Разрыв задней крестообразной связки

Материал подготовлен: Артем Васюта Васюта А.С., спортивный физиотерапевт

Разрыв задней крестообразной связки (posterior cruciate ligament injury) встречается относительно редко: задняя крестообразная связка (ЗКС) очень прочная, а ситуации с чрезмерным сгибанием в коленном суставе под действием силы, направленной на переднюю поверхность проксимального отдела большеберцовой кости, бывают нечасто.

Подобные травмы чаще возникают при занятиях такими видами спорта, как футбол и горнолыжный спорт. Около одной трети случаев обусловлены дорожно-транспортными происшествиями, когда при ударе передней поверхностью голени о приборную панель голень смещается кзади и ЗКС рвётся.

По сравнению с передней крестообразной связкой (ПКС), повреждения задней крестообразной связки наблюдаются значительно реже.

Коротко о главном

  • Разрыв задней крестообразной связки встречается реже разрыва передней, обычно у людей 20–30 лет.
  • Типичные механизмы — удар передней поверхностью голени о приборную панель в ДТП, прямой удар по голени, падение и приземление на выпрямленные ноги.
  • Изолированная травма часто протекает со смазанными симптомами: хлопка нет, ходьба почти нормальная, поэтому её легко пропустить.
  • Диагноз ставят по тесту заднего выдвижного ящика и признаку западения голени, золотой стандарт визуализации — МРТ.
  • Травмы I–II степени и многие изолированные повреждения III степени лечат консервативно с упором на четырёхглавую мышцу бедра, операция нужна при смещении больше 10 мм и сочетанных травмах.
Задняя крестообразная связка на модели коленного сустава
Задняя крестообразная связка препятствует смещению большеберцовой кости кзади относительно бедренной.

Механизм травмы

Тяжёлые повреждения задней крестообразной связки чаще всего диагностируются у людей в возрасте от 20 до 30 лет. В большинстве случаев травмы ЗКС сочетаются с другими повреждениями связочного аппарата коленного сустава.

Основные механизмы травмы — прямой удар по передней поверхности проксимального отдела голени или удар о приборную панель при дорожно-транспортных происшествиях. Кроме того, разрыв может возникнуть при ротационном механизме с вальгусным или варусным компонентом.

В отличие от разрыва ПКС, при разрыве ЗКС спортсмены обычно не ощущают хлопка в момент травмы и могут продолжать игру. ЗКС повреждается также при прыжке и приземлении на выпрямленные ноги, резком изменении направления движения или падении.

Классификация

Повреждения задней крестообразной связки классифицируются по степени тяжести на три основные категории:

  • I степень — неполный разрыв, включающий растяжение или микроразрывы волокон. Стабилизирующая функция связки при этом сохраняется, выраженной нестабильности не наблюдается.
  • II степень — частичный разрыв ЗКС, сопровождающийся нестабильностью коленного сустава. При этом структурная целостность связки нарушена, но полное разрушение отсутствует. Другие анатомические структуры, как правило, не вовлечены.
  • III степень — полный разрыв ЗКС, часто сочетающийся с повреждениями передней крестообразной связки, менисков и других внутрисуставных структур. Такая травма сопровождается выраженной нестабильностью коленного сустава и требует комплексного подхода к лечению.

Клиническая картина

Повреждения задней крестообразной связки классифицируются на острые и хронические, каждая форма имеет свои особенности течения и симптоматики.

Острые повреждения ЗКС

При изолированных травмах симптоматика зачастую смазана и неспецифична — пациенты нередко не осознают факт травмы. Возможны:

  • болезненность в коленном суставе;
  • умеренный отёк;
  • субъективная нестабильность;
  • сохранённый полный объём движений;
  • нормальная или почти нормальная ходьба.

При повреждении в сочетании с другими структурами симптомы зависят от объёма травмы и вовлечённых тканей. Основные проявления:

  • выраженный отёк;
  • боль;
  • ограничение объёма движений;
  • нестабильность коленного сустава;
  • затруднённая ходьба;
  • возможны гематомы.

Хронические повреждения ЗКС

Пациенты часто не могут точно указать момент травмы.

Основные жалобы:

  • дискомфорт при опоре на полусогнутую ногу (например, при подъёме по лестнице или во время приседаний);
  • боль при длительной ходьбе;
  • нестабильность, особенно при передвижении по неровной поверхности;
  • возможны боли в ретропателлярной зоне и медиальном отделе коленного сустава;
  • отёк и ограничение подвижности могут появляться при сопутствующем поражении хряща.

Диагностика разрыва задней крестообразной связки

Диагностика разрыва задней крестообразной связки требует интеграции клинических тестов, визуализации и оценки сопутствующих повреждений. Наиболее информативный и чувствительный метод — МРТ, но функциональные тесты и рентгенография тоже важны, особенно при комплексной травме коленного сустава.

Клиническая диагностика начинается с тщательного сбора анамнеза, включающего анализ механизма травмы и симптомов.

Физикальное обследование

  • осмотр: варусное отклонение коленного сустава, рекурвация с ротацией наружу;
  • ходьба: признаки нестабильности и утраты функции коленного сустава;
  • пальпация: при изолированном повреждении отёк минимален или отсутствует;
  • объём движений ограничен;
  • мышечная сила снижена;
  • оценка кровоснабжения и иннервации обязательна, чтобы исключить сопутствующие повреждения.

Специальные тесты:

  • тест заднего выдвижного ящика наиболее достоверен при отсутствии выраженного отёка;
  • признак западения голени — «провисание» проксимальной части голени при сравнении с другой конечностью;
  • тест Лахмана может демонстрировать незначительное заднее смещение при повреждении ЗКС;
  • активный тест четырёхглавой мышцы бедра информативен при полном разрыве;
  • тест наружной ротации голени (dial test): увеличение наружной ротации только при сгибании на 30° указывает на изолированное повреждение заднелатерального угла, а при 30° и 90° — на сочетанное повреждение ЗКС и заднелатерального угла.

Дополнительные тесты для исключения сопутствующих повреждений:

  • варусный и вальгусный стресс-тесты;
  • обратный тест смещения оси (reverse pivot shift test).

Методы визуализации

Рентгенография

  • стандартные проекции: прямая, боковая и аксиальная;
  • функциональные снимки стоя и при сгибании в коленном суставе на 45°.

Признаки:

  • отрывной перелом в месте прикрепления ЗКС;
  • провисание в сагиттальной плоскости;
  • сужение суставной щели при хронической патологии.

МРТ (золотой стандарт)

  • при острой травме позволяет оценить степень повреждения и наличие сопутствующих поражений связок, менисков и хряща;
  • при хронической травме I–II степени картина может быть нормальной.

Сцинтиграфия

  • применяется при хронической боли и нестабильности;
  • позволяет выявить ранние признаки остеоартроза даже до изменений на рентгенограммах и МРТ, часто в медиальном и пателлофеморальном отделах.

Ультразвуковое исследование

  • более экономичная альтернатива МРТ;
  • ограничено в визуализации ЗКС, но может применяться для оценки жидкости и мягкотканных структур.

Артериография

  • используется при подозрении на сосудистые повреждения.

Дифференциальная диагностика

Наиболее частые сопутствующие или сходные состояния:

Реже встречающиеся, но возможные состояния:

Повреждение крестообразной связки на схеме коленного сустава
Изолированный разрыв задней крестообразной связки часто протекает со смазанными симптомами и почти нормальной ходьбой.

Лечение разрыва задней крестообразной связки

Консервативное лечение

Безоперационный подход эффективен при изолированных травмах ЗКС I и II степени. У большинства пациентов, включая спортсменов, отмечается удовлетворительный функциональный результат и возвращение к тренировкам без операции.

Показания для консервативного лечения:

  • смещение большеберцовой кости кзади менее 10 мм;
  • незначительное отклонение в оси коленного сустава при внутренней ротации бедра;
  • менее 5° ротационной деформации;
  • отсутствие или минимальная вальгусно-варусная нестабильность.

Программа лечения:

  • фиксация коленного сустава ортезом (2–3 недели);
  • частичная или полная опора на ногу в течение первых 2 недель;
  • реабилитация, направленная на восстановление мышечной силы, стабильности и подвижности.

При травмах III степени без сопутствующих значительных повреждений также может быть применено консервативное лечение. В таких случаях ортез в положении разгибания используется на срок до 4 недель, что снижает нагрузку на ЗКС и заднелатеральные структуры.

Возвращение в спорт:

  • I–II степень: через 2–4 недели;
  • III степень: через 3–4 месяца.

Хронические повреждения I–II степени лечат преимущественно консервативно, при повторяющихся боли и отёке корригируют нагрузку.

Хирургическое лечение

Цель — восстановление стабильности и функции коленного сустава за счёт анатомической пластики ЗКС.

Показания:

  • смещение большеберцовой кости более 10 мм;
  • подвывих или нестабильность в остром периоде;
  • сочетанные повреждения связок;
  • отрывные переломы ЗКС;
  • хронические травмы с болью, отёком, данными остеосцинтиграфии и структурными повреждениями.

Основные хирургические техники:

Однопучковая пластика

  • реконструируют переднелатеральный пучок ЗКС;
  • восстанавливает стабильность в пределах 0–60° сгибания.

Двухпучковая пластика

  • восстанавливает и переднелатеральный, и заднемедиальный пучки;
  • обеспечивает полную стабильность и амплитуду движений.

Возможные осложнения:

  • переломы;
  • повреждение бедренной артерии;
  • тромбоз глубоких вен;
  • остаточная нестабильность (особенно при недиагностированном сопутствующем повреждении);
  • ограничение подвижности сустава.

При неэффективности реабилитации для увеличения амплитуды движений возможны манипуляции под наркозом.

Реабилитация после разрыва задней крестообразной связки

Консервативная реабилитация

Травмы I–II степени

При травмах лёгкой и средней степени ортопеды рекомендуют временную частичную иммобилизацию коленного сустава с помощью брейса на срок до двух недель. В этот период применяются следующие методы реабилитации:

  • ограничение подвижности для защиты сустава;
  • снижение боли и воспаления;
  • профилактика внутрисуставного отёка;
  • раннее восстановление объёма движений;
  • укрепление мышц, особенно четырёхглавой мышцы бедра, которая может частично компенсировать функцию ЗКС;
  • акцент на работу с мышцами задней поверхности бедра;
  • добавление эксцентрической нагрузки для нижних конечностей;
  • предпочтение упражнениям с закрытой кинетической цепью;
  • поддержание уровня активности для уменьшения боли и отёка.

Через две недели, после консультации с ортопедом, план реабилитации включает:

  • дальнейшее увеличение объёма движений;
  • постепенное сокращение времени использования брейса при тренировках;
  • упражнения на баланс и проприоцепцию;
  • повышение выносливости к статической нагрузке;
  • возможное возвращение в спорт через 2–4 недели.

Травмы III степени

При травмах III степени ногу иммобилизуют в положении разгибания (ортез или гипсовая лонгета) на 2–4 недели. На этом этапе выполняют:

  • упражнения для восстановления объёма движений;
  • активацию четырёхглавой мышцы бедра (изометрические упражнения, подъёмы прямой ноги).

Через 2–4 недели добавляются:

  • исключение изолированной нагрузки на мышцы задней поверхности бедра;
  • активное сгибание в коленном суставе до 70°;
  • дозированная нагрузка до границы болевого порога;
  • дальнейшее восстановление четырёхглавой мышцы как ключевого стабилизатора;
  • тренировки в закрытой кинетической цепи;
  • эксцентрическая работа в открытой цепи;
  • переход к функциональной нагрузке: велотренажёр, жим ногами, эллипсоид, лестница.

Более подробно протокол послеоперационной реабилитации описан далее.

Хронические повреждения ЗКС

При хронической травме эффективна реабилитация с ортезом, который ограничивает переразгибание (до 15°) и обеспечивает стабильную поддержку. Со временем от ортеза отказываются.

Послеоперационная реабилитация

Продолжительность восстановительного периода зависит от вида вмешательства, возраста, сопутствующих факторов и качества проведения программы.

Фаза I: Ранний послеоперационный период

Начинается с 1-го дня. Основные цели:

  • постепенное восстановление доступной амплитуды движений;
  • активация четырёхглавой мышцы;
  • построение персонального плана.

Тактика:

  • упражнения на мобильность выполняются в положении лёжа для минимизации задней трансляции большеберцовой кости;
  • активация четырёхглавой мышцы начинается с 1-го дня (при отсутствии выраженного болевого синдрома);
  • мобилизация надколенника необходима для предотвращения дефицита мобильности;
  • контроль отёка: возвышенное положение конечности, холод;
  • брейс (по возможности динамический) предотвращает удлинение трансплантата и обеспечивает стабильность;
  • постоянное ношение ортеза первые 6 месяцев (кроме упражнений), далее — функциональный брейс на срок до 12 месяцев;
  • нагрузку начинают постепенно повышать на 7–8-й неделе.

Фаза II: Поздний послеоперационный период

Начинается с 8-й недели. Цель — восстановление функции коленного сустава и устранение остаточных нарушений опорно-двигательного аппарата.

План реабилитации:

  • 9–16-я неделя: развитие выносливости;
  • 17–22-я неделя: силовая подготовка;
  • 23–28-я неделя: тренировка мощности, при необходимости бег;
  • 29–32-я неделя: скорость, гибкость;
  • 33-я неделя: переход к спортивным тренировкам;
  • 36-я неделя: возвращение в спорт при отсутствии противопоказаний.

В упражнениях акцент делают на функциональную силу нижней конечности: четырёхглавой мышцы бедра, ягодичных мышц, мышц задней поверхности бедра. Программа подбирается индивидуально в зависимости от приоритетов: сила, выносливость, восстановление.

Критерии возврата к спорту

Хотя строгих критериев после пластики ЗКС нет, целесообразно использовать ориентиры, применяемые после пластики ПКС:

  • сила четырёхглавой мышцы бедра — не менее 80% от здоровой стороны;
  • симметрия нижних конечностей — не более 15% различия;
  • выполнение функциональных тестов: одиночный прыжок, тройной, тройной прыжок зигзагом и прыжки на 6 метров на время на оперированной ноге.
Протокол реабилитации после разрыва задней крестообразной связки
8-недельная программа с этапами реабилитации, упражнениями и критериями прогрессии нагрузки.

🔒 Открыть протокол →

Частые вопросы

Можно ли вылечить разрыв задней крестообразной связки без операции?

Да, при изолированных травмах I и II степени и смещении большеберцовой кости кзади меньше 10 мм. Иногда консервативно лечат и изолированные повреждения III степени — в ортезе в положении разгибания до 4 недель.

Почему при разрыве задней крестообразной связки важно укреплять четырёхглавую мышцу бедра?

Четырёхглавая мышца бедра может частично компенсировать функцию задней крестообразной связки и стабилизировать коленный сустав, поэтому её укрепление — основа реабилитации.

Когда можно вернуться в спорт после разрыва задней крестообразной связки?

При консервативном лечении травм I–II степени — через 2–4 недели, III степени — через 3–4 месяца. После пластики к спорту обычно возвращаются около 36-й недели при силе четырёхглавой мышцы не меньше 80% от здоровой стороны.

Как понять, что порвана задняя крестообразная связка?

Хлопка обычно нет, а ходьба почти не нарушена. Беспокоят дискомфорт при опоре на полусогнутую ногу, на лестнице и при приседаниях, нестабильность на неровной поверхности. Диагноз подтверждают тестом заднего выдвижного ящика и МРТ.

Читайте также