Тендинопатия собственной связки надколенника

Есть вопросы по лечению тендинопатии собственной связки надколенника?

Проконсультируйтесь у реабилитолога!

  • лично: очный прием в Москве
  • дистанционно: онлайн-консультация по видеосвязи

Стоимость консультации 1 900 руб.

Запись по телефону +7 925 219 24 99

Тендинопатия собственной связки надколенника является источником боли в передней части колена, характеризующейся болью, локализованной в нижнем полюсе надколенника. Боль усиливается при нагрузке и усиливается с увеличением нагрузки на мускулатуру разгибателя колена, особенно при действиях, которые накапливают и высвобождают энергию в сухожилии надколенника [1].

Тендинопатия собственной связки надколенника - это в первую очередь состояние относительно молодых (15-30 лет) спортсменов, особенно мужчин, которые участвуют в таких видах спорта, как баскетбол, волейбол, спортивные соревнования по прыжкам, теннис и футбол, которые требуют повторяющейся нагрузки на сухожилие надколенника [2]. Было установлено, что распространенность этого заболевания у элитных волейболистов и баскетболистов составляет более 40 процентов [3]. Хотя были выявлены некоторые внутренние факторы риска развития тендинопатии собственной связки надколенника, такие как пол, вес и индекс массы тела, наиболее значительным фактором риска, по-видимому, является тренировочная нагрузка (т. е. внешний фактор риска) [4].

Клинически значимая анатомия

Мышцы четырехглавой мышцы соединены с нижним полюсом надколенника общим сухожилием четырехглавой мышцы через сезамовидную кость. Затем собственная связка надколенника соединяет нижнюю часть надколенника с бугристостью большеберцовой кости. Сила, создаваемая мышцами четырехглавой мышцы, действует через надколенник как шкив, заставляя колено вытягиваться [6].

Здоровое сухожилие состоит в основном из параллельных коллагеновых волокон, плотно упакованных вместе (86 %) [7]. Коллаген преимущественно относится к типу I. Другими компонентами матрицы сухожилий являются эластин (2 %), протеогликаны (1-5 %) и неорганические компоненты (0,2 %). Коллаген в сухожилиях удерживается вместе с компонентами протеогликанов - Декорином и Аггреканом, которые связываются с фибриллами коллагена в определенных местах [8].

Теноциты - это клетки типа фибробластов, специфичные для сухожилий, которые производят молекулы коллагена, которые группируются вместе, образуя коллагеновые фибриллы. Пучки фибрилл организованы так, чтобы образовывать волокна с удлиненными теноцитами, плотно упакованными между ними. Ячейки взаимодействуют друг с другом через зазорные соединения, и эта сигнализация дает им возможность обнаруживать механическую нагрузку и реагировать на нее [9].

Кровеносные сосуды проходят параллельно коллагеновым волокнам внутри сухожилия с некоторыми разветвленными поперечными анастомозами. Считается, что внутреннее сухожилие не снабжается нервами, но рядом с сухожилием находятся нервные окончания, а органы сухожилия Гольджи присутствуют на стыке сухожилия и мышцы.

Патологический процесс

Кук и Пурдам описали континуальную модель патологии сухожилий с тремя четко выраженными стадиями [10]:

  1. Реактивная тендинопатия
  2. Обветшалость сухожилия
  3. Дегенеративная тендинопатия

Нагрузка считается основным стимулом, который движет здоровьем сухожилий вперед и назад по континууму.

Реактивная тендинопатия

Невоспалительная пролиферативная реакция в клетке и матриксе возникает при острой перегрузке растяжением или сжатием. На этой стадии пролиферируют теноциты и увеличивается выработка белка [11]. Это вызывает кратковременную адаптацию к сухожилию в том смысле, что оно утолщается, что в конечном итоге приводит к снижению напряжения за счет увеличения площади поперечного сечения или позволяет адаптироваться к сжатию. Это отличается от нормальной реакции сухожилия на нагрузку, которая обычно происходит из-за усиления сухожилия. Клинически реактивные тендинопатии возникают при непривычной физической нагрузке. Реже после прямого удара, такого как падение непосредственно на сухожилие надколенника.

Обветшалость сухожилия

Продолжающаяся попытка заживления сухожилий после реактивной стадии, но с большим разрушением матрицы. В матрице увеличивается количество клеток, что приводит к увеличению выработки белка (протеогликана и коллагена). Увеличение количества протеогликанов приводит к разделению и дезорганизации коллагена. Может наблюдаться увеличение васкуляризации и рост нейронов. Клинически эта стадия патологии проявляется в хронически перегруженных сухожилиях и проявляется в разных возрастах и условиях нагрузки.

Дегенеративная тендинопатия

Существуют области гибели клеток из-за апоптоза, травмы или истощения теноцитов. Существуют большие участки матрицы, которые неупорядочены и заполнены сосудами, продуктами распада матрицы и небольшим количеством коллагена. На данном этапе существует мало возможностей для обратимости патологических изменений. Эта стадия в первую очередь проявляется у пожилых людей.

Клиническая картина

Тендинопатия собственной связки надколенника - один из многих потенциальных диагнозов для пациента, страдающего болью в передней части колена. Считается, что существуют две определяющие клинические особенности [1]:

  1. Боль, локализованная в нижнем полюсе надколенника
  2. Боль, связанная с нагрузкой, которая усиливается с увеличением нагрузки на разгибатели колена, особенно при действиях, которые накапливают и высвобождают энергию в сухожилии надколенника.

Пациент может жаловаться на боль при длительном сидении, приседании и на лестнице, но эти жалобы являются признаками других патологий, таких как пателлофеморальная боль. Боль редко ощущается в состоянии покоя. Боль возникает мгновенно при нагрузке и обычно прекращается почти сразу после снятия нагрузки. Боль может усиливаться при повторной нагрузке. Важной особенностью тендинопатий является то, что они зависят от объема, боль усиливается по мере увеличения величины или скорости приложения нагрузки на сухожилие [12].Практическое применение этого заключается в исследовании боли, которая должна усиливаться при переходе от мелкого приседания к более глубокому или от меньшей к большей высоте прыжка.

Отягчающие действия - это преимущественно нагрузочные действия, такие как спуск по лестнице или приседание на корточках.

Диагностические процедуры

Дефицит в деятельности по накоплению энергии можно оценить клинически, наблюдая за прыжками и рывками. Стратегия вертикального прыжка с жестким коленом может быть использована людьми с тендинопатией собственной связки надколенника в прошлом [13].

Обследование всей нижней конечности необходимо для выявления соответствующих дефектов в области бедра, колена и лодыжки/стопы. Атрофия, снижение силы, неправильное положение стопы, негибкость четырехглавой мышцы и подколенного сухожилия, снижение сгибания голеностопного сустава были связаны с тендинопатией собственной связки надколенника и также должны быть оценены [1].

Визуализация собственной связки надколенника не подтверждает боль в связке, так как патология, наблюдаемая с помощью ультразвуковой визуализации, может присутствовать у людей без симптомов [14].

Лечение

Нестероидные противовоспалительные препараты

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при лечении тендинопатии остается спорным как в острой стадии, так и в хронической стадии. Сообщалось, что НПВП препятствуют заживлению мягких тканей. Хотя боль может быть уменьшена, они оказывают негативное влияние на восстановление связки [16]. При реактивной тендинопатии это может быть предпочтительным эффектом, так как это может ингибировать белки, ответственные за набухание сухожилий [17].

Инъекции кортикостероидов

Кортикостероиды используются для уменьшения боли, но также уменьшают пролиферацию клеток и выработку белка и, следовательно, могут быть использованы при реактивных тендинопатиях. Было показано, что инъекции кортикостероида уменьшают диаметр сухожилия через 7 и 21 день после инъекции в сухожилия [18].

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство по поводу хронических болезненных сухожилий привело к различным результатам, при этом 50-80 % спортсменов смогли вернуться к спорту на прежнем уровне [19]. Хирургическое вмешательство у людей, не занимающихся спортом, дало худшие результаты, чем у активных людей [20]. Хирургическое вмешательство считается разумным вариантом у тех, кто потерпел неудачу во всех консервативных вмешательствах.

 

Источники

  1. Malliaras P, Cook J, Purdam C, Rio E. Patellar Tendinopathy: Clinical Diagnosis, Load Management, and Advice for Challenging Case Presentations. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2015 Sep:1-33. (level of evidence: 2a)
  2. Lian ØB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper’s knee among elite athletes from different sports a cross-sectional study. The American journal of sports medicine. 2005 Apr 1;33(4):561-7. level of evidence 4
  3. Maffulli N, Oliva F, Loppini M, Aicale R, Spiezia F, King JB. The Royal London Hospital Test for the clinical diagnosis of patellar tendinopathy. Muscles Ligaments Tendons J. 2017;7(2):315-22.
  4. Maciel Rabello L, Zwerver J, Stewart RE, van den Akker-Scheek I, Brink MS. Patellar tendon structure responds to load over a 7-week preseason in elite male volleyball players. Scand J Med Sci Sports. 2019;29(7):992-9.
  5. Kumc.edu. (2017). JayDoc HistoWeb. [online] Available at: http://www.kumc.edu/instruction/medicine/anatomy/histoweb/ [Accessed 16 Sep. 2017].
  6. Palastanga N, Field D, Soames R. Anatomy and human movement: structure and function. Elsevier Health Sciences; 2012.
  7. Lin TW, Cardenas L, Soslowsky LJ. Biomechanics of tendon injury and repair. Journal of biomechanics. 2004 Jun 30;37(6):865-77. level of evidence 2a
  8. Zhang G, Ezura Y, Chervoneva I, Robinson PS, Beason DP, Carine ET, Soslowsky LJ, Iozzo RV, Birk DE. Decorin regulates assembly of collagen fibrils and acquisition of biomechanical properties during tendon development. Journal of cellular biochemistry. 2006 Aug 15;98(6):1436-49.
  9. McNeilly CM, Banes AJ, Benjamin M, Ralphs JR. Tendon cells in vivo form a three dimensional network of cell processes linked by gap junctions. Journal of anatomy. 1996 Dec;189(Pt 3):593
  10. Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British journal of sports medicine. 2009 Jun 1;43(6):409-16.
  11. Knapik JJ, Pope R. Achilles Tendinopathy: Pathophysiology, Epidemiology, Diagnosis, Treatment, Prevention, and Screening. J Spec Oper Med. 2020 Spring;20(1):125-40.
  12. Kountouris A, Cook J. Rehabilitation of Achilles and patellar tendinopathies. Best practice & research clinical rheumatology. 2007 Apr 30;21(2):295-316. level of evidence 4
  13. Bisseling RW, Hof AL, Bredeweg SW, Zwerver J, Mulder T. Relationship between landing strategy and patellar tendinopathy in volleyball. British journal of sports medicine. 2007 Jul 1;41(7):e8-. level of evidence 3b
  14. Malliaras P, Cook J, Ptasznik R, Thomas S. Prospective study of change in patellar tendon abnormality on imaging and pain over a volleyball season. British journal of sports medicine. 2006 Mar 1;40(3):272-4.
  15. Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, Kiss ZS, Harcourt PR, Wark JD, Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. The VISA score: an index of severity of symptoms in patients with jumper's knee (patellar tendinosis). Journal of Science and Medicine in Sport. 1998 Jan 31;1(1):22-8.
  16. Ferry ST, Dahners LE, Afshari HM, Weinhold PS. The effects of common anti-inflammatory drugs on the healing rat patellar tendon. The American journal of sports medicine. 2007 Aug 1;35(8):1326-33.
  17. Riley GP, Cox M, Harrall RL, Clements S, Hazleman BL. Inhibition of tendon cell proliferation and matrix glycosaminoglycan synthesis by non-steroidal anti-inflammatory drugs in vitro. Journal of Hand Surgery (British and European Volume). 2001 Jun 1;26(3):224-8.
  18. Fredberg U, Bolvig L, Pfeiffer‐Jensen M, Clemmensen D, Jakobsen BW, Stengaard‐Pedersen K. Ultrasonography as a tool for diagnosis, guidance of local steroid injection and, together with pressure algometry, monitoring of the treatment of athletes with chronic jumper's knee and Achilles tendinitis: a randomized, double‐blind, placebo‐controlled study. Scandinavian journal of rheumatology. 2004 Mar 1;33(2):94-101. level of evidence 1b
  19. Tallon C, Coleman BD, Khan KM, Maffulli N. Outcome of surgery for chronic Achilles tendinopathy a critical review. The American Journal of Sports Medicine. 2001 May 1;29(3):315-20.
  20. Maffulli N, Testa V, Capasso G, Oliva F, Sullo A, Benazzo F, Regine R, King JB. Surgery for chronic Achilles tendinopathy yields worse results in nonathletic patients. Clinical Journal of Sport Medicine. 2006 Mar 1;16(2):123-8.
  21. Simpson M, Smith T. Quadriceps tendinopathy-a forgotten pathology for physiotherapists? A systematic review of the current evidence-base. Phys Ther Rev. 2011;16(6):455-61. (level of evidence: 2a)
  22. Naugle KM, Fillingim RB, Riley JL. A meta-analytic review of the hypoalgesic effects of exercise. The Journal of pain. 2012;13(12):1139-50. (level of evidence: 2a)
  23. van Rijn D, van den Akker-Scheek I, Steunebrink M, Diercks RL, Zwerver J, van der Worp H. Comparison of the Effect of 5 Different Treatment Options for Managing Patellar Tendinopathy: A Secondary Analysis. Clin J Sport Med. 2019;29(3):181-7.
  24. Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes. Sports Med. 2013;43(4):267-86. (level of evidence: 2a)
  25. Rio E, Kidgell D, Moseley GL, Gaida J, Docking S, Purdam C, Cook J. Tendon neuroplastic training: changing the way we think about tendon rehabilitation: a narrative review. Br J Sports Med. 2015 Sep 25:bjsports-2015. Available from: http://bjsm.bmj.com/content/50/4/209 [Accessed 25 Feb 2017]
  26. Kertzman, P., Lenza, M., Pedrinelli, A., & Ejnisman, B.(2015). Shockwave treatment for musculoskeletal diseases and bone consolidation: qualitative analysis of the literature. Revista Brasileira de Ortopedia, 50(1), 3–8. http://doi.org/10.1016/j.rboe.2015.01.003 (level of evidence: 1a)
  27. Abat, F., Sánchez-Sánchez, J. L., Martín-Nogueras, A. M., Calvo-Arenillas, J. I., Yajeya, J., Méndez-Sánchez, R., … Gelber, P. E. (2016). Randomized controlled trial comparing the effectiveness of the ultrasound- guided galvanic electrolysis technique (USGET) versus conventional electro- physiotherapeutic treatment on patellar tendinopathy. Journal of Experimental Orthopaedics, 3, 34. http://doi.org/10.1186/s40634-016-0070-4 (level of evidence: 1b)
  28. The Knee Resource. Spanish Squats - Isometric Exercise for Patellar Tendinopathy. Available from: https://youtu.be/mik90mAS6fU [last accessed 01/03/2018]
  29. The Knee Resource. Patellar Tendinopathy Rehab - Isotonic Exercises. Available from: https://youtu.be/g0XPFL1IwEc[last accessed 01/03/2018]
  30. The Knee Resource. Patellar Tendinopathy Rehab - Energy Storage Exercises. Available from: https://youtu.be/ppBl9L-OlH4 [last accessed 01/03/2018]
  31. Patellar Tendinopathy Rehab - Kinetic Chain Strengthening Exercise. Available from: https://youtu.be/t1blThXvLIk [last accessed 01/03/2018]
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00