Паховое растяжение

Паховое растяжение (англ. groin strain) - это повреждение мышечно-сухожильного узла, которое вызывает боль при пальпации сухожилий приводящих мышц или их прикрепления к лобковой кости и боль в области приводящих мышц при тестировании на сопротивление приводящих мышц [2]. Напряжение мышц паха чаще встречается в хоккее и футболе [3].

Эти виды спорта требуют сильного эксцентрического сокращения приводящей мускулатуры во время соревнований и тренировок [4]. Основной травмой чаще всего является растяжение мышцы или сухожилия в месте прикрепления сухожилия приводящей мышцы к кости [5]. Чаще всего повреждается длинная приводящая мышца [6].

Разница между тендинопатией паха и напряжением заключается в следующем:

• Прежде всего, растяжения являются острыми, а тендиноз - хроническим. Тендиноз - это повторяющееся напряжение.
• Второе отличие состоит в том, что острые травмы чаще локализуются в мышечносухожильных соединениях, а хронические травмы локализуются в местах сухожильных прикреплений на лобковой кости.

Клинически значимая анатомия

В анатомии человека пах - это область соединения между животом и бедром по обе стороны от лобковой кости. Она также известна как медиальный отдел бедра.

Мышцы паха состоят из трех больших групп мышц, которые могут быть повреждены: брюшной, подвздошно-поясничной и приводящей группы мышц.

• Группа приводящих мышц: Приводящие мышцы тазобедренного сустава включают 6 мышц: длинную, большую и короткую приводящие мышцы, тонкую мышцу, наружную запирательную и гребенчатую мышцы. Все они иннервируются запирательным нервом, за исключением гребенчатой, которая получает иннервацию от бедренного нерва. Все приводящие мышцы берут начало в лобковой ветви, так как почти все они прикрепляются к шероховатой линии задней части бедренной кости. Задняя головка большой приводящей мышцы имеет проксимальное крепление на седалищной бугристости спереди снизу и прикрепляется дистально на медиальном дистальном отделе бедренной кости у приводящего бугорка. Прикрепление тонкой мышцы находится на медиальной границе бугристости большеберцовой кости. Основной функцией этой группы мышц является приведение бедра в движение с открытой цепью и стабилизация нижней конечности и таза в движении с закрытой цепью.

В футболе большинство травм паха связаны с приводящими мышцами [8]. Проксимальное прикрепление длинной приводящей мышцы способствует анатомическому проходу через передний лобковый симфиз, который, вероятно, необходим для того, чтобы выдерживать передачу больших нагрузок во время разнонаправленных спортивных занятий. Отсутствие механических преимуществ может сделать его более восприимчивым к растжению [9].

• Брюшная группа: Брюшная мускулатура включает прямую мышцу живота, косые внутренние и наружные мышцы живота.
• Группа подвздошно-поясничных мышц: Подвздошно-поясничная мышца, состоящая из подвздошных и поясничных мышц, является единственной мышцей, непосредственно соединяющей позвоночник и нижнюю конечность [4].

Боль в паху - это распространенная травма с различными клиническими проявлениями и диагностической терминологией, что затрудняет лечение этой травмы. В систематическом обзоре по лечению боли в паху у спортсменов для описания боли в паху было использовано более 30 различных диагностических терминов, что усугубляет сложность травм паха у спортсменов [1].

В попытке решить проблему терминологии в ноябре 2014 года в Дохе, Катар, во время первой Всемирной конференции по проблемам боли в паху у спортсменов было проведено совещание. Группе из 24 экспертов из 14 разных стран было предложено согласовать стандартную терминологию вместе с сопутствующими определениями [2].

Система классификации боли в паху была описана в трех основных подзаголовках, которые были согласованы во время встречи по соглашению в Дохе;

1. Определенные клинические проявления боли в паху:

• Связанная с приводящими мышцами
• Связанная с подвздошно-поясничной мышцей
• Связанная с пахом
• Связанная с лобком боль в паху

2. Боль в паху, связанная с бедром
3. Другие причины боли в паху у спортсменов

Эпидемиология/этиология

Растяжения паха распространены среди спортсменов, которые соревнуются в видах спорта, которые включают повторяющиеся скручивания, повороты, бег и удары ногами, таких как футбол, хоккей на льду, австралийский и гэльский футбол [3]. Травмы паха чаще регистрируются у мужчин по сравнению с женщинами-спортсменками по футболу. Травмы у мужчин составляют 4-19 % всех травм и 2-14 % у женщин [10].

Точная частота растяжений мышц паха в большинстве видов спорта неизвестна, потому что спортсмены часто играют с незначительной болью в паху, и о травме не сообщается. Кроме того, совпадающие диагнозы могут исказить заболеваемость [11]. Кумулятивная или единичная травма, по-видимому, являются важными этиологическими факторами. Наиболее часто диагностируется хронический тендинит приводящих мышц/сухожилий, особенно приводящей длинной мышцы [6].

Механизм травмы можно разделить на 3 группы:

1. Прямая тупая травма: Острая травма, как правило, прямое повреждение мягких тканей, приводящее к мышечной гематоме.
2. Сильное сокращение: Наиболее распространенной травмой паха у спортсменов является растяжение мышц и сухожилий приводящей группы мышц. Изменение направления и удары ногами были описаны как основные действия, приводящие к травме приводящей мышцы. Видеоанализ острых травм длинной приводящей мышцы [12] у 17 профессиональных футболистов мужского пола показал, что большинство травм произошло в бесконтактных ситуациях, после быстрой реакции на изменение в игре. Травматическими действиями были: смена направления, удары ногами, потягивание/растяжка и прыжки. Травма также может произойти во время сильного концентрического сокращения мышцы [13]. Спортсмены, такие как хоккеисты и футболисты, естественно, более склонны к этой патологии из-за повторяющихся скручиваний, поворотов, бега и ударов ногами [3].
3. Микротравма в результате повторяющейся травмы: мышечно-сухожильные травмы паха в основном являются следствием совокупных микротравм (травма от чрезмерного использования, повторные незначительные травмы), приводящих к хронической боли в паху.

Характеристики/клиническая картина

Основным признаком напряжения в паху является сильная боль в области паха. Травмы от напряжения мышц часто возникают в результате чрезмерного растяжения, когда мышца активируется. Когда в мышце возникает напряжение, повреждение часто локализуется вблизи перехода мышцы в сухожилие. Острые повреждения длинной приводящей мышцы также могут включать разрыв/отрыв сухожилия, в первую очередь в месте проксимального прикрепдения [14].

Клинически при растяжении приводящих мышц пациент испытывает боль во внутренней части бедра и болезненность вдоль мышечного брюшка, сухожилия или прикрепления. Боль усиливается при приведении [15]. Разрывы часто возникают в мышечносухожильном соединении, которое является самой слабой частью мышечно-сухожильного узла, но также довольно часто наблюдается в мышечном брюшке. Тот же механизм травмы, который приводит к разрыву мышц у взрослого, может вызвать апофизарный отрыв у подростка. Существует хорошо зарекомендовавшая себя клиническая система оценки мышечных разрывов, которая состоит из 3 компонентов: [16]

• Степень 1: отсутствие потери функции или силы. Разрывы мышц могут иметь нормальный внешний вид или небольшую область очагового нарушения (<5 % от объема мышц), при этом гематома и перифасциальная жидкость относительно часто встречаются при визуализации с помощью УЗИ и МРТ.
• Степень 2: тяжелая, с некоторой слабостью. Травма соответствует частичному разрыву, при этом наблюдается разрыв мышечных волокон (>5 % от объема мышц), но не затрагивающий всё мышечное брюшко. При остром напряжении приводящей мышцы 1 или 2 степени возникает сильная боль в области паха, похожая на внезапный удар ножом, если спортсмен пытается продолжить упражнение. Локально кровоизлияние и отек можно увидеть через несколько дней после травмы. Типичный анамнез травмы, локализованная болезненность и трудности с сокращением отводящих мышц бедра.
• Степень 3: полный разрыв мышц и полная функциональная потеря. Травмы представляют собой полные разрывы мышц с потрепанными краями и сгущением и/или втягиванием разорванных мышечных волокон. Полные разрывы мышц или растяжения 3-й степени чаще всего обнаруживаются в дистальном мышечно-сухожильном соединении, расположенном по направлению прикрепления на бедре.

Дифференциальный диагноз

Традиционно до недавнего времени боль в паху считалась сложной с различными определениями и отсутствием диагностических критериев [17]. Совещание по Дохинскому соглашению о боли в паху предоставило систему классификации для определения и диагностики различных причин боли в паху.

Диагностическая классификация Дохинского соглашения [2]

Диагностические процедуры

Прежде всего, необходимо иметь историю болезни пациента и идентификацию боли при осмотре физиотерапевта. При оценке отмечается болезненность при пальпации с очаговым отеком приводящих мышц и снижением силы приводящих мышц и боль при сопротивлении приведению. Диагноз может быть поставлен на основании результатов обследования с использованием руководящих принципов системы классификации Дохинского соглашения без необходимости визуализации [2][18]. Однако визуализация может быть полезна для исключения или дифференциальной диагностики после всестороннего клинического обследования. Аномальные рентгенологические данные вокруг лобкового симфиза, такие как отек лобкового костного мозга, часто встречаются у спортсменов с связанной с приведением и лобком болью. Эти рентгенологические результаты также часто встречаются у бессимптомных спортсменов. Одни только рентгенологические данные не должны использоваться при принятии диагностических решений, поскольку морфология не обязательно означает патологию [19].

Обследование

Двусторонняя оценка приводящих мышц и силы: пальпация прикрепления приводящих мышц к лобковой кости, приведение против сопротивления (тесты на сжатие в 0° и 45°) и пассивное растяжение приводящих мышц [17].

Каждому пациенту с болью в паху должно быть проведено полное клиническое обследование. Пострадавший спортсмен должен сначала быть осмотрен в положении стоя, чтобы оценить положение конечностей. Затем пациента следует попросить лечь в положение лежа, чтобы иметь возможность проверить движение тазобедренного сустава и гибкость мышц паха и бедра. Система классификации диагнозов, предусмотренная соглашением Дохи, должна использоваться в качестве руководства для всех травм паха [2].

Тест на сжатие

1. Если повреждена длинная приводящая мышца, боль в поврежденной области будет устранена сопротивлением приведению ноги и пассивным растяжением при полном отведении бедра. Болезненность при пальпации локализуется в месте повреждения у начала сухожилия длинной приводящей мышцы или в мышечно-сухожильном соединении [2].
2. Оценка боли, силы и гибкости, связанных с подвздошно-поясничной мышцей: пальпация над паховой связкой, изометрический тест на силу при сгибании бедра и модифицированный тест Томаса [22].
3. Боль и сила, связанные с мышцами живота: пальпация прикрепления мышц живота к лобковой кости и функциональный тест на приседание и болезненность суставов симфиза при пальпации [22].
4. Местоположение травмы основывается как минимум на 1 положительном результате пальпации, растяжения или тестирования мышечного сопротивления [23].

Лечение

Лечение неоперативное: отдых, лед, компрессия, обезболивание и физиотерапия. Обезболивание включает нестероидные противовоспалительные средства, которые помогают уменьшить боль [24]. Инъекция в энтезис длинной приводящей мышц полезна для пациентов, рефрактерных к консервативному лечению [25].

Неоперативная терапия должна проводиться в течение нескольких месяцев и в большинстве случаев оказывается успешной. Однако, если симптомы и значительное ограничение работоспособности сохраняются после соответствующего консервативного режима лечения, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. В качестве метода улучшения симптомов была предложена тенотомия приводящей мышцы [26].

В недавнем систематическом обзоре, в котором сравнивалось хирургическое вмешательство с консервативным вмешательством, у спортсменов, перенесших хирургическое вмешательство, наблюдалось более быстрое возвращение к игре. Однако разнообразный характер хирургических вмешательств и отсутствие качественного рандомизированного контрольного исследования (РКИ) в метаанализе делают нецелесообразным рекомендовать хирургическое вмешательство [27].

Профилактика

Могут возникнуть последующие паховые растяжения, что приведет к повторной проблеме. Следовательно, первичная и вторичная профилактика одинаково важны. Чтобы идентифицировать спортсмена, подверженного риску, и, возможно, скорректировать предрасполагающий фактор (факторы), необходимо знать внутренние и внешние факторы риска для данного типа травмы [28].

Предыдущие травмы паха, снижение силы приведения бедра, более высокий уровень игры и более низкий уровень спортивной подготовки связаны с повышенным риском новых травм паха [29]. Hölmich и соавт. продемонстрировали, что 8-12-недельная программа активного укрепления, состоящая из прогрессивных резистивных упражнений на приведение и отведение, тренировки баланса, укрепления брюшного пресса была эффективной при лечении хронических паховых растяжений. Кроме того, упражнения на координацию (сосредоточенные на мышцах, связанных с тазом), устойчивость кора и эксцентрические упражнения являются частью профилактической программы [30].

Программа профилактики повреждений приводящих мышц [11]

Копенгагенское упражнение на приведение

В кластерном рандомизированном контролируемом исследовании с участием 35 полупрофессиональных норвежских футбольных команд, использующих простое упражнение на укрепление приводящих мышц (Копенгагенское упражнение на приведение) с тремя уровнями прогрессии, три раза в неделю в течение предсезонного периода (6-8 недель) и один раз в неделю в течение соревновательного сезона (28 недель). Наблюдалось значительное снижение риска возникновения проблем с пахом по сравнению с контрольной группой, которая тренировалась в обычном режиме в течение сезона. Группа вмешательства состояла из 18 команд, 339 игроков, а контрольная группа - из 17 команд, 313 игроков. Распространенность проблем с пахом еженедельно измерялась в обеих группах в течение соревновательного сезона с использованием вопросника Центра исследований спортивной травмы Осло о травмах при чрезмерном использовании [31].

Физиотерапия

Лечение мышечно-сухожильных деформаций паха, как правило, консервативное. Хирургическое лечение при острых травмах паха показано редко [25].

При лечении травм мышц и сухожилий иммобилизация должна быть ограничена как можно более коротким периодом, чтобы избежать вредных последствий иммобилизации, включая атрофию мышц и потерю функции. Следует использовать немедленный отдых после травмы до тех пор, пока не будет установлен диагноз.

• Основная цель программы лечения состоит в том, чтобы свести к минимуму последствия иммобилизации, восстановить полный диапазон движений и восстановить полную мышечную силу, выносливость и координацию. Поэтому на начальном этапе рекомендуются костыли, местное применение холода и противовоспалительные препараты. Мышечные упражнения обычно можно начинать рано, но тренировки следует проводить в пределах боли с осторожными изометрическими сокращениями против сопротивления.
• После начальной фазы тепло обычно полезно, особенно когда начинается тренировка мышц. Как правило, упражнения выполняются в безболезненном диапазоне движений, и усиление боли не должно возникать после занятий.
• По мере прогрессирования реабилитации можно допускать легкую боль во время физических упражнений, но она должна утихать сразу после прекращения тренировок.
• Когда достигается полный диапазон движений, поврежденные мышцы и сухожилия переносят более высокие нагрузки, и цель реабилитации должна сместиться в сторону специальных силовых упражнений, направленных на восстановление мышц, повышение выносливости и полный диапазон движений.
• Последним шагом является постепенное возвращение к занятиям спортом, которое в некоторых случаях может занять от 3 до 6 месяцев [13].

Программа травм паха, связанных с напряженностью приводящих мышц

Enda и др. (2018) изучили эффективность реабилитации, направленной на межсегментарный контроль у пациентов с болью в паху. Было отмечено значительное улучшение функциональных показателей и возвращение к игре у спортсменов с болью в паху в различных диагностических учреждениях [32].

Вмешательство состоит из трех (3) уровней, посвященных межсегментарному контролю и силе, механике линейного бега и повышению устойчивости к линейным нагрузкам и разнонаправленной механике, а также переходу к бегу с высокой интенсивностью [32].

Уровень 1: Межсегментарный контроль и сила

Уровень 2: Механики линейного бега

Уровень 3: Разнонаправленные механики и переходы

Пациент переходит на уровень 2, как только у него появляется отрицательный знак пересечения, и с уровня 2 на уровень 3, когда у него симметричный внутренний поворот бедра на 90 градусов, тест на безболезненное сжатие паха на 45 градусов и отсутствие симптомов во время программы линейного бега. Прогрессия с 3-го уровня, когда они выполняют разнонаправленные упражнения с максимальной интенсивностью без боли [32].

Модифицированный протокол Хельмиха

Недавно опубликованное исследование предполагает, что модифицированный протокол Хельмиха [33] может быть более безопасным и эффективным, чем протокол Хельмиха, у спортсменов с давними болями в паху, способствующими их возвращению к спортивной деятельности. Хельмих и соавт. (1999) [34] показали, что лечебные упражнения (сосредоточенные на укреплении мышц бедра и живота) по сравнению с физиотерапией, включающей пассивные средства (растяжка, массаж поперечным трением и лазерная терапия), приводят к лучшим результатам с точки зрения уменьшения боли и возвращения к спортивной деятельности. Модифицированный десятиминутный протокол Хельмиха, который способствует укреплению мышц, влияющих на таз, стабилизации кора, растяжению приводящих мышц бедра и высокоинтенсивным эксцентрическим упражнениям приводящих мышц бедра, может оказать значительное влияние на первичные измеряемые результаты, включая боль, силу приводящих и отводящих мышц бедра, ДД бедра, функциональные способности и возвращение к спорту [33].

Упражнения на растяжку

Укрепляющие упражнения

Приводящие мышцы бедра

• Упражнения на приведение бедра в положение лежа на боку и сжатие мяча демонстрируют самую высокую общую активацию длинной приводящей мышцы [36].
• Тренировка с сопротивлением:

Работа с сопротивлением с грузами или эластичными лентами.

• Эксцентрические упражнения: [40]

Согласно исследованию, опубликованному в Британском журнале спортивной медицины, простая программа укрепления приведения, основанная на Копенгагенских упражнениях по приведению, снизила риск возникновения проблем с пахом у футболистов [31].

• Приседания:

Приседания могут помочь в укреплении мышц бедра и колена, включая приводящие мышцы. Большая ширина стойки в приседании и становой тяге, а также сжатие медицинского мяча между ногами в жиме ногами может увеличить активность длинной приводящей мышцы. Исследование показывает, что приседания, выполняемые при 30° внешней ротации бедра и, по крайней мере, 90° сгибания колена, значительно увеличивали активность приводящих мышц бедра [41].

Отводящие мышцы бедра

Укрепление отводящих мышц бедра вместе с приводящими мышцами бедра имеет важное значение, так как у спортсменов, получивших травму паха из-за снижения активности, была обнаружена пониженная сила отводящих мышц бедра (средняя ягодичная мышца) [31]. Еще одним ключевым фактором в предотвращении травм паха является включение в программу реабилитации силовой тренировки по отведению бедра [43][44].

Вывод

Напряженность в паху часто встречаются в спорте, особенно напряжение приводящих мышц. Для диагностики следует использовать клинико-диагностические средства, предоставленные совещанием в Дохе. Существует поддержка связи между тяжелой травмой и большим соотношением силы отводящих и приводящих мышц, а также спортивной спецификой тренировок и предсезонной спортивной подготовки в качестве индивидуальных факторов риска травмы паха у спортсменов [29]. Большинство спортсменов вернутся к занятиям спортом без боли и с нормальным функционированием при соответствующей реабилитации, и редко возникнет необходимость в хирургическом вмешательстве. Активная тренировочная реабилитация оказалась очень эффективной в борьбе с растяжениями паха [23].