Патологии грудино-ключичного сустава

Грудино-ключичный сустав (ГКС) - единственное соединение между костями осевого и добавочного скелета. ГКС - это плоский синовиальный сустав, образованный сочленением грудины и ключицы. Сустав обладает небольшой стабильностью, что обусловлено его сочленением между грудинным концом ключицы, рукояткой грудины и хрящом первого ребра. Между ключицей и рукояткой грудины расположен плотный фиброзно-хрящевой диск, который делит сустав на две не сообщающиеся между собой синовиальные полости.

Внутрисуставная связка обеспечивает стабильность сустава и предотвращает смещение ключицы в медиальном направлении. Связка берет начало от соединения первого ребра и грудины, проходит через ГКС и прикрепляется к верхней и задней поверхностям ключицы. Передняя и задняя грудино-ключичные связки не дают смещаться медиальной части ключицы кпереди в кзади. Указанные связки берут начало на переднем и заднем концах ключицы, соответственно, и прикрепляются к передней и задней поверхностям рукоятки грудины, соответственно. Сверху ГКС поддерживает межключичная связка, которая соединяет верхне-медиальные части обеих ключиц.

Кровоснабжение ГКС обеспечивают суставные ветви внутренних грудных и надлопаточных артерий.

Иннервация ГКС осуществляется ветвями медиального надлопаточного нерва. Непосредственно позади ГКС проходят плечеголовной ствол, общая сонная артерия и внутренняя яремная вена. [1]

Механизм травмы / Патологический процесс

Патологии ГКС (англ. sternoclavicular joint disorders) с клиническими проявлениями встречаются редко. [3] Дисфункции грудино-ключичного сустава классифицируют на две группы по механизму травмы: травматические или атравматические.

Травматические

Травматические повреждения ГКС варьируются от незначительного подвывиха до полного вывиха. Травмы ГКС случаются редко и обычно не требуют физиотерапевтического лечения. Полный вывих встречается редко, поскольку для его возникновения необходимо действие большой специфически направленной силы. Как правило, травматические повреждения ГКС возникают в результате падений, спортивных травм или дорожно-транспортных происшествий. Чаще встречаются передние вывихи ГКС [4] [5]. Задние вывихи имеют серьезные клинические последствия, поскольку могут затрагивать окружающие сосуды и нервы [6].

При падении на латеральную сторону плеча сила падения, передаваемая естественным образом от ключицы к ГКС, может привести к воздействию прямой силы на ГКС, напраленной кпереди или кзади в зависимости от положения руки [7].

Атравматические

ГКС подвержен патологическим процессам, характерным для всех суставов, а именно дегенеративному артриту, ревматоидному артриту, инфекционным заболеваниям и спонтанным подвывихам сустава. Часто остеоартрит ГКС обнаруживают случайно при выполнении КТ, особенно у пожилых пациентов. [3] Для определения нарушений, не связанных с опорно-двигательным аппаратом, необходимо собрать тщательный анамнез [1].

Патологии грудино-ключичного сустава могут возникать в результате избыточных движений лопаточно-грудного "сустава" или лопатки [7].

Боль и отек ГКС атравматического происхождения могут быть вызваны [7]:

• Остеоартритом - наиболее распространенная патология
• Воспалительными процессами:

1. Серопозитивными: например, реактивный артрит (развивается в ответ на инфекционный процесс в других частях тела)
2. Серонегативными: анкилозирующий спондилоартрит, синдром Рейтера, псориатический артрит

• Септическими процессами
• Болезнями с отложением кристаллов солей: подагра и хондрокальциноз
• Другими состояниями: Болезнь Фридриха (спонтанный некроз, возникающий на грудинном конце ключицы); склерозирующий остеомиелит (доброкачественное заболевание, характеризующееся склерозом ключицы, но не затрагивающее сам ГКС); Синдром SAPHO (описывает группу симптомов, таких как синовит, акне, пустулез - воспалительное состояние кожи, характеризующееся волдырями на подошвах стоп или на ладонях рук; гиперостоз - проявляется избыточным ростом костей, и остеит - воспаление костей); саркома Юинга; плоскоклеточная карцинома/аденокарцинома [4]

Клиническое проявление

Травматические

Как правило, пациенты обращаются с жалобами на боль и отек. При легких растяжениях или подвывихах - на нестабильность сустава. Зачастую при вывихах наблюдается пальпируемая и визуально определяемая ступенчатая деформация ГКС.

Задние вывихи могут сопровождаться более выраженными симптомами: ощущение сдавливания трахеи или пищевода, одышка, удушье, затрудненное глотание или сдавленность в горле. В более тяжелых случаях может возникнуть шок или пневмоторакс, которые при отсутствии лечения дают такие осложнения, как синдром грудного выхода и сосудистые нарушения [8].

Классификация повреждений [4][5]:

• Тип I повреждение сопровождается легкой или умеренной болью при движениях верхней конечностью. Нестабильность обычно отсутствует, пальпация ГКС болезненна, может наблюдаться небольшой отек.
• Тип II сопровождается частичным разрывом связок, поддерживающих ГКС. При надавливании рукой может произойти только неполный вывих сустава. У пациентов наблюдают более выраженные отек и боль, чем при типе I.
• Тип III полный передний или задний вывих ГКС. Пациенты сообщают о сильной боли, возрастающей при любых движениях верхней конечностью. Вовлеченное плечо может быть более выдвинутым вперед по сравнению со здоровой стороной. Также пациенты могут держать пораженную руку поперек груди в отведенном положении и поддерживать ее здоровой рукой.

Атравматические [1]

• К симптомам остеоартрита (ОА) ГКС относятся: боль и отек в ГКС, усиливающиеся при пальпации, ипсилатеральном отведении плеча и/или сгибании плеча в горизонтальной плоскости. Другие симптомы включают образование остеофита на грудинном конце ключицы, крепитацию или фиксированный подвывих. Дегенеративные процессы в ГКС происходят чаще при достижении пожилого возраста. Женщины в период постменопаузы более восприимчивы, чем женщины в пременопаузе или мужчины.
• Ревматоидный артрит, РА, ГКС включает в себя отечность сустава, его болезненность, крепитацию и болезненное ограничение движений плечевого сустава. Другие симптомы включают воспаление синовиальной оболочки, образование паннуса, эрозию костей и дегенерацию внутрисуставного диска. Изолированное поражение суставов встречается редко. Как правило, встречаются множественные поражения суставов, чаще с обеих сторон.
• При инфекционных поражениях ГКС отмечают боль, отечность сустава, болезненность в области вокруг сустава, повышение температуры, озноб и/или ночную потливость. Окончательный диагноз устанавливается путем аспирации или открытой биопсии. Септический артрит сопровождается инфицированием ГКС и наблюдается у пациентов с РА, сепсисом, инфицированием центральных катетеров подключичной вены, алкоголизмом и ВИЧ. Также септический артрит наблюдается у пациентов с ослабленным иммунитетом, пациентов, находящихся на почечном диализе, и при употреблении наркотиков внутривенно.
• Спонтанный передний подвывих сопровождается сообщениями пациента о “хлопке”, или внезапном подвывихе грудинного конца ключицы. Обычно наблюдается у пациентов со слабыми связками в подростковом возрасте и до тридцатилетнего возраста. Спонтанные подвывихи могут возникать при поднимании руки над головой.
• Клиническое проявление серонегативных спондилоартропатий схоже с анкилозирующим спондилитом, псориатическим артритом, синдромом Рейтера или колитическим артритом. Заболевания характеризуется проявлением до 40 лет, воспалением крупных периферических суставов и отсутствием сывороточных антител. У пациентов наблюдается одностороннее поражение, отечность и болезненность ГКС, а также боль при полном отведении руки.
• Грудино-ключичный гиперостоз включает окостенение мягких тканей и гиперостоз, или чрезмерный рост кости в области между ключицами. У пациентов с грудино-ключичным гиперостозом могут наблюдаться локализованные боли, отечность ГКС и местное повышение температуры в области сустава. Симптомы часто двусторонние, что может влиять на амплитуду движений в плечевом суставе.
• Склерозирующий остеомиелит включает: сообщение пациента о боли и отечности в пораженной области. Симптомы, как правило, односторонние и наблюдаются у женщин в позднем детородном возрасте. Сопровождается склерозом и гипертрофией грудинного конца ключицы.
• Болезнь Фридриха (асептический остеонекроз) включает дискомфорт, отек и крепитацию ГКС при отсутствии травмы, инфекции или других симптомов. Пациент сообщает о потере ипсилатеральной амплитуды движений в плечевом суставе.

В таблице ниже приведены основные различия между нетравматическими причинами патологий грудино-ключичного сустава [4][7].

Признаки и симптомы дисфункции ГКС [7][9]:

1. Болезненность при пальпации
2. Местный отек
3. Локализированная боль при поднимании свыше 100°
4. Боль при активной протракции и ретракции
5. Отраженная боль в шее, плече и/или руке

Дифференциальная диагностика

• Остеоартрит
• Ревматоидный артрит
• Септический артрит
• Атравматический подвывих
• Серонегативные спондилоартропатии
• Болезнь с отложением солей
• Грудино-ключичный гиперостоз
• Склерозирующий остеомиелит
• Болезнь Фридриха (асептический остеонекроз)
• Дисфункция грудино-ключичного/акромиально-ключичного сустава
• Перелом грудины
• Перелом ключицы
• Передний вывих ГКС
• Задний вывих ГКС

Биомеханика

Ключица имеет выпуклую кпереди на грудинном конце и вогнутую кпереди на акромиальном конце форму. Такая форма обеспечивает сохранение объема субакромиального пространства во время поднятия руки. При сгибании плеча, поднятии руки в плоскости лопатки (скапция плеча) и подъеме руки ключица вращается кзади и поднимается.[11] Задняя ротация ключицы приводит к подъему ее акромиального конца, который сочленяется с акромионом, образуя акромиально-ключичный сустав. При этом поднимается и акромион, что позволяет сохранить субакромиальное пространство во время подъема руки над головой.

При поднятии руки на 30 градусов вперед вдоль фронтальной плоскости, необходимо около 20 градусов задней ротации для поднятия акромиального конца ключицы, чтобы оптимизировать пространство под акромионом и сохранить субакромиальное пространство. 

Задняя ротация - это важное движение сустава, которое необходимо обследовать. По мере увеличения диапазона поднятия возрастает задняя ротация [12].

Задний наклон ключицы сопровождается задней ротацией и элевацией лопатки. Таким образом, при дисфункции ГКС может быть ограничено движение лопатки относительно грудной клетки.[11]

Движения лопатки влияют на акромион и, соответственно, на субакромиальное пространство, ключицу и ГКС, при этом любое незначительное ограничение движения в проксимальном направлении в области ГКС приведет к большему ограничению движения в дистальном направлении [7].

Движения лопатки, связанные с подъемом руки 

• Ротация вверх, нижний угол отдаляется от средней линии
• Наружная ротация, медиальный край лопатки движется к грудной стенке
• Задний наклон, при котором нижний угол лопатки смещается к грудной стенке.

Эти движения зависят от свободы движений в грудном отделе позвоночника

Передняя зубчатая мышца - это массивная и важная для лопатки мышца. Функции:

• Ротация лопадки кверху
• Задний наклон лопатки
• Ротация лопатки кнаружи
• Протракция лопатки

Протракция и ретракция плечевого пояса связаны с подъемом ГКС и натяжением реберно-ключичной связки. Опускание приводит к контакту через диск ГКС и натяжению межключичной связки. Ретракция ограничивается передними волокнами грудино-ключичной связки и компрессией через диск.

Протракция и ретракция ключицы происходит при внутренней и внешней ротации лопатки.

Влияние грудного отдела позвоночника на движение верхних конечностей

• Движения рук сопровождаются разгибанием туловища (12-15° при разгибании обеих рук), (6,7-8° при одностороннем разгибании)
• При одностороннем движении рук наблюдается боковое сгибание туловища и осевая ротация[13]
• Способствует образованию 55% силы верхних конечностей
• Риск травмы верхних конечностей увеличивается в три раза при снижении гибкости ротации грудного отдела позвоночника[14]
• Было обнаружено, что при включении в программы профилактики травм упражнений на ротацию грудного отдела позвоночника частота травм плеча снижается на 28%[15]
• Способствует 80% ротации верхних конечностей 

Оценка состояния ГКС

Диагностика

Простые рентгенограммы показаны для первоначальной оценки патологий грудино-ключичного сустава [1]. Компьютерная томография (КТ) позволяет обнаружить патологические процессы, сопровождающиеся деструкцией костей и оссификацией. Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает информацию о воспалении, разрастании мягких тканей или остеонекрозе. В то время как МРТ-рентгенография является методом тщательного изучения, КТ - предпочтительный метод визуализации в неотложных ситуациях благодаря быстроте, доступности и возможности дифференцировать повреждения мягких тканей и костей, особенно при остром развитии[8]. Лабораторные исследования позволяют подтвердить или исключить определенный диагноз при подозрении на воспалительные или инфекционные процессы, такие как РА, септический артрит или остеомиелит.

Рентгенографическая оценка вывихов ГКС включает стандартные передне-задние проекции грудной клетки, позволяющие обнаружить травму ГКС [6]. Однако указанная проекция не всегда является лучшим выбором для визуализации сустава. Было показано, что использование рентгенограммы в «удачной» проекции (serendipity view) обеспечивает лучшую диагностическую надежность, поскольку является двусторонней проекцией ГКС.

Физикальный осмотр 

1. Пальпация поверхностных ориентиров:

Пальпировать ГКС достаточно просто. Найдя яремную вырезку, а затем, переместившись в латеральную сторону, можно провести пальпацию поверхности сустава.

Угол грудины, называемый также углом Луи, можно обнаружить в месте выступа кпереди тела грудины ниже рукоятки. Этот заметный поверхностный ориентир может быть использован в качестве ориентира места сочленения второго ребра.

При правильном расположении плеча лопатка находится в верхней ротации. Расстояние между грудинным и акромиальным концами ключицы примерно равно ширине двух вытянутых пальцев. Вы можете использовать эмпирическое правило в качестве эталонного метода. Наклон ключицы от грудинного конца к акромиальному должен идти примерно на два поперечника пальца вверх. Этот наклон указывает на верхнюю ротацию лопатки за ключицей [7].

2. Оценка мышечного состояния

Подключичная мышца располагается позади большой грудной мышцы. Берет начало от первого реберно-хрящевого соединения и прикрепляется к нижней поверхности конусовидного бугорка ключицы. Активная триггерная точка в этом месте вызывает отраженную боль в область руки, иннервируемую нервами С5/6 [16].

Чтобы оценить состояние подключичной мышцы, пациент принимает удобное положение, лежа на боку, и вытягивает плечо кпереди, большая грудная мышца остается в расслабленном состоянии. Подключичную мышцу можно пальпировать перемещая пальцы от грудинного конца ключицы к обратной поверхности кости. Мышца прощупывается в области между средней и латеральной третью. При пальпации под этим углом, можно почувствовать точку прикрепления подключичной мышцы. Слегка надавите на точку прикрепления и спросите пациента, что он при этом чувствует. Ощущения пациента могут быть обманчивы, поскольку давление в этой области в любом случае будет вызывать дискомфорт. Поэтому следует, сначала оценить здоровую сторону, а затем пораженную и проверить, как пациент себя чувствует.

Если пациент сообщает об отраженной боли в области руки, иннервируемой С5/6, это указывает на активную триггерную точку, которую можно лечить ишемической компрессией пальцем. Обсудите это лечение со своим пациентом и объясните ему, что может потребоваться некоторое время, чтобы снять напряжение в мышце [7].

Клинический совет: чтобы убедиться, что вы пальпируете подключичную, а не большую грудную мышцу, попросите пациента сначала напрячь ее, а затем расслабить, после чего вы сможете продолжить поиск подключичной мышцы [7].[17]

Передняя зубчатая мышца

Для оценки состояния передней зубчатой мышцы можно использовать следующий тест:

• Рука пациента согнута примерно на 130°
• Врач фиксирует нижний угол лопатки между большим и указательным пальцами и прикладывает направленную вниз силу, в то время как пациент оказывает сопротивление, толкая свою руку вниз.
• Затем пациент поднимает руку, а врач усилием старается опустить руку вниз.
• Цель состоит в том, чтобы оценить, что двигается в первую очередь - лопатка или рука. Если нижняя ротация лопатки происходит раньше движения руки, это указывает на недостаточность верхней ротации лопатки [18].

Лестничная мышца

Проба на спазм лестничной мышцы: попросите пациента повернуть голову в тестируемую сторону, а затем наклонить, опустив подбородок в надключичную ямку. Подождите появления местной или отраженной боли, и посмотрите, сможет ли пациент удерживать это положение в течение 30 секунд. Тест будет положительным при возникновении мышечных сокращений.[19]

3. Оценка естественных движений и «свободного хода» сустава (сравнение здоровой и пораженной сторон)

Оценка дистракции (отделение суставных поверхностей): пациент сидит. Встаньте позади пациента, одной рукой зафиксируйте рукоятку грудины, а другую положите на ось ключицы. Растягивая кожу в области сустава, выполните дистракцию, чтобы оценить движение в суставе.

Оценка скольжения сустава кзади: пациент принимает положение лежа на спине, врач пальпирует ГКС. Пациента просят поднять обе руки на уровне плеч и выполнить активную протракцию рук. Сравнив движение с обеих сторон, проверяют заднюю ротацию сустава при выполнении движения.

Оценка скольжения сустава книзу: пациент принимает положение лежа на спине, врач пальпирует ГКС. Попросите пациента приподнять плечи (пожать плечами) и проверьте скольжение сустава книзу.

Оценка задней ротации: оценка движения может быть затруднительна. Пациент принимает удобное положение лежа на спине, врач садится позади пациента и проводит пальцами под задневерхним краем. Движение можно оценить, когда пациент полностью поднимает руки или переводит их в положение отведения. При сгибании плеча должно наблюдаться около 30° ротации заднепередней поверхности. Связки натягиваются для ограничения движения свыше 45° задней ротации, в отличие от передней, когда движение ограничивается после 10% от возможной АД [7], увеличивающей компрессию сустава, для защиты его стабильности. Реберно-ключичная связка является наиболее важной структурой, ограничивающей заднюю ротацию.[20]

4. Оценка первого ребра

Компрессионный тест на элевацию

Цель: проверить элевацию первого ребра

Пациент принимает удобное сидячее положение. Встаньте за спиной пациента, положив руки на верхнюю трапециевидную мышцу сразу за надключичной ямкой, затем осторожно пропальпируйте поднимается ли первое ребро когда пациент делает глубокий вдох, и сравните обе стороны.

Сгибание при боковой ротации

Попросите пациента повернуть голову к плечу с одной стороны, насколько возможно, затем примените пассивное сгибание головы и сравните АД с обеих сторон. Ротация к правому плечу оценивает первое ребро с левой стороны. Если первое ребро будет приподнято, оно заблокирует остистый отросток С7 позвонка, и это уменьшит амплитуду.

Возможной причиной элевации ребра является передняя лестничная мышца, которая прикрепляется к первому ребру. Мышца берет начало от поперечных отростков третьего-шестого шейных позвонков, затем переходит на лестничный бугорок первого ребра за грудино-ключично-сосцевидной мышцей [21].

5. Оценка состояния грудного отдела позвоночника

Комбинированный элевационный тест

Пациент располагается лежа на кровати лицом вниз, вытянув руки и соприкасаясь кончиками пальцев, ступнями, бедрами, грудью и подбородком с кроватью. Доминирующая рука помещается поверх недоминирующей. Попросите пациента опустить голову и поднять руки как можно выше, держа голову опущенной, затем измерьте расстояние между шиловидным отростком локтевой кости и поверхностью кровати.

При невозможности выполнения активных движений, можно проверить пассивную амплитуду.

Если амплитуда достигнута пассивными движениями, это указывает на мышечную недостаточность.

Невозможность выполнения пассивных движений указывает на наличие мышечного напряжения, которое необходимо устранить.

Мышечное напряжение может ограничивать движение плеча над головой и приводить к компенсации за счет других структур.[22]

Ротация туловища в положении сидя

Пациент принимает удобное положение сидя, ставит ноги на пол, помещая мяч между коленями на ширине бедер для сохранения этого расстояния. Для удобства можно использовать специальный шест. Попросите пациента повернуть туловище влево и вправо.

Приложения для смартфонов способны отследить точный угол ротации.

Исследование, проведенное Английским институтом спорта, утвердило этот тест для использования цифрового инклинометра или iPhone при измерении ротации грудного отдела позвоночника в положении на четвереньках с полным опусканием на пятки и локти, которое также известно как "поясничный замок". Инклинометр расположен на стыке позвонков C7/T1 позвоночника пациента. Пациент производит ротацию, сохраняя голову неподвижной без вращения. Для сохранения равновесия и увеличения амплитуды движений, руку можно положить за голову. Было доказано, что это достоверный способ измерения ротации грудного отдела позвоночника.[23][24]

Физикальный осмотр пациента с подозрением на повреждение ГКС также может включать:

• Скрининговое обследование шейного отдела позвоночника
• Активную и пассивную амплитуду движений соответствующей плечевой области, акромиально-ключичного и грудино-ключичного сустав
• Осмотр и пальпацию основных структур/областей
• Резистивные тесты области плечевого пояса
• Функциональное тестирование

Лечение

С учетом дисфункции ГКС [7]:

Суставная дисфункция

• Гипермобильность (разболтанность сустава)
• Тугоподвижность (ригидность сустава). В нормальном состоянии ГКС обладает малой подвижностью
• Положение первого ребра

Миофасциальная дисфункция

• Надключичная мышца (недостаточная способность к растяжению)
• Грудино-ключично-сосцевидная мышца (повышенная активность/ недостаточная способность к растяжению)
• Лестничная мышца

Существует мало свидетельств оптимального лечения дисфункции ГКС, но это может быть связано с нарушениями и реакцией пациента. В зависимости от наличия конкретных нарушений, физиотерапевт может включить в реабилитацию упражнения, методы мануальной терапии, переобучение или другие методы лечения. Зачастую при дисфункциях ГКС не требуется обширный курс физиотерапии.

Ранние физиотерапевтические процедуры могут включать:

• Упражнения на мобильность, включающие развитие активной, пассивной и активно-пассивной амплитуды движений плечевого пояса
• Укрепляющие упражнения с сопротивлением
• Упражнения на координацию движений
• Стабилизацию лопатки
• Мануальную терапию для ГКС, АКС и плечевого сустава.

Лечение в острый и послеоперационный периоды

При тяжелых, острых травматических вывихах может потребоваться вправление сустава квалифицированным медицинским работником. При задних вывихах ГКС медицинская помощь должны быть неотложной из-за близости крупных артерий, нервов, трахеи, пищевода и легких. Перед тем, как приступить к физической терапии, ключицу следует вправить обратно в грудино-ключичный сустав.[25]

В случае переднего вывиха, большинство авторов рекомендуют выполнить по крайне мере одну попытку закрытого вправления. Вправление может быть выполнено под местной анестезией, под седацией или под общей анестезией. Руке пациента придают положение супинации, между плечами помещают толстый валик. Вправление подразумевает отведение плеча на 90 градусов, при 10-15 градусах разгибания, и вытяжение руки с давлением кзади на грудинный конец ключицы.[25]

Закрытое вправление при заднем вывихе также проводится под общей анестезией. Существует несколько описанных методик, стандартная техника абдукции и тракции аналогична технике, используемой при передних вывихах. Придайте плечу пациента положение супинации у края стола с толстым валиком между лопатками. Выполните боковое вытяжение, рука при этом в положении отведения и разгибания. Если вправление не удается, можно захватить ключицу пальцами и извлечь ее из-за грудины. Если вывих сохраняется, захватите ключицу хирургическими цапками и поднимите обратно в нужное положение. Манипуляция проводится в строго стерильных условиях. При вправлении заднего вывиха ключица, как правило, стабильна.[25]

Хирургическая стабилизация не рекомендуется большинством авторов из-за риска осложнений, таких как инфекции. Хирургическую стабилизацию следует применять только при неэффективности консервативного лечения.[25]

Если грудино-ключичный сустав нестабилен, пациент может использовать бандаж в течение нескольких недель до исчезновения симптомов. Следующий шаг - это прогрессивные программы восстановления нормальной амплитуды движений и укрепления. Программа укрепления напралена на дельтовидную и трапециевидную мышцы, поскольку они являются динамическими стабилизаторами [25]

Физиотерапия после вправления переднего и заднего вывихов не имеет различий. Начинается с иммобилизации плеча в положении ретракции лопатки. Иммобилизация зависит от стабильности сустава. Если вывих стабилен, проводят иммобилизацию 8-образной повязкой в течение 6 недель.[26],[25]

На второй день пациенту позволяют выполнять легкие маятникообразные упражнения, но предостерегают его от активного сгибания или отведения плеча более чем на 90°.[27] [28] 

На 4-й день после операции можно приступать к легкой физиотерапии. Терапия должна включать пассивные движения плечевого сустава, включая внутреннюю и внешнюю ротацию.[29]

Если на 3-ей неделе сустав стабилен, можно включить упражнения для локтевого сустава и ротацию плечевого сустава. Упражнения включают сгибание, разгибание, отведение и внутреннюю/внешнюю ротацию, а также статические укрепляющие упражнения. Чтобы предотвратить повторный вывих плеча, в течение первых трех недель рекомендуется внимательно следить за рукой.[25]

В первые 6 недель не допускаются отведение и другие значительные движения ГКС. После 6 недель можно вводить более интенсивные упражнения на развитие амплитуды движений, включающие движения над головой с постепенным введением укрепляющих упражнений.[29]

Начиная с 8-12 недель, приступают к реабилитационной программе упражнений на растяжку и укрепление.[27][28]

Неоперативное лечение

В литературе мало внимания уделяется неоперативному лечению ГКС.

Действия при элевации первого ребра:

При элевации первого ребра, а также при синдроме грудного выхода может быть использована мышечно-энергетическая техника (МЭТ). Такая техника достаточно эффективна, но не всегда удобна в исполнении.

• Пациент сидит, расслабившись и наклонившись в сторону пораженной конечности.
• Врач прикладывает среднюю фалангу указательного пальца на плоскую костную часть первого ребра. Пациент находится в положении бокового сгибания туловища, врач выполняет пассивное боковое сгибание шейного отдела позвоночника, а затем надавливает на первое ребро и пассивно растягивает мышцы.
• Затем пациента просят глубоко вдохнуть и задержать дыхание примерно на пять секунд. Когда пациент задерживает дыхание, он должен прижать свое левое ухо к руке врача, прикладывая примерно 25% от своей максимальной силы, и удерживать голову в этом положении, а затем выдохнуть.
• Когда пациент выдыхает, необходимо немного расслабить мышцу, прикрепленную к первому ребру, и проверить скольжение ребра вниз.
• Повторите манипуляцию два - три раза, пока не перестанете чувствовать любое движение ребра.
• Вы можете проверить успешность выполнения манипуляции, сравнив боковое сгибание и ротацию с обеих сторон (см. Оценку первого ребра выше).[30]

МЭТ для лестничной мышцы:

• Пациент сидит, положив руку на край кровати/стула и смотря в сторону пораженного плеча
• Попросите пациента наклонить голову набок и сделать глубокий вдох, задержать дыхание, затем выдохнуть, при этом будет достигнута большая амплитуда наклона.
• Повторите это упражнение три-четыре раза и попросите пациента регулярно выполнять его дома.

Расслабление лестничной мышцы

Пациент сидит, положив руку на лоб, затем его просят поднять локоть над головой. Это движение должно раскрыть пространство для плечевого сплетения и лестничной мышцы и устранить симптомы.[31]

Грудино-ключично-сосцевидная мышца

Попросите пациента зафиксировать плечевой пояс, опустив плечи и повернув голову в сторону здоровой конечности, затем наклонить голову вбок, повернуть с небольшим отведением, и задержаться в полученном положении.

При наличии проблем с лестничной или грудино-ключично-сосцевидной мышцей необходимо следить за механикой дыхания. При указанных расстройствах могут присутствовать недостаточность дыхания, верхушечное дыхание, поэтому стоит проверить и исправить дыхательные паттерны.[32]

Мануальная терапия

Улучшение нижнего скольжения

Пальпируя линию сустава на грудинном конце ключицы, выполните мобилизацию с помощью движения. Затем пассивно поднимите плечо, добиваясь скольжения ГКС книзу.

Вы можете использовать подкладки под пальцы, чтобы снизить дискомфорт от давления.

Кроме того, вы можете попросить пациента активно поднимать плечо и оценить угол, при котором начинается боль. Например, вы можете попросить пациента задержаться при 110 градусах подъема и применить мобилизацию скольжением книзу.

Также можно применить МЭТ. Пальпируя линию сустава от грудинного конца ключицы, попросите пациента опустить плечевой пояс против сопротивления, надавив в течение нескольких секунд, а затем расслабиться. Когда пациент ослабляет сопротивление, вы можете производить движения плечевого пояса, чтобы проверить, улучшилось скольжение книзу или нет. Манипуляцию можно повторить несколько раз.

Вы можете использовать вес своего тела для создания сопротивления, необходимого для выполнения техники, например, надавливать бедром, а не рукой. Добейтесь проявления примерно 30% от максимальной силы. 

Улучшение скольжения кзади

Пациент находится в положении лежа на спине. Вы можете начать с прощупывания грудинного конца ключицы над линией сустава, затем попросите пациента положить руку сверху вашего плеча и держать руку, затем свести лопатки к средней линии и удерживать положение в течение четырех секунд, прикладывая примерно 30% от максимальной силы, а затем попросите пациента расслабиться. После этого переходите к протракции, и повторите упражнение три-четыре раза.

Улучшение ротации кзади

Пациент лежит на боку. Пальпируйте задне-верхнюю поверхность и расположите руки перпендикулярно ей. Затем попросите пациента принять приподнятое положение, облегчая заднюю ротацию своей рукой. Вам нужно будет встать возле пациента так, чтобы ваш угол всегда создавал заднюю ротацию. 

Вы также можете попытаться выполнить то же самое движение, мобилизуя ключицу в АКС с помощью лопатки. Пациент лежит на боку, вы стоите позади пациента Способствуйте заднему наклону лопатки пациента, что приведет к задней ротации. Поместите большой палец на верхне-задний край ключицы для облегчения движения. Соблюдайте осторожность при выполнении манипуляции, чтобы избежать дискомфорта. К упражнению может быть добавлена активная элевация руки пациента, при этом необходимо убедиться, что ваша голова не находится на пути движения руки пациента.[33]

Расширение грудной клетки мануальной терапией

Существует несколько методик, например, лежать на поролоновом валике и выполнять самомобилизацию или самостоятельную методику SNAGs (Устойчивое естественное апофизарное скольжение).

Другая техника: пациент сидит, наклонившись вперед, опираясь на кровать руками в положении наружней ротации. Определите уровень дисфункции в грудном отделе позвоночника. Зная, что средний наклон фасеточных суставов в грудном отделе позвоночника составляет около 60 градусов, вы можете применить стабилизирующую силу, используя полотенце вокруг туловища пациента, с мобилизацией разгибательными движениями небольшой силы.

Приседания с руками над головой - это функциональное упражнение для улучшения ротации грудной клетки, предложенное Хоу и Ридом в 2015 году[34]. Предназначено для помощи людям, которые не могут поднять руки над головой. Можно использовать силу специального ремня, чтобы самостоятельно выполнять SNAGs. Ремень цепляют за остистыми отростками грудных позвонков, прикрепленных к грудной клетке. Пациент принимает упор сидя, что способствует поднятию грудины и расширению грудной клетки.

Улучшение ротации грудного отдела позвоночника

Использование концепции ПНФ (Проприоцептивная нейромышечная фасилитация) Пациент лежит на боку, на полу, колени вместе, и вращает грудной отдел позвоночника, раскрывая его.

Упражнения для зубчатой мышцы

Динамическое упражнение для зубчатой мышцы с выполнением удара в сторону - упражнение с кинетической цепочкой. Ремень огибает спину для создания сопротивления при протракции.

Упражнение Динамический удар также включает кинетическую цепочку с вращением туловища, при котором передняя зубчатая мышца выступе в качестве протрактора.

Упражнение "Отжимание плюс" - зубчатая мышца работает как протрактор.

В исследовании Castelein и Ann Cools [35] изучали степень восстановления передней зубчатой и малой грудной мышц с помощью следующих упражнений: Динамический удар, отжимание от пола и отжимание от стены, а также исследовали результаты ЭМГ (электромиограмма).

Исследование показало:

• Упражнение динамический удар для зубчатой мышцы привело к 63% восстановления малой грудной мышцы по сравнению с зубчатой.
• Отжимание от пола вызывало на 93% больше активности малой грудной мышцы, чем зубчатой.
• Отжимание от стены вызывало примерно на 97% больше активности малой грудной мышцы, чем зубчатой.

Гиперактивность малой грудной мышцы приводит к ротации лопатки книзу, внутренней ротации и переднему наклону лопатки. Эти движения полностью противоположны движениям, которые лопатки должна выполнять при поднимании.

Упражнения на ротацию лопатки кверху

Ротация лопатки кверху: пациент должен концентрироваться на ощущении того, как лопатка вращается и поднимается.

Модифицированный кубинский жим на фитболе: движения лопатки переходят в наклон назад и вниз, затем в ротацию кнаружи, задний наклон и подъем из этого положения.

Модифицированная вертикальная тяга задний наклон и верхняя ротация лопатки.

Ротация лопатки кверху на валике с использованием ремня: пациент лежит лицом вниз, держа руками ремень и поместив под пораженную руку поролоновый валик для снижения трения. Лопатка должна вращаться кверху, когда пациент приподнимает корпус, толкая лопатки вверх. Контролируйте движения и стимулируйте координацию движений. [36]

Отсутствие заднего наклона лопатки может быть обусловлено действием нижней трапециевидной мышцы. Для улучшения движения, пациент может выполнять упражнения лежа и поднимать руки от кровати/стола/плинтуса, сосредоточиваясь на заднем наклоне. Затем вы можете усилить интенсивность упражнения, добавив небольшую нагрузку, вытянув руку против сопротивления ремня. Научите своего пациента достигать заднего наклона, а не ретракции.

Если наблюдается ретракция плеча, необходимо проработать ромбовидную мышцу, которая обеспечивает нижнюю ротацию лопатки.

Как только пациент научится этому движению, можно переходить к функциональной тренировке, подключив кинетическую цепочку.

Упражнения с кинетической цепью

1 - пациент прижимает фитбол к стене. После восстановления от приседаний, пациент поднимает руки и удерживает лопатки в ротации кверху. Для добавления сопротивления можно использовать ремень, зацепив его за плечо и вокруг ноги, выполняя точно такое же движение и убедившись, что лопатка повернута вверх и плечо не поднимается.

Если пациент все еще поднимает плечи, мы можем оценить мышцу, поднимающую лопатку

Bdaiwi и соавт. [37] изучали поддержание акромиально-плечевого расстояния "субакромиального пространства" при одновременной стимуляции нижней трапециевидной мышцы, передней зубчатой мышцы, а также обеих зубчатой и нижней трапециевидной мышц. Стимуляция нижней трапециевидной мышцы увеличивала размер субакромиального пространства Пространство еще больше увеличилось при стимулировании зубчатой мышцы. Максимальное увеличение было отмечено при стимуляции обеих мышц. Это может отразиться на методике оценки и выборе упражнений.