Синдром жировой подушки

Острое или хроническое воспаление инфрапателлярной жировой подушки (ИЖП) является распространенным источником боли в передней части колена; также называется болезнью Гоффы, синдромом жировой подушки или гоффитом. Синдром жировой подушки (англ. fat pad syndrome) впервые был описан Альбертом Гоффой в 1904 году [1].

Анатомия / Биомеханика

ИЖП обнаруживается в переднем отделе коленного сустава в виде массы жировой ткани, которая находится внутрикапсулярно, но является внесуставной [1].

Границы:

  • Сверху - нижний полюс надколенника и складками надколенника [1].
  • Снизу – передний край большеберцовой кости, межменисковая связка, рога менисков и инфрапателлярная сумка [2]
  • Спереди - сухожилие надколенника [2], связка надколенника и капсула сустава [1]
  • Сзади - мыщелки бедренной кости, межмыщелковая выемка [2] и синовиальная оболочка [1].

Прикрепления:

  • Межмыщелковая выемка через lig. mucosum,
  • Передние рога менисков
  • Проксимальный конец сухожилия надколенника
  • Нижний полюс надколенника [2]

Иннервируемая главным образом задним большеберцовым нервом [3], ИЖП может быть источником как локализованной, так и сильной боли в колене. Это может быть связано с наличием VIa типа нервных окончаний [4], которые могут быть активированы посредством механической деформации или химических медиаторов боли.  Вещество Р-нервных волокон также присутствует у людей с болью в передней части колена, особенно при воспалении подкожной жировой подушки [5]. В качестве потенциального источника воспаления и боли некоторые авторы считали жировую подушку ключевой структурой при тендинопатии надколенника [6] и остеоартрите [7].

ИЖП - это динамическая структура. Он изменяет положение, давление и объем во всем ДД коленного сустава [8]. Когда колено переходит в сгибание, верхнелатеральная часть жировой подушки становится расслабленной, свободно расширяющейся и перемещается кзади. При разгибании ИЖП лежит между латеральной гранью надколенника и сухожилием четырехглавой мышцы. Поэтому наиболее часто наблюдаемые симптомы связаны с разгибанием. Однако это также можно увидеть при сгибании, когда боль провоцируется зажатой ИЖП между сухожилием надколенника и передней частью бедренной кости [2].

ИЖП облегчает скольжение между мыщелками бедра и капсулой сустава. Механика коленного сустава может быть изменена при наличии адгезии в жировой подушке, которая изменяет положение надколенника и сухожилия надколенника. Следовательно, эффективность разгибательного механизма снижается, уменьшая эффективный момент, что предъявляет большие требования к четырехглавой мышце для создания одинаковой силы разгибания колена. Более короткая длина сухожилия надколенника влияет на подвижность надколенника и создает сопротивление латеральному перемещению при полном разгибании [8].

Исследование показало снижение координации между медиальными и латеральными двигательными единицами обширных мышц при боли в передней части колена [9]. Другое сообщило о значительно более поздней активации и уменьшении амплитуды сокращения четырехглавой мышцы во время подъема по лестнице после инъекции гипертонического физиологического раствора в жировую подушку [10]. Ингибированная жировая подушка привела к увеличению нагрузки на пателлофеморальную область и снижению активации четырехглавой мышцы [2]. Однако точная связь биомеханики жировой подушки и колена нуждается в дальнейшем исследовании.

Метаболическое влияние инфрапателлярной жировой подушки

В ранних исследованиях сообщалось, что жировая подушка представляет собой смазочную структуру, которая облегчает поток синовиальной жидкости внутри сустава [2]. Впоследствии стало ясно, что ИЖП выполняет более сложные функции из-за своей сложной нейроваскуляризованности.

ИЖП считается производителем многих опосредующих воспаление веществ, обнаруженных в связи с ОА. Как жировая ткань, ИЖП в основном выделяет жирные кислоты, которые хорошо известны своими провоспалительными эффектами [11]. Жировая ткань также хранит иммунные клетки, еще один потенциальный источник медиаторов воспаления [11]. Кроме того, исследование показало, что ИЖП активно секретирует IL-6 и его растворимый рецептор SIL-6R на относительно более высоких уровнях по сравнению с другими жировыми тканями [12].

Было обнаружено, что ИЖП высвобождает мезенхимальные стволовые клетки с повышенной хондрогенной активностью, но это открытие требует дальнейших исследований [11].

Сообщается, что регуляция высвобождения гликозаминогликанов [13], источника репаративных клеток [8], высвобождения провоспалительных цитокинов, связанных с повышенным ИМТ [14], и высвобождения коллагена [15] также являются функциями ИЖП.

Duran и соавт. [16] изучили объем ИЖП и обнаружили, что он уменьшается при дефекте хряща надколенника.

Патофизиология / Клиническая картина

Мало что известно о развитии синдрома жировой подушки. Анатомическое расположение ИЖП подвергает её механической нагрузке, особенно при разгибании [1]. Чрезмерное использование или повторные микротравмы в результате занятий спортом или падений приводят к гипертрофии. Если жировая подушка не восстанавливается, она может хронически воспаляться, что при неправильном лечении может привести к фиброзу и окостенению [1].

Преимущественно наблюдаемые у молодых женщин, прыжки и слабость связок также считаются факторами риска развития болезни Гоффы [1].

Диагностика / Физическое обследование

Воспаленная жировая подушка часто увеличена, плотная по консистенции и легко пальпируется. Можно провести тест Гоффы. Чтобы избежать провокации боли в соседних структурах и получения ложных результатов, Krumar и соавт. [17] предложили модификацию теста Гоффы. Это включает в себя пассивную принудительную гиперэкстензию колена путем поднятия пятки и поддержания переднего давления на большеберцовую кость. Это положение стимулирует боль исключительно в жировой подушке, если она воспалена [2].

Скольжение надколенника во всех четырех направлениях (медиально, латерально, вверх и вниз) важно для обнаружения сцепления или ограничения движения во время движения колена, особенно при гиперэкстензии. Боль при гиперэкстензии является сильным показателем наличия воспаленной ИЖП [8].

Обследование также должно быть направлено на исключение любых других иррадиирующих патологий, особенно со стороны позвоночника и тазобедренного сустава.

Дифференциальный диагноз

Синдром жировой подушки может быть первичным расстройством или вторичным по отношению к другим патологиям, таким как травмы мениска и разрыв связок. Распространенность широко не изучена, однако в двух исследованиях сообщалось об изолированной жировой подушке в 1 % [19] случаев боли в передней части колена и в 6,8 % [17] в качестве вторичного расстройства. Сообщалось о синовите и отеке жировой подушки после разрыва передней крестообразной связки (ПКС) [20].

Подробный анамнез и результаты функциональной оценки важны для того, чтобы отличить синдром жировой подушки от других состояний, таких как: синдром латерального трения надколенника о бедро, импинджмент инфрапателлярной плики и артрофиброз “синдром циклопа”.

Симптомами синдрома жировой подушки являются боли в передней части колена [21], часто ретропателлярные и инфрапателлярные. Может присутствовать пателлофеморальная крепитация при нагрузке на колено, например, при ходьбе по лестнице [2], приседании, прыжках и беге [8]. Выпот и снижение ДД часто наблюдаются при воспаленной ИЖП.

Боль и/или дискомфорт от длительных прогулок, плоской обуви и длительного стояния в основном относятся к синдрому жировой подушки. Боль, возникающая при ходьбе вверх или вниз по склону, является характерной чертой ПФБС.

Визуализация

МРТ является лучшим методом визуализации в диагностике воспаления ИЖП [1]. Отек верхней/задней жировой подушки, воспаленная инфрапателлярная бурса легко обнаруживаются с помощью магнитного резонанса. Однако рекомендуется направлять пациента на МРТ только для исключения любых других патологий, особенно при наличии в анамнезе травм [2].

Динамическая сонографическая оценка выявила ущемление суперолатеральной жировой подушки, связанное с ощущением натяжения подвздошно-большеберцового тракта [2].

Лечение

Пациентам часто назначают консервативное лечение и физиотерапию. Если симптомы сохраняются. вводятся другие подходы.

Диагностические и терапевтические инъекции местных анестетиков и стероидов в жировую подушку приводят к немедленному облегчению боли и восстановлению движений [2].

Артроскопическая резекция в двух исследованиях привела к улучшению как рейтинговой системы Цинциннати, так и оценки коленного сустава Lysholm [19][17].

Среднее улучшение на 4,83 по ВАШ было зарегистрировано после ультразвуковой алкогольной абляции Хаусом и Коннеллом [23].

Терапия острого синдрома жировой подушки

  • Обычно это происходит в результате падений, прямой травмы колена или после операций на колене, выполненных с помощью артроскопического оборудования.
  • Массаж льдом очень полезен для облегчения острых симптомов [1]. За этим может последовать тейпирование, чтобы уменьшить давление на жировую подушку.
  • Следует избегать плоской обуви, чтобы свести к минимуму нагрузку на ИЖП.
  • Посоветуйте пациенту избегать провокационных действий до тех пор, пока острые симптомы не исчезнут.

Терапия хронического синдрома жировой прослойки

  • Обычно в анамнезе нет травм
  • Биомеханические нарушения, такие как чрезмерное перенапряжение, должны быть устранены для уменьшения нагрузки на ИЖП
  • Для коррекции гиперэкстензии рекомендуется относительно приподнятая обувь
  • Осведомленность о движении и обучение важны на этом этапе
  • Выполняйте упражнения на укрепление колена.
  • Обнаружено, что растяжение четырехглавой мышцы и передней части бедра улучшает симптомы [29].
  • Существует значительное влияние высокого ИМТ и ожирения на ОА коленного сустава и синдром жировой подушки. 18-месячное РКИ исследовало влияние программы снижения веса (физические упражнения и/или диета) на ИЖП. В исследовании сообщалось о значительном снижении объема ИЖП в результате потери веса и изменения процентного содержания жира в организме, в основном достигаемого за счет сочетания физических упражнений и диеты [30].

Источники

  1. Larbi A, Cyteval C, Hamoui M, Dallaudiere B, Zarqane H, Viala P. et al. Hoffa's disease: A report on 5 cases. Diagnostic and interventional imaging. 2014;95(11):1079-84.
  2. Mace J, Bhatti W, Anand S. Infrapatellar fat pad syndrome: a review of anatomy, function, treatment and dynamics. Acta Orthopaedica Belgica. 2016;82(1):94-101.
  3. Macchi V, Stocco E, Stecco C, Belluzzi E, Favero M, Porzionato A et al. The infrapatellar fat pad and the synovial membrane: an anatomo-functional unit. J Anat. 2018;233(2):146-54.
  4. Bohnsack M, Wilharm A, Hurschler C, Rühmann O, Stukenborg-Colsman C, Wirth CJ. Biomechanical and kinematic influences of a total infrapatellar fat pad resection on the knee. The American journal of sports medicine. 2004;32(8):1873-80.
  5. Bohnsack M, Meier F, Walter GF, Hurschler C, Schmolke S, Wirth CJ. et al. Distribution of substance-P nerves inside the infrapatellar fat pad and the adjacent synovial tissue: a neurohistological approach to anterior knee pain syndrome. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2005;125(9):592-7.
  6. Culvenor AG, Cook JL, Warden SJ, Crossley KM. Infrapatellar fat pad size, but not patellar alignment, is associated with patellar tendinopathy. Scandinavian journal of medicine & science in sports. 2011;21(6):e405-11.
  7. Clockaerts S, Bastiaansen-Jenniskens YM, Runhaar J, Van Osch GJ, Van Offel JF, Verhaar JA. et al. The infrapatellar fat pad should be considered as an active osteoarthritic joint tissue: a narrative review. Osteoarthritis and Cartilage. 2010;18(7):876-82.
  8. Hannon J, Bardenett S, Singleton S, Garrison JC. Evaluation, Treatment, and Rehabilitation Implications of the Infrapatellar Fat Pad. Sports health. 2016;8(2):167-71.
  9. Mellor R, Hodges PW. Motor unit syncronization is reduced in anterior knee pain. The Journal of pain. 2005;6(8):550-8.
  10. Hodges PW, Mellor R, Crossley K, Bennell K. Pain induced by injection of hypertonic saline into the infrapatellar fat pad and effect on coordination of the quadriceps muscles. Arthritis Care & Research. 2009;61(1):70-7.
  11. Ioan-Facsinay A, Kloppenburg M. An emerging player in knee osteoarthritis: the infrapatellar fat pad. Arthritis research & therapy. 2013;15(6):225.
  12. Distel E, Cadoudal T, Durant S, Poignard A, Chevalier X, Benelli C. The infrapatellar fat pad in knee osteoarthritis: An important source of interleukin‐6 and its soluble receptor. Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the American College of Rheumatology. 2009;60(11):3374-7.
  13. Caspar-Bauguil S, Cousin B, Galinier A, Segafredo C, Nibbelink M, Andre M et al. Adipose tissues as an ancestral immune organ: site‐specific change in obesity. FEBS letters. 2005;579(17):3487-92.
  14. Dragoo JL, Samimi B, Zhu M, Hame SL, Thomas BJ, Lieberman JR, et al. Tissue-engineered cartilage and bone using stem cells from human infrapatellar fat pads. The Journal of bone and joint surgery. British volume. 2003;85(5):740-7.
  15. Kim CS, Lee SC, Kim YM, Kim BS, Choi HS, Kawada T. et al. Visceral fat accumulation induced by a high‐fat diet causes the atrophy of mesenteric lymph nodes in obese mice. Obesity. 2008;16(6):1261-9.
  16. Duran S, Akşahin E, Kocadal O, Aktekin CN, Hapa O, Genctürk ZB. Effects of body mass index, infrapatellar fat pad volume and age on patellar cartilage defect. Orthopaedic journal of sports medicine. 2014;2(11_suppl3):2325967114S00159.
  17. Kumar D, Alvand A, Beacon JP. Impingement of infrapatellar fat pad (Hoffa’s disease): results of high-portal arthroscopic resection. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2007;23(11):1180-6.
  18. Lenny Macrina. Fat Pad Assessment. Available from: https:https://www.youtube.com/watch?v=https://youtu.be/kbu9nybRV0M
  19. Ogilvie-Harris DJ, Giddens J. Hoffa's disease: arthroscopic resection of the infrapatellar fat pad. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 1994 ;10(2):184-7.
  20. Witoński D, Wągrowska-Danielewicz M. Distribution of substance-P nerve fibers in the knee joint in patients with anterior knee pain syndrome A preliminary report. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 1999;7(3):177-83.
  21. Genin J, Faour M, Ramkumar PN, Yakubek G, Khlopas A, Chughtai M et al. Infrapatellar Fat Pad Impingement: A Systematic Review. J Knee Surg. 2017;30(7):639-46.
  22. Claire Patella. Infographic:Differentiating fat pad and pfj pain. Available from: https://youtu.be/eiwKkb1SulU
  23. House CV, Connell DA. Therapeutic ablation of the infrapatellar fat pad under ultrasound guidance: a pilot study. Clinical radiology. 2007;62(12):1198-201.
  24. How to ice massage for knee tendonitis my Physio SA Adelaide Physiotherapist. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=6CRarRzStrU
  25. Claire Patella. Ice-It-Away Instructions-Fat Pad Available from: https://www.youtube.com/watch?v=aE6-EGAFkfI
  26. Union Physical Therapy. McConnel fat pad taping. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=Xy7CibqEUtQ
  27. McConnell Physiotherapy Group. MCCONNELL KNEE TAPING (OFFICIAL). Available from: https://youtu.be/WbHXYnwUwws
  28. Motion Guidance. infrapatellar fat pad mobilization. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=KR_peakgyi4
  29. Dragoo JL, Johnson C, McConnell J. Evaluation and treatment of disorders of the infrapatellar fat pad. Sports medicine. 2012;42(1):51-67.
  30. Murillo AL, Eckstein F, Wirth W, Beavers D, Loeser RF, Nicklas BJ. et al. Impact of diet and/or exercise intervention on infrapatellar fat pad morphology: secondary analysis from the intensive diet and exercise for arthritis (IDEA) trial. Cells Tissues Organs. 2017;203(4):258-66.
  31. Infrapatellar Fat Pad Knee Pain (Hoffa's Syndrome) Clinical Treatment - Dr Mandell. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=xPouEzBmVJk
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00

×