Синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона

Синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона (ССЛЙ) - это юношеский остеохондроз и тракционный эпифизит, поражающий разгибательный механизм колена, который нарушает прикрепление сухожилия надколенника к нижнему полюсу надколенника. Болезненность нижнего полюса надколенника обычно сопровождается рентгенологическими признаками расщепления этого полюса. У большинства пациентов с ССЛЙ (англ. sinding larsen johansson syndrome) также наблюдается кальцификация на нижнем полюсе надколенника [1].

Синдром обычно появляется в подростковом возрасте, во время скачка роста. Это связано с локализованной болью, которая усиливается при физической нагрузке. Обычно наблюдается локализованная болезненность и отек мягких тканей. Существует также напряженность окружающих мышц, в частности четырехглавой мышцы, хамстрингов и икроножной мышцы. Эта стеснённость обычно приводит к негибкости коленного сустава, изменяя нагрузку через пателлофеморальный сустав [2].

Классификация

Medlar и Lyne классифицировали состояние на четыре стадии, основываясь на рентгенограммах.  Были предложены следующие стадии: стадия I, когда надколенник имеет нормальный внешний вид, стадия II, если в дистальном полюсе имеются нерегулярные кальцификации, стадия III с коалесценцией кальцификаций, стадия IV-a, когда кальцификации сливаются в дистальном полюсе, и стадия IV-b - это кальцинированная косточка, отчетливая на дистальном полюсе [3].

Эпидемиология

В отличие от "Колена прыгуна", которое наблюдается в любом возрасте, ССЛЙ наблюдается у активных подростков, как правило, в возрасте 10-14 лет.

• Дети с детским церебральным параличом также склонны к ССЛЙ [4].

Этиология

ССЛЙ вызывается растяжением связки надколенника, вызывая воспаление у места прикрепления проксимальной связки к нижнему полюсу надколенника.

Разгибательный механизм колена состоит из сухожилия и мышц четырехглавой мышцы, надколенника, связки надколенника и поддерживающей связки.  Повреждения могут быть вызваны прямой травмой, чрезмерным использованием, дегенеративным заболеванием.  Наиболее распространенной подростковой травмой в этой области является болезнь Осгуда-Шлаттера, которая поражает дистальный полюс сухожилия надколенника и бугорок большеберцовой кости [3].

Клиническая картина

Физикальное обследование важно для диагностики ССЛЙ, как и в большинстве случаев.  У большинства будет болезненность на нижнем полюсе надколенника, и может быть некоторая болезненность вдоль сухожилия надколенника.  Сопротивление разгибанию колена может вызвать боль, и может возникнуть некоторый локализованный отек мягких тканей.  Выпот в суставе не должен присутствовать при этом состоянии и может присутствовать при отрыве надколенника [3].

Пациенты, как правило, молодые активные мальчики в возрасте от 10 до 13 лет. Симптомы, как правило:

• Ухудшение при физических упражнениях, подъеме по лестнице, приседании, стоя на коленях, прыжках и беге.
• Может сообщаться, о хромоте после тренировки.
• Может быть односторонним или двусторонним.
• Облегчается с отдыхом

Синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона - это самоограничивающийся синдром. Полного выздоровления можно ожидать с закрытием ростовой пластины надколенника. Хотя симптомы синдрома Синдинга-Ларсена-Йоханссона могут сохраняться в течение нескольких месяцев, у немногих пациентов наблюдаются плохие результаты консервативного лечения, и хирургическое вмешательство, как правило, не требуется. Инъекции кортикостероидов не рекомендуются из-за сообщений о случаях подкожной атрофии [5].

Дифференциальный диагноз

Различные соображения включают в себя:

• Болезнь Осгуда-Шлаттера: возникает при нижнем прикреплении сухожилия надколенника к бугристости большеберцовой кости
• Колено прыгуна: то же расположение и аналогичная патология, но наблюдается у взрослых (некоторые авторы не проводят различия между Синдингом-Ларсеном-Йоханссоном и коленом прыгуна).
• Переломы манжеты надколенника: та же возрастная группа; отрыв хряща нижнего полюса, часто с небольшим фрагментом перелома
• Двудольный надколенник/нормальный нижний полюс "фрагментация"
• Инфрапателлярный бурсит: сигнал жидкости расположен спереди от сухожилия надколенника [4]

Диагностические процедуры

Физиотерапевт проводит физикальное обследование колена и анализирует симптомы пациента. В случае передней боли в колене необходимо выполнить три важных теста. Во всех тестах пациент находится в положении лежа.

1. Тест на истирание надколенника [6]; Исследователь помещает большой палец чуть выше надколенника, затем просит сильно сжать квадрицепс. Тест положительный, если есть боль или скрежет.
2. Тест на сжатие [7][8]; При вращении применяется сильное давление вниз, боль указывает на повреждение мениска.
3. Тест на сопротивление растяжению [9]

Лечение

Первоначальное лечение состоит из облегчения боли путем отдыха в течение нескольких дней и укрепляющих упражнений с изменением видов деятельности. Для ССЛЙ не существует определенного протокола или алгоритма лечения.  Могут потребоваться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а в тяжелых случаях для поддержания неподвижности используется гипс.  Обычно он накладывается на срок до 4 недель, но в большинстве случаев этого не требуется.  Многие могут переносить вес по мере переносимости, и может быть назначена физиотерапия.

• Два отдельных отчета показали среднее возвращение к спорту через 4-14 недель со средним возрастом от 8 до 14 лет, причем почти все случаи происходят у спортсменов, причем чаще встречаются футболисты и мужчины.
• Лечение, как правило, определяется болью и деятельностью. Костыли могут потребоваться, если возникает хромота, и опытный физиотерапевт или спортивный тренер может помочь прогрессировать и вернуться к активной деятельности или спорту.
• Хирургическая обработка, которая удалит некротическую внутриклеточную ткань, должна быть последним средством для пациентов, которые устойчивы к консервативному лечению [3].

Реабилитация

Физиотерапевт должен обучить пациента изменению активности.

Следует избегать стояния на коленях, прыжков, приседаний, подъема по лестнице и бега, по крайней мере, в краткосрочной перспективе.

Необходимо проверить силу нижних конечностей, особенно в области лодыжки и бедра, чтобы выявить любые мышечные расстройства, которые могут способствовать синдрому чрезмерного использования.

Следует начать укрепление кора, а также заняться решением проблем гибкости или силы [10].

Терапия должна состоять из эксцентрических упражнений и изокинетического укрепления [11].

Если пациент не реагирует (боль не уменьшается), можно сделать инъекции богатой тромбоцитами плазмы. Они вводятся в области синхондроза под ультразвуковым контролем [11].

Упражнения на растяжку и проприоцептивное укрепление мышц у пациентов с болью в передней части колена оказались полезными [12]. Улучшение силы и функциональности может быть достигнуто как с помощью упражнений с открытой, так и с закрытой кинетической цепью [13].

Пациенты, которые проходили 30-60-минутную физиотерапию один раз в неделю в течение шести недель, показали уменьшение боли в пателлофеморальной области [14].

Безопасное возвращение к занятиям спортом или мероприятиям высокого уровня может произойти, когда каждое из следующих действий происходит в определенном порядке:

• Нижняя коленная чашечка больше не чувствительна, и отек отсутствует.
• Поврежденное колено можно полностью выпрямить и согнуть без боли.
• Колено и нога восстановили нормальную силу по сравнению с неповрежденными коленом и ногой
• Способность бежать трусцой, не хромая.
• Способность к спринту, не хромая.
• Возможность делать режущие маневры под углом 45 градусов.
• Возможность делать режущие маневры под углом 90 градусов.
• Способность выполнять 20-ярдовые пробежки в форме восьмерки.
• Способность выполнять 10-ярдовые пробежки в форме восьмерки.
• Способность прыгать на обеих ногах без боли и прыгать на поврежденной ноге без боли [14].

Если прогресса не было, то может потребоваться операция. После операции допускается полный перенос веса с двумя тростями без иммобилизирующей шины в течение первой недели. Затем терапия может начаться через неделю с упражнений на колени, чтобы восстановить диапазон движений в суставах. Первые шесть недель будут состоять из эксцентрических упражнений на квадрицепсы, а прыжки и другие более функциональные движения разрешаются через три месяца. Эта стратегия, опять же, использовалась только для одного конкретного пациента и не полностью исследована [11].