Синдром илиотибиального тракта

Синдром подвздошно-большеберцового тракта (СПБТ), англ. iliotibial band syndrome,  - это распространенное повреждение колена, которая обычно сопровождается болью и/или болезненностью при пальпации латеральной поверхности колена, выше линии сустава и ниже латерального надмыщелка бедра [1]. Это считается нетравматичным повреждением при чрезмерном использовании, часто наблюдаемой у бегунов, и часто сопровождается слабостью отводящих мышц бедра [2][3]. Современная теория заключается в том, что это состояние, вероятно, вызвано компрессией иннервированной локальной жировой ткани [4]. Исследования описали "зону импинджмента", возникающую на уровне или чуть ниже 30° сгибания колена во время удара ногой и на ранней стадии бега. Во время периода импинджмента в беговом цикле эксцентрическое сокращение напрягателя широкой фасции бедра и большой ягодичной мышцы заставляет ногу замедляться, создавая напряжение (компрессию) в подвздошно-большеберцовом тракте [5].

Клинически значимая анатомия

Подвздошно-большеберцовый тракт представляет собой толстую полосу фасции, которая проходит по боковой стороне бедра от гребня подвздошной кости и прикрепляется в колене [6]. Она состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, которая появляется из напрягателя широкой фасции бедра и большой ягодичной мышцы. Он спускается вдоль латеральной поверхности бедра, между слоями поверхностной фасции, и прикрепляется к латеральному плато большеберцовой кости в проекции, известной как бугорок Герди [2]. В своей дистальной части подвздошно-большеберцовый тракт охватывает латеральный надмыщелок бедренной кости и расширяется до латеральной границы надколенника. В то время как подвздошно-большеберцовый тракт не имеет костных прикреплений, поскольку он проходит между бугорком Гэрди и латеральным надмыщелком бедра, это отсутствие прикрепления позволяет ему перемещаться вперед и назад при сгибании и разгибании колена.

Гистологическое и анатомическое исследование подвздошно-большеберцового тракта на латеральном надмыщелке бедра, большой ягодичной мышцы и напрягателе широкой фасции бедра позволяет предположить механосенсорную роль, действующую проксимально на переднелатеральную часть колена. Эта механосенсорная роль может повлиять на интерпретацию функции связок и сухожилий ПБТ от бедра до латерального надмыщелка бедра.

Эпидемиология / этиология

СПБТ является одной из наиболее распространенных травм у бегунов, сопровождающихся латеральной болью в колене, частота которой, по оценкам, составляет от 5% до 14% [7]. Дальнейшие исследования показывают, что СПБТ ответственен примерно за 22% всех травм нижних конечностей [1].

Этиология СПБТ часто многофакторна. Бег на длинные дистанции является распространенной причиной СПБТ, особенно если бегать по слегка наклоненной поверхности, так как небольшое падение внешней стороны стопы растягивает ПБТ, увеличивая риск травм, внезапное повышение уровня активности также может привести к СПБТ. Хотя повторяющаяся компрессия тканей, приводящяя к раздражению, лучше всего подтверждается недавними данными, существует ряд других предположений относительно развития этого состояния.

Когда колено расположено в положении разгибания, подвздошно-большеберцовый тракт лежит впереди латерального надмыщелка бедра. Когда колено находится в 30° сгибания, тракт перемещается кзади к латеральному надмыщелку бедра. Предполагается, что поэтому может возникать трение между задним краем подвздошно-большеберцового тракта и нижележащим латеральным надмыщелком бедра.

Мышечная слабость отводящих мышц бедра также может быть связана с синдромом подвздошно-большеберцового тракта, поскольку это вызывает усиление внутренней ротации бедра и приведения колена. Это было сочтено серьезной проблемой для спортсменов с синдромом подвздошно-большеберцового тракта [6][8]. Другой предполагаемой этиологией является хроническое воспаление бурсы ПБТ [9].

Характеристики / клиническая картина

Во многих случаях субъективная оценка уже обеспечит отличную основу для подозрения на этот синдром. Обычно сообщается об активностях, требующих повторяющихся действий, связанных со сгибанием-разгибанием колена, а также о жгучей боли на уровне (или чуть ниже) латерального надмыщелка бедра. Диагноз у пациентов с этим синдромом основывается на различных симптомах [10].

Основным симптомом СПБТ является острая боль на внешней стороне колена, особенно когда пятка ударяется об пол, которая может распространяться на внешнюю сторону бедра или икры [11]. Боль, как правило, усиливается при беге или спуске по лестнице. Может возникнуть слышимое щелкающее ощущение, когда колено сгибается из-за того, что тракт скользит по костному бугорку. Также может быть некоторая припухлость на внешней стороне колена.

Среди характеристик определяется болезненность, связанная с физическими упражнениями, над латеральным надмыщелком бедра [10]. Пациент может регулярно испытывать острую жгучую боль при надавливании на латеральный надмыщелок бедра при сгибании и разгибании колена [3]. Также могут быть обнаружены признаки воспаления [1][10]. Во время бега возникает боль в латеральной части колена, усиливающаяся при спуске с холма или спуске по лестнице, и боль обычно усиливается при беге на большие расстояния [12].

Первые хорошо документированные случаи СПБТ были проведены лейтенант-коммандером Джеймсом Ренне, офицером медицинского корпуса, который задокументировал 16 случаев СПБТ из 1000 новобранцев. Начало чаще всего происходило в латеральной части колена после 2 миль бега или ходьбы более 10 миль. Ходьба с вытянутым коленом облегчила симптомы. У всех пациентов была очаговая болезненность над латеральным надмыщелком бедра при 300 сгибаниях, а у 5 пациентов была необычная пальпация, описанная как “трение пальца о влажный баллон” [13].

Распространенность СПБТ у женщин, по оценкам, составляет от 16% до 50%, а у мужчин - от 50% до 81% [7].

Дифференциальный диагноз

• Тендинопатия двуглавой мышцы бедра
• Дегенеративное заболевание суставов
• Повреждение латеральной коллатеральной связки (ЛКС)
• Дисфункция или травма мениска
• Миофасциальная боль
• Пателлофеморальный стресс-синдром
• Подколенная тендинопатия
• иррадиирующая боль в поясничном отделе позвоночника, стресс-переломы и растяжение связок верхнего большеберцово-малоберцового сустава [14].
• Рассекающий остеохондрит коленного сустава
• Травма от чрезмерного использования
• Малоберцовая мононевропатия
• Вертлужный бурсит [15].

Диагностические процедуры

Существуют различные провокационные тесты:

• Тест Ренне
• Тест Нобла
• Тест Обера

Обследование

• Сила отведения бедра:

Сила отводящих мышц бедра может быть уменьшена. Таким образом, эти мышцы должны быть протестированы [10].

• Тредмилл-тест:

Этот тест описан в нескольких исследованиях как действительный, эффективный и чувствительный метод оценки эффектов лечения боли, связанной с бегом, и используется для измерения количества боли, которую испытуемые испытывают во время обычного бега. Если это включает боль в латеральной части колена, тест считается положительным [16]. 

• Компрессионный тест Нобла:

Этот тест начинается в положении лежа на спине и при сгибании колена на 90 градусов. Когда пациент разгибает колено, эксперт оказывает давление на латеральный надмыщелок бедра. Если это вызывает боль над латеральным надмыщелком бедренной кости при 30-40 градусах сгибания, тест считается положительным [3]. Гониометр используется для обеспечения правильного угла коленного сустава [16]. 

• Тест Обера:

Пациент лежит на боку, поврежденная конечность обращена вверх. Колено согнуто на 90 градусов, а бедро при отведении и разгибании, бедро удерживается на одной линии с туловищем. Пациенту предлагается отвести бедро как можно дальше. Тест считается положительным, если пациент не может отвести дальше, чем край кушетки. Положительный тест Обера указывает на короткий/напряженный подвздошно-большеберцовый тракт или напрягатель широкой фасции бедра, которая часто связана с синдромом трения [1][17].

Как тест на компрессию Нобла, так и тест Обера могут быть использованы для обследования пациента с подозрением на синдром подвздошно-большеберцового тракта. Результат будет более очевидным, если объединить их в один специальный тест. Для этого принимается положение теста Обера, и во время пассивного разгибания и сгибания колена на латеральный надмыщелок прилагается компрессия. Перемещение колена может вызвать большую нагрузку на поврежденные структуры и может помочь воспроизвести симптомы пациента, если комбинация этого не делает. Медиальное скольжение надколенника также может усилить симптомы и может выявить точную локализацию, в то время как латеральное скольжение уменьшает их. Внутреннее вращение большеберцовой кости, когда колено перемещается от сгибания к разгибанию, также может вызвать симптомы. Комбинация тестов Нобла и Обера с ненагруженным коленом или в положении с опиранием на ногу также может быть выполнена для воспроизведения симптомов [3].

Лечение

Лечение острой воспалительной реакции

Изменение активности для предотвращения дальнейшего ухудшения симптомов пациента должно быть первой областью, которую необходимо решить при лечении. Поощрение периода активного отдыха или существенное снижение интенсивности отягчающих действий было бы хорошей отправной точкой. Пациентам следует рекомендовать участвовать в других физических упражнениях, таких как, например, плавание, которые не усугубляют их симптомы, чтобы поддерживать форму. Важно работать с пациентом, чтобы найти такой уровень активности, который позволит ему чувствовать уверенность в своих способностях к реабилитации и иметь четкое представление о том, почему необходимо такое снижение нагрузки, а также тренироваться в пределах безболевого диапазона [4]. Некоторые авторы [1][3] предлагают полный отдых от занятий спортом не менее 3 недель; другие авторы [2] предполагают, что лучше всего отдыхать от 1 недели до 2 месяцев, но этот период отдыха сильно зависит от особенностей клинического случая каждого человека.

Другие методы, которые могут обеспечить облегчение боли, включают лед (криотерапию) или тепло [1][9], тейпирование и растяжку в соответствии с объективными результатами.

Если улучшения симптомов не происходит, а воспаление сохраняется, могут быть рассмотрены следующие методы лечения:

• Ультразвуковая терапия [9], обеспечивающая термическую или нетермическую обработку поврежденной ткани в диапазоне частот от 0,75 до 3 МГц (в зависимости от глубины обрабатываемой мягкой ткани) [18]
• Стимуляция мышц [9]
• Ионофорез или фонофорез [9], методы, при которых лекарственное средство вводится в поврежденную ткань посредством распределения ионов, управляемого электрическим полем, или пропускается через кожу с помощью ультразвуковых волн, соответственно. Ионофорез с дексаметазоном может быть полезен в качестве противовоспалительного средства [6]. 

Фонофорез использовался в попытке усилить всасывание местно применяемых анальгетиков и противовоспалительных средств посредством терапевтического применения ультразвука. В одном исследовании оценивалась эффективность двух методов лечения СПБТ: фонофореза с использованием ультразвука для переноса 10% гидрокортизона в подкожные ткани и иммобилизации колена; результат свидетельствует о том, что применение фонофореза является лучшим лечением, чем просто иммобилизация колена [19].

Альтернативной стратегией лечения является радиальная ударно-волновая терапия. РУВТ считается безопасной, поскольку она приводит к незначительным побочным эффектам, включая ухудшение симптомов в течение короткого периода времени, обратимый местный отек, покраснение и гематому. Считается, что РУВТ стимулирует заживление мягких тканей и подавляет ноцицепторы. Таким образом, она увеличивает диффузию цитокинов через стенки сосудов в болезненную область и стимулирует реакцию заживления сухожилий. Ударные волны также уменьшают немиелинизированные сенсорные нервные волокна и значительно уменьшают кальцитонин-ген родственный пептид, и высвобождение вещества-P. Наконец, ударно-волновое лечение может стимулировать неоваскуляризацию в соединении сухожилия и кости, способствуя тем самым заживлению.

При ударно-волновой терапии используется энергия, генерируемая, когда снаряд в наконечнике ускоряется сжатым воздухом и попадает в металлический аппликатор диаметром 15 мм. Затем энергия передается от аппликатора через ультразвуковой гель к коже, где ударная волна рассеивается радиально в обрабатываемой ткани.

Показано, что радиальная ударно-волновая терапия действительно эффективна в качестве реабилитационной программы для бегунов с синдромом подвздошно-большеберцового тракта [16]. 

Физиотерапия

Лечение СПБТ обычно неоперативное, и физиотерапию следует считать первой и лучшей линией лечения.

• Упражнения для растяжения подвздошно-большеберцового тракта больше не рассматриваются в качестве строго обоснованного подхода к лечению. Лучшие упражнения для начала будут зависеть от причинных факторов, полученных в результате субъективной и объективной оценки. Если латеральные ягодичные мышцы окажутся слабыми или функционирующими неправильно, это приведет к компенсаторной адаптации мышц, которая может привести к чрезмерному сокращению подвздошно-большеберцового тракта [12]. Если ягодичные группы слишком короткие, может произойти наружное вращение ноги и создать ненормальное напряжение подвздошно-большеберцового тракта [20][7].
• Миофациальное лечение может быть эффективным в уменьшении болевых ощущений в острой фазе, когда ощущается боль и воспаление в месте прикрепления. Триггерные точки в двуглавой мышце бедра, широкой боковой мышце, большой ягодичной мышце и напрягателе широкой фасции бедра будут устранены с помощью миофасциального лечения [6].
• Использование поролонового валика на напряженных мышцах также может быть полезным [12]. Пациент также может выполнять упражнения с использованием поролонового валика в домашних условиях для создания глубокого поперечного трения, самостоятельного миофасциального расслабления (массажа) и растяжения мышц. Возможное упражнение состоит в том, чтобы лечь на бок с поролоновым валиком, расположенным перпендикулярно нижней ноге, чуть ниже тазовой кости. Верхняя нога должна быть расположена спереди для равновесия. Используя руки для поддержки, перекатывайтесь по валику вверх-вниз [21].
• Упражнения для укрепления отводящих мышц и стабилизации бедра могут быть полезны при наличии клинических показаний. Поскольку СПБТ часто может быть связан со слабостью отводящего отдела бедра, укрепление и стабилизация бедра будут полезны при лечении СПБТ [2]. Некоторые примеры полезных упражнений: Встаньте на край ступеньки так, чтобы большая часть веса тела приходилась на незатронутую сторону. Опустите бедро вовлеченной ноги и верните его в нейтральное положение [10]. Другим примером является упражнение отведения бедра в положении лежа на боку, когда спина прижата к стене, а нога удерживается примерно под углом 30° к отведению бедра с небольшим внешним вращением бедра и нейтральным разгибанием бедра. Это упражнение можно сделать более напряженным, поместив ленту длиной 1 метр между лодыжками [2].

Другими упражнениями, которые рекомендуются, учитывая взаимосвязь снижения веса тела на одной ноге и нервно-мышечного контроля, являются "шаг на одной ноге вниз", "приседание на одной ноге" и "подъем на одной ноге" [17].

• Координация бедра/колена и изменение стиля бега/езды на велосипеде за счет усиления нервно-мышечного контроля походки [1][12].
• Велосипедисты также подвержены риску развития СПБТ, если они склонны крутить педали с повернутыми пальцами ног, поэтому применение оптимальной техники может свести к минимуму риск развития симптомов [12].

Хирургическое лечение

В редких случаях может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. Во время операции будет удален небольшой кусочек задней части подвздошно-большеберцового тракта, которая покрывает латеральный надмыщелок бедренной кости [9]. Существуют также некоторые доказательства низкого уровня [1], подтверждающие разрешение СПБТ в результате хирургического иссечения бурсы, кисты или части латерального синовиального углубления. Хирургическое вмешательство не показано при СПБТ, за исключением редких случаев, когда длительное консервативное лечение не помогло ни облегчить симптомы пациента, ни устранить СПБТ.