Хондромаляция надколенника (англ. chondromalacia patellae) боль спереди в колене из-за физических и биомеханических изменений [1]. Суставной хрящ задней поверхности надколенника претерпевает дегенеративные изменения [2], которые проявляются в виде размягчения, отека, изнашивания и эрозии гиалинового хряща и склероза основной кости [3].
Хондромаляция надколенника является одной из наиболее часто встречающихся причин боли спереди в колене у молодых людей. Это причина номер один в Соединенных Штатах, где заболеваемость достигает одного из четырех человек [4]. Слово хондромаляция происходит от греческих слов - chrondros, что означает хрящ, и malakia, что означает размягчение. Следовательно, хондромаляция надколенника - это размягчение суставного хряща на задней поверхности надколенника, которое в конечном итоге может привести к фибрилляции, трещинам и эрозии [5].
Дифференциальный диагноз хондромаляции включает болевой синдром надколенника и тендинопатию надколенника. Хондромаляция не подпадает под общий термин PFPS [6][7][8]. Считается, что патофизиология отличается, и поэтому существует альтернативное лечение [6][8].
Колено состоит из 4 основных костей: бедренной кости, большеберцовой кости, малоберцовой кости и надколенника. Коленная чашечка сочленяется с бедренной костью в вертлужной впадине [9]. Суставной хрящ на нижней стороне надколенника позволяет надколеннику скользить по бедренной впадине, необходимой для эффективного движения в коленном суставе [10]. Избыточные и постоянные силы поворота на латеральную сторону колена могут оказывать негативное влияние на питание суставного хряща и, более конкретно, в медиальной и центральной области надколенника, где дегенеративные изменения будут происходить более легко [11].
Четырехглавая мышца вставляется в надколенник через сухожилие четырехглавой мышцы и разделяется на четыре отдельные мышцы: прямая мышца бедра, латеральная мышца, промежуточная мышца и медиальная мышца. Медиальная имеет косые волокна, которые относятся к медиальной косой мышце [12].
Эти мышцы являются активными стабилизаторами во время разгибания колена, особенно латеральная (с латеральной стороны) и медиальная косая (с медиальной стороны). Медиальная косая мышца активна во время разгибания колена, но не разгибает его непосредственно. Её функция состоит в том, чтобы удерживать коленную чашечку в центре вертела. Эта мышца является единственным активным стабилизатором в медиальном аспекте, поэтому ее функциональное время и количество активности имеют решающее значение для движений надколенника, малейшее изменение оказывает существенное влияние на положение надколенника.
Не только четырехглавая мышца влияет на положение надколенника, но и пассивные структуры колена. Эти пассивные структуры более обширны и прочны на латеральной стороне, чем на медиальной, причем большая часть латерального удержания возникает с помощью подвздошно-большеберцового тракта (ПБТ). Если ПБТ находится под чрезмерным напряжением, может произойти чрезмерная латеральная тракция и/или латеральный наклон надколенника. Это может быть связано с тем, что плотно прилегает напрягатель широкой фасции бедра, так как сам ПБТ не является сократительной структурой [11].
Другие важные анатомические структуры:
При увеличении приведения и/или внутреннего поворота бедра угол Q будет увеличиваться, что также увеличивает относительную вальгусную деформацию нижней конечности. Этот более высокий угол Q и вальгусная деформация увеличат контактное давление на боковой стороне пателлофеморального сустава (которое также увеличивается при внешней ротации большеберцовой кости) [17].
Этиология хондромаляции надколенника плохо изучена, хотя считается, что причинами хондромаляции являются травмы, генерализованные конституциональные нарушения и пателлофеморальный контакт [18], или в результате травмы хондроцитов в суставном хряще (что приводит к протеолитическому ферментативному перевариванию поверхностного матрикса). Это также может быть вызвано нестабильностью или смещением надколенника, которое размягчает суставной хрящ. [19] Хондромаляция надколенника обычно описывается как травма от перегрузки, вызванная неправильным расположением бедренной кости по отношению к надколеннику и большеберцовой кости. [20]
Основные причины неправильного расположения надколенника;
Важен мышечный баланс между латеральной и медиальной мышцами. Там, где медиальная мышца слабее, надколенник оттягивается слишком далеко в стороны, что может привести к увеличению контакта с латеральным мыщелком, что приводит к дегенеративному заболеванию [22].
Дегенеративные изменения суставного хряща могут быть вызваны [23]:
Положение и сила бедра связаны с распространенностью болевого синдрома в пателлофеморальной области. Поэтому упражнения на укрепление тазобедренного сустава и стабильность могут быть полезны в программе лечения пателлофеморального болевого синдрома [17].
Некоторые авторы используют термин “синдром боли в надколеннике” вместо “хондромаляции” для описания “передней боли в колене” [24].
На ранних стадиях хондромаляции выявляются зоны повышенной чувствительности к контрастной жидкости. Это может быть связано с увеличением толщины хряща, а также может вызвать отек. На последних стадиях будет более неровная поверхность с очаговым истончением, которая может расшириться и обнажить субхондральную кость [25].
Хондромаляция надколенника оценивается на основе результатов артроскопии, глубины истончения хряща и связанных с этим изменений субхондральной кости. На МРТ можно увидеть стадии от средней до тяжелой [26].
Суставной хрящ не имеет нервных окончаний, поэтому ХМН не следует рассматривать как истинный источник боли в передней части колена, скорее, это патологическая или хирургическая находка, представляющая области травмы суставного хряща или нагрузки расхождения [10]. Kok и соавт. показали, что существует значительная связь между толщиной подкожного жировой клетчатки в колене с наличием и тяжестью хондромаляции надколенника. Это может объяснить, почему женщины больше страдают от состояния хондромаляции, чем мужчины [27].
Существуют важные отличительные особенности между хондромаляцией надколенника и остеоартрозом. ХМН поражает только одну сторону сустава, выпуклую сторону надколенника [28], при этом иссеченные надколенники демонстрируют локализованное размягчение и дегенерацию суставного хряща [29]. Основным симптомом хондромаляции надколенника является боль в передней части колена [18], которая усугубляется обычными ежедневными действиями, которые нагружают надколенник, такими как бег, подъем по лестнице, приседание, стояние на коленях [1] или переход из положения сидя в положение стоя [30]. Боль часто вызывает нетрудоспособность, влияющую на краткосрочное участие в повседневной и физической деятельности [31]. Другими симптомами являются болезненность при пальпации под медиальной или латеральной границей надколенника, [32] крепитация (ощущается при движении), [33]; незначительный отек, [32] слабая медиальная мышца и высокий угол Q [34]. Медиальная мышца функционально разделена на два компонента: длинная медиальная мышца и косая медиальная мышца. Длинная медиальная мышца разгибает колено вместе с остальной частью четырехглавой мышцы. Косая медиальная мышца не разгибает колено, но активна на протяжении всего разгибания колена. Этот компонент помогает удерживать коленную чашечку в центре бедренного вертела [11].
Это состояние может вызвать дефицит силы четырехглавой мышцы, поэтому необходимо наращивать и/или поддерживать силу четырехглавой мышцы [1]. Значительное число случаев протекает бессимптомно, но часто наблюдается крепитация при сгибании или разгибании [35]. Хондромаляция часто встречается у подростков и женщин с идиопатической хондромаляцией, обычно наблюдаемой у маленьких детей и подростков, а дегенеративное состояние наиболее распространено среди населения среднего и старшего возраста [25].
С момента своего первого описания Будингером в 1906 году хондромаляция надколенника представляет значительный клинический интерес, поскольку постановка диагноза часто бывает затруднительной. Основная причина этого заключается в том, что этиология часто неизвестна, а корреляция между изменениями суставного хряща и клиникой плохая. Пациенты, страдающие хондромаляцией надколенника, молоды, в возрасте от 15 до 35 лет, и многие из них очень активны и часто значительно ослаблены симптомами боли за надколенником, рецидивирующего выпота в колене, нестабильности коленного сустава и крепитаций [36].
Основным диагностическим подходом при хондромаляции надколенника является рентгенография с добавлением артрографии. Пункционная сцинтиграфия, часть артрографии также используется для диагностики этого состояния. [37] МРТ является эффективным, неинвазивным методом, способным повысить чувствительность и специфичность диагностики [38].
Обследование колена проводится в 4 частей: наблюдение, подвижность, ощущения, рентгенография [41].
Тесты
Поза пациента может быть первой подсказкой, а также любые наблюдаемые асимметрии, такие как: выравнивание конечностей в положении стоя, внутренняя ротация бедра, наклон таза вперед или назад, чрезмерно растянутые или " заблокированные’ колени, варусная или вальгусная и аномальная пронация стопы. Также может быть нарушена походка [12].
Проверяется подвижность и диапазон движений (ДД) сустава, которые могут быть ограничены. При наличии бурсита пассивное сгибание или активное разгибание будет болезненным. Потеря силы в пораженной ноге также может наблюдаться при изометрическом тестировании. Существуют специальные тесты на синдром боли в передней части колена: [33]
Возможна неправильная диагностика, и эти тесты могут помочь в определении хондромаляции, но также необходимо исключить другие возможные состояния.
Физические упражнения и обучение являются двумя важными аспектами программы лечения. Обучение помогает пациентам понять свое состояние и то, как они должны с ним справляться для оптимального выздоровления. Основное внимание в упражнениях уделяется растяжению и укреплению соответствующих структур, таких как: хамстринг, четырехглавая мышца и икроножная мышца, длина и сила ягодичных мышц [43]. Иглоукалывание также может облегчить клинические симптомы хондромаляции надколенника и восстановить биодинамическую структуру надколенника [44].
Если консервативные меры не помогут, существует ряд возможных хирургических вмешательств [26].
Два других метода лечения, которые могут быть успешными: [23]
Простое удаление хряща не является избавлением от хондромаляции надколенника. Биомеханический дефицит нуждается в устранении, и существуют различные процедуры, помогающие справиться с этим.
Хотя нет общего согласия в отношении лечения хондромаляции, общее мнение состоит в том, что лучшее лечение – нехирургическое [45].
Программа упражнений
Консервативное лечение хондромаляции надколенника является настоятельно рекомендуемым. Коротковолновая диатермия может помочь облегчить боль и увеличить приток крови к области, улучшая питание суставного хряща. При планировании программы упражнений необходимо соблюдать осторожность [43]. Консервативные терапевтические вмешательства включают следующее: [52]
Важно не только укрепление, но и растяжка также должна быть частью программы [10]. Было показано, что пациенты с пателлофеморальным болевым синдромом имеют более короткие и менее гибкие хамстринги, чем люди без симптомов. Хотя растяжка может улучшить гибкость и функцию колена, она не обязательно напрямую уменьшает боль [48].
Еще одна форма терапии - теплое иглоукалывание. В сочетании с реабилитационными упражнениями оно оказывает более длительный обезболивающий эффект, чем при тепловом иглоукалывании в сочетании с медикаментозным лечением [49].
Холодовое лечение
Лед может быть полезен для уменьшения боли при острой вспышке, но не в качестве долгосрочного лечения [47]. НПВП также могут быть полезны в краткосрочной перспективе для облегчения боли, чтобы нормализовать функцию и подвижность колена и начать программу упражнений.
Тейпирование и брейсы
Тейпирование надколенника, чтобы повлиять на его движения, может обеспечить некоторое краткосрочное облегчение, но доказанность варьируется. Обычно используется техника тейпирования Макконнелла или кинезио тейпирование [50][51].
Поддержка надколенника и коленного сустава с помощью фиксации - это еще один способ уменьшить боль и симптомы, но это также изменит тракции надколенника и снизит активную функцию четырехглавой мышцы. Брейсинг может быть полезен в краткосрочной перспективе, как поддержка и обезболивание, чтобы помочь пациентам избежать болезненных движений и максимально нормализовать походку. Брейсинг также может использоваться для пациентов до и после операции, но брейс должен позволять изменять медиальное натяжение надколенника и нагрузку [24]. Ношение брейса для перестройки надколенника и последующая физиотерапия оказывают синергетический эффект на пациентов с хондромаляцией надколенника [40].
Ортезы стопы
Ортезы стопы являются еще одним вариантом облегчения боли, но только в тех случаях, когда считается, что механика нижних конечностей способствует боли в колене, которая может быть вызвана:
Поролоновый валик
Использование поролонового валика может быть полезно для снятия напряженности мускулатуры и снижения давления на надколенник [52].
Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram
WhatsApp
г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00