Подвздошно-большеберцовый тракт

Подвздошно-большеберцовый тракт, или илиотибиальный тракт (iliotibial band), — плотное продольное утолщение широкой фасции бедра на его латеральной поверхности. Это фасциальная, а не мышечная структура: она сама не сокращается, но передаёт нагрузку от связанных с ней тканей между областью таза, бедра и коленного сустава.

С подвздошно-большеберцовым трактом тесно связаны напрягатель широкой фасции бедра и большая ягодичная мышца. Тракт не является простым дистальным сухожилием одной из этих мышц.

Коротко о главном

• Подвздошно-большеберцовый тракт — плотное утолщение широкой фасции бедра, а не мышца.
• Он связан с напрягателем широкой фасции бедра и большой ягодичной мышцей и имеет сложные бедренные и большеберцовые прикрепления.
• При движении в коленном суставе меняются натяжение и относительное положение его волокон. Простая модель свободно скользящей ленты слишком упрощена.
• Синдром подвздошно-большеберцового тракта нельзя объяснить единственным доказанным механизмом трения или диагностировать по одному тесту Обера.
• Подвздошно-большеберцовый тракт способен механически деформироваться, но обычная растяжка и самомассаж роллом не доказаны как способы его постоянного структурного удлинения или высвобождения.

Анатомия и прикрепления подвздошно-большеберцового тракта

Подвздошно-большеберцовый тракт лучше описывать как часть непрерывной фасциальной системы бедра. Проксимально он связан с широкой фасцией бедра, областью подвздошного гребня, напрягателем широкой фасции бедра и большой ягодичной мышцей. Дистально он продолжается к латеральной области колена и проксимальной части большеберцовой кости.

Бугорок Герди остаётся важным большеберцовым прикреплением тракта, но анатомия не ограничивается линией от подвздошной кости к одной точке на большеберцовой кости. В кадаверическом исследовании Godin et al. описали глубокие пучки дистальной части тракта, известные как волокна Каплана, и их прикрепления к дистальному отделу бедренной кости (Godin et al., 2017).

Другое кадаверическое исследование 40 коленей показало, что прикрепление волокон Каплана к дистальной бедренной кости встречалось почти во всех исследованных препаратах, но имело разные варианты строения (Raghavan et al., 2022). Эти данные важны для понимания анатомии латерального и переднелатерального отдела колена, а не для самостоятельной диагностики боли.

Механика и передача нагрузки

Подвздошно-большеберцовый тракт сам не сокращается. Его натяжение меняется под действием связанных мышц, прежде всего напрягателя широкой фасции бедра и большой ягодичной мышцы, а также под влиянием положения тазобедренного и коленного суставов.

Благодаря костным и фасциальным прикреплениям тракт участвует в передаче и распределении нагрузки вдоль латеральной поверхности бедра. В области колена его дистальные бедренные и большеберцовые связи позволяют ему участвовать в пассивной механике латерального и переднелатерального отдела.

Такую роль не следует описывать как активное движение тракта. Сгибание, разгибание, отведение и ротация в тазобедренном суставе создаются мышцами, тогда как подвздошно-большеберцовый тракт сам не сокращается.

Как подвздошно-большеберцовый тракт меняет положение при движении в коленном суставе

Старое объяснение часто представляло тракт как свободную ленту, которая при каждом сгибании и разгибании в коленном суставе скользит через латеральный надмыщелок бедренной кости. Анатомия этой зоны сложнее.

Fairclough et al. описали плотную фиксацию дистальной части тракта к бедренной кости, изменение натяжения передних и задних волокон при движении в коленном суставе и предложили модель компрессии глубже расположенных чувствительных тканей в области латерального надмыщелка (Fairclough et al., 2006).

Динамическое ультразвуковое исследование 20 бессимптомных бегунов показало относительное заднее смещение передних волокон тракта при сгибании в коленном суставе (Jelsing et al., 2013). Практически это лучше понимать как сочетание фиксации, изменения натяжения и относительного смещения волокон.

Синдром подвздошно-большеберцового тракта

Синдром подвздошно-большеберцового тракта обычно описывает нагрузочную боль в латеральной области колена, особенно в беговых и циклических видах активности. Его не стоит сводить к одной фразе о трении «натянутой ленты».

Классическая модель связывала симптомы с повторным трением тракта о латеральный надмыщелок. Более поздняя анатомия показала выраженную фиксацию тракта к бедренной кости и предложила модель изменения натяжения волокон и компрессии глубже расположенных чувствительных тканей (Fairclough et al., 2006). Динамическое УЗИ показывает, что относительное смещение волокон во время сгибания действительно происходит (Jelsing et al., 2013).

Современное объяснение синдрома остаётся многофакторным. Различия силы мышц бедра, беговой кинематики или техники могут встречаться у людей с симптомами, но такие данные нельзя автоматически считать причиной этого синдрома у каждого человека.

Клиническая оценка: тесты Обера и Нобля

Клиническая оценка начинается с истории нагрузки, локализации симптомов, поведения боли при беге или другой активности и исключения соседних источников латеральной боли в колене. Ни один отдельный тест не подтверждает синдром подвздошно-большеберцового тракта сам по себе.

Тест Обера и модифицированный тест Обера часто используют как оценку пассивного положения бедра. В кадаверическом исследовании последовательное рассечение подвздошно-большеберцового тракта, средней и малой ягодичных мышц и капсулы тазобедренного сустава показало, что эти тесты не являются валидированным прямым измерением длины или патологической напряжённости тракта (Willett et al., 2016).

Тест Нобля иногда используют как провокационный манёвр для воспроизведения латеральной боли около колена, но его диагностическая точность не установлена достаточно надёжно. Боль в положении теста Обера или Нобля не определяет единственный тканевой источник симптомов.

МРТ или ультразвуковое исследование могут быть полезны при нетипичном течении, стойких симптомах, подозрении на другую патологию или исследовательской оценке тканей. Они не обязательны для каждого случая латеральной боли в колене.

Подвздошно-большеберцовый тракт и синдром щёлкающего бедра

Наружный вариант синдрома щёлкающего бедра может быть связан с перемещением подвздошно-большеберцового тракта или переднего края большой ягодичной мышцы относительно большого вертела. Это не всегда означает укороченный или патологически напряжённый тракт.

В динамическом УЗИ-исследовании Choi et al. у пяти пациентов с семью болезненными наружными щелчками причиной в пяти случаях было резкое перемещение тракта, а в двух — большой ягодичной мышцы (Choi et al., 2002). Динамическое УЗИ может быть полезно, когда нужно увидеть щёлкающую структуру во время воспроизводимого движения.

Нагрузка и упражнения при симптомах, связанных с подвздошно-большеберцовым трактом

Поскольку подвздошно-большеберцовый тракт не является мышцей, его нельзя тренировать сокращением как отдельную структуру. Упражнения направляют на связанные двигательные задачи и мышцы тазобедренного, коленного и голеностопного суставов.

При синдроме подвздошно-большеберцового тракта упражнения для мышц бедра и прогрессивное возвращение к нагрузке могут быть частью программы, но исследования пока не определяют одно универсально лучшее упражнение или программу. Успешное укрепление мышц бедра не доказывает, что их слабость была единственной причиной симптомов.

В период выраженных симптомов нагрузку обычно адаптируют так, чтобы уменьшить провоцирующую боль, а затем постепенно возвращают объём и интенсивность бега или другой активности. Рычаги прогрессии включают общий объём, скорость, уклон, покрытие, частоту тренировок и переносимость симптомов, без универсального недельного процента для всех.

В программе могут использоваться упражнения для тазобедренного сустава, задачи на силу нижней конечности, одноопорный контроль и постепенное возвращение к бегу или спорту.

Можно ли растянуть подвздошно-большеберцовый тракт

Подвздошно-большеберцовый тракт нельзя описывать как ткань, которая вообще не способна деформироваться. В лабораторном испытании 10 изолированных кадаверических образцов тракта выдерживали значительные растягивающие нагрузки и демонстрировали конечную механическую деформацию под нагрузкой (Seeber et al., 2020).

Это не означает, что обычная растяжка вызывает постоянное структурное удлинение тракта. Кадаверическое растяжение до больших нагрузок и клиническое ощущение растяжения на латеральной поверхности бедра — разные ситуации.

В рандомизированном исследовании 30 здоровых взрослых ни краткая растяжка, ни самомассаж роллом не вызвали измеримого острого изменения модуля Юнга тракта, хотя пассивное приведение бедра немного увеличилось (Pepper et al., 2021). Такое изменение амплитуды или ощущения не подтверждает постоянное удлинение фасциального тракта.

Самомассаж роллом можно использовать как дополнительный метод, если человеку нравится кратковременный эффект на ощущения или подвижность. Такой эффект не доказывает механическое высвобождение, разрушение спаек или обязательную необходимость болезненно прокатывать сам тракт.

Частые вопросы