Седалищный бурсит

Ишиальный (седалищный) бурсит, также известный как Ишиоглютеальный бурсит [1][2][3] является редким и редко распознаваемым бурситом области ягодиц [4]. Это один из четырех типов бурсита тазобедренного сустава. Бурсит в основном возникает из-за хронического и непрерывного раздражения бурсы и чаще всего встречается у людей, ведущих малоподвижный образ жизни [2][5]. Раздражение обычно возникает в результате длительного давления на седалищную кость, бурсит всегда развивается в ответ на другую патологию. Поэтому диагноз бурсита следует рассматривать как вторичное явление, первичным условием которого является другая патология. Седалищный бурсит (англ. ischial bursitis) может возникнуть в результате длительного сидения на твердой поверхности, прямой травмы области или повреждения хамстрингов или сухожилия в результате таких видов деятельности, как бег или езда на велосипеде.

Клинически значимая анатомия

Седалищная бурса - это глубоко расположенная бурса над костным выступом седалищной кости [6], расположенная между Большой ягодичной мышцей и седалищной бугристостью [7][5].

В частности, бурса расположена глубоко:

• На сагиттальном срезе - между нижней частью большой ягодичной мышцы и задней частью седалищной бугристости.
• На поперечном и коронарном срезах - верхний конец бурсы примыкает к нижнемедиальной поверхности седалищной бугристости и лежит медиально к общему сухожилию хамстрингов, которое прикрепляется к нижнебоковой поверхности седалищной бугристости [5].
• Когда бурса больше, возможно, что она расположена в подкожно-жировой клетчатке в седалищно-анальной ямке, за пределами воображаемой линии, которую можно провести между медиальными концами большой ягодичной мышцы и большой приводящей мышцы на поперечных срезах [5].

Этиология

Распространенные причины бурсита включают:

• Травма (геморрагический бурсит)
• Воспаление (ревматоидный артрит и спондилоартропатии),
• Инфекция (редко септицемия и септический артрит) [3]
• Осаждение кристаллов. Существует три основных артропатии, вызванных кристаллами: болезнь отложения кристаллов урата натрия (подагра); болезнь отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция (псевдоподагра и другие клинические проявления); и болезнь отложения кристаллов гидроксиапатита кальция.

Клиническая картина

• Боль в области седалищной бугристости, которая также может распространяться на голень [1][8]
• Боль усиливается при длительном сидении [9]
• Болезненность может возникнуть над седалищной бугристостью [10]
• Невозможность спать на пораженном бедре
• Региональная мышечная дисфункция [8]
• Отек и ограниченная подвижность [11].

Дифференциальный диагноз

Седалищный бурсит можно спутать с миксоидными опухолями. Это группа редких опухолей, демонстрирующих изменение миксоида, включая нейрофиброму, шванному и миксому. Поэтому может потребоваться проведение послеоперационной или эксцизионной биопсии [9]. Используя эту технику, врачи извлекают клетки из поврежденного места и могут гистологически дифференцировать клетки от миксоидной опухоли или от ишиального бурсита. Рентген также исключает возможность стрессового перелома или шероховатости хряща в тазобедренном суставе [7].

Диагностические процедуры

• МРТ: взвешенные снимки T1 показывают травму средней интенсивности [4][9]. Взвешенные по T2 сканы показывают более высокую интенсивность этого поражения, предполагая, что пространство заполнено жидкостью.
• Рентген [12]

Обследование

• Часто присутствует боль при тесте на поднятие прямой ноги [10][7][9]
• Активное разгибание пораженного бедра с сопротивлением воспроизводит боль [10].
• Простые рентгенограммы могут выявить кальцификацию бурсы и связанных с ней структур, что согласуется с хроническим воспалением [10].
• Обследование пациентов с ишиальным бурситом выявляет массу мягких тканей в ягодичной области пораженного бедра. Эта масса мягких тканей описывается как хорошо очерченная, неподвижная и слегка нежная [4][9].

Лечение

Комбинация нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или ингибиторов циклооксигеназы-2 и физиотерапии. Инъекции стероидов предназначены для пациентов, которые не реагируют на анальгетики [10].

Физиотерапия

1. Отдых: Лечение начинается с отдыха. Можно продолжать заниматься повседневными делами и спортом, но с меньшей интенсивностью. Рекомендация состоит в том, чтобы оставаться в пределах болевого порога.
2. Холодовая терапия: Холодовая терапия включает применение льда с холодными пакетами обычно в течение 20-30 минут [14]. Применение холода приводит к снижению температуры кожи, подкожных тканей и, в меньшей степени, более глубоких тканей, таких как мышцы, кости и суставы. В зависимости от клинической ситуации можно использовать холодную воду, холодные гелевые пакеты и этилхлорид или другие спреи [15].
3. Ультразвуковая терапия, чрескожная электростимуляция и лазер могут быть использованы для улучшения процесса заживления и уменьшения боли [16][17][18].
4. Также возможна теплолечение с помощью горячих пакетов. Это увеличивает приток крови и оксигенацию. Процедура проводится два раза в день в течение 30 минут. Целевые температуры варьируются примерно от 38°C до 50 °C [19].
5. Фрикционный массаж: Рекомендуется использовать фрикционный массаж в дополнение к терапии хронического бурсита, потому что он влияет на спайки при хронических проблемах с бурсами [20]. Он разрушает рубцовую ткань, увеличивает растяжимость и подвижность структуры, способствует нормальной ориентации коллагеновых волокон, увеличивает кровоток, снижает уровень стресса и позволяет происходить заживлению. Фрикционный массаж благотворно влияет на нижележащие структуры [21]. Используя технику фрикционного массажа Грастона, пациент должен быть предупрежден, потому что это может изначально усугубить хроническое подострое воспаление, которое присутствует. Предполагается, что глубокое трение, особенно с помощью инструментов техники Грастона, может инициировать новый воспалительный каскад, который необходим для достижения стадии ремоделирования воспалительного процесса и приводит к заживлению области [22].
6. Лечебные упражнения: должны содержать упражнения на растяжку для повышения гибкости тугих хамстрингов и уменьшения давления на бурсу и достижения безболезненных движений и укрепляющих упражнений, для исправления мышечного дисбаланса, облегчения симптомов [1][23][24]. Считается, что статическая растяжка является самым безопасным методом, поскольку она имеет наименьший риск получения травмы. Это наиболее эффективно, когда вы растягиваетесь один раз в день, по 30 секунд на каждую растяжку [25][26]. Преимущества статической растяжки включают в себя предотвращение поглощения тканью большого количества энергии в единицу времени, не вызывает сильного рефлекторного сокращения и хорошо борется с болезненностью мышц [25].

Примеры статических упражнений на растяжку: [1]

• Растяжка ягодичной мышцы:

Лягте на спину и согните колено с пораженной стороны вверх. Обхватите колено обеими руками и медленно подтяните колено к груди. Удерживайте это положение в течение 5-10 секунд и повторите от 6 до 10 раз.

• Растяжка грушевидной мышцы:

Лежа на полу, согните колено с пораженной стороны и перекиньте ногу через другую ногу, поставив ступню рядом с коленом. Используйте руки, чтобы подтянуть здоровую ногу к себе, отрывая ногу от пола. Вы должны почувствовать растяжение в пораженной ягодице и на внешней стороне бедра. Удерживайте это положение в течение 10-30 секунд.

• Укрепление ротаторов тазобедренного сустава является часто используемой реабилитационной программой [8].
• Другая программа содержит укрепление хамстрингов и ягодичных мышц путем подъема по лестнице и обратных скручиваний [27].