Хамстринг-синдром

Тендинопатия проксимального сухожилия мышц задней поверхности бедра (хамстринг-синдром) обычно наблюдается у бегунов на длинные дистанции и спортсменов, участвующих в спринтерском беге или беге с барьерами. Она также распространена среди спортсменов, занимающихся такими видами спорта, как футбол и хоккей, предполагающими изменение направления во время игры/тренировки. [1] Тендинопатию проксимального сухожилия мышц задней поверхности бедра (англ. proximal hamstring tendinopathy) также называют тендинопатией места прикрепления мышц задней поверхности бедра или высокой тендинопатией мышц задней поверхности бедра. Она может возникнуть и у людей, которые не занимаются спортом. [2] [3] Данная тендинопатия характеризуется глубокой локализованной болью в области седалищного бугра. [4] Боль обычно усиливается во время или после таких действий, как бег, выпад, приседание и сидение. [4] Это состояние может включать дегенерацию сухожилий, их частичный разрыв и околосухожильные воспалительные реакции. [5] Зажатие седалищного нерва, связанное с тендинопатией сухожилия мышц задней поверхности бедра (PHTrSNE), представляет собой невропатию, вызванную фиброзом, расположенным между сухожилием полуперепончатой ​​мышцы и седалищным нервом на уровне седалищного бугра.

Одна из самых важных групп мышц, задействованных в беге - это группа мышц задней поверхности бедра. Мышцы задней поверхности бедра активны на различных этапах цикла походки, особенно при сгибании колена и разгибании бедра. Мышцы задней поверхности бедра имеют общее место прикрепления на латеральной стороне седалищного бугра. Полусухожильная мышца и длинная головка двуглавой мышцы бедра имеют соединенное сухожилие с местом прикрепления на боковой фасетке. [6]

Место прикрепления полусухожильной мышцы находится глубже. [6] Описывалась различная локализация патологии подколенного сухожилия. Полуперепончатая мышца - одна из наиболее часто поражаемых мышц задней поверхности бедра при тендинопатии проксимального отдела подколенного сухожилия. [3] Другие исследования обнаружили разнообразные локализации, такие как подколенное сухожилие, двуглавая мышца бедра, полуперепончатая и полусухожильная мышца. [7]

Место соединения мышц задней поверхности бедра и седалищного бугра - это область, поражаемая тендинопатией. Толщина сухожилия, фиброзность и плохое кровоснабжение являются причинами трудного заживления. [8]. В этих мышцах содержится больше мышечных волокон типа 2, чем в других мышцах нижней конечности; предполагая генерацию большого внутреннего усилия.

Во время бега мышцы задней поверхности бедра выполняют три основные функции. Во-первых, они замедляют разгибание колена в конце передней фазы маха цикла походки. За счет эксцентрического сокращения подколенные сухожилия тормозят поступательный импульс (т. е. мах ногой), примерно за 30 ° до полного разгибания колена. Это действие помогает обеспечить динамическую стабилизацию опорного колена. Во-вторых, при толчке ногой мышцы задней поверхности бедра удлиняются, чтобы облегчить разгибание бедра за счет эксцентрического сокращения, таким образом дополнительно стабилизируя ногу для опоры. В-третьих, мышцы задней поверхности бедра помогают икроножной мышце парадоксально разгибать колено во время фазы отталкивания в беговом цикле. [1]

Тендинопатия проксимального сухожилия мышц задней поверхности бедра считается инсерционной тендинопатией. [9]. Предполагается, что сжатие сухожилия в месте его прикрепления во время сгибания / приведения бедра является важным этиологическим фактором [9], однако доказательная база ограничена. Другими обуславливающими факторами могут быть наличие силы сдвига между прикреплением. мышц задней поверхности бедра и седалищным бугорком [10] и увеличенное смещение проксимальной части мышц задней поверхности бедра с увеличением угла сгибания бедра. [11]

Функциональная анатомия

Реабилитация при тендинопатии проксимального сухожилия мышц задней поверхности бедра (PHT) требует хорошего понимания функции мышц задней поверхности бедра. [4] У спортсменов бег c прямым корпусом может быть отягчающим фактором. Во время бега с прямым корпусом функция мышц задней поверхности бедра заключается в эксцентрическом замедлении движения колена в конечной фазе маха. Сообщается о пиковых усилиях в поздней маховой фазе, и о втором пике - в ранней опорной фазе. [12] [13] Еще одним фактором, способствующим чрезмерному перенапряжению проксимального отдела мышц задней поверхности бедра, является накопление энергии в цикле растяжения-укорочения в цикле от поздней маховой фазы до ранней опорной фазы. 

Переход от эксцентрических к концентрическим усилиям связан с более высокой нагрузкой на подколенное сухожилие. [14] Было продемонстрировано, что накопление упругой энергии в сухожилиях и апоневрозах увеличивает эффективность двигательной активности. [15] При более сильном наклоне бедра и туловища, например, при беге с наклоном туловища вперед или маховым шагом, а также при беге в гору, проксимальная часть мышц задней поверхности бедра подвергается более высокой энергонакопительной нагрузке. [4] Принимая во внимание эти функциональные требования, были сделаны определенные предложения по уменьшению мышечной гипертрофии, различий в силе и длине-растяжении мышц, а также для облегчения возвращения в спорт. Эти предложения касаются эксцентрических реабилитационных упражнений, а также упражнений на растяжку-укорачивание. [16]

Эпидемиология / Этиология

При тендинопатии на этиологию может влиять множество факторов. Эти факторы обычно связаны с нагрузкой. Некоторые внешние факторы включают в себя ошибки тренировки, такие как ускоренное увеличение объема и интенсивности тренировки (часто с введением спринтерских упражнений, выпадов, бега в гору и преодоления препятствий). Данный тип ошибок тренировки был описан в исследовании как ошибки тренировки, предшествующие тендинопатии проксимального сухожилия мышц задней поверхности бедра. [17] При таких действиях мышцы задней поверхности бедра должны сокращаться или удлиняться при сгибании бедра. Это может привести к увеличению растягивающей и сжимающей нагрузки в месте прикрепления сухожилия. [18] Другой причиной симптомов может быть чрезмерная статическая растяжка, например, при занятиях йогой или пилатесом. Этот тип упражнений включает в себя статичные позы со сгибанием в тазобедренных суставах до предельной точки диапазона движения. [4] У некоторых пациентов длительное нахождение в сидячем положении также может стать причиной тендинопатии. [19]

Факторы риска

Внутренние факторы:

• Рассогласованность
• Разная длина ног
• Дисбаланс
• Сниженная гибкость
• Разболтанность суставов
• Женский пол
• Возраст - уменьшение размера и количества мышечных волокон связано с возрастом, и это приводит к потере массы и силы. [20]
• Лишний вес
• Проприоцептивная недостаточность [21]
• Болезненность седалищного бугра
• Общая слабость [22]
• Тазовая дисфункция [22] 
• Предыдущие травмы - сила снижена из-за предыдущих травм мышц задней поверхности бедра, колена или паха. [20] 
• Нейромиофасциальное поражение - повышенное нервное напряжение и боль в задней части бедра из-за миофасциальных триггерных точек; часто связано со снижением гибкости. [20] 
• Тугоподвижность
• Напряженность / слабость мышц задней поверхности бедра и четырехглавой мышцы бедра
• Плохая пояснично-тазовая / общая стабильность.
• Другая травма нижней конечности в анамнезе - предыдущая травма другой нижней конечности или травмы других мышц или сухожилий той же нижней конечности.
• Раздражение седалищного нерва.

Внешние факторы:

• Чрезмерные, повторяющиеся перегрузки и перетренированность.
• Плохая подготовка
• Условия окружающей среды
• Плохое оборудование
• Недостаточная разминка - разминка с изометрическими сокращениями увеличивает силу и длину мышцы. [20] Исследование показало связь между травмами мышц задней поверхности бедра и недостаточной растяжкой до начала занятий спортом. [20]
• Усталость - вызывает снижение мышечной энергии, снижение концентрации и координации и неточную технику выполнения упражнения . [20]

Внутренние и внешние факторы способствуют возникновению травмы. [8] Тендинопатия обычно начинается с микроповреждений без заметной травмы. Обычно сухожилие способно самостоятельно восстанавливаться, а это означает, что последствия такой травмы незначительны. Иногда дальнейшее повреждение и неудачное заживление могут стать результатом дисбаланса . Все это приводит к формированию тендинопатии.

Клиническая картина

• Субъективно типичное болевое поведение в сухожилиях (локализованная боль от седалищного бугра, которая становится менее симптоматичной после нескольких минут активности, но усиливается впоследствии) [4]
• Глубокая боль в ягодицах и в задней части бедра.
• Боль часто ощущается в нижней ягодичной области с иррадиацией вдоль задней поверхности бедра [22].
• К провоцирующим действиям относятся действия, требующие более глубокого сгибания бедра, например, приседания, выпады. длительное сидение (особенно на твердых поверхностях) [4]
• Боль усиливается при повторяющихся действиях (например, беге на длинные дистанции). В некоторых случаях боль усиливается при сидении или вождении.
• Такие действия, как медленная ходьба по ровной поверхности, стояние и лежание редко бывают болезненными, поскольку эти виды активности не связаны с энергонакоплением или сжатием. [4]
• Иногда может присутствовать скованность по утрам или при начале движения после периода длительного отдыха [4]
• Тендинопатия возникает обычно постепенно, а не после острой травмы. [24].
• Продолжение выполнения упражнений и растяжка могут вызвать еще большую боль [1]
• Боль в задней части бедра может быть вызвана раздражением седалищного нерва. Этот нерв проходит очень близко к седалищному бугру. [8] Из-за своей дегенеративной природы эта травма классифицируется как тендинопатия, а не тендинит, воспалительная патология. [5]

 Дифференциальная диагностика

• Важно определить, является ли боль местной или отраженной. Отраженная боль характеризуется жалобами на боль в различных местах. Боль в ягодице в сочетании с болью в пояснице может относиться к поясничному отделу позвоночника. Она может быть вызвана дисфункцией мышц, связок или дисков.
• Локализованная постоянная боль в ягодицах вокруг седалищного бугра может быть вызвана тендинопатией мышц задней поверхности бедра или седалищно-ягодичным бурситом.
• Если пациент жалуется на боль в ягодицах, локализованную выше (верхняя ягодичная область), возможно, проблема связана с грушевидной мышцей.
• Боль над крестцом или возле подвздошно-крестцового сочленения относится к стрессовому перелому таза, воспалению или смещению подвздошно-крестцового сочленения
• Изредка случаются ситуации, когда боль в ягодицах и задней части бедра относится к хроническому синдрому сдавливания задней части бедра. Из-за сходства некоторых симптомов этой травмы с другими травмами бедра важно поставить правильный диагноз; для чего, вероятно, потребуется физический осмотр и МРТ. [1]
• Раздражение седалищного нерва в области грушевидной мышцы или около седалищного бугра [4]
• Ишиофеморальный импинджмент-синдром [4]
• Незаращенная седалищная пластинка роста у спортсменов пост-подросткового возраста [4]
• Апофизит или отрывной перелом у подростков [4]
• Разрыв глубоких ягодичных мышц [4]
• Стресс-перелом задней ветви лобковой или седалищной кости [4]
• Частичный или полный разрыв проксимальной области подколенного сухожилия [4]

Диагностические процедуры

Визуализация

Для подтверждения диагноза и оценки степени тяжести травмы требуется МРТ. МРТ позволяет обнаружить утолщение, разрыв, воспаление и отек сухожилия в области седалищного бугра.

Также используется ультразвук, но этот метод не может дать точную визуализацию отека костного мозга. [25] Обычно сильное повреждение подколенного сухожилия может сочетаться с реакцией на стресс или отеком костного мозга в области седалищного бугра и поражением сухожилия. В случае тендинопатии усиление сигнала заметно на T1-взвешенных изображениях без отклонений на T2-взвешенных изображениях с жироподавлением. [1] [5] 

Для диагностики этой травмы была разработана серия провокационных тестов.

Пассивные тесты на растяжение

Растяжение согнутого колена, измененное растяжение согнутого колена и тест Пуравена-Орава используются в качестве тестов на пассивное растяжение при диагностике тендинопатии проксимальной области подколенного сухожилия . Эти тесты имеют валидность от умеренной до высокой, а также высокую чувствительность и специфичность для диагностики тендинопатии проксимальной области подколенного сухожилия. [26]

Тест на растяжение согнутого колена:

При проведении теста пациент лежит на спине. Бедра и колени максимально согнуты. Врач медленно выпрямляет колено, разгибая его до максимального положения; бедро должно оставаться согнутым на 90 °. Тест также можно провести без помощи врача. Пациент может использовать веревку или ленту, чтобы выпрямить колено, как показано на картинке.

Измененный тест на растяжение согнутого колена:

При проведении теста пациент лежит на спине, бедра и колени выпрямлены. Врач одной рукой держит пятку пациента, а другой - колено. Он максимально сгибает бедро и колено, а затем быстро выпрямляет колено.
Эти тесты используются для определения тендинопатии подколенного сухожилия, но не заменяют МРТ. [8]

Тест Пуранена-Орава

Тест Пуранена-Орава - это тест, проводимый в положении стоя, при котором активно растягивают подколенное сухожилие, при том, что бедро согнуто до 90 °, а колено полностью выпрямлено, и ступня находится на опоре под углом 90 ° к стоящему телу.

Гум и др.(Goom et al) [4] сообщают, что по их клиническому опыту эти тесты могут быть отрицательными в менее симптоматических случаях. Также важно учитывать другие клинические состояния, которые могут присутствовать и вызывать симптомы. Рекомендуется в диагностике тендинопатии проксимальной области подколенного сухожилия использовать МРТ. [26]

Кроме того, болевой ответ при пальпации может быть различным и иметь низкую специфичность при диагностике тендинопатий. [27]

Пальпация седалищного бугра

Для изучения применения специальных тестов в диагностике травм подколенного сухожилия необходимы более качественные научные исследования. [28] Отсутствие высококачественных доказательств еще раз подчеркивает важность сочетания результатов различных тестов с исчерпывающим и подробным анамнезом для определения характера боли в сухожилиях при диагностике тендинопатии проксимального отдела подколенного сухожилия. [4]

Нагрузочные тесты

Воспроизведение боли с помощью различных нагрузочных тестов может помочь в диагностике тендинопатии проксимального отдела подколенного сухожилия (PHT), но точность этих тестов все еще требует более тщательного исследования. Принцип состоит в том, чтобы воспроизвести боль, нагружая проксимальный отдел подколенного сухожилия. Это достигается через постепенный рост сжимающей и растягивающей нагрузки за счет увеличения угла сгибания бедра. [4] [29]

Пример проведения оценки с помощью нагрузочного теста для пациентов с тендинопатией проксимального отдела подколенного сухожилия может состоять из перехода от моста с согнутым коленом на одной ноге (клинический тест с низкой нагрузкой) к мосту с упором в плечи (умеренная нагрузка) и из позиции на одной ноге с поднятой и вытянутой назад другой к становой тяге на одной ноге (клинический тест с высокой нагрузкой).. [4] [29] Движения начинаются медленно, скорость увеличивается только в том случае, если у пациента нет симптомов. Оценка по шкале боли во всех этих тестах должна увеличиваться с ростом нагрузки. [4]

Для изучения клинического применения специальных тестов в диагностике травм подколенного сухожилия необходимы более качественные научные исследования [4] [28]. По-прежнему важно сочетать результаты тестов с исчерпывающим и подробным анамнезом для определения характера боли при диагностике тендинопатии проксимального отдела подколенного сухожилия. [4]

Реабилитация

Во время реабилитации пациенты могут испытывать боль. Провокация боли после действий по накоплению энергии допустима при условии, что боль длится не более 24 часов. [4] [30] [31] Провокацию боли, длящуюся более 24 часов, можно классифицировать как «раздражающую». Боль, которая проходит в течение 24 часов после энергонакопительной нагрузки, может быть классифицирована как «стабильная». [32] После первоначальной разминки (боль уменьшается через несколько минут активности) стабильная боль в сухожилиях может вернуться перед занятиями или после них. [32]

Управление симптомами - изменение нагрузки

Управление тренировочной нагрузкой или ее изменения важны для лечения боли, связанной с сухожилиями, особенно у пациентов с раздражающими симптомами. [4] Рекомендуется ограничить вызывающую болевые ощущения сжимающую и энергонакопительную нагрузку (то есть увеличение сгибания бедра), до тех пор, пока болевая чувствительность не перейдет в стабильную боль [4]. Стабильная боль имеет умеренный характер (от 0 до 3 из 10 баллов по визуально-аналогово шкале [ВАШ]) и обычно проходит через 24 часа после применения от умеренной до высокой нагрузки на сухожилия (например, повторных выпадов). 

Субъективно определите, какие действия усиливают симптомы у пациентов, и определите временные рамки (как долго?). Это поможет врачу оценить уровень раздраженности, а также то, какая стратегия управления нагрузкой будет эффективной. Часто пациент может продолжить определенные действия, например, размеренный бег в соответствии с рекомендациями по боли / ухудшению состояния. На начальном этапе следует избегать усиления сжимающей и энергонакопительной нагрузки, таких как бег в гору, рывок с места и преодоление препятствий, и реализовать их только на более поздних этапах [4].

В исследованиях по реабилитации тендинопатии наблюдаются разные результаты, в разных сухожилиях. Сообщалось, что при реабилитации тендинопатии ахиллова сухожилия продолжение занятий спортом не привело к ухудшению результатов по сравнению с прекращением занятий спортом в первые 6 недель реабилитации. [33] Это контрастирует с ситуацией при тендинопатии надколенника. [34] Пациенты или бегуны с тендинопатией проксимальной области подколенного сухожилия часто сообщают об определенных дистанциях, которые они могут пробежать без каких-либо симптомов, или о действиях, при которых симптомы присутствуют только во время определенного вида упражнений (например, приседаний). 

Если симптомы сохраняются в течение более 24 часов после занятия, несмотря на частичное регулирование нагрузки, рекомендуется прекратить вызывающие ухудшение действия. Если симптомы действительно реактивные и раздражающие, лучше прекратить все болезненные сжимающие и энергонакопительные действия, пока симптомы не стихнут и не станут стабильными [4].

Ухудшающие состояние спортивные занятия можно заменить перекрестными тренировками для поддержания сердечно-сосудистой системы, или же эти занятия можно адаптировать к снижению нагрузки. Примеры таких действий [4]:

• Езда на велосипеде может переноситься лучше, если пациент выполняет ее стоя.
• Хорошие варианты - плавание и бег в воде
• Изменение положения тела может уменьшить симптомы (например, уменьшить компрессию подколенного сухожилия за счет уменьшения наклона передней части таза и сгибания бедра в положении стоя)
• Когда симптомы появляются в положении сидя, можно использовать подушки специальной формы для уменьшения сжатия. Это позволяет переносить больший вес на заднюю часть бедра, а не на седалищную кость.
• Избегайте повторного растяжения подколенных сухожилий в ранней реактивной фазе.
• На ранних, реактивных стадиях избегайте движений c преобладанием сгибания бедра, таких как сгибание туловища и повторяющийся подъем веса.

Управление нагрузкой - ключ к лечению тендинопатии. Постепенное наращивание нагрузки в рамках мониторинга боли необходимо для уменьшения боли и, в конечном итоге, восстановления функции. [4] Реабилитация должна включать всю кинетическую цепочку [35].

Назначение упражнений

Гум и др. (Goom et al )[4], основываясь на имеющихся данных, рекомендуют следующие этапы реабилитации при тендинопатии проксимального отдела подколенного сухожилия.

В целом, должно применяться следующее:

• Принципы тренировки с отягощением, чтобы обеспечить оптимальную нагрузку, скорость сокращения и время в напряжении [36]
• Во время реабилитации ежедневно контролируйте боль в одно и то же время с помощью нагрузочного теста во время реабилитации [4]
• Некоторая боль допускается во время и после упражнений (стабильная боль - от 0 до 3 баллов из 10 по ВАШ) [30]
• Симптомы должны стихнуть в течение 24 часов.
• Симптомы не должны прогрессировать во время выполнения программы нагрузки [33]
• Лечите каждого пациента индивидуально и сосредоточьтесь на определенных этапах реабилитации или факторах кинетической цепи, специфичных для каждого человека [4]
• Прохождение этапов выполнения упражнений должно основываться на симптомах и реакции при их выполнении, а не на конкретных временных рамках [4]
• Для завершения 4-этапной программы может потребоваться 3-6 месяцев, но, скорее всего, будут изменения [4].

Этап 1: Изометрическая нагрузка на подколенное сухожилие [4]

Изометрические упражнения в положениях без сжатия сухожилий предлагаются как эффективный метод нагрузки на мышечно-сухожильный блок, а также для уменьшения боли при тендинопатии проксимального отдела подколенного сухожилия с симптомами раздражения. [29] Сообщалось, что изометрические упражнения подавляют боль. [37] Рекомендуется повторять изометрические упражнения несколько раз в день [38]. Определение необходимого объема и интенсивности упражнений зависит от выраженности симптомов и чувствительности. Дозировка может быть скорректирована на более короткие / менее интенсивные сокращения или наоборот, в зависимости от симптомов.

На ранних стадиях тендинопатии проксимальной области подколенного сухожилия (PHT) положение бедра должно быть близким к нейтральному в плане сгибания-разгибания бедра, или в состоянии минимального сгибания бедра (20–30 ° для вытягивания прямых ног). [4] Благоприятным признаком при изометрической нагрузке на подколенное сухожилие является немедленное уменьшение боли с помощью нагрузочных тестов подколенного сухожилия после тренировки. [4]

СООТВЕТСТВУЮЩИЕ УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ I ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ [4]

• Изометрические сгибания ног
• Ягодичный мост - бедро в нейтральном положении
• Изометрические тяги на прямых ногах
• Разгибание туловища
• Изометрическое упражнение «мост с упором в плечи» с упором на обе ноги и постепенным переходом на одну ногу

Этап 2: Изотоническая нагрузка на подколенное сухожилие с минимальным сгибанием бедра [4]

Важными аспектами реабилитации тендинопатии проксимальной области подколенного сухожилия являются:

• восстановление силы подколенного сухожилия [39]
• восстановление мышечной массы и свойств подколенного сухожилия в функциональном диапазоне движений [39]

Изотоническую нагрузку на подколенное сухожилие можно начинать при минимальной боли или ее отсутствии ( 0–3 балла из 10 по ВАШ) во время нагрузки на подколенное сухожилие в начале диапазона сгибания бедра. Хотя эксцентрические упражнения широко используются для лечения тендинопатии [40], нет достаточных доказательств для выделения отдельного эксцентрического компонента [41]. Поэтому рекомендуется медленная тяжелая тренировка на сопротивление (HSR). Медленная тяжелая тренировка на сопротивление включает в себя эксцентрические и концентрические элементы. Также было показано, что она выгодно отличается от изолированной эксцентрической нагрузки в плане реабилитации при тендинопатии. [30] [40]

Цель медленной тяжелой тренировки на сопротивление- выполнить изотоническое упражнение с медленным утомлением и сопротивлением. Начните с 15 ПМ (максимальный вес, которую можно поднять 15 раз за один подход) и переходите к 8 ПМ. Выполняйте по 3-4 подхода через день, (1) Удерживайте сокращения в течение 3 секунд для каждой фазы упражнения (концентрической и эксцентрической) [30].

Сведите к минимуму нагруженное сгибание бедра на начальных стадиях. Это рекомендуется для защиты энтезиса от слишком сильного сжатия. [9] Важно сконцентрироваться на работе на одной ноге, чтобы решить проблему асимметричной потери силы. Продолжайте выполнять изометрические упражнения на 1 этапе в "выходные" дни. Это поможет справиться с симптомами (болью), особенно если эти симптомы все еще присутствуют [4].

СООТВЕТСТВУЮЩИЕ УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ 2 ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ [3]

• Мост на одной ноге
• Разгибание бедра в положении лежа на животе
• Сгибание ноги в положении лежа на животе
• Скандинавское упражнение для подколенного сухожилия
• Наращивание упражнений с мостом
• Сгибание ноги в положении лежа на спине

Этап 3: Изотонические упражнения с увеличенным сгибанием бедра (70 ° - 90 °) [4]

Целью реабилитации на этом этапе является:

• продолжить укрепление мышц подколенного сухожилия при большем сгибании бедра
• продолжить работать с гипертрофией мышц при большем сгибании бедра
• продолжить функциональные тренировки с большим сгибанием бедра

В случае минимальной боли или ее отсутствия ( 0–3 балла из 10 по ВАШ) при тестах на сгибание бедра с более высокой нагрузкой, таких как выпады и «ласточки», можно применить изотоническое усиление при увеличенном сгибании бедра. Дозировка и частота упражнений остаются такими же, как на 2 этапе. Важна правильная техника, упражнения следует выполнять медленно и под контролем. Усиление сгибания бедра часто вызывает боль и раздражение, и важно контролировать 24-часовой отклик после тренировки с нагрузочными тестами на сгибание бедра (ягодичный мост, становая тяга, «ласточка»). [29]

СООТВЕТСТВУЮЩИЕ УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ 3 ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ [3]

• медленные толчки бедрами
• вышагивания вперед на платформу
• шагающие выпады
• становая тяга
• румынские дедлифты

В конце фазы 3 пациенты с тендинитом проксимальной области подколенного сухожилия должны быть в состоянии комфортно нагружать проксимальную область подколенного сухожилия в зависимости от вида спорта с небольшим ухудшением симптомов [4].

Этап 4: Энергонакопительные нагрузки [4].

Этот этап необходим только для пациентов и спортсменов, возвращающихся к занятиям спортом, связанным с накоплением энергии нижними конечностями или ударной нагрузкой [4]. Введение силового / эластического раздражителя для мышечно-сухожильного аппарата можно начинать при минимальной боли во время нагрузочных тестов (0–3 балла из 10 по ВАШ). Также важно иметь адекватную двустороннюю силу в упражнениях на одну ногу из этапов 2 и 3. 

Также необходим хороший контроль движений. В начале 4 стадии рекомендуется ограничить степень сгибания бедра, чтобы защитить проксимальную область подколенного сухожилия от сжатия. Учтите, что это самый провокационный этап реабилитационного процесса, и необходим консервативный подход к дозировке и частоте выполнения предписанных упражнений. Начинайте с выполнения упражнений только один раз в три дня. Один день выполняйте упражнений этапа 1, чтобы успокоить сухожилие. На следующий день подключайте укрепляющие упражнения из этапов 2-3. В сумме получается трехдневный цикл нагрузки на сухожилия с высокой-низкой-средней нагрузкой два раза в неделю с днем ​​отдыха между циклами. [42]

СООТВЕТСТВУЮЩИЕ УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ 4 ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ [3]

• Сгибание ног для спринтера
• Прыжки с поднятой коленкой
• Быстрые упражнения с санями «тяни-толкай»
• Разножка
• Прыжки шагом
• Прыжки шагом по лестнице или в гору
• Махи гирей
• Боковые вращательные режущие движения

Возвращение в спорт

Возврат к спорту можно проводить постепенно, когда спортсмен сможет справиться с нагрузочными требованиями соответствующего вида спорта с минимальным обострением симптомов (например, 0–3 балла из 10 по шкале ВАШ с уменьшением боли в течение 24 часов при нагрузочных тестах). Постепенное наращивание объема и интенсивности упражнений формирует плацдарм для возвращения в спорт, но важно не механически добавлять эти упражнения к обычному объему тренировок при их возобновлении, так как это может привести к перегрузке и ухудшению симптомов. [4] [34] Будьте осторожны с введением бега в гору, а также скоростных тренировок, так как они могут легко усугубить симптомы. В командных видах спорта требования к нагрузке могут быть более сложными. Тут нужна более детальная оценка, и постепенное возвращение в спорт обычно будет состоять из пошагового увеличения физической активности перед возобновлением полноценного участия в соревнованиях [4].

Другие соображения по физиотерапевтическому лечению

• Имеются ограниченные данные об эффективности иглорефлексотерапии и методов воздействия на мягкие ткани при лечении тендинопатии проксимальной области подколенного сухожилия, но в опубликованных сериях случаев доступны подтверждающие доказательства. [17]
• Массаж и мануальная терапия могут быть полезны при тендинопатии проксимального отдела подколенного сухожилия, когда они используются для устранения тонуса и ограничений в кинетической цепи [4]
• Обратите внимание, что эти пассивные вмешательства не улучшают нагрузочную способность тканей, которая является ключевым элементом реабилитации при тендинопатии [4] [35]
• Когда консервативное лечение не помогает, пациенту может потребоваться операция для уменьшения давления на нерв и разделения фиброзного и поврежденного сухожилия. [20]

Упражнения

Упражнения при тендинопатии мышц задней поверхности бедра включены в комплекс упражнений для тазобедренного сустава.

 Дополнительные методы лечения

• Противовоспалительные препараты [8]. Предполагается, что НПВП могут снимать раздражающую боль в сухожилиях. Они также могут подавлять чрезмерную стимуляцию теноцитов и передачу сигналов [44]. Неясно, ухудшают ли НПВП заживление сухожилий, но исследования показали, что введение ибупрофена, по-видимому, не препятствует нормальной адаптации сухожилий в ответ на тренировки с отягощениями. [4]
• Введение перитендиновых кортикостероидов. В более тяжелых случаях, когда физиотерапия не помогает, рекомендуется введение кортикостероидов в перитендиновые мягкие ткани в сочетании с физиотерапией. Введение вещества в сухожилие может быть опасным. Фредериксон и др.(Frederickson et al.) [1] обнаружили, что пациенты, у которых МРТ показала большой отек вокруг седалищного бугра и меньшее утолщение сухожилия, получили большее облегчение от инъекции кортизона, чем пациенты с более выраженным утолщением сухожилия. Однако инъекции кортикостероидов также могут иметь негативное влияние на сухожилия, в том числе ослабление сухожилий, разрыв сухожилий, особенно несущих нагрузку. Более того, это может принести краткосрочное облегчение, но симптомы имеют тенденцию к повторению. [3]
• Инъекция богатой тромбоцитами плазмы. Новым методом лечения является инъекция богатой тромбоцитами плазмы в мышцу. [8] Плазма, обогащенная тромбоцитами (PRP), кажется многообещающей альтернативой инъекциям кортикостероидов. Альфа и плотные грануляты, присутствующие в тромбоцитах, высвобождают множество факторов роста и цитокинов, способствующих заживлению ран [45]. Авторы исследований в лабораторных условиях сообщили об усилении рекрутинга, пролиферации и дифференцировки клеток, участвующих в регенерации мягких тканей. [46] Однако в настоящее время существует недостаточно доказательств, чтобы поддержать использование обогащенной тромбоцитами терапии при лечении травмы мягких тканей опорно-двигательного аппарата [47]
• Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ). [5] Каккьо и др. (Cacchio et a) [48] сообщили о превосходных результатах ЭУВТ по сравнению с традиционным консервативным лечением в случае тендинопатии проксимального отдела подколенного сухожилия. Однако результаты этого исследования ограничены относительно небольшим размером выборки, что ставит под угрозу внешнюю валидность этого исследования. [49] Кроме того, традиционное консервативное лечение в исследовании Каккьо и др. (Cacchio et a) [48] состояло из приема НПВП в первую неделю. физиотерапевтическое лечение включало ежедневные ультразвуковые процедуры в течение двух недель, массаж с поперечным трением 3 дня в неделю в течение первых 2 недель и программу упражнений, состоящую из обычных растяжек подколенных сухожилий и изотонических укрепляющих упражнений в течение 3 недель. Объем и частота, а также наращивание интенсивности упражнений, выполняемых участниками этого исследования, отличаются от того, что в настоящее время пропагандируется в исследованиях по тендинопатии. Необходимы дальнейшие исследования эффективности ЭУВТ для лечения тендинопатии проксимального отдела подколенного сухожилия, а также изучение использования ЭУВТ по сравнению с более подходящими и современными вариантами лечения тендинопатии [49].