Повреждение подколенной мышцы

Повреждение подколенной мышцы представляет собой частичный или полный разрыв её мышечных волокон, чаще всего вследствие чрезмерной нагрузки, особенно в условиях ротационного воздействия на коленный сустав.

Такой механизм часто наблюдается:

• при горнолыжных травмах, где коленный сустав подвергается скручиванию при фиксированной стопе;
• при беге на длинные дистанции, особенно по неровной поверхности или при резком изменении направления движения.

Несмотря на то, что подколенная мышца не относится к основным сгибателям коленного сустава, её повреждение может существенно нарушить механизм разгибания-сгибания, а также стабильность заднелатерального угла сустава. В клинической практике важно не недооценивать повреждение подколенной мышцы, особенно при наличии нестабильности или симптомах при ротации коленного сустава (James, 1995).

Механизм травмы

Подколенная мышца играет ключевую роль в динамической стабилизации заднелатерального отдела коленного сустава, действуя как внутренний ротатор большеберцовой кости относительно бедренной. Благодаря этому функция мышцы особенно важна в фазе начального сгибания коленного сустава и при контроле вращательных движений (Mariani & Margheritini, 2009).

Разрывы подколенной мышцы могут возникать в результате различных биомеханических воздействий, преимущественно при внезапных ротационных движениях в коленном суставе. В литературе описаны случаи повреждений, возникающих при бесконтактной ротации внутрь согнутого коленного сустава, а также при форсированной ротации наружу с варусной нагрузкой или при фиксированном бедре, что особенно характерно для травм во время спортивной активности (Rose, 1998, Burstein, 1990, Mirkopulos, 1991).

При частичном повреждении подколенной мышцы эти механизмы могут сочетаться с хроническим перегрузочным воздействием или дегенеративными изменениями в сухожильно-мышечном переходе, что характерно для бегунов и лыжников.

Механизм травмы чаще всего связан с:

• резкой ротацией на фиксированной стопе (например, при внезапном повороте тела во время спорта);
• гиперэкстензией коленного сустава;
• вальгусной или варусной нагрузкой, приводящей к перерастяжению заднелатеральных структур.

Изолированный разрыв сухожильной части подколенной мышцы встречается редко. Обычно такие повреждения возникают в рамках более сложной травмы, включающей:

• заднелатеральный комплекс (дугообразные связки, латеральная коллатеральная связка);
• переднюю и заднюю крестообразные связки;
• латеральный мениск.

Тем не менее, изолированное повреждение возможно и оно, как правило, не сопровождается выраженной нестабильностью. Такие случаи могут оставаться недиагностированными на ранней стадии, особенно если отсутствует выраженный отек или нестабильность, что подчеркивает важность тщательной клинической и инструментальной оценки (Guha et al, 2003).

Клиническая картина

Характерные клинические признаки повреждения подколенной мышцы:

• боль, локализованная по заднелатеральной поверхности коленного сустава или в подколенной области;
• болезненное сопротивление при активном сгибании коленного сустава или внутренней ротации голени, что указывает на вовлечение подколенной мышцы;
• избыточная ротация наружу большеберцовой кости при сгибании коленного сустава — одно из патогномоничных проявлений;
• пальпаторная болезненность в подколенной области с возможным отёком или наличием гематомы.

Такое сочетание симптомов требует дифференцированной диагностики с другими структурами заднелатерального комплекса коленного сустава и последующего подтверждения с помощью инструментальных методов.

Диагностика повреждения подколенной мышцы

Изолированное повреждение подколенной мышцы — редкая, но клинически значимая травма, требующая высокой настороженности со стороны специалиста. В отличие от более частых повреждений коленного сустава, данная травма часто сопровождается стабильностью коленного сустава, что может затруднить раннюю диагностику.

Ключевые диагностические признаки:

• Острый гемартроз и локализованная боль в заднелатеральной области коленного сустава на фоне его стабильности — показание к подозрению на изолированный разрыв сухожильно-мышечного узла подколенной мышцы (Nakhostine et al, 1995).
• Болезненность при сопротивлении внутренней ротации большеберцовой кости, особенно в положении согнутого коленного сустава, считается высокоспецифичным признаком.

Инструментальная диагностика:

• МРТ коленного сустава — метод выбора для визуализации степени повреждения. Он позволяет определить разрыв волокон, локализацию травмы и вовлечение других структур.
• В тяжёлых случаях сухожилие может отдаляться дистально, выходя за пределы видимости в суставной полости — важный признак на МРТ и при артроскопии (Naver & Aalberg, 1985, Garth et al, 1992).

Физикальное обследование:

• Тест Гаррика: боль при сопротивлении внешней ротации голени при согнутых под 90° тазобедренном и коленном суставах (Covey, 1991).
• Маневр снятия обуви: провокация боли при попытке внутренней ротации вовлеченной голени при попытке оттолкнуться от контралатеральной пятки (Lubowitz et al, 2008).
• Возможна болезненность при пальпации сухожилия в его проксимальном отделе, однако анатомическая глубина и наличие сосудисто-нервных структур затрудняют полноценное клиническое обследование.

Дифференциальная диагностика:

1. повреждение сухожилия двуглавой мышцы бедра — частая причина боли по заднелатеральной поверхности бедра;
2. повреждение латерального мениска — может проявляться схожими симптомами, особенно при ротационных травмах.

Таким образом, ключевую роль в подтверждении диагноза играет клиническая картина в сочетании с МРТ. При необходимости диагноз уточняется с помощью артроскопии.

Методы лечения повреждения подколенной мышцы

Тактика лечения разрыва подколенной мышцы зависит от тяжести травмы и сопутствующих повреждений связок и менисков. Изолированные разрывы сухожилия подколенной мышцы встречаются редко и не имеют чётко стандартизированной стратегии лечения. Однако общие принципы соответствуют подходам к лечению других повреждений мягких тканей.

Консервативное лечение

Большинство пациентов с изолированным или малосимптомным повреждением подколенной мышцы получают положительный эффект от безоперационного подхода, включающего:

• протокол POLICE: защита, оптимальная нагрузка, холод, компрессия, приподнятое положение конечности;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в сочетании с анальгетиками — для уменьшения боли и отека;
• реабилитация, направленная на восстановление функции и предотвращение повторного повреждения:

• упражнения на мобилизацию в начальный период;
• упражнения с сопротивлением, включая эксцентрические нагрузки;
• растяжка, особенно при наличии миофасциальных триггерных точек (по методу Travell & Simons);
• улучшение контроля и стабилизация коленного сустава.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано при выраженных структурных нарушениях, особенно при остеохондральном отрыве в месте прикрепления сухожилия к бедренной кости.

В литературе описаны единичные случаи хирургического лечения изолированных разрывов подколенной мышцы. Из 15 проанализированных случаев, 10 потребовали фиксации остеохондрального фрагмента винтами (Ranawat et al, 2008).

В отдельных ситуациях, при наличии оторванных хондральных фрагментов, производилось их удаление без шва сухожилия. Артроскопическое вмешательство может быть необходимо при сопутствующих повреждениях связочного аппарата или менисков.

Таким образом, выбор между консервативным и хирургическим лечением зависит от характера повреждения, наличия костных фрагментов, выраженности симптомов и функциональных ограничений пациента.

Упражнения после повреждения подколенной мышцы

Упражнения после повреждения подколенной мышцы включены в комплекс упражнений для коленного сустава. Также доступен мастер-класс по основам реабилитации мышечных повреждений.