Существует три степени повреждения связок: растяжение связки, частичный разрыв связки и полный разрыв связки. Подобные травмы встречаются относительно редко. [1] В сравнении с повреждениями передней крестообразной связки (ПКС) повреждения задней (ЗКС), англ. posterior cruciate ligament injury, возникают реже, поскольку ЗКС шире и прочнее. [2]
ЗКС — это одна из двух крестообразных связок колена. Она стабилизирует коленный сустав и препятствует смещению большеберцовой кости кзади. Она предотвращает переразгибание голени и ограничивает её ротацию, а также приведение и отведение в коленном суставе. [2] ЗКС в два раза толще и прочнее, чем ПКС, и поэтому повреждается реже.
ЗКС начинается от передневерхней части боковой поверхности внутреннего мыщелка бедра, пересекает коленный сустав и прикрепляется к наружной части межмыщелкового возвышения большеберцовой кости на 1 см ниже суставной линии [2] [3]. Крестообразные связки скрещиваются одна с другой, создавая «X». ЗКС состоит из 2 функциональных пучков: большего переднелатерального пучка (ПЛП) и меньшего заднемедиального пучка (ЗМП). Переднемедиальный пучок ограничивает смещение большеберцовой кости кзади при больших углах сгибания. Заднемедиальный пучок натягивается при почти полном разгибании и ограничивает смещение большеберцовой кости кзади при разогнутом коленном суставе.
Направление волокон изменяется в зависимости от пучка. Пучок ПЛП при разгибании расположен более горизонтально и становится более вертикальным, когда колено сгибается более, чем на 30°. Пучок ЗМП при разгибании колена расположен вертикально и становится более горизонтальным при том же диапазоне движений. [2] [3]
Средний возраст людей, имеющих серьезные травмы ЗКС, колеблется от 20 до 30 лет. Травмы ЗКС в основном возникают в сочетании с другими травмами связок [4], обычные обстоятельства травмы прямой удар по колену или удар о приборную доску при автомобильной аварии. Хотя травмы ЗКС могут возникать и изолированно, в большинстве случаев в результате занятий спортом. [5] Травмы ЗКС составляют 44% [6] от общего числа травм коленного сустава и чаще всего проявляются травмой задненаружного отдела[7]. Частота бессимптомной хронической недостаточности ЗКС у футболистов элитных колледжей оценивается в 2-3% [8].
Нередко причиной травмы ЗКС служит прямой удар по передней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости в сочетании со сгибанием в коленном суставе и скручиванием и смещением вперёд голени [5]. Зачастую это происходит при дорожно-транспортном происшествии: при прямом ударе о приборную доску передней областью колена голень смещается кзади и ЗКС разрывается. Кроме того, разрыв ЗКС может произойти при вращательном движении с выраженным вальгусным или варусным компонентом. [2] [9] [10] В легкой атлетике типичным механизмом изолированных разрывов ЗКС является прямой удар по передней поверхности большеберцовой кости или падение на колено со стопой, находящейся в положении плантарной флексии. Футбол, регби и катание на лыжах являются теми видами спорта, при которых ЗКС повреждается достаточно часто. [9] [11] Спортсмены с повреждением ЗКС не сообщают о характерном звуке, который обычно ощущается при разрывах ПКС, и могут продолжить игру сразу после травмы [7]. Ещё одними механизмами травмы ЗКС являются прыжок и приземление на прямые ноги , падение или резкое изменение направления движения. [9] [10]
Травмы ЗКС различаются по степени тяжести.
Выделяют острые и хронические повреждения ЗКС [13].
Острое повреждение ЗКС
Симптомы часто неопределённы и недостаточны, пациенты часто даже не чувствуют и не замечают травмы. [2] [3] [13] Присутствует болезненность, отек, нестабильность и полный диапазон движений, а также почти нормальная походка. [2] [3] [13]
Симптомы различаются в зависимости от степени травмы. Это включает отек, боль, нестабильность в коленном суставе, ограниченный диапазон движений и трудности передвижения. Также могут присутствовать синяки. [2]
Хроническое повреждение ЗКС
Пациенты с хроническим повреждением ЗКС не всегда могут вспомнить механизм повреждения. Распространенными жалобами являются дискомфорт при переносе веса в полусогнутом положении (например, подъем по лестнице или приседание) и боли в коленях при ходьбе на большие расстояния. Также часто возникают жалобы на нестабильность в коленном суставе, в основном при ходьбе по неровной поверхности [13]. Также могут присутствовать ретропателлярная боль и боль в медиальном отделе коленного суставаж [13]. Возможный отек и неподвижность в суставе зависят от степени сопутствующего повреждения хрящей. [13]
Часто: [2] [14]
Редко: [14]
Медицинское обследование
Тщательный сбор анамнеза помогает выявлять характер симптомов и механизм травмы и отличать разные проявления повреждений. Типичные проявления травмы — затруднённое перемещение веса на травмированную ногу и ограниченная амплитуда движения в суставе. Исключение перелома и вывиха будет зависеть от симптомов и механизма травмы.
Поза
Походка
Специальные тесты
* Тест на внешнюю ротацию большеберцовой кости необходим для проверки наличия одновременного повреждения ЗКС и задне-бокового угла коленного сустава(ЗБУ). [22] Увеличение угла внешней ротации на 30 градусов свидетельствует об изолированном повреждении ЗКС. А заметные различия в положении коленного сустава, как при 30, так и при 90 градусах указывают на одновременное повреждение ЗКС и ЗБУ [7].
Рентгенография:
Сканирование костей:
Выявляйте ранние симптомы артрита перед МРТ или рентгеном. Пациенты с артритом имеют более высокий риск развития дегенеративных изменений суставного хряща, о чем свидетельствуют зоны повышенного поглощения радиоактивных индикаторов, чаще всего в медиальном отделе и бедренно-надколенниковом сочленении или в обеих указанных областях.
Ультразвук: более экономичное исследование, чем МРТ.
Артериограмма: позволяет оценить состояние сосудов конечности. [11] [15]
Консервативное лечение
Безоперационное лечение изолированных травм ЗКС показывает хорошие субъективные результаты; после повреждений ЗКС большинство спортсменов, не прибегая к оперативному лечению, возвращаются к тренировкам. [25] Консервативное лечение показано при острых изолированных растяжениях I или II степени, если они соответствуют следующим критериям: [2] [10] [15]
Разрывы ЗКС I и II степени восстанавливаются, как правило, быстро и большинство пациентов довольны результатом. Спортсмены обычно возвращаются к тренировкам в течение 2–4 недель. [11] [15] Консервативное лечение включает: [2] [15] [16]
Острая травма ЗКС III степени также поддается консервативному лечению. Фиксация колена специальной ортезной повязкой с полным разгибанием рекомендуется на срок от двух до четырех недель из-за высокой вероятности травм других заднебоковых структур. Напряжение в задней большеберцовой кости, вызванное подколенным сухожилием, сводится к минимуму при разгибании, что снижает нагрузку на поврежденную ЗКС и заднебоковые структуры [11] [15]. Это позволяет структурам мягких тканей заживать. В рамках консервативного лечения рекомендуется физиотерапия [2]. Возвращение к спорту после консервативного лечения растяжений 3 степени обычно происходит через 3–4 месяца. [11] [15]
При хроническом изолированном повреждении связок 1 и 2 степени в абсолютном большинстве случаев требуется консервативное лечение с применением физиотерапевтических методов. Корректировать активность рекомендуется в хронических случаях с повторяющейся болью и отеком [2].
Основная цель во время лечения ЗКС - восстановить нормальное функционирование и стабильность коленного сустава, тем самым устраняя нестабильность задней большеберцовой кости. [11] [15] Существуют различные варианты оптимального хирургического подхода к реконструкции ЗКС. Споры ведутся о лучшем типе трансплантата и его источнике, размещении большеберцовой кости, бедренных каналов, количестве пучков трансплантата и степени натяжения пучков [11].
Трансплантат с двойным пучком можно использовать для двухпучковой реконструкции ЗКС. Однопучковая реконструкция восстанавливает, главным образом, переднемедиальный пучок. Использование двухпучкового трансплантата может восстановить функцию в коленном суставе, амплитуду движений и стабильность сустава, а также обеспечить полноценную опору, в то время как однопучковая реконструкция восстанавливает разгибание голени в коленном суставе только в пределах 0 ° -60 °. [15]
Типы трансплантатов включают: [11]
Острое повреждение ЗКС
Хирургическое лечение ЗКС рекомендуется при острых травмах с подвывихом и нестабильностью задней большеберцовой кости, если смещение задней большеберцовой кости более 10 мм, или если имеются многочисленные повреждения связок. Отрывные переломы ЗКС хорошо заживают при ранней операции. [11] [15] Молодые спортсмены, например, обычно проходят хирургическое лечение как можно скорее, чтобы повысить свои шансы на возвращение к полноценным тренировочным нагрузкам [16].
Травмы ЗКС III степени в основном сочетаются с другими травмами, поэтому хирургическая реконструкция связок должна быть осуществлена в течение 2 недель после травмы. За это время обеспечиваются наилучшее восстановление анатомической связки ЗКС и сокращение количества послеоперационных рубцов.
Хроническое повреждение ЗКС
Хирургическое вмешательство рекомендуется при хронических случаях повреждения ЗКС, учитывая следующие факторы (в основном при травмах III степени): [2] [15]
Операция
Возможные осложнения во время или после реконструкции ЗКС: [11]
Консервативная методика
Травмы 1 и 2 степени
Хирурги-ортопеды рекомендуют двухнедельную относительную иммобилизацию колена (фиксация коленного сустава брейсом). Физиотерапия в этот период времени включает: [2] [9] [11] [15]
Через 2 недели (основываясь на рекомендациях хирурга-ортопеда): [9]
Травмы III степени
После операции производится иммобилизация коленного сустава брейсом или гипсовой лонгетой для покоя в положении разгибания в коленном суставе на 2-4 недели. Лечебная гимнастика на данном этапе реабилитации включает упражнения, направленные на:
Через 2–4 недели: [9] [11]
Возвращение к спортивным нагрузкам зависит от вида спорта и возможно только через 3 месяца после начала реабилитационного периода. [9]
Хронические травмы ЗКС
Хронические повреждения ЗКС можно лечить эффективно с помощью физиотерапии. Коленный сустав фиксируют брейсом в положении разгибания, в котором допускается дозированная нагрузка на ногу. Брейс изначально настраивается так, чтобы предотвратить разгибание в коленном суставе более, чем на 15 градусов. Через некоторое время от использования брейса можно полностью отказаться. [15]
Послеоперационная реабилитация, как правило, длится от 6 до 9 месяцев. Продолжительность каждой из пяти фаз и общая продолжительность реабилитации зависит от характера операции, возраста и состояния пациента, а также от того, насколько профессионально проводится восстановительное лечение.
Общие рекомендации в период послеоперационной реабилитации ЗКС:
Фаза I: Раняя послеоперационная фаза
Ранняя иммобилизация коленного сустава и субмаксимальная нагрузка на трансплантат приводят к лучшим результатам [26].
Цели ранней фазы реабилитации:
Стратегии реабилитации:
Одним из лучших достижений в области лечения травм ЗКС является ношение динамического ортеза (брейса). Этот вариант не всегда может быть доступен для пациента, но если есть возможность, обязательно используйте ее. Брейс выступает в качестве рессоры, препятствуя чрезмерной задней трансляции большеберцовой кости. Тем самым брейс не позволяет кости «провисать» и предотвращает удлинение трансплантата. Сразу после операции рекомендуется надевать брейс на прооперированную ногу, а затем, как только спадёт отёк, можно перейти на динамический брейс. Ортез следует носить постоянно в течение 6 месяцев и снимать только во время выполнения физических упражнений. Затем следует использовать функциональный брейс, который носят на постоянной основе в течение 12 месяцев.
Повышение толерантности к физической нагрузке после 6 недель ее отсутствия должно происходить постепенно и начинаться в период 7-8 недель после операции.
Фаза II: Поздняя послеоперационная реабилитация
Начинается спустя 8 недель после операции. Цель фазы состоит в том, чтобы создать план для пациента, чтобы подготовить его суставы к возвращению к дооперационной функциональной способности путём устранения всех недостатков костной или хрящевой структуры опорно-двигательного аппарата.
План лечения фазы поздней послеоперационной реабилитации и рекомендуемые сроки:
Специальных упражнений для лечения травм ЗКС не существует, но в целом после периода отсутствия физических нагрузок следует укреплять мышцы всей ноги. Включите в план тренировок различные упражнения для четырехглавой мышцы, ягодичных мышц и подколенных сухожилий и объедините их в функциональные упражнения. Составьте программу тренировок в соответсвии с поставленной целью, делая упор на выносливость, силу или укрепление.
Условия возвращения в спорт
Данные не дают точных критериев, выполнение которых необходимо для возвращения в спорт после реконструкции ЗКС, но логически мы можем следовать тем же критериям, которые выполняются и после реконструкции ПКС [28]:
Повреждения ЗКС в основном вызваны гиперфлексией: они происходят не очень часто благодаря тому, что задняя крестообразная связка имеет высокую прочность, и тому, что не возникает гиперфлексия, появление которой возможно из-за силы, воздействующей на переднюю часть проксимального отдела большеберцовой кости. Подобный механизм травмы ЗКС чаще всего встречается при занятиях спортом, таких как футбол, регби и катание на лыжах. Около трети разрывов связано с дорожно-транспортными происшествиями: при прямом ударе о приборную доску передней областью колена голень смещается кзади и ЗКС разрывается. Травмы ЗКС делятся на три степени, и острое повреждение отличается от хронического.
Клиническая картина будет зависеть от условия получения травмы и ее степени тяжести. Типичными симптомами повреждения задней крестообразной связки являются болт и отек, ощущение нестабильности коленного сустава, ограниченный диапазон движений и трудности с мобилизацией. Лечение зависит от степени травмы и индивидуальных особенностей пациента. Травмы I и II степени обычно лечат без какого-либо хирургического вмешательства, за исключением случаев, когда они возникают у молодых спортсменов. При травмах III степени обычно назначается хирургическое лечение, однако возможно и безоперационное лечение.
Физиотерапия играет важную роль при консервативном лечении, а также в период послеоперационной реабилитации. Оба вида лечения направлены на укрепление передней группы мышц бедра (четырехглавой мышцы), поскольку она частично берет на себя функцию ЗКС. Структура и состав реабилитационной программы зависят от степени травмы, конкретного пациента и успеха операции (если применимо).
Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram
WhatsApp
г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00