Седалищный бурсит

Определение/описание

Ишиальный (седалищный) бурсит, также известный как Ишиоглютеальный бурсит [1][2][3] является редким и редко распознаваемым бурситом области ягодиц [4]. Это один из четырех типов бурсита тазобедренного сустава. Бурсит в основном возникает из-за хронического и непрерывного раздражения бурсы и чаще всего встречается у людей, ведущих малоподвижный образ жизни [2][5]. Раздражение обычно возникает в результате длительного давления на седалищную кость, бурсит всегда развивается в ответ на другую патологию. Поэтому диагноз бурсита следует рассматривать как вторичное явление, первичным условием которого является другая патология. Седалищный бурсит может возникнуть в результате длительного сидения на твердой поверхности, прямой травмы области или повреждения хамстрингов или сухожилия в результате таких видов деятельности, как бег или езда на велосипеде.

Клинически значимая анатомия

Седалищная бурса - это глубоко расположенная бурса над костным выступом седалищной кости [6], расположенная между Большой ягодичной мышцей и седалищной бугристостью [7][5].

В частности, бурса расположена глубоко:

• На сагиттальном срезе - между нижней частью большой ягодичной мышцы и задней частью седалищной бугристости.
• На поперечном и коронарном срезах - верхний конец бурсы примыкает к нижнемедиальной поверхности седалищной бугристости и лежит медиально к общему сухожилию хамстрингов, которое прикрепляется к нижнебоковой поверхности седалищной бугристости [5].
• Когда бурса больше, возможно, что она расположена в подкожно-жировой клетчатке в седалищно-анальной ямке, за пределами воображаемой линии, которую можно провести между медиальными концами большой ягодичной мышцы и большой приводящей мышцы на поперечных срезах [5].

Этиология

Распространенные причины бурсита включают:

• Травма (геморрагический бурсит)
• Воспаление (ревматоидный артрит и спондилоартропатии),
• Инфекция (редко септицемия и септический артрит) [3]
• Осаждение кристаллов. Существует три основных артропатии, вызванных кристаллами: болезнь отложения кристаллов урата натрия (подагра); болезнь отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция (псевдоподагра и другие клинические проявления); и болезнь отложения кристаллов гидроксиапатита кальция.

Характеристики/клиническая картина

• Боль в области седалищной бугристости, которая также может распространяться на голень [1][8]
• Боль усиливается при длительном сидении [9]
• Болезненность может возникнуть над седалищной бугристостью [10]
• Невозможность спать на пораженном бедре
• Региональная мышечная дисфункция [8]
• Отек и ограниченная подвижность [11].

Дифференциальный диагноз

Седалищный бурсит можно спутать с миксоидными опухолями. Это группа редких опухолей, демонстрирующих изменение миксоида, включая нейрофиброму, шванному и миксому. Поэтому может потребоваться проведение послеоперационной или эксцизионной биопсии [9]. Используя эту технику, врачи извлекают клетки из поврежденного места и могут гистологически дифференцировать клетки от миксоидной опухоли или от ишиального бурсита. Рентген также исключает возможность стрессового перелома или шероховатости хряща в тазобедренном суставе [7].

Диагностические процедуры

• МРТ: взвешенные снимки T1 показывают травму средней интенсивности [4][9]. Взвешенные по T2 сканы показывают более высокую интенсивность этого поражения, предполагая, что пространство заполнено жидкостью.
• Рентген [12]

Обследование

• Часто присутствует боль при тесте на поднятие прямой ноги [10][7][9]
• Активное разгибание пораженного бедра с сопротивлением воспроизводит боль [10].
• Простые рентгенограммы могут выявить кальцификацию бурсы и связанных с ней структур, что согласуется с хроническим воспалением [10].
• Обследование пациентов с ишиальным бурситом выявляет массу мягких тканей в ягодичной области пораженного бедра. Эта масса мягких тканей описывается как хорошо очерченная, неподвижная и слегка нежная [4][9].

Лечение

Комбинация нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или ингибиторов циклооксигеназы-2 и физиотерапии. Инъекции стероидов предназначены для пациентов, которые не реагируют на анальгетики [10].

Физиотерапия

1. Отдых: Лечение начинается с отдыха. Можно продолжать заниматься повседневными делами и спортом, но с меньшей интенсивностью. Рекомендация состоит в том, чтобы оставаться в пределах болевого порога.
2. Холодовая терапия: Холодовая терапия включает применение льда с холодными пакетами обычно в течение 20-30 минут [14]. Применение холода приводит к снижению температуры кожи, подкожных тканей и, в меньшей степени, более глубоких тканей, таких как мышцы, кости и суставы. В зависимости от клинической ситуации можно использовать холодную воду, холодные гелевые пакеты и этилхлорид или другие спреи [15].
3. Ультразвуковая терапия, чрескожная электростимуляция и лазер могут быть использованы для улучшения процесса заживления и уменьшения боли [16][17][18].
4. Также возможна теплолечение с помощью горячих пакетов. Это увеличивает приток крови и оксигенацию. Процедура проводится два раза в день в течение 30 минут. Целевые температуры варьируются примерно от 38°C до 50 °C [19].
5. Фрикционный массаж: Рекомендуется использовать фрикционный массаж в дополнение к терапии хронического бурсита, потому что он влияет на спайки при хронических проблемах с бурсами [20]. Он разрушает рубцовую ткань, увеличивает растяжимость и подвижность структуры, способствует нормальной ориентации коллагеновых волокон, увеличивает кровоток, снижает уровень стресса и позволяет происходить заживлению. Фрикционный массаж благотворно влияет на нижележащие структуры [21]. Используя технику фрикционного массажа Грастона, пациент должен быть предупрежден, потому что это может изначально усугубить хроническое подострое воспаление, которое присутствует. Предполагается, что глубокое трение, особенно с помощью инструментов техники Грастона, может инициировать новый воспалительный каскад, который необходим для достижения стадии ремоделирования воспалительного процесса и приводит к заживлению области [22].
6. Лечебные упражнения: должны содержать упражнения на растяжку для повышения гибкости тугих хамстрингов и уменьшения давления на бурсу и достижения безболезненных движений и укрепляющих упражнений, для исправления мышечного дисбаланса, облегчения симптомов [1][23][24]. Считается, что статическая растяжка является самым безопасным методом, поскольку она имеет наименьший риск получения травмы. Это наиболее эффективно, когда вы растягиваетесь один раз в день, по 30 секунд на каждую растяжку [25][26]. Преимущества статической растяжки включают в себя предотвращение поглощения тканью большого количества энергии в единицу времени, не вызывает сильного рефлекторного сокращения и хорошо борется с болезненностью мышц [25].

Примеры статических упражнений на растяжку: [1]

• Растяжка ягодичной мышцы:

Лягте на спину и согните колено с пораженной стороны вверх. Обхватите колено обеими руками и медленно подтяните колено к груди. Удерживайте это положение в течение 5-10 секунд и повторите от 6 до 10 раз.

• Растяжка грушевидной мышцы:

Лежа на полу, согните колено с пораженной стороны и перекиньте ногу через другую ногу, поставив ступню рядом с коленом. Используйте руки, чтобы подтянуть здоровую ногу к себе, отрывая ногу от пола. Вы должны почувствовать растяжение в пораженной ягодице и на внешней стороне бедра. Удерживайте это положение в течение 10-30 секунд.

• Укрепление ротаторов тазобедренного сустава является часто используемой реабилитационной программой [8].
• Другая программа содержит укрепление хамстрингов и ягодичных мышц путем подъема по лестнице и обратных скручиваний [27].

Источники

1. Johnson DB, Varacallo M. Ischial Bursitis. InStatPearls [Internet] 2019 Mar 19. StatPearls Publishing.
2. Kim S, Shin M, Kim K, Ahn J, Cho K, Chang J, Lee S, Chhem R. Imaging features of ischial bursitis with an emphasis on ultrasonography. Skeletal radiology. 2002 Nov 1;31(11):631-6.
3. Johnson DB, Varacallo M. Ischial Bursitis. InStatPearls [Internet] 2020 Mar 15. StatPearls Publishing.
4. Van Mieghem IM, Boets A, Sciot R, Van Breuseghem I. Ischiogluteal bursitis: an uncommon type of bursitis. Skeletal radiology. 2004 Jul;33(7):413-6.
5. Cho KH, Lee SM, Lee YH, Suh KJ, Kim SM, Shin MJ, Jang HW. Non-infectious ischiogluteal bursitis: MRI findings. Korean Journal of Radiology. 2004 Dec 1;5(4):280-6.
6. Zimmermann III B, Mikolich DJ, Ho Jr G. Septic bursitis. InSeminars in arthritis and rheumatism 1995 Jun 1 (Vol. 24, No. 6, pp. 391-410). WB Saunders.
7. Weiss, L., & al, et al. (2007). Ischial Bursa. In Easy Injections (pp. 92-94). Philadelphia: Elsevier.
8. Paluska SA. An overview of hip injuries in running. Sports medicine. 2005 Nov 1;35(11):991-1014.
9. Hitora, T., & al, et al. (2008). Ischiogluteal bursitis: a report of three cases with MR findings. Rheumatol Int , 455-458.
10. Waldman, S. D. (2012). Ischial Bursitis. In Atlas Of Common Pain Syndromes (pp. 288-290). Philadephia: Elsevier Saunders.
11. Pécina, M. M., & Bojanic, I. (2004). Bursitis. In Overuse injuries of the musculoskeletal system (pp. 305-313). Florida: CRC Press.
12. Ryan, A. J. (1962). Bursitis. In Medical care of the athlete (p. 132). McGraw hill.
13. https://youtu.be/j0_-jkRbZEs
14. Cuccurullo, S. (2004). Physical Medicine and Rehabilitation Board Review. New York.
15. Ernst, E., & Fialka, V. (1994, January 1). Ice Freezes pain? A review of the clinical effectiveness of analgesic cold therapy. Journal of Pain and Symptom Management , pp. 56-59. 
16. Swam Downing, D., & Weinstein, A. (1986, February). Ultrasound Therapy of Subacromial Bursitis. Physical Therapy. Journal of the American Physical Therapy Association , pp. 194-199. 
17. Luck J., L. (n.d.). Musculoskeletal Ultrasound Intervention: Principles and Advances. p. 515-533. 
18. Timur Ekiz MD, Vedat Biçici MD, Cem Hatioglu MD, Süha Yalçın MD, Kagan Cingöz MD. Ischial pain and sitting disability due to ischiogluteal bursitis: visual vignette. Pain physician. 2015 Jul;18:E657-9.
19. Badgwell Doherty, C. (2009). Thermotherapy in dermatologic infections. Continuing medical education , 909-927.
20. Hammer, W. (1993). The use of transverse friction massage in the management of chronic bursitis of the hip and shoulder. Journal of Manipulative & physiological therapeutics
21. Premkumar, K. (2004). The massage connection: anatomy and physiology.
22. Hammer, W. I. (2007). Hip Bursitis. In Functional Soft-Tissue Examination and Treatment by Manual Methods (P. 281). Jones and Bartlett Publishers Inc.
23. Thacker, S. B., et al. (2004). The impact of stretching on sports injury risk: a systematic review of the literature. Official journal of the American College of sports medicine , 371-378.
24. Pécina, M. M., & Bojanic, I. (2004). Bursitis. In Overuse injuries of the musculoskeletal system (pp. 305-313). Florida: CRC Press.
25. Brady, W. D., et al. (1998). The effect of static stretch and dynamic range of motion training on the flexibility of the hamstrings muscles. Journal of Orthopaedic & Sporrts Physical Therapy , 295-300.
26. Bandy, W. D. (1997). The effect of time and frequency of static stretching on flexibility of the hamstrings muscles. Physical therapy , 1090-1096.
27. Subotnic, S. (1991). In Conventional, Homeopathic & alternative treatments. Sport & Exercise injuries. (p. 279). California: North Atlantic Books.