Если жировая подушка не восстанавливается, она может хронически воспаляться, что при неправильном лечении может привести к фиброзу и окостенению [1].

Преимущественно наблюдаемые у молодых женщин, прыжки и слабость связок также считаются факторами риска развития болезни Гоффы [1].

Диагностика / Физическое обследование

Воспаленная жировая подушка часто увеличена, плотная по консистенции и легко пальпируется. Можно провести тест Гоффы. Чтобы избежать провокации боли в соседних структурах и получения ложных результатов, Krumar и соавт. [17] предложили модификацию теста Гоффы. Это включает в себя пассивную принудительную гиперэкстензию колена путем поднятия пятки и поддержания переднего давления на большеберцовую кость. Это положение стимулирует боль исключительно в жировой подушке, если она воспалена [2].

Скольжение надколенника во всех четырех направлениях (медиально, латерально, вверх и вниз) важно для обнаружения сцепления или ограничения движения во время движения колена, особенно при гиперэкстензии. Боль при гиперэкстензии является сильным показателем наличия воспаленной ИЖП [8].

Обследование также должно быть направлено на исключение любых других иррадиирующих патологий, особенно со стороны позвоночника и тазобедренного сустава.

Дифференциальный диагноз

Синдром жировой подушки может быть первичным расстройством или вторичным по отношению к другим патологиям, таким как травмы мениска и разрыв связок. Распространенность широко не изучена, однако в двух исследованиях сообщалось об изолированной жировой подушке в 1 % [19] случаев боли в передней части колена и в 6,8 % [17] в качестве вторичного расстройства. Сообщалось о синовите и отеке жировой подушки после разрыва передней крестообразной связки (ПКС) [20].

Подробный анамнез и результаты функциональной оценки важны для того, чтобы отличить синдром жировой подушки от других состояний, таких как: синдром латерального трения надколенника о бедро, импинджмент инфрапателлярной плики и артрофиброз “синдром циклопа”.

Симптомами синдрома жировой подушки являются боли в передней части колена [21], часто ретропателлярные и инфрапателлярные. Может присутствовать пателлофеморальная крепитация при нагрузке на колено, например, при ходьбе по лестнице [2], приседании, прыжках и беге [8]. Выпот и снижение ДД часто наблюдаются при воспаленной ИЖП.

Боль и/или дискомфорт от длительных прогулок, плоской обуви и длительного стояния в основном относятся к синдрому жировой подушки. Боль, возникающая при ходьбе вверх или вниз по склону, является характерной чертой ПФБС.

Визуализация

МРТ является лучшим методом визуализации в диагностике воспаления ИЖП [1]. Отек верхней/задней жировой подушки, воспаленная инфрапателлярная бурса легко обнаруживаются с помощью магнитного резонанса. Однако рекомендуется направлять пациента на МРТ только для исключения любых других патологий, особенно при наличии в анамнезе травм [2].

Динамическая сонографическая оценка выявила ущемление суперолатеральной жировой подушки, связанное с ощущением натяжения подвздошно-большеберцового тракта [2].

Лечение

Пациентам часто назначают консервативное лечение и физиотерапию. Если симптомы сохраняются. вводятся другие подходы.

Диагностические и терапевтические инъекции местных анестетиков и стероидов в жировую подушку приводят к немедленному облегчению боли и восстановлению движений [2].

Артроскопическая резекция в двух исследованиях привела к улучшению как рейтинговой системы Цинциннати, так и оценки коленного сустава Lysholm [19][17].

Среднее улучшение на 4,83 по ВАШ было зарегистрировано после ультразвуковой алкогольной абляции Хаусом и Коннеллом [23].

Терапия острого синдрома жировой подушки

• Обычно это происходит в результате падений, прямой травмы колена или после операций на колене, выполненных с помощью артроскопического оборудования.
• Массаж льдом очень полезен для облегчения острых симптомов [1]. За этим может последовать тейпирование, чтобы уменьшить давление на жировую подушку.
• Следует избегать плоской обуви, чтобы свести к минимуму нагрузку на ИЖП.
• Посоветуйте пациенту избегать провокационных действий до тех пор, пока острые симптомы не исчезнут.

Терапия хронического синдрома жировой прослойки

• Обычно в анамнезе нет травм
• Биомеханические нарушения, такие как чрезмерное перенапряжение, должны быть устранены для уменьшения нагрузки на ИЖП
• Для коррекции гиперэкстензии рекомендуется относительно приподнятая обувь
• Осведомленность о движении и обучение важны на этом этапе
• Выполняйте упражнения на укрепление колена.
• Обнаружено, что растяжение четырехглавой мышцы и передней части бедра улучшает симптомы [29].
• Существует значительное влияние высокого ИМТ и ожирения на ОА коленного сустава и синдром жировой подушки. 18-месячное РКИ исследовало влияние программы снижения веса (физические упражнения и/или диета) на ИЖП. В исследовании сообщалось о значительном снижении объема ИЖП в результате потери веса и изменения процентного содержания жира в организме, в основном достигаемого за счет сочетания физических упражнений и диеты [30].