Артроз акромиально-ключичного сустава

Остеоартрит - самая распространенная причина болей в плечевом поясе, происходящих из акромиально-ключичного сустава (АКС). Как правило, остеоартрит АКС (англ. acromioclavicular arthritis) развивается у людей среднего возраста. [1]

У большинства пациентов заболевание протекает без симптомов и обнаруживается случайно при проведении рентгеновского исследования и магнитно-резонансной томографии. Боль и дисфункция АКС могут привести к потери способности выполнять физическую работу руками или заниматься спортом, а также к трудностям при выполнении движений над головой и кросс-боди упражнений. [2] Функциональные ограничения, вызванные болями АКС, включают трудности в выполнении упражнений с сопротивлением, при которых плечевой сустав находится в положении разгибания. Такие упражнения часто встречаются в тяжелой атлетике, поэтому артрит АКС также известен как "Плечо штангиста". [3]

Артрит АКС вызван ранними дегенеративными процессами в хряще и внутрисуставном диске. Как правило, артрит сопровождается дистальным остеолизом ключицы. [2] Повреждения АКС могут возникать вместе с повреждениями сухожилия надостной мышцы, и остеофит пораженного артритом сустава может приводить к усугублению субакромиального импинджмент-синдрома и усилению болей в плече. [2]

Клинически значимая анатомия

АКС - это синовиальный сустав, который обеспечивает дополнительную амплитуду ротации лопатки относительно грудной клетки. Это позволяет лопатке регулировать свое положение за пределами начальной плоскости (задний наклон и внутренняя ротация), чтобы соответствовать изменяющейся форме грудной клетки при движениях рукой.

Эпидемиология

  • По оценкам, в 30% случаев наблюдаются круглогодичные боли в плече, что уступает только болям в пояснице.
  • У 31% всех пациентов с болями в плече обнаруживают болезни акромиально-ключичного сустава. [3]
  • При оказании первичной медицинской помощи, как сообщается, доля пациентов с болями в АКС составляет 0,5-2,9/1000/год. [2]
  • Тем не менее, истинную распространенность все еще не установлена, поскольку в большинстве случаев артрит протекает бессимптомно, что затрудняет постановку диагноза. [4]
  • Чаще заболевания встречаются у пациентов среднего возраста. [1]

Этиология

Типы артрита АКС в зависимости от этиологии.

  1. Первичный остеоартрит: Дегенерация сустава без видимой первопричины. АКС поражается чаще, чем плечевой сустав. Развивается в результате продолжительного давления на сустав, часто у людей, которые в течение длительного времени выполняют повторяющиеся упражнения с поднятием рук над головой.
  2. Вторичный остеоартрит: вызван другими сопутствующими причинами, например травмами, или другими первичными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит. Посттравматический артрит АКС встречается чаще в связи с высокой распространенностью травм сустава. Симптомы артрита наблюдались при растяжениях АКС I и II степени у 8% и 42% пациентов, соответственно. [1]

Диагностика

Установление точного диагноза и места локализации патологии АКС необходимо для определения адекватного лечения с целью предотвращения развития постоянной боли в плече. Для диагностики артрита АКС требуется собрать тщательный анамнез, провести физикальный осмотр, выполнить обзорную рентгенограмму и диагностическую местную анестезию [5]

Анамнез и осмотр

  • Травма в анамнезе: прямое воздействие на сустав или падение на вытянутую руку.
  • Профессиональные болезни в анамнезе: виды деятельности, которые требуют выполнения многократных действий с руками над головой, например такие виды спорта, как тяжелая атлетика, регби и др. [2]
  • Пациент сообщает о ночных болях во время сна на пораженном плече.
  • Также жалобы могу включать ощущения хлопков, щелчков, трения или защемления при движениях плеча. [4]
  • Возможно развитие отека в плече, как признака остеолиза акромиального конца ключицы.

Осмотр

Тест на горизонтальную аддукцию (cross-over test): выполняется сгибание руки в плечевом суставе вперед на 90° и горизонтальная аддукция руки в сторону грудной клетки. Болезненность в области сустава при выполнении теста предполагает поражение АКС.

  • Часто у пациентов наблюдают сохранение амплитуды движений за исключением аддукции поперек груди, движений за спиной и над головой, при которых проявляется боль в АКС. [1]
  • Локализованная боль в верхней части плеча [3]
  • Пальпация АКС может быть болезненной.
  • Боль, возникающая в области дельтовидной мышцы при сгибании плечевого сустава вперед на 90° с горизонтальной аддукцией в сторону грудной клетки (cross-over test) или толчком вперед (как в упражнении на жим лежа). [1]
  • Наиболее чувствительные тесты для определения болей в АКС - точечная болезненность акромиально-ключичного сустава и тест Paxinos [2]
  • Определить патологию сустава также позволяет Тест на разгибание АКС с сопротивлением.
  • Поражение акромиально-ключичного сустава может быть подтверждено инъекцией местного анестетика. Введение в АКС 0,5-2,0 мл 1% или 2% раствора лидокаина, или 0,5 мл 0,25% или 0,5% раствора бупивакаина должно значительно облегчить симптомы. Сохранение болей после введения анестетика указывает на другие патологии плечевого пояса, обычно на повреждение вращательной манжеты. [1]
  • Рентгенографические снимки:
    • предпочтительный метод начальной диагностической визуализации, с выполнением передне-задних проекций, демонстрирующих дегенеративные изменения, субхондральные кисты, склероз, остеофит и сужение суставной щели.
    • Проекция Занка (Zanca) с наклоном источника рентгеновского излучения на 10-15° вверх и снижением экспозиционного напряжения стандартной дозы облучения на 50% помогает оценить патологию АКС, визуализируя выступающий дистальнее остеофит акромиона.
    • Магнитно-резонансная томография позволяет определить гипертрофию капсулы, суставной выпот и субхондральный отек. [4] [5]

Дифференциальная диагностика

  • Кальцифицирующий тендонит
  • Артрит плечевого сустава
  • Адгезивный капсулит
  • Импинджмент синдром плечевого сустава [1]

Лечение

Выбор лечения боли в АКС зависит от интенсивности боли и нарушения функций.

Нехирургическое / консервативное

Как правило, в первую очередь применяют неоперативное лечение. Проводят модификацию активности, физиотерапию, применяют оральные анальгетики (НПВС), инъекции кортикостероидов и местных анестетиков.

Инъекции местных кортикостероидов

Инъекции 0,25-0,5 мл бетаметазона натрия фосфата и ацетата, или 0,25-0,5 мл метилпреднизолона, в рекоммендуемой дозе 40мг/мл. Допускается от 2 до 4 инъекций в год с общим количеством до 20, поскольку избыточное введение кортикостероидов может привести к атрофии подкожной клетчатки и истончению дермы. Предполагается, что инъекции значительно облегчают боли и помогают в проведении диагностических тестов, но при длительном применении теряют терапевтический эффект.

Модификация активности

Подразумевает исключение вызывающих боль повторяющихся движений, таких как отжимания, отжимания на брусьях, разведение рук с весом, упражнения на жим лежа. [1] Повторяющихся спортивных упражнений с руками над головой следует избегать до тех пор, пока не позволят медицинские работники.

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтические методы должно подбираться индивидуально, в зависимости от степени остеоартрита, уровня боли и функциональных ограничений.

Лечение с учетом функциональных нарушений

  • Снижение боли методами электротерапи и мануальной терапии
  • Поддержание активной АД и укрепление мышц, стабилизирующих лопатку.
  • Упражнения на укрепление вращательной манжеты.
  • Коррекция осанки: Упражнения на растяжение грудных мышц и укрепление поднимающих мышц [6].

Экспериментальные данные

Проспективное когортное исследование, проведенное Харрис и др. в 2012 году, посвящено влиянию мануальной терапии на боль при артрите АКС вне обострения.

  • Исследование показало статистически и клинически значимые улучшения как функциональных, так и клинических показателей исхода через 4 недели и 6 месяцев после мануальной терапии.
  • Продолжительно процедур составляла 30 минут с интервалом два раза в неделю в течение 3 недель.
  • Основными методами лечения являлись пассивные вспомогательные движения акромиального конца ключицы с верхней конечностью в различных физиологических положениях, обеспечивающих наименьшую болезненность в АКС при выполнении процедур. В других случаях подбирали положения руки, наиболее соответствующие болезненным положениям во время активности.
  • После 4-недельного повторного визита пациенты получили инструкции с программами самостоятельных упражнений для занятий дома, которые состояли из упражнений на укрепление и на развитие амплитуды движений.
  • Статистически и клинически значимые улучшения наблюдались для всех показателей исхода через 4 недели и 6 месяцев после короткого курса процедур мануальной терапии.  [3]

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение рекомендовано только в том случае, если консервативное лечение не обеспечивает адекватного облегчения боли и стойкие симптомы продолжают мешать повседневной жизни после 6 месяцев интенсивного нехирургического лечения.

Дистальная резекция ключицы (ДРК)

  • Этот оперативный подход, также известный как процедура “Мамфорда”, выполняется достаточно часто.
  • Впервые операция описана в 1941 году и проводилась изначально открытым способом, но теперь выполняется артроскопически.
  • Процедура направлена на создание "щели" между акромионом и ключицей, и подразумевает резекцию кости в основном с акромиального конца ключицы без нарушения стабильности сустава. [2]
  • Осложнения при открытых процедурах возникают в 0-64% случаев и, в дополнение к осложнениям, связанным с анестезией, включают инфицирование, гетеротопическую оссификацию, потерю стабильности сустава, надлопаточную невропатию и перелом дистального отдела ключицы. [3] К другим осложнениям относят слабость дельтовидной и трапециевидной мышц и нестабильность ключицы. [1]
  • Эскола и соавт. исследовали отдаленные результаты лечения с помощью ДРК, с учетом жалоб пациентов на боль в АКС. По результатам исследования, почти у 1 из 3 пациентов наблюдали слабые отдаленные результаты, поэтому авторы рекомендовали отказаться от ДРК при лечении пациентов с более высокими функциональными требованиями.[3][7]

Направления дальнейших исследований

Обзорный отчет, опубликованный в 2017 году

  • показывает отсутствие первичных доказательств относительно методов и путей лечения боли в АКС. Артроскопическая и открытая операция, инъекции стероидов и реабилитационные программы ни в одном исследовании не сравнивались напрямую.
  • Также показано, что трудно определить причину боли в плече и эффективность последующего лечения из-за систематических ошибок, вызванных наличием у пациентов с патологией АКС других сопутствующих патологий, таких как разрыв вращательной манжеты. [2]

Таким образом, пациентов с болью в плече необходимо подвергать тщательному обследованию с последующим комплексным подходом к лечению, включающим изменение образа жизни, переобучение, медикаментозное лечение, физиотерапию и, при необходимости, хирургическое вмешательство с надлежащей послеоперационной реабилитацией.

Источники

  1. Docimo S, Kornitsky D, Futterman B, Elkowitz DE. Surgical treatment for acromioclavicular joint osteoarthritis: patient selection, surgical options, complications, and outcome. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2008 Jun 1;1(2):154-60.
  2. Chaudhury S, Bavan L, Rupani N, Mouyis K, Kulkarni R, Rangan A, Rees J. Managing acromio-clavicular joint pain: a scoping review. Shoulder & Elbow. 2018 Jan;10(1):4-14.
  3. Harris KD, Deyle GD, Gill NW, Howes RR. Manual physical therapy for injection-confirmed nonacute acromioclavicular joint pain. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2012 Feb;42(2):66-80.
  4. Vaishya R, Damor V, Agarwal AK, Vijay V. Acromioclavicular arthritis: A review. Journal of arthroscopy and joint surgery. 2018 May 1;5(2):133-8.
  5. Buttaci CJ, Stitik TP, Yonclas PP, Foye PM. Osteoarthritis of the acromioclavicular joint: a review of anatomy, biomechanics, diagnosis, and treatment. American journal of physical medicine & rehabilitation. 2004 Oct 1;83(10):791-7.
  6. AC Joint Pain Exercises for Shoulder Rehab. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=m581lMvKSvw. [Lasted accessed: 2021/2/5]
  7. Mysportsdoc. Arthroscopic Distal Clavicle Excision. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=OyvRDNJPC9Q. [Lasted Accessed: 2021/2/5]
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00

×