Хондромаляция надколенника

Хондромаляция надколенника (англ. chondromalacia patellae) боль спереди в колене из-за физических и биомеханических изменений [1]. Суставной хрящ задней поверхности надколенника претерпевает дегенеративные изменения [2], которые проявляются в виде размягчения, отека, изнашивания и эрозии гиалинового хряща и склероза основной кости [3].

Хондромаляция надколенника является одной из наиболее часто встречающихся причин боли спереди в колене у молодых людей. Это причина номер один в Соединенных Штатах, где заболеваемость достигает одного из четырех человек [4]. Слово хондромаляция происходит от греческих слов - chrondros, что означает хрящ, и malakia, что означает размягчение. Следовательно, хондромаляция надколенника - это размягчение суставного хряща на задней поверхности надколенника, которое в конечном итоге может привести к фибрилляции, трещинам и эрозии [5].

Дифференциальный диагноз хондромаляции включает болевой синдром надколенника и тендинопатию надколенника. Хондромаляция не подпадает под общий термин PFPS [6][7][8]. Считается, что патофизиология отличается, и поэтому существует альтернативное лечение [6][8].

Клинически значимая анатомия

Колено состоит из 4 основных костей: бедренной кости, большеберцовой кости, малоберцовой кости и надколенника. Коленная чашечка сочленяется с бедренной костью в вертлужной впадине [9]. Суставной хрящ на нижней стороне надколенника позволяет надколеннику скользить по бедренной впадине, необходимой для эффективного движения в коленном суставе [10]. Избыточные и постоянные силы поворота на латеральную сторону колена могут оказывать негативное влияние на питание суставного хряща и, более конкретно, в медиальной и центральной области надколенника, где дегенеративные изменения будут происходить более легко [11].

Четырехглавая мышца вставляется в надколенник через сухожилие четырехглавой мышцы и разделяется на четыре отдельные мышцы: прямая мышца бедра, латеральная мышца, промежуточная мышца и медиальная мышца. Медиальная имеет косые волокна, которые относятся к медиальной косой мышце [12].

Эти мышцы являются активными стабилизаторами во время разгибания колена, особенно латеральная (с латеральной стороны) и медиальная косая (с медиальной стороны). Медиальная косая мышца активна во время разгибания колена, но не разгибает его непосредственно. Её функция состоит в том, чтобы удерживать коленную чашечку в центре вертела. Эта мышца является единственным активным стабилизатором в медиальном аспекте, поэтому ее функциональное время и количество активности имеют решающее значение для движений надколенника, малейшее изменение оказывает существенное влияние на положение надколенника.

Не только четырехглавая мышца влияет на положение надколенника, но и пассивные структуры колена. Эти пассивные структуры более обширны и прочны на латеральной стороне, чем на медиальной, причем большая часть латерального удержания возникает с помощью подвздошно-большеберцового тракта (ПБТ). Если ПБТ находится под чрезмерным напряжением, может произойти чрезмерная латеральная тракция и/или латеральный наклон надколенника. Это может быть связано с тем, что плотно прилегает напрягатель широкой фасции бедра, так как сам ПБТ не является сократительной структурой [11].

Другие важные анатомические структуры:

• Антеверсия бедренной кости [13] или медиальное скручивание бедренной кости - это состояние, которое изменяет расположение костей в колене. Это может привести к чрезмерному травмированию колена из-за неправильного расположения бедренной кости по отношению к надколеннику и большеберцовой кости [14].
• Угол Q: или угол четырехглавой мышцы представляет собой геометрическое соотношение между тазом, большеберцовой костью, надколенником и бедренной костью [14][15] и определяется как угол между первой линией от передней верхней подвздошной кости до центра надколенника и второй линией от центра надколенника до бугристости большеберцовой кости [16].

При увеличении приведения и/или внутреннего поворота бедра угол Q будет увеличиваться, что также увеличивает относительную вальгусную деформацию нижней конечности. Этот более высокий угол Q и вальгусная деформация увеличат контактное давление на боковой стороне пателлофеморального сустава (которое также увеличивается при внешней ротации большеберцовой кости) [17].

Эпидемиология / этиология

Этиология хондромаляции надколенника плохо изучена, хотя считается, что причинами хондромаляции являются травмы, генерализованные конституциональные нарушения и пателлофеморальный контакт [18], или в результате травмы хондроцитов в суставном хряще (что приводит к протеолитическому ферментативному перевариванию поверхностного матрикса). Это также может быть вызвано нестабильностью или смещением надколенника, которое размягчает суставной хрящ. [19] Хондромаляция надколенника обычно описывается как травма от перегрузки, вызванная неправильным расположением бедренной кости по отношению к надколеннику и большеберцовой кости. [20]

Основные причины неправильного расположения надколенника;

• Угол Q: Аномалия угла Q является одним из наиболее значимых факторов неправильного расположения надколенника. Нормальный угол Q составляет 14° для мужчин и 17° для женщин. Увеличение может привести к увеличению латерального натяжения надколенника.
• Мышечная напряженность:
  • Прямая мышца бедра: влияет на движения надколенника во время сгибания колена.
  • Напрягатель широкой фасции бедра; влияет на влияние ПТБ
  • Хамстринги: во время бега напряженные хамстрингиувеличивают сгибание колена, что приводит к увеличению сгибания голеностопного сустава. Это вызывает компенсаторную пронацию в голеностопном суставе.
  • Икроножная мышца: стеснение приведет к компенсаторной пронации в подколенном суставе.
• Чрезмерная пронация: длительная пронация подколенного сустава вызвана внутренним поворотом ноги. Это внутреннее вращение приведет к неправильному расположению надколенника.
• Надколенник альта: это состояние, при котором надколенник расположен в ненормально верхнем положении. Он присутствует, когда длина сухожилия надколенника на 20% превышает высоту надколенника.
• Недостаточность медиальной мышцы: функция медиальной мышцы заключается в перестройке надколенника во время разгибания колена. Если её сила недостаточна, это приведет к латеральному смещению надколенника [21].

Важен мышечный баланс между латеральной и медиальной мышцами. Там, где медиальная мышца слабее, надколенник оттягивается слишком далеко в стороны, что может привести к увеличению контакта с латеральным мыщелком, что приводит к дегенеративному заболеванию [22].

Дегенеративные изменения суставного хряща могут быть вызваны [23]:

• Травма: нестабильность, вызванная предыдущей травмой или чрезмерным использованием во время восстановления
• Повторяющиеся микротравмы и воспалительные состояния
• Нарушение осанки: вызывает неправильное положение или вывих надколенника в вертлужной впадине.

Положение и сила бедра связаны с распространенностью болевого синдрома в пателлофеморальной области. Поэтому упражнения на укрепление тазобедренного сустава и стабильность могут быть полезны в программе лечения пателлофеморального болевого синдрома [17].

Некоторые авторы используют термин “синдром боли в надколеннике” вместо “хондромаляции” для описания “передней боли в колене” [24].

Стадии заболевания

На ранних стадиях хондромаляции выявляются зоны повышенной чувствительности к контрастной жидкости. Это может быть связано с увеличением толщины хряща, а также может вызвать отек. На последних стадиях будет более неровная поверхность с очаговым истончением, которая может расшириться и обнажить субхондральную кость [25].

Хондромаляция надколенника оценивается на основе результатов артроскопии, глубины истончения хряща и связанных с этим изменений субхондральной кости. На МРТ можно увидеть стадии от средней до тяжелой [26].

• Стадия 1: размягчение и отек суставного хряща из-за разрыва вертикальных коллагеновых волокон. При артроскопии хрящ губчатый.
• Стадия 2: образование волдырей в суставном хряще из-за отделения поверхностного от глубокого хрящевого слоя. Хрящевые трещины площадью менее 1,3 см2 без расширения до субхондральной кости.
• Стадия 3: изъязвление трещин, фрагментация и фибрилляция хряща, распространяющегося на субхондральную кость, но затрагивающего менее 50% суставной поверхности надколенника.
• Стадия 4: образование кратеров и эбурнеация обнаженной субхондральной кости более 50% открытой суставной поверхности надколенника, со склерозом и эрозиями субхондральной кости. На этой стадии также происходит формирование остеофитов.

Суставной хрящ не имеет нервных окончаний, поэтому ХМН не следует рассматривать как истинный источник боли в передней части колена, скорее, это патологическая или хирургическая находка, представляющая области травмы суставного хряща или нагрузки расхождения [10]. Kok и соавт. показали, что существует значительная связь между толщиной подкожного жировой клетчатки в колене с наличием и тяжестью хондромаляции надколенника. Это может объяснить, почему женщины больше страдают от состояния хондромаляции, чем мужчины [27].

Характеристики / клиническая картина

Существуют важные отличительные особенности между хондромаляцией надколенника и остеоартрозом. ХМН поражает только одну сторону сустава, выпуклую сторону надколенника [28], при этом иссеченные надколенники демонстрируют локализованное размягчение и дегенерацию суставного хряща [29]. Основным симптомом хондромаляции надколенника является боль в передней части колена [18], которая усугубляется обычными ежедневными действиями, которые нагружают надколенник, такими как бег, подъем по лестнице, приседание, стояние на коленях [1] или переход из положения сидя в положение стоя [30]. Боль часто вызывает нетрудоспособность, влияющую на краткосрочное участие в повседневной и физической деятельности [31]. Другими симптомами являются болезненность при пальпации под медиальной или латеральной границей надколенника, [32] крепитация (ощущается при движении), [33]; незначительный отек, [32] слабая медиальная мышца и высокий угол Q [34]. Медиальная мышца функционально разделена на два компонента: длинная медиальная мышца и косая медиальная мышца. Длинная медиальная мышца разгибает колено вместе с остальной частью четырехглавой мышцы. Косая медиальная мышца не разгибает колено, но активна на протяжении всего разгибания колена. Этот компонент помогает удерживать коленную чашечку в центре бедренного вертела [11].

Это состояние может вызвать дефицит силы четырехглавой мышцы, поэтому необходимо наращивать и/или поддерживать силу четырехглавой мышцы [1]. Значительное число случаев протекает бессимптомно, но часто наблюдается крепитация при сгибании или разгибании [35]. Хондромаляция часто встречается у подростков и женщин с идиопатической хондромаляцией, обычно наблюдаемой у маленьких детей и подростков, а дегенеративное состояние наиболее распространено среди населения среднего и старшего возраста [25].

Дифференциальный диагноз

• Подвывих надколенника
• Остеоартрит
• Ревматоидный артрит
• Боль в передней части колена
• Пателлофеморальный болевой синдром

Методы диагностики

С момента своего первого описания Будингером в 1906 году хондромаляция надколенника представляет значительный клинический интерес, поскольку постановка диагноза часто бывает затруднительной. Основная причина этого заключается в том, что этиология часто неизвестна, а корреляция между изменениями суставного хряща и клиникой плохая. Пациенты, страдающие хондромаляцией надколенника, молоды, в возрасте от 15 до 35 лет, и многие из них очень активны и часто значительно ослаблены симптомами боли за надколенником, рецидивирующего выпота в колене, нестабильности коленного сустава и крепитаций [36].

Основным диагностическим подходом при хондромаляции надколенника является рентгенография с добавлением артрографии. Пункционная сцинтиграфия, часть артрографии также используется для диагностики этого состояния. [37] МРТ является эффективным, неинвазивным методом, способным повысить чувствительность и специфичность диагностики [38].

Обследование

Обследование колена проводится в 4 частей: наблюдение, подвижность, ощущения, рентгенография [41].

• Наблюдение: внешний вид сустава обычно нормальный, но может быть небольшой выпот.
• Подвижность: пассивные движения обычно являются полными и безболезненными, но повторное разгибание колена из положения сгибания вызовет боль и ощущение скрежета под надколенником, особенно если суставные поверхности сжаты вместе.
• Ощущения: Боль и крепитация будут ощущаться, если надколенник прижат к бедру вертикально или горизонтально, при полном разгибании колена. При смещении надколенника медиально или латерально могут ощущаться края надколенника и их суставные поверхности. Может проявляться болезненность того или иного края и чаще медиального. Сопротивление статическому сокращению четырехглавой мышцы, как правило, вызывает острую боль под коленной чашечкой. Это может проявляться в обоих коленях, но более выражено на пораженной стороне.
• Рентгенография: для выявления любых рентгенологических изменений необходим осмотр пателлофеморального сустава в переднезадней проекции. Во всех случаях, кроме самых запущенных, убедительных рентгенологических изменений не наблюдается. На последних стадиях пространство пателлофеморального сустава сужается и начинают появляться остеоартритные изменения.

Тесты

Поза пациента может быть первой подсказкой, а также любые наблюдаемые асимметрии, такие как: выравнивание конечностей в положении стоя, внутренняя ротация бедра, наклон таза вперед или назад, чрезмерно растянутые или " заблокированные’ колени, варусная или вальгусная и аномальная пронация стопы. Также может быть нарушена походка [12].

Проверяется подвижность и диапазон движений (ДД) сустава, которые могут быть ограничены. При наличии бурсита пассивное сгибание или активное разгибание будет болезненным. Потеря силы в пораженной ноге также может наблюдаться при изометрическом тестировании. Существуют специальные тесты на синдром боли в передней части колена: [33]

• Тест на растирание надколенника или признак Кларка: Этот тест обнаруживает наличие расстройства пателлофеморального сустава. Положительным признаком этого теста является боль в пателлофеморальном суставе.
• Компрессионный тест
• Тест на сопротивление разгибанию: Этот тест используется для выполнения максимальной провокации на мышечно-сухожильный механизм мышц-разгибателей и является положительным, когда пораженное колено демонстрирует меньшую силу при попытке сдерживать давление.
• Критический тест: он делается с пациентом, находящимся в положении сидя и выполняющим изометрические сокращения четырехглавой мышцы под 5 различными углами (0°, 30°, 60°, 90° и 120°), в то время как бедренная кость поворачивается наружу, выдерживая сокращения в течение 10 секунд. Если возникает боль, то нога располагается в полном возможном разгибании. В этом положении коленная чашечка и бедренная кость больше не соприкасаются. Нижняя часть ноги пациента поддерживается терапевтом, чтобы четырехглавые мышцы могли быть полностью расслаблены. Когда четырехглавая мышца расслаблена, терапевт может скользить по надколеннику медиально. Это скольжение поддерживается во время повторного выполнения изометрических сокращений. Если это уменьшает боль и боль имеет пателлофеморальное происхождение, существует высокая вероятность благоприятного исхода [42].

Возможна неправильная диагностика, и эти тесты могут помочь в определении хондромаляции, но также необходимо исключить другие возможные состояния.

Лечение

Физические упражнения и обучение являются двумя важными аспектами программы лечения. Обучение помогает пациентам понять свое состояние и то, как они должны с ним справляться для оптимального выздоровления. Основное внимание в упражнениях уделяется растяжению и укреплению соответствующих структур, таких как: хамстринг, четырехглавая мышца и икроножная мышца, длина и сила ягодичных мышц [43]. Иглоукалывание также может облегчить клинические симптомы хондромаляции надколенника и восстановить биодинамическую структуру надколенника [44].

Если консервативные меры не помогут, существует ряд возможных хирургических вмешательств [26].

• Хондрэктомия. Этот метод включает в себя удаление поврежденного хряща и сохранение неповрежденного хряща под ним. Успех этого лечения зависит от тяжести повреждения хряща.
• Сверление также является методом, который часто используется для заживления поврежденного хряща. Однако эта процедура до сих пор не доказала своей эффективности. Более локализованная дегенерация может лучше реагировать на сверление небольших отверстий в поврежденном хряще. Это облегчает рост здоровой ткани через отверстия из нижележащих слоев.
• Полная пателлэктомия: это самое тяжелое хирургическое лечение. Этот метод используется только тогда, когда никакие другие процедуры не были эффективны, но существенным следствием этого является то, что четырехглавая мышца станет слабой.

Два других метода лечения, которые могут быть успешными: [23]

• Замена поврежденного хряща: Поврежденный хрящ заменяется протезом с полиэтиленовой пробкой. Ранние результаты были хорошими, но в конечном итоге износ противоположной суставной поверхности неизбежен.
• Аутологичная трансплантация хондроцитов поднадкостничным лоскутом большеберцовой кости [23].

Простое удаление хряща не является избавлением от хондромаляции надколенника. Биомеханический дефицит нуждается в устранении, и существуют различные процедуры, помогающие справиться с этим.

• Затягивание медиальной капсулы (MК): если MК ослаблена, её можно подтянуть, потянув коленную чашечку назад в правильное положение.
• Латеральный релиз: очень плотная латеральная капсула оттянет коленную чашечку в латеральном направлении. Высвобождение латеральной поддерживающей связки надколенника позволяет надколеннику правильно войти в бедренную впадину.
• Медиальный сдвиг бугорка большеберцовой кости: Перемещение прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы медиально по бугорку большеберцовой кости позволяет четырехглавой мышце более прямо тянуть надколенник. Это также уменьшает степень износа нижней стороны надколенника.
• Частичное удаление надколенника

Хотя нет общего согласия в отношении лечения хондромаляции, общее мнение состоит в том, что лучшее лечение – нехирургическое [45].

 

Физиотерапия

Программа упражнений

Консервативное лечение хондромаляции надколенника является настоятельно рекомендуемым. Коротковолновая диатермия может помочь облегчить боль и увеличить приток крови к области, улучшая питание суставного хряща. При планировании программы упражнений необходимо соблюдать осторожность [43]. Консервативные терапевтические вмешательства включают следующее: [52]

• Изометрические упражнения на укрепление и растяжку четырехглавой мышцы [1] Восстановление адекватной силы и функции четырехглавой мышцы является важным фактором для достижения хорошего восстановления. Наиболее эффективными упражнениями являются изометрические и изотонические во внутреннем диапазоне. Изотонические упражнения с полным диапазоном движений приведут только к усилению боли и даже выпоту из суставов [43]. Часто рекомендуется растяжение латеральной мышцы и укрепление медиальных, но их трудно изолировать из-за общей иннервации и введения [12][22]. Было показано, что упражнения с замкнутой кинематической цепью могут улучшить работу пателлофеморального сустава за счет увеличения силы мышц четырехглавой мышцы и коррекции выравнивания надколенника [46].
• Упражнения на растяжку хамстрингов
• Временное изменение деятельности
• Тейпирование надколенника
• Ортезы для ног
• НПВП
• Тренировка силы и устойчивости бедра, так как положение и сила бедра оказывают значительное влияние на боль в передней части колена.
• Усиление отведения бедра, так как увеличение угла приведения бедра связано с ослаблением отводящих мышц бедра [47].
• Брейс для перестройки надколенника [40].

Важно не только укрепление, но и растяжка также должна быть частью программы [10]. Было показано, что пациенты с пателлофеморальным болевым синдромом имеют более короткие и менее гибкие хамстринги, чем люди без симптомов. Хотя растяжка может улучшить гибкость и функцию колена, она не обязательно напрямую уменьшает боль [48].

Еще одна форма терапии - теплое иглоукалывание. В сочетании с реабилитационными упражнениями оно оказывает более длительный обезболивающий эффект, чем при тепловом иглоукалывании в сочетании с медикаментозным лечением [49].

Холодовое лечение

Лед может быть полезен для уменьшения боли при острой вспышке, но не в качестве долгосрочного лечения [47]. НПВП также могут быть полезны в краткосрочной перспективе для облегчения боли, чтобы нормализовать функцию и подвижность колена и начать программу упражнений.

Тейпирование и брейсы

Тейпирование надколенника, чтобы повлиять на его движения, может обеспечить некоторое краткосрочное облегчение, но доказанность варьируется. Обычно используется техника тейпирования Макконнелла или кинезио тейпирование [50][51].

Поддержка надколенника и коленного сустава с помощью фиксации - это еще один способ уменьшить боль и симптомы, но это также изменит тракции надколенника и снизит активную функцию четырехглавой мышцы. Брейсинг может быть полезен в краткосрочной перспективе, как поддержка и обезболивание, чтобы помочь пациентам избежать болезненных движений и максимально нормализовать походку. Брейсинг также может использоваться для пациентов до и после операции, но брейс должен позволять изменять медиальное натяжение надколенника и нагрузку [24]. Ношение брейса для перестройки надколенника и последующая физиотерапия оказывают синергетический эффект на пациентов с хондромаляцией надколенника [40].

Ортезы стопы

Ортезы стопы являются еще одним вариантом облегчения боли, но только в тех случаях, когда считается, что механика нижних конечностей способствует боли в колене, которая может быть вызвана:

• Плохим контролем пронации,
• Чрезмерной внутренней ротациией нижних конечностей во время ношения тяжестей
• Увеличенный угол Q [31][24].

Поролоновый валик

Использование поролонового валика может быть полезно для снятия напряженности мускулатуры и снижения давления на надколенник [52].