Патологии грудино-ключичного сустава

Патологии грудино-ключичного сустава (ГКС) являются сравнительно редкими, особенно в клинической практике. Тем не менее, их важно учитывать в дифференциальной диагностике боли в области грудины, верхнего плечевого пояса или передней поверхности грудной клетки, особенно при наличии отека или деформации. В большинстве случаев патологии ГКС остаются недооценёнными или обнаруживаются случайно, например, при визуализации по другим показаниям [3].

Грудино-ключичный сустав может поражаться как травматическими, так и атравматическими процессами. Повреждения могут включать острые вывихи, хроническую нестабильность, дегенеративные и воспалительные заболевания, инфекции, а также редкие онкологические состояния. Особую клиническую значимость представляют задние вывихи, поскольку они могут угрожать жизненно важным структурам в области средостения [6].

Часто ГКС вовлекается при системных воспалительных заболеваниях, таких как анкилозирующий спондилоартрит или синдром SAPHO, а также при метаболических расстройствах (например, подагре) и костных инфекциях [4][7].

Для адекватной диагностики и выбора тактики лечения крайне важно различать механизмы травмы, клинические проявления и сопутствующие состояния, включая нарушения биомеханики лопатки и плечевого пояса.

Краткий обзор анатомии

Грудино-ключичный сустав (ГКС) представляет собой единственное костное соединение между осевым скелетом и верхней конечностью. Это плоский синовиальный сустав, образованный сочленением медиального конца ключицы, рукоятки грудины и хряща первого ребра. Сустав обладает относительно низкой костной конгруэнтностью, и его стабильность в значительной степени обеспечивается за счёт связочного аппарата и внутрисуставного диска.

Суставной диск из плотной фиброзно-хрящевой ткани делит ГКС на две отдельные синовиальные полости, способствуя амортизации и равномерному распределению нагрузок.

Основные стабилизирующие структуры:

• Внутрисуставная связка: препятствует медиальному смещению ключицы, берёт начало от соединения первого ребра с грудиной и прикрепляется к верхней и задней поверхностям ключицы.
• Передняя и задняя грудино-ключичные связки: ограничивают передне-заднее смещение ключицы.
• Межключичная связка: соединяет медиальные концы обеих ключиц и стабилизирует верхнюю часть сустава.

Другие факты:

1. Кровоснабжение: осуществляется за счёт суставных ветвей внутренней грудной и надлопаточной артерий.
2. Иннервация: обеспечивается ветвями медиального надлопаточного нерва.
3. Позади сустава проходят плечеголовной ствол, общая сонная артерия и внутренняя яремная вена, что придает особое значение травмам ГКС, особенно при заднем вывихе, ввиду риска компрессии или повреждения этих структур [1].

Клиническая картина

Травматические повреждения

Пациенты, перенёсшие травму, как правило, жалуются на боль и локальный отёк в области ГКС. При частичных повреждениях или подвывихах могут наблюдаться ощущения нестабильности, тогда как при полном вывихе — видимая и пальпируемая деформация в проекции сустава.

Особое внимание следует уделить задним вывихам, которые, несмотря на внешне скромную деформацию, могут вызывать жизнеугрожающие симптомы из-за близости крупных сосудов и дыхательных путей. Клиническая симптоматика может включать:

• одышку, ощущение сдавления в горле, дисфагию;
• признаки сосудистой компрессии;
• в тяжёлых случаях — пневмоторакс, шок, синдром верхней апертуры грудной клетки.

Классификация травматических повреждений ГКС [4][5]:

1. Тип I — лёгкое растяжение связок, сопровождается умеренной болью и отёком без нестабильности.
2. Тип II — частичный разрыв связок, возможен неполный вывих при пальпации; симптомы выражены сильнее, чем при типе I.
3. Тип III — полный вывих (передний или задний); выраженная боль, отёк, ограничение движений, характерное положение руки (удержание в отведённой позиции).

Атравматические состояния

Некоторые системные заболевания и патологии опорно-двигательного аппарата могут вызывать изменения в ГКС:

• Остеоартроз: боль, отёк, ограничение движений; часто выявляется случайно на КТ у пожилых пациентов. Возможны остеофиты, крепитация, подвывих.
• Ревматоидный артрит: болезненность, отёк, ограничение подвижности, синовит, костные эрозии, паннус.
• Септический артрит: боль, припухлость, покраснение, системные симптомы (лихорадка, потливость); чаще у пациентов с иммунодефицитом, ВИЧ, на диализе.
• Спонтанные подвывихи: особенно у подростков и молодых людей с гипермобильностью, сопровождаются субъективным ощущением «щелчка» при поднятии руки.
• Серонегативные спондилоартропатии: односторонняя отёчность и боль, возможна связь с анкилозирующим спондилитом, псориатическим или реактивным артритом.
• Гиперостоз ГКС: чрезмерный рост кости между ключицами, отёк, локальное повышение температуры, двустороннее ограничение подвижности.
• Склерозирующий остеомиелит: локальная боль, отёк, склероз ключицы, чаще у женщин среднего возраста.
• Болезнь Фридриха (асептический некроз): отёк, крепитация, снижение объёма движений без признаков воспаления или инфекции.

Общие клинические признаки, характерные для большинства патологий ГКС [7][9]:

1. болезненность при пальпации;
2. местный отёк;
3. боль при подъёме руки > 100°;
4. болезненная активная протракция/ретракция лопатки;
5. иррадиация боли в шею, плечо, руку.

Диагностика грудино-ключичного сустава

Инструментальные методы

• Рентгенография — первая линия визуализации при подозрении на патологию ГКС. Стандартные передне-задние проекции грудной клетки могут выявить вывихи, однако они не всегда информативны для оценки ГКС [6]. Более чувствительной считается «удачная проекция» (serendipity view), обеспечивающая двухстороннюю визуализацию сустава и лучшую диагностическую точность.
• Компьютерная томография (КТ) — предпочтительный метод в острых случаях, позволяющий точно дифференцировать поражения костных структур и мягких тканей. Эффективна при подозрении на деструкцию кости, оссификацию, а также при травматических вывихах [8].
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — позволяет оценить воспалительные изменения, состояние мягких тканей и наличие остеонекроза. Используется при хронических патологиях и подозрении на опухоли или воспалительные процессы.
• Лабораторные исследования — применяются при подозрении на системные воспалительные, инфекционные или метаболические заболевания:

• повышенный уровень СОЭ, СРБ — при ревматоидном артрите или инфекциях;
• аспирация синовиальной жидкости — при септическом артрите;
• исследование на кристаллы уратов или пирофосфатов — при подагре или хондрокальцинозе.

Физикальный осмотр

1. Пальпация и визуальный осмотр

• ГКС легко пальпируется латерально от яремной вырезки.
• При деформации выявляется асимметрия, отёк, выпячивание медиального конца ключицы.
• Для ориентации используют анатомические ориентиры: угол Луи, рукоятка грудины, ключица.

2. Оценка мышечного состояния

• Подключичная мышца: пальпируется между средней и латеральной третью ключицы. Активная триггерная точка вызывает отражённую боль в дерматоме C5–C6 [16].
• Передняя зубчатая мышца: оценивается с помощью теста на верхнюю ротацию лопатки при сопротивлении движению руки [18].
• Лестничные мышцы: спазм выявляется при тесте с поворотом головы и опусканием подбородка в надключичную ямку, вызывая локальную или отражённую боль [19].

3. Оценка подвижности и механики ГКС

• Тест дистракции: проводится в положении сидя, одна рука расположена позади пациента, другая на ключице. Дистракция (отделение) суставных поверхностей позволяет оценить движение в суставе.
• Оценка скольжения (вперед, вниз, назад): пациент лежа на спине поднимает руки и выполняет протракцию лопаток, специалист, пальпируя грудину, оценивает скольжение.
• Оценка задней ротации ключицы: ограничение может указывать на патологию связочного аппарата; основное ограничение обеспечивается реберно-ключичной связкой [20].

4. Оценка первого ребра

• Компрессионный тест: пальпация ребра во время вдоха для выявления подъема.
• Сгибание с ротацией шеи: ограниченная амплитуда может указывать на приподнятое первое ребро вследствие спазма передней лестничной мышцы [21].

5. Оценка грудного отдела позвоночника

• Тест на активный подъем рук: пациент поднимает руки лежа на спине, удерживая подбородок вниз, оценивается расстояние до кровати.
• Тест ротации туловища: используется шест или цифровой инклинометр; достоверно оценивает ограничение грудной подвижности [23][24].

6. Обследование других сегментов

Следует оценить активную и пассивную амплитуду движений, а также провести изометрические тесты и функциональное тестирование:

• шейного отдела позвоночника;
• плечевого сустава;
• акромиально-ключичного сустава.

Дифференциальная диагностика

При диагностике важно исключить:

• остеоартроз;
• ревматоидный артрит;
• септический артрит;
• атравматический подвывих;
• серонегативные спондилоартропатии;
• болезни с отложением солей (подагра, хондрокальциноз);
• грудино-ключичный гиперостоз;
• склерозирующий остеомиелит;
• болезнь Фридриха (асептический остеонекроз);
• переломы грудины и ключицы;
• передние и задние вывихи ГКС.

Методы лечения грудино-ключичного сустава

Лечение суставной дисфункции

Дисфункции ГКС могут проявляться как:

1. гипермобильность (избыточная подвижность);
2. гипомобильность (ригидность сустава);
3. нарушение положения первого ребра;
4. миофасциальные дисфункции, в том числе спазм и укорочение лестничных, подключичной и грудино-ключично-сосцевидной мышц.

Реабилитационный подход включает:

• упражнения на восстановление активной, пассивной и вспомогательной амплитуды движений плечевого пояса;
• стабилизацию лопатки;
• укрепляющие упражнения (в том числе с сопротивлением);
• улучшение координации движений верхней конечности;
• мануальную терапию в области грудино-ключичного, акромиально-ключичного и плечевого суставов.

В большинстве случаев дисфункции ГКС успешно поддаются лечению курсом реабилитации.

Лечение травматических повреждений

При наличии вывиха необходима медицинская помощь:

1. Передний вывих. Попытка закрытого вправления под местной анестезией, седацией или общим наркозом. Вправление подразумевает отведение плечевого сустава на 90° при 10-15° разгибания, и последующее вытяжение руки с давлением кзади на медиальный (грудинный) конец ключицы.
2. Задний вывих. Необходимо срочная медицинская помощь из-за риска повреждения трахеи, сосудов и других жизненно важных структур. Вправление аналогично переднему, но при необходимости возможна мануальная репозиция с использованием хирургических инструментов.

Хирургическое лечение показано только при неудаче консервативного подхода или рецидивирующей нестабильности.

При нестабильности необходимо:

• использование поддерживающего бандажа в течение нескольких недель;
• прогрессивная нагрузка с акцентом на стабилизацию и контроль движений;
• возвращение к активности под контролем амплитуды и болевого синдрома.

Послеоперационная и посттравматическая реабилитация

Мануальная терапия грудино-ключичного сустава

Улучшение нижнего скольжения ГКС

1. Пальпация линии сустава на грудинном конце ключицы и мобилизация с пассивным подъемом плечевого сустава способствует улучшению скольжения книзу.
2. Можно использовать мягкие подкладки под пальцы для снижения дискомфорта при надавливании.
3. Вариант с активным вовлечением пациента: пациент поднимает руку до угла начала боли (например, 110°), после чего выполняется скольжение книзу с мануальным воздействием.

Улучшение заднего скольжения ГКС

1. Пациент в положении лежа на спине.
2. Пальпация медиального конца ключицы → рука пациента ложится на плечо терапевта → сведение лопаток к средней линии и удержание положения (4 секунды, 30% от максимального усилия) → расслабление → мобилизация в протракции.
3. Повторяется 3-4 раза.

Улучшение задней ротации ГКС

1. Пациент лежит на боку.
2. Терапевт пальпирует задневерхнюю поверхность ключицы и располагает руки перпендикулярно.
3. Пациент приподнимает плечо, в то время как терапевт способствует задней ротации.

Альтернатива: мобилизация ключицы через лопатку в акромиально-ключичном суставе.

1. Терапевт стоит позади пациента.
2. Задний наклон лопатки сопровождается задней ротацией ключицы.
3. Большой палец помещается на верхне-задний край ключицы.
4. Добавляется активный подъем руки пациента с контролем траектории движения.

Улучшение ротации грудного отдела позвоночника

Используется концепция PNF (проприоцептивная нейромышечная фасилитация):

• пациент лежит на боку, колени согнуты, руки вытянуты;
• осуществляется ротация грудного отдела позвоночника с акцентом на раскрытие грудной клетки;
• упражнение выполняется с контролем дыхания и без компенсации в поясничном отделе.

Упражнения для грудино-ключичного сустава

Упражнения для грудино-ключичного сустава включены в комплекс упражнений для плечевого сустава.