Хамстринг-синдром

Есть вопросы по лечению хамстринг-синдрома?

Проконсультируйтесь у реабилитолога!

  • лично: очный прием в Москве
  • дистанционно: онлайн-консультация по видеосвязи

Стоимость консультации 1 900 руб.

Запись по телефону +7 925 219 24 99

Тендинопатия проксимального сухожилия мышц задней поверхности бедра (хамстринг-синдром) обычно наблюдается у бегунов на длинные дистанции и спортсменов, участвующих в спринтерском беге или беге с барьерами. Она также распространена среди спортсменов, занимающихся такими видами спорта, как футбол и хоккей, предполагающими изменение направления во время игры/тренировки. [1] Тендинопатию проксимального сухожилия мышц задней поверхности бедра также называют тендинопатией места прикрепления мышц задней поверхности бедра или высокой тендинопатией мышц задней поверхности бедра. Она может возникнуть и у людей, которые не занимаются спортом. [2] [3] Данная тендинопатия характеризуется глубокой локализованной болью в области седалищного бугра. [4] Боль обычно усиливается во время или после таких действий, как бег, выпад, приседание и сидение. [4] Это состояние может включать дегенерацию сухожилий, их частичный разрыв и околосухожильные воспалительные реакции. [5] Зажатие седалищного нерва, связанное с тендинопатией сухожилия мышц задней поверхности бедра (PHTrSNE), представляет собой невропатию, вызванную фиброзом, расположенным между сухожилием полуперепончатой ​​мышцы и седалищным нервом на уровне седалищного бугра.

Клинически значимая анатомия

Одна из самых важных групп мышц, задействованных в беге - это группа мышц задней поверхности бедра. Мышцы задней поверхности бедра активны на различных этапах цикла походки, особенно при сгибании колена и разгибании бедра. Мышцы задней поверхности бедра имеют общее место прикрепления на латеральной стороне седалищного бугра. Полусухожильная мышца и длинная головка двуглавой мышцы бедра имеют соединенное сухожилие с местом прикрепления на боковой фасетке. [6]

Место прикрепления полусухожильной мышцы находится глубже. [6] Описывалась различная локализация патологии подколенного сухожилия. Полуперепончатая мышца - одна из наиболее часто поражаемых мышц задней поверхности бедра при тендинопатии проксимального отдела подколенного сухожилия. [3] Другие исследования обнаружили разнообразные локализации, такие как подколенное сухожилие, двуглавая мышца бедра, полуперепончатая и полусухожильная мышца. [7]

Место соединения мышц задней поверхности бедра и седалищного бугра - это область, поражаемая тендинопатией. Толщина сухожилия, фиброзность и плохое кровоснабжение являются причинами трудного заживления. [8]. В этих мышцах содержится больше мышечных волокон типа 2, чем в других мышцах нижней конечности; предполагая генерацию большого внутреннего усилия.

Во время бега мышцы задней поверхности бедра выполняют три основные функции. Во-первых, они замедляют разгибание колена в конце передней фазы маха цикла походки. За счет эксцентрического сокращения подколенные сухожилия тормозят поступательный импульс (т. е. мах ногой), примерно за 30 ° до полного разгибания колена. Это действие помогает обеспечить динамическую стабилизацию опорного колена. Во-вторых, при толчке ногой мышцы задней поверхности бедра удлиняются, чтобы облегчить разгибание бедра за счет эксцентрического сокращения, таким образом дополнительно стабилизируя ногу для опоры. В-третьих, мышцы задней поверхности бедра помогают икроножной мышце парадоксально разгибать колено во время фазы отталкивания в беговом цикле. [1]

Тендинопатия проксимального сухожилия мышц задней поверхности бедра считается инсерционной тендинопатией. [9]. Предполагается, что сжатие сухожилия в месте его прикрепления во время сгибания / приведения бедра является важным этиологическим фактором [9], однако доказательная база ограничена. Другими обуславливающими факторами могут быть наличие силы сдвига между прикреплением. мышц задней поверхности бедра и седалищным бугорком [10] и увеличенное смещение проксимальной части мышц задней поверхности бедра с увеличением угла сгибания бедра. [11]

Функциональная анатомия

Реабилитация при тендинопатии проксимального сухожилия мышц задней поверхности бедра (PHT) требует хорошего понимания функции мышц задней поверхности бедра. [4] У спортсменов бег c прямым корпусом может быть отягчающим фактором. Во время бега с прямым корпусом функция мышц задней поверхности бедра заключается в эксцентрическом замедлении движения колена в конечной фазе маха. Сообщается о пиковых усилиях в поздней маховой фазе, и о втором пике - в ранней опорной фазе. [12] [13] Еще одним фактором, способствующим чрезмерному перенапряжению проксимального отдела мышц задней поверхности бедра, является накопление энергии в цикле растяжения-укорочения в цикле от поздней маховой фазы до ранней опорной фазы. 

Переход от эксцентрических к концентрическим усилиям связан с более высокой нагрузкой на подколенное сухожилие. [14] Было продемонстрировано, что накопление упругой энергии в сухожилиях и апоневрозах увеличивает эффективность двигательной активности. [15] При более сильном наклоне бедра и туловища, например, при беге с наклоном туловища вперед или маховым шагом, а также при беге в гору, проксимальная часть мышц задней поверхности бедра подвергается более высокой энергонакопительной нагрузке. [4] Принимая во внимание эти функциональные требования, были сделаны определенные предложения по уменьшению мышечной гипертрофии, различий в силе и длине-растяжении мышц, а также для облегчения возвращения в спорт. Эти предложения касаются эксцентрических реабилитационных упражнений, а также упражнений на растяжку-укорачивание. [16]

Эпидемиология / Этиология

При тендинопатии на этиологию может влиять множество факторов. Эти факторы обычно связаны с нагрузкой. Некоторые внешние факторы включают в себя ошибки тренировки, такие как ускоренное увеличение объема и интенсивности тренировки (часто с введением спринтерских упражнений, выпадов, бега в гору и преодоления препятствий). Данный тип ошибок тренировки был описан в исследовании как ошибки тренировки, предшествующие тендинопатии проксимального сухожилия мышц задней поверхности бедра. [17] При таких действиях мышцы задней поверхности бедра должны сокращаться или удлиняться при сгибании бедра. Это может привести к увеличению растягивающей и сжимающей нагрузки в месте прикрепления сухожилия. [18] Другой причиной симптомов может быть чрезмерная статическая растяжка, например, при занятиях йогой или пилатесом. Этот тип упражнений включает в себя статичные позы со сгибанием в тазобедренных суставах до предельной точки диапазона движения. [4] У некоторых пациентов длительное нахождение в сидячем положении также может стать причиной тендинопатии. [19]

Факторы риска

Внутренние факторы:

  • Рассогласованность
  • Разная длина ног
  • Дисбаланс
  • Сниженная гибкость
  • Разболтанность суставов
  • Женский пол
  • Возраст - уменьшение размера и количества мышечных волокон связано с возрастом, и это приводит к потере массы и силы. [20]
  • Лишний вес
  • Проприоцептивная недостаточность [21]
  • Болезненность седалищного бугра
  • Общая слабость [22]
  • Тазовая дисфункция [22] 
  • Предыдущие травмы - сила снижена из-за предыдущих травм мышц задней поверхности бедра, колена или паха. [20] 
  • Нейромиофасциальное поражение - повышенное нервное напряжение и боль в задней части бедра из-за миофасциальных триггерных точек; часто связано со снижением гибкости. [20] 
  • Тугоподвижность
  • Напряженность / слабость мышц задней поверхности бедра и четырехглавой мышцы бедра
  • Плохая пояснично-тазовая / общая стабильность.
  • Другая травма нижней конечности в анамнезе - предыдущая травма другой нижней конечности или травмы других мышц или сухожилий той же нижней конечности.
  • Раздражение седалищного нерва.

Внешние факторы:

  • Чрезмерные, повторяющиеся перегрузки и перетренированность.
  • Плохая подготовка
  • Условия окружающей среды
  • Плохое оборудование
  • Недостаточная разминка - разминка с изометрическими сокращениями увеличивает силу и длину мышцы. [20] Исследование показало связь между травмами мышц задней поверхности бедра и недостаточной растяжкой до начала занятий спортом. [20]
  • Усталость - вызывает снижение мышечной энергии, снижение концентрации и координации и неточную технику выполнения упражнения . [20]

Внутренние и внешние факторы способствуют возникновению травмы. [8] Тендинопатия обычно начинается с микроповреждений без заметной травмы. Обычно сухожилие способно самостоятельно восстанавливаться, а это означает, что последствия такой травмы незначительны. Иногда дальнейшее повреждение и неудачное заживление могут стать результатом дисбаланса . Все это приводит к формированию тендинопатии.

Клиническая картина

  • Субъективно типичное болевое поведение в сухожилиях (локализованная боль от седалищного бугра, которая становится менее симптоматичной после нескольких минут активности, но усиливается впоследствии) [4]
  • Глубокая боль в ягодицах и в задней части бедра.
  • Боль часто ощущается в нижней ягодичной области с иррадиацией вдоль задней поверхности бедра [22].
  • К провоцирующим действиям относятся действия, требующие более глубокого сгибания бедра, например, приседания, выпады. длительное сидение (особенно на твердых поверхностях) [4]
  • Боль усиливается при повторяющихся действиях (например, беге на длинные дистанции). В некоторых случаях боль усиливается при сидении или вождении.
  • Такие действия, как медленная ходьба по ровной поверхности, стояние и лежание редко бывают болезненными, поскольку эти виды активности не связаны с энергонакоплением или сжатием. [4]
  • Иногда может присутствовать скованность по утрам или при начале движения после периода длительного отдыха [4]
  • Тендинопатия возникает обычно постепенно, а не после острой травмы. [24].
  • Продолжение выполнения упражнений и растяжка могут вызвать еще большую боль [1]
  • Боль в задней части бедра может быть вызвана раздражением седалищного нерва. Этот нерв проходит очень близко к седалищному бугру. [8] Из-за своей дегенеративной природы эта травма классифицируется как тендинопатия, а не тендинит, воспалительная патология. [5]

 

Дифференциальный диагноз

  • Важно определить, является ли боль местной или отраженной. Отраженная боль характеризуется жалобами на боль в различных местах. Боль в ягодице в сочетании с болью в пояснице может относиться к поясничному отделу позвоночника. Она может быть вызвана дисфункцией мышц, связок или дисков.
  • Локализованная постоянная боль в ягодицах вокруг седалищного бугра может быть вызвана тендинопатией мышц задней поверхности бедра или седалищно-ягодичным бурситом.
  • Если пациент жалуется на боль в ягодицах, локализованную выше (верхняя ягодичная область), возможно, проблема связана с грушевидной мышцей.
  • Боль над крестцом или возле подвздошно-крестцового сочленения относится к стрессовому перелому таза, воспалению или смещению подвздошно-крестцового сочленения
  • Изредка случаются ситуации, когда боль в ягодицах и задней части бедра относится к хроническому синдрому сдавливания задней части бедра. Из-за сходства некоторых симптомов этой травмы с другими травмами бедра важно поставить правильный диагноз; для чего, вероятно, потребуется физический осмотр и МРТ. [1]
  • Раздражение седалищного нерва в области грушевидной мышцы или около седалищного бугра [4]
  • Ишиофеморальный импинджмент-синдром [4]
  • Незаращенная седалищная пластинка роста у спортсменов пост-подросткового возраста [4]
  • Апофизит или отрывной перелом у подростков [4]
  • Разрыв глубоких ягодичных мышц [4]
  • Стресс-перелом задней ветви лобковой или седалищной кости [4]
  • Частичный или полный разрыв проксимальной области подколенного сухожилия [4]

 

Диагностические процедуры

Визуализация

Для подтверждения диагноза и оценки степени тяжести травмы требуется МРТ. МРТ позволяет обнаружить утолщение, разрыв, воспаление и отек сухожилия в области седалищного бугра.

Также используется ультразвук, но этот метод не может дать точную визуализацию отека костного мозга. [25] Обычно сильное повреждение подколенного сухожилия может сочетаться с реакцией на стресс или отеком костного мозга в области седалищного бугра и поражением сухожилия. В случае тендинопатии усиление сигнала заметно на T1-взвешенных изображениях без отклонений на T2-взвешенных изображениях с жироподавлением. [1] [5] 

Для диагностики этой травмы была разработана серия провокационных тестов.

Пассивные тесты на растяжение

Растяжение согнутого колена, измененное растяжение согнутого колена и тест Пуравена-Орава используются в качестве тестов на пассивное растяжение при диагностике тендинопатии проксимальной области подколенного сухожилия . Эти тесты имеют валидность от умеренной до высокой, а также высокую чувствительность и специфичность для диагностики тендинопатии проксимальной области подколенного сухожилия. [26]

Тест на растяжение согнутого колена:

При проведении теста пациент лежит на спине. Бедра и колени максимально согнуты. Врач медленно выпрямляет колено, разгибая его до максимального положения; бедро должно оставаться согнутым на 90 °. Тест также можно провести без помощи врача. Пациент может использовать веревку или ленту, чтобы выпрямить колено, как показано на картинке.

Измененный тест на растяжение согнутого колена:

При проведении теста пациент лежит на спине, бедра и колени выпрямлены. Врач одной рукой держит пятку пациента, а другой - колено. Он максимально сгибает бедро и колено, а затем быстро выпрямляет колено.
Эти тесты используются для определения тендинопатии подколенного сухожилия, но не заменяют МРТ. [8]

Тест Пуранена-Орава

Тест Пуранена-Орава - это тест, проводимый в положении стоя, при котором активно растягивают подколенное сухожилие, при том, что бедро согнуто до 90 °, а колено полностью выпрямлено, и ступня находится на опоре под углом 90 ° к стоящему телу.

Гум и др.(Goom et al) [4] сообщают, что по их клиническому опыту эти тесты могут быть отрицательными в менее симптоматических случаях. Также важно учитывать другие клинические состояния, которые могут присутствовать и вызывать симптомы. Рекомендуется в диагностике тендинопатии проксимальной области подколенного сухожилия использовать МРТ. [26]

Кроме того, болевой ответ при пальпации может быть различным и иметь низкую специфичность при диагностике тендинопатий. [27]

Пальпация седалищного бугра

Для изучения применения специальных тестов в диагностике травм подколенного сухожилия необходимы более качественные научные исследования. [28] Отсутствие высококачественных доказательств еще раз подчеркивает важность сочетания результатов различных тестов с исчерпывающим и подробным анамнезом для определения характера боли в сухожилиях при диагностике тендинопатии проксимального отдела подколенного сухожилия. [4]

Нагрузочные тесты

Воспроизведение боли с помощью различных нагрузочных тестов может помочь в диагностике тендинопатии проксимального отдела подколенного сухожилия (PHT), но точность этих тестов все еще требует более тщательного исследования. Принцип состоит в том, чтобы воспроизвести боль, нагружая проксимальный отдел подколенного сухожилия. Это достигается через постепенный рост сжимающей и растягивающей нагрузки за счет увеличения угла сгибания бедра. [4] [29]

Пример проведения оценки с помощью нагрузочного теста для пациентов с тендинопатией проксимального отдела подколенного сухожилия может состоять из перехода от моста с согнутым коленом на одной ноге (клинический тест с низкой нагрузкой) к мосту с упором в плечи (умеренная нагрузка) и из позиции на одной ноге с поднятой и вытянутой назад другой к становой тяге на одной ноге (клинический тест с высокой нагрузкой).. [4] [29] Движения начинаются медленно, скорость увеличивается только в том случае, если у пациента нет симптомов. Оценка по шкале боли во всех этих тестах должна увеличиваться с ростом нагрузки. [4]

Для изучения клинического применения специальных тестов в диагностике травм подколенного сухожилия необходимы более качественные научные исследования [4] [28]. По-прежнему важно сочетать результаты тестов с исчерпывающим и подробным анамнезом для определения характера боли при диагностике тендинопатии проксимального отдела подколенного сухожилия. [4]

Физиотерапевтическое лечение

Во время реабилитации пациенты могут испытывать боль. Провокация боли после действий по накоплению энергии допустима при условии, что боль длится не более 24 часов. [4] [30] [31] Провокацию боли, длящуюся более 24 часов, можно классифицировать как «раздражающую». Боль, которая проходит в течение 24 часов после энергонакопительной нагрузки, может быть классифицирована как «стабильная». [32] После первоначальной разминки (боль уменьшается через несколько минут активности) стабильная боль в сухожилиях может вернуться перед занятиями или после них. [32]

Управление симптомами - изменение нагрузки

Управление тренировочной нагрузкой или ее изменения важны для лечения боли, связанной с сухожилиями, особенно у пациентов с раздражающими симптомами. [4] Рекомендуется ограничить вызывающую болевые ощущения сжимающую и энергонакопительную нагрузку (то есть увеличение сгибания бедра), до тех пор, пока болевая чувствительность не перейдет в стабильную боль [4]. Стабильная боль имеет умеренный характер (от 0 до 3 из 10 баллов по визуально-аналогово шкале [ВАШ]) и обычно проходит через 24 часа после применения от умеренной до высокой нагрузки на сухожилия (например, повторных выпадов). 

Субъективно определите, какие действия усиливают симптомы у пациентов, и определите временные рамки (как долго?). Это поможет врачу оценить уровень раздраженности, а также то, какая стратегия управления нагрузкой будет эффективной. Часто пациент может продолжить определенные действия, например, размеренный бег в соответствии с рекомендациями по боли / ухудшению состояния. На начальном этапе следует избегать усиления сжимающей и энергонакопительной нагрузки, таких как бег в гору, рывок с места и преодоление препятствий, и реализовать их только на более поздних этапах [4].

В исследованиях по реабилитации тендинопатии наблюдаются разные результаты, в разных сухожилиях. Сообщалось, что при реабилитации тендинопатии ахиллова сухожилия продолжение занятий спортом не привело к ухудшению результатов по сравнению с прекращением занятий спортом в первые 6 недель реабилитации. [33] Это контрастирует с ситуацией при тендинопатии надколенника. [34] Пациенты или бегуны с тендинопатией проксимальной области подколенного сухожилия часто сообщают об определенных дистанциях, которые они могут пробежать без каких-либо симптомов, или о действиях, при которых симптомы присутствуют только во время определенного вида упражнений (например, приседаний). 

Если симптомы сохраняются в течение более 24 часов после занятия, несмотря на частичное регулирование нагрузки, рекомендуется прекратить вызывающие ухудшение действия. Если симптомы действительно реактивные и раздражающие, лучше прекратить все болезненные сжимающие и энергонакопительные действия, пока симптомы не стихнут и не станут стабильными [4].

Ухудшающие состояние спортивные занятия можно заменить перекрестными тренировками для поддержания сердечно-сосудистой системы, или же эти занятия можно адаптировать к снижению нагрузки. Примеры таких действий [4]:

  • Езда на велосипеде может переноситься лучше, если пациент выполняет ее стоя.
  • Хорошие варианты - плавание и бег в воде
  • Изменение положения тела может уменьшить симптомы (например, уменьшить компрессию подколенного сухожилия за счет уменьшения наклона передней части таза и сгибания бедра в положении стоя)
  • Когда симптомы появляются в положении сидя, можно использовать подушки специальной формы для уменьшения сжатия. Это позволяет переносить больший вес на заднюю часть бедра, а не на седалищную кость.
  • Избегайте повторного растяжения подколенных сухожилий в ранней реактивной фазе.
  • На ранних, реактивных стадиях избегайте движений c преобладанием сгибания бедра, таких как сгибание туловища и повторяющийся подъем веса.

 

Реабилитация

Управление нагрузкой - ключ к лечению тендинопатии. Постепенное наращивание нагрузки в рамках мониторинга боли необходимо для уменьшения боли и, в конечном итоге, восстановления функции. [4] Реабилитация должна включать всю кинетическую цепочку [35].

Назначение упражнений

Гум и др. (Goom et al )[4], основываясь на имеющихся данных, рекомендуют следующие этапы реабилитации при тендинопатии проксимального отдела подколенного сухожилия.

В целом, должно применяться следующее:

  • Принципы тренировки с отягощением, чтобы обеспечить оптимальную нагрузку, скорость сокращения и время в напряжении [36]
  • Во время реабилитации ежедневно контролируйте боль в одно и то же время с помощью нагрузочного теста во время реабилитации [4]
  • Некоторая боль допускается во время и после упражнений (стабильная боль - от 0 до 3 баллов из 10 по ВАШ) [30]
  • Симптомы должны стихнуть в течение 24 часов.
  • Симптомы не должны прогрессировать во время выполнения программы нагрузки [33]
  • Лечите каждого пациента индивидуально и сосредоточьтесь на определенных этапах реабилитации или факторах кинетической цепи, специфичных для каждого человека [4]
  • Прохождение этапов выполнения упражнений должно основываться на симптомах и реакции при их выполнении, а не на конкретных временных рамках [4]
  • Для завершения 4-этапной программы может потребоваться 3-6 месяцев, но, скорее всего, будут изменения [4].

Этап 1: Изометрическая нагрузка на подколенное сухожилие [4]

Изометрические упражнения в положениях без сжатия сухожилий предлагаются как эффективный метод нагрузки на мышечно-сухожильный блок, а также для уменьшения боли при тендинопатии проксимального отдела подколенного сухожилия с симптомами раздражения. [29] Сообщалось, что изометрические упражнения подавляют боль. [37] Рекомендуется повторять изометрические упражнения несколько раз в день [38]. Определение необходимого объема и интенсивности упражнений зависит от выраженности симптомов и чувствительности. Дозировка может быть скорректирована на более короткие / менее интенсивные сокращения или наоборот, в зависимости от симптомов.

На ранних стадиях тендинопатии проксимальной области подколенного сухожилия (PHT) положение бедра должно быть близким к нейтральному в плане сгибания-разгибания бедра, или в состоянии минимального сгибания бедра (20–30 ° для вытягивания прямых ног). [4] Благоприятным признаком при изометрической нагрузке на подколенное сухожилие является немедленное уменьшение боли с помощью нагрузочных тестов подколенного сухожилия после тренировки. [4]

СООТВЕТСТВУЮЩИЕ УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ I ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ [4]

  • Изометрические сгибания ног
  • Ягодичный мост - бедро в нейтральном положении
  • Изометрические тяги на прямых ногах
  • Разгибание туловища
  • Изометрическое упражнение «мост с упором в плечи» с упором на обе ноги и постепенным переходом на одну ногу

Этап 2: Изотоническая нагрузка на подколенное сухожилие с минимальным сгибанием бедра [4]

Важными аспектами реабилитации тендинопатии проксимальной области подколенного сухожилия являются:

  • восстановление силы подколенного сухожилия [39]
  • восстановление мышечной массы и свойств подколенного сухожилия в функциональном диапазоне движений [39]

Изотоническую нагрузку на подколенное сухожилие можно начинать при минимальной боли или ее отсутствии ( 0–3 балла из 10 по ВАШ) во время нагрузки на подколенное сухожилие в начале диапазона сгибания бедра. Хотя эксцентрические упражнения широко используются для лечения тендинопатии [40], нет достаточных доказательств для выделения отдельного эксцентрического компонента [41]. Поэтому рекомендуется медленная тяжелая тренировка на сопротивление (HSR). Медленная тяжелая тренировка на сопротивление включает в себя эксцентрические и концентрические элементы. Также было показано, что она выгодно отличается от изолированной эксцентрической нагрузки в плане реабилитации при тендинопатии. [30] [40]

Цель медленной тяжелой тренировки на сопротивление- выполнить изотоническое упражнение с медленным утомлением и сопротивлением. Начните с 15 ПМ (максимальный вес, которую можно поднять 15 раз за один подход) и переходите к 8 ПМ. Выполняйте по 3-4 подхода через день, (1) Удерживайте сокращения в течение 3 секунд для каждой фазы упражнения (концентрической и эксцентрической) [30].

Сведите к минимуму нагруженное сгибание бедра на начальных стадиях. Это рекомендуется для защиты энтезиса от слишком сильного сжатия. [9] Важно сконцентрироваться на работе на одной ноге, чтобы решить проблему асимметричной потери силы. Продолжайте выполнять изометрические упражнения на 1 этапе в "выходные" дни. Это поможет справиться с симптомами (болью), особенно если эти симптомы все еще присутствуют [4].

СООТВЕТСТВУЮЩИЕ УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ 2 ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ [3]

  • Мост на одной ноге
  • Разгибание бедра в положении лежа на животе
  • Сгибание ноги в положении лежа на животе
  • Скандинавское упражнение для подколенного сухожилия
  • Наращивание упражнений с мостом
  • Сгибание ноги в положении лежа на спине

Этап 3: Изотонические упражнения с увеличенным сгибанием бедра (70 ° - 90 °) [4]

Целью реабилитации на этом этапе является:

  • продолжить укрепление мышц подколенного сухожилия при большем сгибании бедра
  • продолжить работать с гипертрофией мышц при большем сгибании бедра
  • продолжить функциональные тренировки с большим сгибанием бедра

В случае минимальной боли или ее отсутствия ( 0–3 балла из 10 по ВАШ) при тестах на сгибание бедра с более высокой нагрузкой, таких как выпады и «ласточки», можно применить изотоническое усиление при увеличенном сгибании бедра. Дозировка и частота упражнений остаются такими же, как на 2 этапе. Важна правильная техника, упражнения следует выполнять медленно и под контролем. Усиление сгибания бедра часто вызывает боль и раздражение, и важно контролировать 24-часовой отклик после тренировки с нагрузочными тестами на сгибание бедра (ягодичный мост, становая тяга, «ласточка»). [29]

СООТВЕТСТВУЮЩИЕ УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ 3 ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ [3]

  • медленные толчки бедрами
  • вышагивания вперед на платформу
  • шагающие выпады
  • становая тяга
  • румынские дедлифты

В конце фазы 3 пациенты с тендинитом проксимальной области подколенного сухожилия должны быть в состоянии комфортно нагружать проксимальную область подколенного сухожилия в зависимости от вида спорта с небольшим ухудшением симптомов [4].

Этап 4: Энергонакопительные нагрузки [4].

Этот этап необходим только для пациентов и спортсменов, возвращающихся к занятиям спортом, связанным с накоплением энергии нижними конечностями или ударной нагрузкой [4]. Введение силового / эластического раздражителя для мышечно-сухожильного аппарата можно начинать при минимальной боли во время нагрузочных тестов (0–3 балла из 10 по ВАШ). Также важно иметь адекватную двустороннюю силу в упражнениях на одну ногу из этапов 2 и 3. 

Также необходим хороший контроль движений. В начале 4 стадии рекомендуется ограничить степень сгибания бедра, чтобы защитить проксимальную область подколенного сухожилия от сжатия. Учтите, что это самый провокационный этап реабилитационного процесса, и необходим консервативный подход к дозировке и частоте выполнения предписанных упражнений. Начинайте с выполнения упражнений только один раз в три дня. Один день выполняйте упражнений этапа 1, чтобы успокоить сухожилие. На следующий день подключайте укрепляющие упражнения из этапов 2-3. В сумме получается трехдневный цикл нагрузки на сухожилия с высокой-низкой-средней нагрузкой два раза в неделю с днем ​​отдыха между циклами. [42]

СООТВЕТСТВУЮЩИЕ УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ 4 ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ [3]

  • Сгибание ног для спринтера
  • Прыжки с поднятой коленкой
  • Быстрые упражнения с санями «тяни-толкай»
  • Разножка
  • Прыжки шагом
  • Прыжки шагом по лестнице или в гору
  • Махи гирей
  • Боковые вращательные режущие движения

Возвращение в спорт

Возврат к спорту можно проводить постепенно, когда спортсмен сможет справиться с нагрузочными требованиями соответствующего вида спорта с минимальным обострением симптомов (например, 0–3 балла из 10 по шкале ВАШ с уменьшением боли в течение 24 часов при нагрузочных тестах). Постепенное наращивание объема и интенсивности упражнений формирует плацдарм для возвращения в спорт, но важно не механически добавлять эти упражнения к обычному объему тренировок при их возобновлении, так как это может привести к перегрузке и ухудшению симптомов. [4] [34] Будьте осторожны с введением бега в гору, а также скоростных тренировок, так как они могут легко усугубить симптомы. В командных видах спорта требования к нагрузке могут быть более сложными. Тут нужна более детальная оценка, и постепенное возвращение в спорт обычно будет состоять из пошагового увеличения физической активности перед возобновлением полноценного участия в соревнованиях [4].

Другие соображения по физиотерапевтическому лечению

  • Имеются ограниченные данные об эффективности иглорефлексотерапии и методов воздействия на мягкие ткани при лечении тендинопатии проксимальной области подколенного сухожилия, но в опубликованных сериях случаев доступны подтверждающие доказательства. [17]
  • Массаж и мануальная терапия могут быть полезны при тендинопатии проксимального отдела подколенного сухожилия, когда они используются для устранения тонуса и ограничений в кинетической цепи [4]
  • Обратите внимание, что эти пассивные вмешательства не улучшают нагрузочную способность тканей, которая является ключевым элементом реабилитации при тендинопатии [4] [35]
  • Когда консервативное лечение не помогает, пациенту может потребоваться операция для уменьшения давления на нерв и разделения фиброзного и поврежденного сухожилия. [20]

 

Дополнительные методы лечения

  • Противовоспалительные препараты [8]. Предполагается, что НПВП могут снимать раздражающую боль в сухожилиях. Они также могут подавлять чрезмерную стимуляцию теноцитов и передачу сигналов [44]. Неясно, ухудшают ли НПВП заживление сухожилий, но исследования показали, что введение ибупрофена, по-видимому, не препятствует нормальной адаптации сухожилий в ответ на тренировки с отягощениями. [4]
  • Введение перитендиновых кортикостероидов. В более тяжелых случаях, когда физиотерапия не помогает, рекомендуется введение кортикостероидов в перитендиновые мягкие ткани в сочетании с физиотерапией. Введение вещества в сухожилие может быть опасным. Фредериксон и др.(Frederickson et al.) [1] обнаружили, что пациенты, у которых МРТ показала большой отек вокруг седалищного бугра и меньшее утолщение сухожилия, получили большее облегчение от инъекции кортизона, чем пациенты с более выраженным утолщением сухожилия. Однако инъекции кортикостероидов также могут иметь негативное влияние на сухожилия, в том числе ослабление сухожилий, разрыв сухожилий, особенно несущих нагрузку. Более того, это может принести краткосрочное облегчение, но симптомы имеют тенденцию к повторению. [3]
  • Инъекция богатой тромбоцитами плазмы. Новым методом лечения является инъекция богатой тромбоцитами плазмы в мышцу. [8] Плазма, обогащенная тромбоцитами (PRP), кажется многообещающей альтернативой инъекциям кортикостероидов. Альфа и плотные грануляты, присутствующие в тромбоцитах, высвобождают множество факторов роста и цитокинов, способствующих заживлению ран [45]. Авторы исследований в лабораторных условиях сообщили об усилении рекрутинга, пролиферации и дифференцировки клеток, участвующих в регенерации мягких тканей. [46] Однако в настоящее время существует недостаточно доказательств, чтобы поддержать использование обогащенной тромбоцитами терапии при лечении травмы мягких тканей опорно-двигательного аппарата [47]
  • Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ). [5] Каккьо и др. (Cacchio et a) [48] сообщили о превосходных результатах ЭУВТ по сравнению с традиционным консервативным лечением в случае тендинопатии проксимального отдела подколенного сухожилия. Однако результаты этого исследования ограничены относительно небольшим размером выборки, что ставит под угрозу внешнюю валидность этого исследования. [49] Кроме того, традиционное консервативное лечение в исследовании Каккьо и др. (Cacchio et a) [48] состояло из приема НПВП в первую неделю. физиотерапевтическое лечение включало ежедневные ультразвуковые процедуры в течение двух недель, массаж с поперечным трением 3 дня в неделю в течение первых 2 недель и программу упражнений, состоящую из обычных растяжек подколенных сухожилий и изотонических укрепляющих упражнений в течение 3 недель. Объем и частота, а также наращивание интенсивности упражнений, выполняемых участниками этого исследования, отличаются от того, что в настоящее время пропагандируется в исследованиях по тендинопатии. Необходимы дальнейшие исследования эффективности ЭУВТ для лечения тендинопатии проксимального отдела подколенного сухожилия, а также изучение использования ЭУВТ по сравнению с более подходящими и современными вариантами лечения тендинопатии [49].

 

Источники

  1. Fredericson M, Moore W, Guillet M, Beaulieu C. High hamstring tendinopathy in runners: meeting the challenges of diagnosis, treatment, and rehabilitation. The Physician and sports medicine. 2005 Jan 1;33(5):32-43.
  2. Jesus JF, Bryk FF, Moreira VC, Nakaoka GB, Reis AC, Lucareli PR. Gluteus Maximus inhibition in proximal hamstring tendinopathy. MedicalExpress. 2015 Aug;2(4)..
  3. Lempainen L, Johansson K, Banke IJ et al. Expert opinion: diagnosis and treatment of proximal hamstring tendinopathy. Muscles Ligaments Tendons J. 2015;5: 23 - 28
  4. Goom TS, Malliaras P, Reiman MP, Purdam CR. Proximal Hamstring Tendinopathy: Clinical Aspects of Assessment and Management. J Orthop Sports Phys Ther. 2016 Jun;46(6):483-93
  5. Zissen MH, Wallace G, Stevens KJ, Fredericson M, Beaulieu CF. High hamstring tendinopathy: MRI and ultrasound imaging and therapeutic efficacy of percutaneous corticosteroid injection. American Journal of Roentgenology. 2010 Oct;195(4):993-8.
  6. Philippon MJ1, Ferro FP, Campbell KJ, Michalski MP, Goldsmith MT, Devitt BM, Wijdicks CA, LaPrade RF. A qualitative and quantitative analysis of the attachment sites of the proximal hamstrings. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015 Sep;23(9):2554-61.
  7. Benazzo F, Marullo M, Zanon G, Indino C,Pelillo F. Surgical management of chronic proximal hamstring tendinopathy in athletes: a 2 to 11 years of follow-up. J Orthop Traumatol. 2013 Jun; 14(2): 83–89.
  8. High hamstring tendinopathy injuries – Signs, symptoms and research-backed treatment solutions for a literal pain in the butt.
Available from:accessed from http://runnersconnect.net/running-injury-prevention/high-hamstring-tendinopathy-injuries-a-pain-in-the-butt/ on 27/04/2019.
  9. Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British journal of sports medicine. 2009 Jun 1;43(6):409-16.
  10. Hamming MG, Philippon MJ, Rasmussen MT, Ferro FP, Turnbull TL, Trindade CA, LaPrade RF, Wijdicks CA. Structural properties of the intact proximal hamstring origin and evaluation of varying avulsion repair techniques: an in vitro biomechanical analysis. The American journal of sports medicine. 2015 Mar;43(3):721-8.
  11. Harvey MA, Singh H, Obopilwe E, Charette R, Miller S. Proximal Hamstring Repair Strength: A Biomechanical Analysis at 3 Hip Flexion Angles. Orthop J Sports Med. 2015;3(4):2325967115576910
  12. Chumanov ES, Heiderscheit BC, Thelen DG. Hamstring musculotendon dynamics during stance and swing phases of high-speed running. Med Sci Sports Exerc. 2011;43(3):525-32.
  13. Guex K, Millet GP. Conceptual framework for strengthening exercises to prevent hamstring strains. Sports medicine. 2013 Dec 1;43(12):1207-15.
  14. Schache AG, Dorn TW, Blanch PD, Brown NA, Pandy MG. Mechanics of the human hamstring muscles during sprinting. Med Sci Sports Exerc. 2012 Apr;44(4):647-58.
  15. Alexander RM. Tendon elasticity and muscle function. Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol. 2002 Dec;133(4):1001-11.
  16. Malliaropoulos N, Mendiguchia J, Pehlivanidis H, et al Hamstring exercises for track and field athletes: injury and exercise biomechanics, and possible implications for exercise selection and primary prevention Br J Sports Med 2012;46:846-851.
  17. Jayaseelan DJ, Moats N, Ricardo CR. Rehabilitation of proximal hamstring tendinopathy utilizing eccentric training, lumbopelvic stabilization, and trigger point dry needling: 2 case reports. J Orthop Sports Phys Ther. 2014 Mar;44(3):198-205.
  18. Docking S1, Samiric T, Scase E, Purdam C, Cook J. Relationship between compressive loading and ECM changes in tendons. Muscles Ligaments Tendons J. 2013 May 21;3(1):7-11.
  19. Lempainen L, Sarimo J, Matilla K, Orava S. Proximal hamstring tendinopathy- overview of the problem with emphasis on the surgical treatment. Operative Techniques in Sports Medicine. 2009; 17: 225 -228
  20. P.BRUKNER & K. KAHN, clinical sports medicine, McGraw-Hill, Australia, 2005 (third edition), P388-390
  21. White, K. E., High hamstring tendinopathy in 3 female long distance runners. Journal of Chiropractic Medicine 2011, 10 (2), 93-99
  22. Fredericson M, Moore W, Guillet M, Beaulieu C. High hamstring tendinopathy in runners: meeting the challenges of diagnosis, treatment, and rehabilitation. The Physician and sportsmedicine. 2005 Jan 1;33(5):32-43.
  23. Tele Demetrious and Brett Harrop. Hamstring Origin Tendonitis. PhysioAdvisor 2008. https://www.physioadvisor.com.au/injuries/buttock/hamstring-origin-tendonitis/
  24. Puranen J, Orava S. The hamstring syndrome: a new diagnosis of gluteal sciatic pain. The American journal of sports medicine. 1988 Sep;16(5):517-21.
  25. McCormack JR. The management of bilateral high hamstring tendinopathy with ASTYM® treatment and eccentric exercise: a case report. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2012 Aug 1;20(3):142-6.
  26. Cacchio A, Borra F, Severini G, Foglia A, Musarra F, Taddio N, De Paulis F. Reliability and validity of three pain provocation tests used for the diagnosis of chronic proximal hamstring tendinopathy. Br J Sports Med. 2012 Sep 1;46(12):883-7.
  27. Cook JL, Khan KM, Kiss ZS, Purdam CR, Griffiths L. Reproducibility and clinical utility of tendon palpation to detect patellar tendinopathy in young basketball players. Victorian Institute of Sport tendon study group. Br J Sports Med. 2001 Feb;35(1):65-9
  28. Reiman MP1, Loudon JK, Goode AP. Diagnostic accuracy of clinical tests for assessment of hamstring injury: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 Apr;43(4):223-31.
  29. Cook JL, Purdam CR. The challenge of managing tendinopathy in competing athletes. Br J Sports Med. 2014 Apr;48(7):506-9.
  30. Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, Doessing S, Hansen P, Laursen AH, Kaldau NC, Kjaer M, Magnusson SP. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy.Scand J Med Sci Sports. 2009 Dec;19(6):790-802.
  31. Silbernagel KG, Thomeé R, Thomeé P, Karlsson J. Eccentric overload training for patients with chronic Achilles tendon pain--a randomised controlled study with reliability testing of the evaluation methods. Scand J Med Sci Sports. 2001 Aug;11(4):197-206.
  32. Malliaras P, Cook J, Purdam C, Rio E. Patellar Tendinopathy: Clinical Diagnosis, Load Management, and Advice for Challenging Case Presentations. J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Nov;45(11):887-98.
  33. Silbernagel KG1, Thomeé R, Eriksson BI, Karlsson J. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med. 2007 Jun;35(6):897-906
  34. Visnes H, Hoksrud A, Cook J, Bahr R. No effect of eccentric training on jumper's knee in volleyball players during the competitive season: a randomized clinical trial. Clin J Sport Med. 2005 Jul;15(4):227-34
  35. Cook JL, Docking SI. "Rehabilitation will increase the 'capacity' of your …insert musculoskeletal tissue here…." Defining 'tissue capacity': a core concept for clinicians. Br J Sports Med. 2015 Dec;49(23):1484-5
  36. American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. Progression models in resistance training for healthy adults. Med Sci Sports Exerc. 2009 Mar;41(3):687-708
  37. Naugle KM, Fillingim RB, Riley JL 3rd. A meta-analytic review of the hypoalgesic effects of exercise. J Pain. 2012 Dec;13(12):1139-50
  38. Cook JL, Rio E, Purdam CR, et al Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research? Br J Sports Med 2016;50:1187-1191
  39. Scott A, Docking S, Vicenzino B, Alfredson H, Murphy RJ, Carr AJ, Zwerver J, Lundgreen K, Finlay O, Pollock N, Cook JL, Fearon A, Purdam CR, Hoens A, Rees JD, Goetz TJ, Danielson P. Sports and exercise-related tendinopathies: a review of selected topical issues by participants of the second International Scientific Tendinopathy Symposium (ISTS) Vancouver 2012. Br J Sports Med. 2013 Jun;47(9):536-44.
  40. Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, Øhlenschlæger T, Kjær M, Magnusson SP. Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2015 Jul;43(7):1704-11.
  41. Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes : a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Med. 2013 Apr;43(4):267-86
  42. Rudavsky A, Cook J. Physiotherapy management of patellar tendinopathy (jumper's knee). J Physiother. 2014 Sep;60(3):122-9
  43. Rebalance Sports Medicine Physiotherapy & Chiropractic. Available from https://www.youtube.com/channel/UC7DHpv8N6PKsQYvkR4KsTlA
  44. Tsai WC1, Tang FT, Hsu CC, Hsu YH, Pang JH, Shiue CC. Ibuprofen inhibition of tendon cell proliferation and up-regulation of the cyclin kinase inhibitor p21CIP1.J Orthop Res. 2004 May;22(3):586-91.
  45. Alsousou J, Ali A, Willett K, Harrison P. The role of platelet-rich plasma in tissue regeneration. Platelets. 2013;24(3):173-82
  46. Hall MP, Band PA, Meislin RJ, Jazrawi LM, Cardone DA. Platelet-rich plasma: current concepts and application in sports medicine. J Am Acad Orthop Surg. 2009 Oct;17(10):602-8
  47. Moraes VY, Lenza M, Tamaoki MJ, Faloppa F, Belloti JC. Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 23;(12):CD010071
  48. Cacchio A, Rompe JD, Furia JP, Susi P, Santilli V, De Paulis F. Shockwave therapy for the treatment of chronic proximal hamstring tendinopathy in professional athletes. Am J Sports Med. 2011 Jan;39(1):146-53
  49. Korakakis V, Whiteley R, Tzavara A, et al The effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in common lower limb conditions: a systematic review including quantification of patient-rated pain reduction Br J Sports Med 2018;52:387-407.
  50. Cacchio A, De Paulis F, Maffulli N. Development and validation of a new visa questionnaire (VISA-H) for patients with proximal hamstring tendinopathy. Br J Sports Med. 2014 Mar;48(6):448-52
  51. Craig Purdam - What about hamstring tendinopathy?!Available from https://www.youtube.com/watch?v=FkOCoYq9iQQ
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00