Растяжение мышц задней поверхности бедра

Растяжение мышц задней поверхности бедра (хамстрингов) вызвано быстрым интенсивным сокращением или сильным растяжением этой группы мышц, что вызывает высокую механическую нагрузку. Это приводит к разрывам различной степени волокон мышечно-сухожильного узла [1].

Растяжение хамстрингов (англ. hamstring strain) часто встречается в динамичных видах спорта, таких как спринт, прыжки, контактные виды спорта, такие как австралийский футбол по правилам, американский футбол и футбол, где быстрые эксцентрические сокращения являются регулярными. В футболе это наиболее частая травма [1]. Травмы хамстрингов также могут возникать в рекреационных видах спорта, таких как катание на водных лыжах и езда на быках, где колено сильно полностью вытягивается во время травмы [2].

Эпидемиология / Этиология

Причина растяжения мышц задней поверхности бедра часто неясна. Во второй половине фазы раскачивания хамстринги достигают наибольшей длины, и в этот момент они создают максимальное растяжение [4]. В этой фазе хамстринги эксцентрично сокращаются, чтобы замедлить сгибание бедра и разгибание голени [5]. В этот момент достигается пик активности мышечных веретен в хамстрингах. Необходимо сильное сокращение хамстрингов и расслабление четырехглавой мышцы. Согласно “Клафсу и Арнхайму”, нарушение координации между этими противоположными мышцами может стать причиной разрыва хамстрингов [5]. Наибольшее растяжение мышечно-сухожильных волокон приходится на двуглавую мышцу бедра, что может способствовать ее склонности к более частым травмам, чем 2 другие мышцы задней поверхности бедра (полуперепончатая и полусухожильная) во время быстрого бега [6].

Предрасполагающие факторы / Факторы риска

Существуют различные предполагаемые факторы риска, которые могут играть определенную роль в травмах хамстрингов: [7][8]

• Пожилой возраст
• Предыдущая травма хамстрингов
• Ограниченная гибкость хамстрингов [9]
• Повышенная усталость
• Плохая стабильность кора
• Дисбаланс силы
• Этническая принадлежность
• Предыдущая травма голени
• Предыдущая серьезная травма колена
• Остеит лобка
• Повышенная гибкость четырехглавой мышцы была обратно пропорционально связана с частотой растяжения хамстрингов в группе австралийских футболистов-любителей
• Игроки, имеющие определенные полиморфизмы IGF2 и CCL2 (в частности, его аллельную форму GG), могут быть более уязвимы к тяжелым травмам и должны участвовать в специальных программах профилактики
• Тугие сгибатели бедра [10]
• ранее связанные с этим аномалии поясничного отдела позвоночника. Удары ногами и выполнение упражнений для брюшного укрепления с прямыми ногами были определены как возможные причины, способствующие развитию лордоза. Анатомическая причина, по-видимому, заключается в том, что группа мышц подвздошно-поясничной области в основном участвует в упражнениях на удары ногами и поднятие прямой ноги или приседания с прямой ногой и способствует укреплению этой мышцы". Поэтому вполне возможно, что определенные спортивные занятия и методы тренировок, которые усугубляют дефекты осанки, также могут предрасполагать игрока к травмам [11].

Во время таких занятий, как бег и удары ногами, хамстринги удлиняются при одновременном сгибании бедра и разгибании колена, это удлинение может достичь механических пределов мышцы или привести к накоплению микроскопических повреждений мышц [12]. Существует вероятность того, что травмы хамстрингов могут возникнуть вторично по отношению к потенциальному несогласованному сокращению двуглавой мышцы бедра в результате двойной иннервации [7].

Еще одна дискуссия касается изменений в мышечной архитектуре хамстрингов. Короткая головка двуглавой мышцы бедра (BFS) обладает более длинными пучками (которые обеспечивают большую растяжимость мышц и снижают риск чрезмерного растяжения во время эксцентрического сокращения) и гораздо меньшей площадью поперечного сечения по сравнению с длинной головкой двуглавой мышцы бедра (BFL). В то время как BFL представляет собой более короткие пучки по сравнению с BFS, которые подвергаются повторяющемуся удлинению и накопленному повреждению мышц.

Чрезмерный наклон таза вперед приведет к увеличению длины группы мышц хамстрингов, и некоторые исследования показали, что это может увеличить риск травмы от растяжения [13].

Характеристики / Клиническая картина

Растяжение хамстрингов приводит к внезапной, минимальной или сильной боли в задней части бедра. Также можно описать "хлопающее" или ощущение разрыва [14]. Иногда возможны отеки и экхимозы, но они могут затянуться на несколько дней после получения травмы. Редко симптомами являются онемение, покалывание и слабость в дистальных отделах конечностей. Эти симптомы требуют дальнейшего исследования раздражения седалищного нерва. Большая гематома или рубцовая ткань могут быть вызваны полными разрывами и отрывными повреждениями.

Другие возможные симптомы: [6] * Боль * Чувствительность * Потеря подвижности * Снижение силы при изометрическом сокращении * Уменьшение длины хамстрингов

Растяжения хамстрингов подразделяются на 3 группы в зависимости от степени боли, слабости и потери подвижности.

• Степень 1 (легкая): повреждено или разорвано всего несколько волокон мышцы. Это редко влияет на силу и выносливость мышц. Боль и чувствительность обычно возникают на следующий день после травмы (зависит от человека). Нормальными жалобами пациента являются скованность на задней стороне ноги. Пациенты могут нормально ходить. Может быть небольшая припухлость, но колено все еще может нормально сгибаться [15][16].
• Степень 2 (средняя): примерно половина волокон порвана. Симптомами являются острая боль, отек и легкая потеря функции. Это влияет на походку пациента. Боль может быть воспроизведена путем точного воздействия на мышцу хамстрингов или сгибания колена против сопротивления [15][16].
• Степень 3 (тяжелая): от разрыва более половины волокон до полного разрыва мышцы. От этой травмы могут пострадать как брюшко мышцы, так и сухожилия. Это вызывает сильный отек и боль. Функция мышцы хамстрингов больше не может выполняться, и мышца проявляет большую слабость [15][16].

Дифференциальный диагноз

При осмотре пациента физиотерапевту, возможно, придется дифференцировать различные травмы, например

• Растяжения приводящих мышц, отрывная травма, пояснично-крестцовый болевой синдром, синдром грушевидной мышцы, крестцово-подвздошная дисфункция, ишиас, тендинит хамстрингов и ишиальный бурсит [14].
• Другие источники боли в задней части бедра также можно спутать с растяжением хамстрингов, и их следует учитывать в процессе обследования. Специальные тесты и визуализация используются для оценки и исключения этих различных возможных источников боли [14].
• Ограничения подвижности седалищного нерва могут способствовать возникновению боли в задней части бедра, а неблагоприятное нервное напряжение в некоторых случаях может быть единственным источником боли без какого-либо конкретного мышечного повреждения. В некоторых случаях трудно определить, являются ли это подколенные сухожилия или другие группы мышц, такие как приводящие мышцы бедра (например, M. Gracilis и M. Adductor Magnus и Longus.) которые пострадали из-за их близости. Иногда могут потребоваться процедуры визуализации, чтобы определить точное местоположение травмы [14].
• Другими состояниями, похожими на растяжение хамстрингов, являются растяжение подколенной мышцы, тендинит в любом месте икроножной мышцы, растяжение задней крестообразной связки, апофизит - боль в седалищной бугристости, расстройства поясничного отдела позвоночника и поражения верхнего большеберцово-малоберцового сустава [14].

Диагностические процедуры

Большинство острых травм можно легко обнаружить, позволив пациенту рассказать, как произошла травма. Чтобы быть уверенным, стоит также провести небольшое исследование хамстрингов.

Когда терапевт не слишком уверен, он может запросить визуализацию. Это исключит все другие вероятные диагнозы [12].

• Рентгенограммы: хороший аспект в рентгенограммах заключается в том, что с помощью такого рода изображений можно дифференцировать этиологию боли. Онп может дифференцироваться при мышечных заболеваниях (например, мышечное напряжение) или заболеваниях костей (например, стрессовый перелом) [15].
• Ультразвук (УЗ): этот вид визуализации часто используется, потому что это дешевый метод. Это также хороший метод, потому что он обладает способностью динамически отображать мышцы. Отрицательным моментом ультразвука является то, что для его проведения необходим квалифицированный и опытный врач-клиницист [15][17].
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): МРТ дает детальное представление о повреждении мышц. Но иногда это может быть неясно по изображениям. Если это произойдет, терапевт должен полагаться на анамнез, который рассказал ему пациент (см. Характеристики / клиническую картину) [15][17].

МРТ-исследование проведится для того, чтобы различить две основные группы мышечных травм: Повреждения, вызванные прямой или косвенной травмой.

• В рамках группы повреждений, вызванных косвенной травмой, классификация вводит понятие функциональных и структурных повреждений. Функциональные повреждения мышц представляют собой изменения без макроскопических признаков разрыва волокон. Эти поражения имеют многофакторные причины и сгруппированы в подгруппы, отражающие их клиническое происхождение, такие как перегрузка или нервно-мышечные расстройства. Структурные повреждения мышц - это те, чье МРТ-исследование представляет макроскопические доказательства разрыва волокон, т.е. структурного повреждения. Они обычно расположены в мышечно-сухожильном соединении, так как эти области имеют биомеханические слабые места [18]. В некоторых исследованиях были обследованы пациенты после травм хамстрингов, и они пришли к выводу, что нормализация этой повышенной интенсивности сигнала при МРТ, по-видимому, не требуется для успешного возвращения к игре [19].

Обследование

Быстрая ходьба: Физикальное обследование начинается с изучения быстрой ходьбы. Пациенты с растяжением хамстрингов обычно демонстрируют укороченный шаг при ходьбе. Отек и экхимоз не всегда обнаруживаются на начальной стадии повреждения, потому что они часто появляются через несколько дней после первоначальной травмы.

Осмотр: Физикальное обследование также включает в себя визуальное обследование. Заднюю часть бедра осматривают на предмет асимметрии, припухлости, экхимоза и деформации.

Пальпация: Пальпация задней части бедра полезна для определения конкретной области, поврежденной в результате провокации боли, а также для определения наличия/отсутствия ощутимого дефекта в мышечно-сухожильном узле. Когда пациент находится в положении лежа, повторные движения сгибания-разгибания колена без сопротивления с помощью небольшого диапазона движений могут помочь в определении местоположения отдельных мышц и сухожилий хамстрингов. При полном разгибании колена можно определить точку максимальной боли при пальпации и расположить ее относительно седалищной бугристости в дополнение к измерению общей длины болезненной области. Общая длина, ширина и расстояние между седалищной бугристостью и областью с максимальной болью измеряются в сантиметрах [22]. Хотя используются обе эти меры, только расположение точки максимальной боли (относительно седалищной бугристости) связано с периодом выздоровления. То есть, чем проксимальнее место максимальной боли, тем больше времени требуется для возвращения к уровню до травмы. Считается, что близость к седалищной бугристости отражает степень поражения проксимального сухожилия поврежденной мышцы и, следовательно, больший период восстановления [6].

Диапазон движений: Тесты на диапазон движений должны учитывать как тазобедренные, так и коленные суставы. Пассивный подъем прямой ноги (бедро) и активный тест на разгибание колена (колено) обычно используются последовательно для оценки гибкости хамстрингов и максимальной длины. Максимальная длина хамстрингов должна позволять бедру сгибаться на 80° во время пассивного подъема прямой ноги, а колено разгибаться до 20° при активном тесте на разгибание колена [61]. При оценке длины мышц после травмы степень доступного движения сустава должна основываться на появлении дискомфорта или скованности, о которых сообщает пациент. У спортсмена с острой травмой эти тесты часто ограничены болью и, следовательно, могут не дать точной оценки растяжимости мышц. Еще раз, рекомендуется провести двустороннее сравнение.

Гибкость бедра: Тест на сгибание бедра сочетает тест на пассивный односторонний на подъем прямой ноги с оценкой боли по шкале Борга CR-10. Спринтеров укладывали на спину, фиксируя таз и контралатеральную ногу ремнями. Стандартный флексометр был помещен на 10 см краниальнее основания коленной чашечки. Стопа была подошвенно согнута, и исследователь медленно (примерно на 30 градусов) поднимал выпрямленную ногу, пока испытуемый не оценивал 3 (“умеренная боль”) по шкале Борга CR-10 (0 = отсутствие боли и 10 = максимальная боль). Был зарегистрирован угол сгибания бедра в этой точке, и в качестве результата теста для диапазона движений был взят наибольший угол из трех повторений. Значения поврежденной ноги были выражены в процентах от неповрежденной ноги для сравнения внутри и между группами. Никакой разминки не предшествовало перед измерением гибкости.

Сила сгибания колена: Изометрическая сила сгибания колена измерялась, когда спринтер находился в положении лежа, а таз и контралатеральная нога были зафиксированы. Динамометр был установлен на лодыжке, перпендикулярно голени. Стопа была в подошвенном сгибании, а колено в вытянутом положении. Были выполнены три максимальных произвольных изометрических сокращения сгибания колена, каждое с постепенно увеличивающимся усилием. Каждое сокращение длилось 3 секунды с 30 секундами отдыха между ними. В качестве результата теста было взято наибольшее значение силы [23]. Попытки смещения медиальных или боковых хамстрингов путем внутреннего или внешнего вращения голени, соответственно, во время тестирования на силу, могут помочь в определении задействованных мышц.

Клинические испытания

В систематическом обзоре Reiman и соавт. были рассмотрены клинические тесты на травмы хамстрингов [24]. В обзор были включены пациенты, у которых была боль в хамстрингах или задней части бедра, но были исключены пациенты с патологией, которая была связана с состоянием, возникшим в другом месте, при котором боль иррадиировала к хамстрингам/задней части бедра (т.е. поясничный отдел позвоночника), Результаты перечислены ниже [24]:

• Тест Пуранена-Орава – активное растяжение хамстрингов в положении стоя с согнутым бедром примерно на 900, полностью вытянутым коленом и ступней на твердой поверхности. Положительный – обострение симптомов.
• Тест на растяжку в согнутом колене
• Модифицированный тест на растяжку в согнутом колене
• Тест на снятие обуви / тест на растяжение хамстрингов
• Тест активного ДД
• Тест пассивного ДД
• Тест ДД с сопротивлением

Лечение

Хирургическое вмешательство - крайне редкая процедура после растяжения хамстрингов. Только в случае полного разрыва рекомендуется хирургическое вмешательство. Почти все пациенты считали, что после операции их состояние улучшилось. Исследование [25] показывает, что 91% были удовлетворены результатами после операции и оценили свое счастье на 75% или выше. Тесты на выносливость и тесты на силу хамстрингов были лучше и высоко оценены после хирургической процедуры. Тестирование мышечной силы после операции варьировалось от 45% до 88%. Тестирование на выносливость хамстрингов варьировалось от 26% до 100%. Физикальный осмотр и последующее наблюдение показывают, что все восстановительные работы остались нетронутыми.

Реабилитация

Основная цель физиотерапии и программы реабилитации состоит в том, чтобы восстановить функции пациента в максимально возможной степени и/или вернуть спортсмена к занятиям спортом на прежнем уровне, и это с минимальным риском повторной травмы.

Травмы хамстрингов остаются проблемой как для спортсменов, так и для врачей, учитывая их высокую частоту, медленное заживление и стойкие симптомы. Более того, почти треть этих травм повторяется в течение первого года после возвращения к спорту, причем последующие травмы часто бывают более серьезными, чем первоначальные [26]. Использование специальной и адекватной программы тренировок для реабилитации растяжений хамстрингов может быть определяющим фактором для заживления и предотвращения повторной травмы их растяжения. Для восстановления растяжений хамстрингов используются различные виды терапии, но все ли они достаточно эффективны, чтобы предотвратить рецидив в течение первого года после возвращения к спорту? Различные исследования пытались показать влияние эксцентрических упражнений, сухого иглоукалывания, глубокого массажа и т.д. На реабилитацию растяжения хамстрингов.

Использование эксцентрического укрепления при упражнениях на длинных мышцах в качестве средства реабилитации использовалось для изучения последствий для предотвращения повторного повреждения хамстрингов. Результаты показали, что использование эксцентрических упражнений на укрепление длинных мышц оказало положительный эффект [27].

С другой стороны, в исследовании была предпринята попытка сравнить упражнения на эксцентрическое укрепление с упражнениями на ловкость и стабилизацию туловища. Реабилитация первой группы состояла из статической растяжки, упражнение на изолированное сопротивление хамстрингов и охлаждениия. Вторая группа подвергалась упражнениям на ловкость и стабилизацию туловища, а также охлаждения в качестве лечения. Исследование показало значительно лучший результат у пациентов, которые были реабилитированы с прогрессирующей подвижностью и стабилизацией туловища. Частота повторных травм была значительно ниже во второй группе после одного года после возвращения к спорту (1 из 13 спортсменов вместо 7 из 11 спортсменов в первой группе). Программа реабилитации, состоящая из упражнений на ловкость и стабилизацию туловища, более эффективна, чем программа, подчеркивающая изолированное растяжение и укрепление хамстрингов, способствующая возвращению к спорту и предотвращающая повторение травм у спортсменов, страдающих острым растяжением хамстрингов [28].

Глубокий массаж - еще одна техника, используемая в качестве реабилитации при травме хамстрингов. В большинстве случаев это сочетается с другими методами реабилитации. Для изучения влияния на длину и силу хамстрингов использовался только глубокий массаж или с эксцентрическим сопротивлением. Эти результаты показывают, что процедура увеличивает длину хамстрингов менее чем за 3 минуты, но не влияет на силу. Кроме того, сочетание массажа с эксцентрическим сопротивлением обеспечивает больший прирост гибкости хамстрингов, чем только массаж, и не влияет на силу [29].

Функциональное сухое иглоукалывание - это метод, который, как сообщается, полезен при лечении боли и дисфункции после мышечных растяжений и в сочетании с эксцентричной тренировочной программой, но существует мало опубликованной литературы о его влиянии на реабилитацию или рецидив травмы [30].

Было продемонстрировано, что воздействие кинезиологической ленты эффективно улучшает гибкость мышц, что может предотвратить или повысить риск получения травм [31]. Кинезиологическую ленту можно использовать в сочетании с другими реабилитационными программами для улучшения гибкости мышц.

Существует множество методов и программ, которые могут быть использованы для повторной валидации травм от растяжения хамстрингов, но из-за отсутствия исследований эффективность этих методов не может быть продемонстрирована полностью. Поэтому эксцентрические упражнения являются наиболее известной и применяемой программой для реабилитации при травмах подколенных сухожилий. Использование такого рода программ показало хорошие результаты. Одним из распространенных критических замечаний в отношении реабилитационных программ, в которых подчеркивается эксцентричная силовая тренировка, является недостаточное внимание к мускулатуре, прилегающей к хамстрингам. Было высказано предположение, что нервно-мышечный контроль пояснично-тазовой области необходим для обеспечения оптимального функционирования хамстрингов во время обычных занятий спортом.

Пример протокола реабилитации

Фаза I (неделя 0-3)

1. Цели

• Защитить заживающие ткани
• Свести к минимуму атрофию и потерю силы
• Предотвращение потери движения

2. Меры предосторожности

• Избегать чрезмерного активного или пассивного удлинения хамстрингов
• Избегать анталгической походки

3. Реабилитация

• Лед – 2-3 раза в день
• Велотренажер
• Субмаксимальная изометрия при 90, 60 и 30
• Баланс на одной ноге
• Балансировочная доска
• Мобилизация мягких тканей
• Импульсный ультразвук (рабочий цикл 50%, 1 МГц, 1,2 Вт/см2)
• Прогрессивное укрепление бедер
• Безболезненное изотоническое сгибание колена
• Активный флоссинг седалищного нерва

4. Критерии перехода к следующему этапу

• Нормальная ходьба без боли
• Безболезненное изометрическое сокращение при субмаксимальном (50-75%) сопротивлении во время сгибания колена лежа на 90.

Фаза 2 (неделя 3-12)

1. Цели

• Восстановить безболезненную силу хамстрингов с полным диапазоном движений
• Развивать нервно-мышечный контроль туловища и таза с постепенным увеличением движения и скорости, готовясь к функциональным движениям

2. Меры предосторожности

• Избегать удлинения хамстрингов до крайнего диапазона, если это болезненно

3. Реабилитация

• Лед – после тренировки
• Велотренажер
• Беговая дорожка с умеренной или высокой интенсивностью, безболезненная скорость и шаг
• Изокинетические эксцентрические тренировки в неудлиненном состоянии
• Ветряная мельница с балансиром на одной конечности
• Балансирование на одной ноге
• Скручивание хамстрингов с помощью theraball
• Нордическое упражнение на хамстринги
• Прыжки
• Падение пронированой ноги
• Хотьба боком и задом
• Натяжение седалищного нерва

4. Эксцентричный протокол

• Как только упражнения без нагрузки будут переносимыми, начните выполнять низкоскоростные эксцентрические упражнения, такие как становая тяга, эксцентричное опускание хамстрингов / нордическое упражнение на хамстринги и выпады (приседания).

5. Критерии для прогрессирования

• Полная сила 5/5 без боли при сгибании пронированного колена на 90
• Ходьба без боли вперед и назад, бег трусцой, умеренной интенсивности
• Дефицит силы менее 20% по сравнению с неповрежденной конечностью
• Безболезненная максимальная эксцентрика в неудлиненном состоянии

Фаза 3 (неделя 12+)

1. Цели

• Отсутствие симптомов во время всех видов деятельности
• Нормальная концентрическая и эксцентрическая сила за счет полного ДД и скорости
• Улучшить нервно-мышечный контроль туловища и таза
• Интегрировать постуральный контроль в специальные спортивные движения

2. Меры предосторожности

• Тренируйтесь в пределах интенсивности без симптомов

3. Реабилитация

• Лед – После тренировки - по мере необходимости
• Беговая дорожка средней или высокой интенсивности в зависимости от переносимости
• Изокинетическая эксцентрическая тренировка в крайнем ДД (при гиперфлексии)
• Тренировка плиометрических прыжков
• Ускорение/замедление на 5-10 ярдов
• Ветряная мельница с балансировкой на одной конечности на неустойчивой поверхности
• Специальные спортивные упражнения, постуральный контроль и прогрессивание скорости

4. Эксцентричный протокол

• Включите эксцентрические упражнения с более высокой скоростью, которые включают плиометрические и специфичные спортивные упражнения
• Примеры: включают прыжки на корточках, прыжки с выпадом, движение вприпрыжку и прыжки в глубину, прыжки на одной ноге, прыжки назад, боковые прыжки, прыжки зигзагом, плиометрические прыжки, эксцентричные шаги спиной, эксцентричные выпады, эксцентричные рывки вперед, становая тяга на одной и двух ногах и становая тяга в выпаде (Упражнение «доброе утро»)

5. Возвращение к спортивным критериям

• Полная сила без боли в удлиненном положении
• Двусторонняя симметрия в угле сгибания колена пикового крутящего момента
• Полный ДД без боли
• Воспроизведение специфичных для спорта движений на соревновательной скорости без симптомов.

Тестирование на изокинетическую силу следует проводить как в условиях концентрического, так и эксцентрического действия. Дефицит менее 5% в сравнении с контралатеральной стороной (30d/s) к концентрической силе четырехглавой мышцы (240d/s) [32].