Медиальный эпикондилит

Медиальный эпикондилит, или «локоть гольфиста», представляет собой перегрузочное поражение сухожилий, приводящее к развитию тендинопатии. Наиболее выраженная болезненность локализуется в области прикрепления мышц-сгибателей запястья к медиальному надмыщелку плечевой кости. Боль также может иррадиировать в локтевую сторону предплечья, запястье и, в некоторых случаях, в пальцы [1, 2, 3].

Медиальный эпикондилит встречается значительно реже, чем латеральный, составляя лишь от 9 до 20 % всех случаев эпикондилита [6].

Несмотря на то что термин «эпикондилит» подразумевает наличие воспалительного процесса, его патогенез не связан с истинным воспалением тканей [9]. Гистологические данные свидетельствуют о том, что это состояние развивается как следствие микроразрывов сухожилия, которые не проходят полного восстановления, что приводит к дегенеративным изменениям. По этой причине всё чаще используется термин «тендинопатия» вместо «тендинита» [10]. Также применяется термин «эпикондилалгия», акцентирующий внимание на болевом синдроме, а не на воспалении [9].

Причины возникновения

От 90 до 95% случаев медиального эпикондилита не связаны с профессиональным спортом [7][8]. Основная причина возникновения — хроническая повторяющаяся концентрическая или эксцентрическая нагрузка на сгибатели запястья и пронатор. Среди профессиональных групп повышенный риск выявляется у плотников, сантехников и работников мясоперерабатывающей промышленности. В некоторых случаях причиной становится острое травматическое воздействие на сухожилия [6].

Также установлена связь медиального эпикондилита с курением (как текущим, так и в анамнезе) и наличием сахарного диабета 2 типа [7].

Гистологически дегенерация сухожилия характеризуется нарушением ориентации коллагеновых волокон, их расслоением и накоплением слизеподобного вещества. Отмечается гиперклеточность, усиленное сосудистое образование, а в отдельных случаях — очаговый некроз или кальцификация [11]. Это приводит к снижению прочности коллагена — он становится хрупким, подверженным разрывам. В ответ на такие повреждения организм запускает процессы формирования рубцовой ткани, из-за чего сухожилие утолщается [12]. Визуально структура сухожилия меняется — от гладкой и белой к тусклой, коричневатой и мягкой [11].

Клиническая картина

Пациенты, как правило, жалуются на боль в области локтевого сустава дистальнее медиального надмыщелка плечевой кости, с иррадиацией вверх и вниз по руке. Наиболее часто боль распространяется по локтевой стороне предплечья, запястью и иногда пальцам [13].

При осмотре выявляется локальная болезненность в области медиального надмыщелка и общего сухожилия сгибателей, при этом отсутствуют признаки отека или гиперемии. Также могут наблюдаться такие симптомы, как:

• скованность в локтевом суставе;
• слабость кисти и запястья;
• парестезии (онемение или покалывание) в пальцах (преимущественно в мизинце и безымянном) [14].

Боль провоцируется активным сгибанием запястья и пронацией предплечья против сопротивления. Часто отмечается ослабление силы хвата. Болевой синдром может носить как острый характер, появляясь внезапно, так и развиваться постепенно на фоне хронической перегрузки [13].

Диагностика медиального эпикондилита

Диагностика медиального эпикондилита преимущественно клиническая, поскольку это мышечно-сухожильная патология. Рентгенографические изменения чаще отсутствуют, если только не развивается периостит на фоне длительного течения состояния [8].

Диагноз основывается на следующих ключевых признаках:

• боль и чувствительность в дистальной и передней части медиального надмыщелка плечевой кости при пальпации;
• усиление боли при изометрическом сгибании запястья с сопротивлением, повторяющемся сгибании и пронации [2][7][20].

В рамках физикального обследования также выявляются:

• болезненность при пальпации над круглым пронатором и лучевым сгибателем запястья;
• локальная припухлость и повышение температуры кожи (в редких случаях);
• ограничение объема движений при прогрессировании состояния [26];
• в тяжёлых случаях — боль при простых действиях (рукопожатие, открытие двери);
• положительный тест на медиальный эпикондилит, включающий:

• активный тест — сгибание запястья с сопротивлением при выпрямленном локте и супинированном предплечье;
• пассивный тест — пассивное вытяжение запястья с разогнутым локтем [25].

Также может потребоваться оценка всей кинематической цепи верхней конечности, включая стабилизацию лопатки и функцию плечевого сустава, так как нарушения в этих сегментах могут вторично перегружать локоть [27].

Важно исключить другие состояния, которые могут имитировать медиальный эпикондилит:

• радикулопатия C6-C7;
• компрессия локтевого/срединного нерва;
• нестабильность медиальной коллатеральной связки;
• синдром кубитального канала (неврит локтевого нерва);
• повреждение медиальной коллатеральной связки;
• адгезивный капсулит;
• остеоартроз локтевого сустава;
• повреждение круглого пронатора;
• компрессия переднего межкостного нерва;
• артрофиброз;
• свободные тела в суставе;
• отрыв медиального надмыщелка;
• остеофиты;
• синовит локтевого сустава;
• поздний паралич локтевого нерва;
• латеральный эпикондилит.

Тщательная клиническая оценка с учетом анамнеза, провокационных тестов и исключения других патологий позволяет поставить точный диагноз и определить индивидуальный план лечения.

Методы лечения медиального эпикондилита

Консервативное лечение

Основная цель консервативного подхода — снижение боли и воспаления для восстановления функции и безопасного возвращения к активности. На первом этапе пациенту необходимо прекратить действия, провоцирующие боль, однако полное исключение физической активности не рекомендуется во избежание мышечной атрофии.

Начальная терапия включает:

• защита пораженной области;
• покой;
• холод;
• компрессия;
• возвышенное положение конечности;
• медикаментозная терапия.

Локальное охлаждение проводится 3-4 раза в день по 15 минут для сосудосуживающего и анальгезирующего эффекта. Также применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При отсутствии улучшения показано ношение ночной шины, иногда сочетающееся с инъекцией кортикостероидов в область сухожилия сгибателей запястья [35].

Физиотерапия может включать ультразвук и высоковольтную гальваническую стимуляцию, хотя достоверные данные об их эффективности отсутствуют. Для спортсменов эффективным дополнением считается противонагрузочный ортез, который также применим на этапе возвращения к тренировкам [35].

Инъекции кортикостероидов

Показаниями к инъекционной терапии являются хронические боли и снижение функциональности, не поддающиеся консервативному лечению, либо острая боль, требующая быстрого купирования. Инъекции стероидов демонстрируют кратковременный эффект (в течение 2-6 недель) и эффективно снимают симптомы на ранних этапах [20]. Однако для достижения наилучшего результата необходимо точное введение препарата в зону поражения [30].

Инъекции аутологичной крови

УЗИ-направленные инъекции собственной крови пациента в сочетании с техникой сухого иглоукалывания рассматриваются как эффективный способ лечения упорных форм эпикондилита. Отмечено достоверное снижение боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Предполагаемый механизм связан с действием трансформирующего фактора роста-β и основного фактора роста фибробластов, которые активируют каскадные процессы заживления тканей [31][32].

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия

Метод представляет собой эффективную терапевтическую опцию при недавно диагностированном медиальном эпикондилите. Она может применяться как альтернатива инъекциям кортикостероидов при наличии противопоказаний. Сфокусированные импульсы давления стимулируют регенерацию ткани в области поражения, что делает УВТ также полезной при хроническом течении состояния [33][34].

Эти методы могут использоваться изолированно или в комбинации, в зависимости от тяжести клинической картины, длительности симптомов и реакции пациента на начальное лечение.

Хирургическое лечение

• Мини-открытая резекция мышцы под местной анестезией

При медиальном эпикондилите иссечение дегенеративной ткани у места прикрепления лучевого сгибателя запястья осуществляется посредством мини-открытой резекции мышцы. Данная процедура проводится под местной анестезией, отличается низким уровнем послеоперационной боли, коротким периодом госпитализации и быстрой реабилитацией, позволяющей рано вернуться к повседневной активности [28].

• Резекция фасциального возвышения и отхождения сухожилия

Иссечение фасциального возвышения и места прикрепления сухожилия позволяет обеспечить полную визуализацию и резекцию дегенеративных изменений в области лучевого сгибателя запястья, при этом минимизируется повреждение мягких тканей. Этот метод способствует уменьшению боли в покое и при физической нагрузке, а также улучшает силу хвата без усиления болевых ощущений [29].

Реабилитация при медиальном эпикондилите

После купирования симптомов начинается этап реабилитации. Первые цели — восстановление полной и безболезненной амплитуды движений в локтевом суставе и запястье, затем — добавление растяжек и изометрических упражнений.

• Изометрика сначала проводится при согнутом локтевом суставе для минимизации болевого синдрома.
• Силовая тренировка может способствовать ремоделированию тканей при тендинопатии.
• Техники мобилизации с кратковременным анальгезирующим эффектом могут повысить переносимость более интенсивных упражнений [36].
• По мере адаптации добавляются концентрические и эксцентрические упражнения с сопротивлением, а завершающим этапом становится спортивная специфика.
• Также существуют данные о пользе мышечно-энергетических техниках для восстановления ограниченной амплитуды движений. Это мягкие и безопасные методы, применяемые в клинической практике [37].

На заключительном этапе проводится анализ техники и экипировки спортсмена. Коррекция этих факторов снижает риск рецидива и повышает безопасность возвращения к прежнему уровню активности [38].

Послеоперационная реабилитация

Через 7-10 дней после хирургического вмешательства снимаются швы и шина. Начинается реабилитация, включающая щадящие активные и пассивные движения в кисти, предплечье и локтевом суставе:

• через 3-4 недели — добавление изометрики;
• через 6 недель — постепенное укрепление и функциональное восстановление;
• возвращение к активности обычно происходит в течение 3-6 месяцев [38].

Научные данные о реабилитации

Систематический обзор (Hoogvliet et al., 2013) показал:

• Умеренные доказательства в пользу растяжки и укрепления по сравнению с ультразвуком и фрикционным массажем.
• Умеренные доказательства краткосрочной и среднесрочной эффективности манипуляций шейного и грудного отделов в сочетании с эксцентрической и концентрической нагрузкой и мобилизацией запястья/предплечья.
• Остальные вмешательства имеют ограниченные, противоречивые или недостоверные доказательства эффективности [39].

Таким образом, реабилитация при медиальном эпикондилите требует поэтапного подхода с упором на функциональное восстановление, снижение болевых симптомов и коррекцию механики движения.

Упражнения при медиальном эпикондилите

На нашей платформе представлен подробный 6-недельный протокол реабилитации при медиальном эпикондилите.