Киста Бейкера

Подколенная киста, более известная как киста Бейкера (англ. bakers cyst), представляет собой заполненный жидкостью отек, который развивается на задней поверхности колена в области подколенной ямки [1]. Ганглии, которые являются доброкачественными кистозными опухолями, происходят из синовиальной ткани. Общие места для кисты могут располагаться на запястье, кисти, стопе и колене [2][3].

Киста может оказывать давление на некоторые анатомические структуры, в большинстве случаев пораженной анатомической структурой является подколенная вена. Сдавление может перерасти в тромбофлебит [4].

Клинически значимая анатомия

Киста Бейкера - это увеличенная бурса, которая обычно расположена между медиальной головкой икроножной мышцы и капсулярным отражением полумембранозной, называемым косой подколенной связкой. Двумя требованиями для образования кисты являются анатомическая связь и хронический выпот. Выпоты из коленного сустава могут заполнять икроножно-полумембранозную сумку синовиальной жидкостью, и если отток жидкости затруднен икроножно-полумембранозная сумка увеличивается, образуя псевдокистозную полость, называемую кистой Бейкера [2].

Эпидемиология / Этиология

Киста Бейкера или подколенная киста возникает, если есть основная внутрисуставная проблема с коленом или воспалительные реакции, обычно в результате свободных тел, образовавшихся в таких условиях, как остеоартрит, ревматоидный артрит, подагра, разрывы ПКС, разрывы менисков или из-за частиц после артропластики коленного сустава, в основном из полиэтиленового вкладыша [2][5].

• Первичная киста: расширение, возникающее независимо от сустава, и нет нарушения коленного сустава.
• Вторичная киста: растяжение бурсы, расположенной между сухожилиями икроножной и полумембранозной мышц: жидкость проходит через канал, по которому нормальная сумка сообщается с суставом. Это наиболее распространенное явление [4][1].

Киста может варьироваться по размеру, от очень маленькой (бессимптомной) до большой, но изменение размера очень распространено. Особенно в небольших кистах может существовать перегородка, разделяющая полумембранозный и икроножный компоненты. Это может функционировать как откидной клапан, позволяющий жидкости входить в подколенную кисту и не выходить из нее.

Существуют различия между подколенной кистой у детей и у взрослых. У детей имеются кистозные массы, заполненные студенистым материалом, которые развиваются в подколенной ямке, обычно протекают бессимптомно и не связаны с внутрисуставной патологией. Обычно происходит спонтанное разрешение, хотя этот процесс может занять несколько лет. У взрослых киста Бейкера часто встречается в сочетании с другими внутрисуставными патологиями и воспалительными состояниями [6][1].

Клиническая картина

Симптомы могут включать:

• неясная боль в задней части [2][4][6]
• отек и масса в подколенном пространстве [2]
• ограниченный диапазон движений [2]
• скованность в задней части колена иногда увеличивается из-за активности [4][6]
• стеснение за коленом [2].

Большинство кист находится на медиальной стороне подколенного пространства в икроножно-полумембранозной бурсе, но они могут быть обнаружены в подколенной бурсе, поэтому масса будет обнаружена на латеральной стороне подколенного пространства. Кроме того, есть некоторые редкие случаи, когда подколенная киста распространяется сверху или спереди [5].

Кисты могут варьироваться по размеру от небольших, клинически бессимптомных и неощутимых, до больших масс, вызывающих видимый отек колена пациента. Размер кисты или боль могут привести к ограничению диапазона движений. Если киста большая, это может привести к механическим проблемам при сгибании колена и ограничению подвижности [2]. В редких случаях будут наблюдаться признаки и симптомы разрыва мениска, которые можно проверить с помощью теста Макмюррея.

Подколенные кисты могут оказывать давление на другие анатомические структуры. Сдавление подколенной артерии или вены может вызвать ишемию или тромбоз соответственно, тогда как сдавление большеберцового или малоберцового нерва может вызвать периферическую невропатию.

Разрыв кисты может проявляться болью в икре или даже отеком, это также может вызвать ощущение зуда в икре. Он часто встречается у пациентов с воспалительной патологией, чем у пациентов с дегенеративной патологией [4].

Дифференциальный диагноз

Кисту Бейкера можно ошибочно принять за несколько других травм колена. История болезни пациента, а также клиническое исследование и визуализация позволяют провести надлежащую дифференциальную диагностику заболевания.

Состояния, проявляющиеся в виде масс мягких тканей в задней части ноги [7]

Подколенную кисту также можно спутать с липомой, которая будет оказывать меньшее сопротивление давлению по сравнению с кистой Бейкера или аневризмой, дифференцирующейся с помощью доплеровской оценки (ультразвука)

Вот некоторые примеры подтверждающих и опровергающих доказательств возможных диагнозов.

Дифференциальная диагностика массы в икроножной мышце [7]

Точную дифференцировку симптомов пациента можно определить с помощью ультразвукового исследования [4][8].

Если подколенная киста инфицируется, это часто может привести к появлению болезненной массы за коленом. В таких случаях может быть трудно поставить диагноз, и инфицированную кисту можно принять за новообразование. Киста может разорваться, что приведет к сильной боли в икре, уменьшению подвижности в лодыжке и вызовет такие же симптомы, как тромбоз глубоких вен (видно на УЗИ или венограмме).

Важно диагностировать разрыв кисты Бейкера на ранней стадии, чтобы определить наилучшее лечение и избежать осложнений, таких как компартмент-синдром [9], а также дифференцировать от:

• тромбофлебит
• подколенная аневризма
• воспалительный артрит
• медиальное напряженность икроножной мышцы
• опухоль мягких тканей или разрыв мышц

Необходимо учитывать, что подколенная киста редко может проявляться в виде отека на передней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости в рамках дифференциальной диагностики при встрече с пациентом, в прошлом перенесшим ипсилатеральное тотальное эндопротезирование коленного сустава [5].

Диагностические процедуры

Визуализация коленей с подозрением на подколенные кисты может включать простые рентгенограммы, артрографию, ультразвук и МРТ. На ранней стадии оценки может быть полезно получить простые рентгенограммы (передняя проекция Розенберга, боковые и пателлофеморальные осевые изображения) для выявления других состояний, связанных с подколенными кистами, таких как остеоартрит, воспалительный артрит и свободные тела. Кроме того, свободные тела могут быть видны в кисте Бейкера на простых рентгенограммах.

Сначала для выявления подколенных кист использовалась прямая артрография. Прямая артрография включала внутрисуставное введение в колено газа или йодированного контрастного вещества с последующей мобилизацией сустава для введения контраста в кисту. После этого для определения наличия контраста в кистах использовались точечные рентгенограммы или рентгеноскопия. К недостаткам этого метода относятся использование ионизирующего излучения и использование инвазивных методов для введения контраста.

Преимущества ультразвука заключаются в замене артрографии ультразвуком. Преимуществами являются его низкая стоимость, неинвазивное использование и отсутствие излучения. Основным недостатком является тот факт, что он зависит от исследователя. Ультразвук способен обнаружить кисты Бейкера почти на 100 %, но не позволяет отличить их от других состояний, таких как кисты мениска или миксоидные опухоли, он также не визуализирует другие состояния в колене, которые часто связаны с этими кистами.

Золотым стандартом диагностики кист Бейкера и их дифференциации от других состояний остается магнитно-резонансная томография. Это позволяет оценить аномалии мягких тканей и имеет дополнительное преимущество в точности диагностики сопутствующих заболеваний суставов [9], поэтому можно оценить весь спектр сопутствующих заболеваний.

Такие состояния, как кисты мениска, легче отличить от кист Бейкера с помощью МРТ, чем ультразвука. Это может быть золотым стандартом, но также является дорогостоящим методом, поэтому ультразвук следует рассматривать как метод скрининга, если оценка внутрисуставных структур не является необходимой [10].

Обследование

Обследование - это скорее клиническое наблюдение и исключение других возможных состояний. При инфицировании или тяжелых состояниях могут быть полезны рентгенологические исследования.

Пациенты с кистой Бейкера обычно имеют симптомы патологии мениска или хряща, которые могут быть проверены с помощью теста Макмюррея [9]. Симптомы, связанные с подколенной кистой, встречаются редко. Если эти симптомы присутствуют, они могут быть связаны с размером кисты и включать заднюю или заднемедиальную полноту и болезненность, массу и скованность. Наиболее распространенными симптомами являются отек подколенной области и боль в задней части. Пациенты также могут жаловаться на боль, возникающую при терминальном разгибании колена [10]. Во время обследования может быть полезно тестирование сгибания колена.

У пациентов с большими кистами может развиться потеря сгибания колена, потому что кисты механически блокируют сгибание. При обследовании часто выявляется патология мениска или хряща коленного сустава, может быть ощутимая заднемедиальная полнота или болезненность. Пальпируемая киста часто бывает твердой при полном разгибании колена и мягкой при сгибании колена. Это открытие известно как “знак Фуше” и связано с компрессией кисты. При растяжении икроножная и полумембранозная мышцы приближаются друг к другу, а капсула сустава сжимает кисту по отношению к глубокой фасции. Механизм знака Фуше полезен для различения кист Бейкера от таких поражений, как аневризмы подколенной артерии, адвентициальные кисты, ганглии и саркомы, для которых пальпация массы не зависит от положения колена, поэтому это считается тестом для обнаружения кисты Бейкера [6][14].

Лечение

Иногда отсутствие лечения или простых поддерживающих мер не приводит к спонтанному разрешению или уменьшению симптомов. Если этого не произойдет, одним из вариантов могут быть инвазивные и хирургические методы [4][6].

Бессимптомная подколенная киста часто проходит и со временем исчезает сама по себе. При наличии симптомов отдых может смягчить боль, которую вызывает бурса, принимайте нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), чтобы облегчить боль и ограничить движение, также чередуйте со льдом.

Если боль не проходит, можно посоветовать последующую инъекцию стероидов с раствором анестетика и стероида, которые могут облегчить боль, но не предотвратить рецидив кисты. Это всего лишь временное решение [4]. При подколенной кисте воспалительного происхождения достаточно лечить основное заболевание. Когда основное заболевание не лечится, киста Бейкера может вернуться. Перед рассмотрением вопроса об иссечении подколенной кисты следует провести артроскопическое исследование и вылечить все патологические состояния [4].

Кисту можно удалить хирургическим путем, если она становится очень большой или вызывает такие симптомы, как дискомфорт, скованность или болезненный отек [9][8]. Для лечения кисты доступны три хирургических метода: общий задний доступ, задний медиальный доступ и медиальный внутрисуставной доступ. Первые два метода - это методы, при которых киста будет удалена. В последнем методе делается отверстие в кисте и закрывается после этого. Подколенная киста в конечном итоге исчезает [4].

Реабилитация

Ледяной массаж продолжительностью 15 минут каждые 4-7 часов уменьшит воспаление. Лечение основано на принципах R.I.C.E (покой, лед, компрессия и подъем), за которыми следуют некоторые упражнения для тренировки мышц.

Программа реабилитации может улучшить контроль над коленным суставом с помощью ряда двигательных упражнений. Это увеличит подвижность сустава, а также повысит гибкость. Физиотерапевт разрабатывает программу подвижности, растяжения хамстрингов и программу укрепления четырехглавой мышцы, которая должна повторяться несколько раз в день. Это приведет к уменьшению боли примерно через 6-8 недель.

Существует эксперимент, сравнивающий инъекции кортикостероидов под ультразвуковым контролем с горизонтальной терапией. 60 человек были разделены на три группы, только инъекции (группа А), только горизонтальная терапия (группа В) и (группа С) они получали как инъекции, так и горизонтальную терапию. Горизонтальная терапия проводилась с помощью специального устройства, и они следовали инструкциям, предоставленным производителем. Пациенты в группах А и С имели более низкий уровень боли через один месяц. Группа C имела самые низкие показатели ВАШ, а группа C также показала лучшие результаты по WOMAC. В группах В и С показатели скованности и нетрудоспособности также были улучшены в наибольшей степени [11].

Итоги

Кисты Бейкера имеют разные причины, поэтому найти одно решение сложно. Наиболее распространенные методы лечения являются инвазивными, такими как инъекции кортикостероидов и НПВП или хирургическое вмешательство. Когда боль усиливается, инъекция может помочь облегчить боль. Однако это не может гарантировать, что киста не вернется. Часто киста исчезает сама по себе. Однако это не всегда так. Пациент, у которого сильная боль от кисты Бейкера, может использовать лед или НПВП, чтобы уменьшить боль. На данном этапе необходимо провести дополнительные исследования в области физиотерапии, применяемой к пациентам с кистой Бейкера.