Синдром кубитального канала

Синдром кубитального канала (СКК) - это синдром сдавления периферических нервов. Это раздражение или повреждение локтевого нерва в локтевом канале у локтя. Это также называется защемлением локтевого нерва и является второй по распространенности компрессионной невропатией в верхней конечности после синдрома запястного канала [1][2]. Это представляет собой источник значительного дискомфорта и инвалидности для пациента и может, в крайних случаях, привести к потере функции руки. Синдром кубитального канала (англ. cubital tunnel syndrome) также часто диагностируется неправильно [3].

Синдромы сдавления периферических нервов характеризуются хроническим раздражением и повреждениями от давления в местах, где нервы должны проходить через узкие анатомические пространства и фиброзно-костные структуры. Основным клиническим проявлением этого вида компрессии являются парестезии, нарушения чувствительности и парезы [4].

Синдром кубитального канала также может быть вызван тракцией, давлением или ишемией локтевого нерва, который проходит через кубитальный канал с медиальной стороны локтя [5]. Боль или парестезия в четвертом и пятом пальцах и боль в медиальной части локтя, которая может распространяться проксимально или дистально, вызваны сдавливанием локтевого нерва. Существует лишь ограниченное количество доказательств, подтверждающих эффективность нехирургических и хирургических вмешательств для лечения синдрома кубитального канала [3][6].

Клинически значимая анатомия

Синдром кубитального канала - это прогрессирующая невропатия защемления локтевого нерва в медиальной части локтя. Локтевой нерв, который является двигательным и чувствительным нервом, формируется из медиального шнура плечевого сплетения, который берет начало от нервных корешков C8 и T1 [7][8][9]. Локтевой нерв проходит вниз по задней части руки, чтобы в конечном итоге пересечь заднюю часть медиального надмыщелка через область, известную как кубитальный канал. Кубитальный канал простирается от медиального надмыщелка плечевой кости до локтевого отростка локтевой кости [10]. Нерв проходит поверхностно к локтевой коллатеральной связке и глубоко к апоневротическому прикреплению локтевого сгибателя запястья, что также известно, как связка Осборна. Как только локтевой нерв достигает проксимальной границы связки Осборна, он располагается в кубитальном канале.

Крыша кубитального канала образована удерживателем кубитального канала, который находится примерно в 4 мм между медиальным надмыщелком и локтевым отростком. Дно канала состоит из капсулы локтевого сустава и задней полосы медиальной коллатеральной связки локтя. Он содержит несколько структур, из которых наиболее важной является локтевой нерв [3].

После прохождения через кубитальный канал локтевой нерв проходит глубоко в предплечье между локтевой и плечевой головками локтевого сгибателя запястья.

Защемление локтевого нерва может произойти в 5 возможных местах вокруг локтя:

• Аркада Стразерса (примерно 10 см проксимальнее медиального надмыщелка)
• Медиальная межмышечная перегородка (проходит от аркады до надмыщелка)
• Медиальный надмыщелок
• Кубитальный канал
• Глубокий апоневроз пронатора сгибателя (около 5 см дистальнее надмыщелка) [5]

Из всех мест, кубитальный канал является наиболее распространенным местом для защемления [1].

Эпидемиология / Этиология

Синдром кубитального канала является второй наиболее часто регистрируемой невропатией верхних конечностей и является наиболее распространенной невропатией локтевого нерва [11][12]. Синдром кубитального канала может быть результатом прямой или опосредованной травмы из-за уязвимости локтевого нерва к тракции, трению и сдавлению. Травмы, связанные с растяжением, могут быть результатом длительной вальгусной деформации и сгибательных контрактур, но чаще всего встречаются у спортсменов-метателей из-за экстремального вальгусного напряжения, оказываемого на руку [13]. Одним из наиболее распространенных патогенетических механизмов является прерывистое вытяжение, когда локтевой нерв фиксируется в одной или нескольких точках, что ограничивает свободное скольжение нерва [5]. Сдавление нерва в кубитальном канале может произойти из-за реактивных изменений в МКС, спаек внутри канала, гипертрофии окружающей мускулатуры или изменений в суставах [14].

Этот синдром может быть классифицирован по причинности на первичные или вторичные:

• Первичные (идиопатические) включают анатомические варианты, такие как подвывих локтевого нерва или эпитрохлеоанкониевой мышцы, которая является редко встречающейся причиной синдрома кубитального канала [15].
• Вторичные (симптоматические) включают отсроченный парез локтевого сустава из-за травмы или артроза локтя. Это также может быть вызвано дополнительными нервными или, реже, интраневральными образованиями, такими как липома или ганглий [4].

Существует множество факторов, которые могут привести к синдрому кубитального канала. Они включают в себя:

• Механические факторы, такие как растяжение, трение или компрессия локтевого нерва [16][4]
• Прямая травма или другие повреждения, занимающие много места, повторяющееся сгибание/разгибание локтя, повторяющиеся действия над головой, вытяжение, подвывих локтевого нерва из локтевой борозды, нарушения обмена веществ, врожденные деформации, синовиальные кисты, анатомические нарушения, артрит, воспаление суставов и профессиональные/спортивные факторы [16].

Факторы риска включают: [9][17][18]

• травмы головы с контрактурами сгибания верхних конечностей
• возраст более 40 лет
• метание над головой
• действия которые включают длительные периоды сгибания локтя, такие как удержание телефона
• упорное опирание локтями на твердую поверхность
• ожирение

Симптомы иногда могут быть связаны с другими состояниями, такими как остеоартрит, ревматоидный артрит и другие заболевания, например, сахарный диабет и гемофилия, симптомы могут усугубляться алкоголизмом, ожирением и курением.

Характеристики / Клиническая картина

• В зависимости от продолжительности и прогрессирования расстройства у пациентов будет наблюдаться аналогичный, но специфический набор симптомов [11].
• Первичными симптомами, как правило, являются боль в локте или ноющая боль в предплечье [19]. Онемение и покалывание могут также присутствовать в 4-м и 5-м пальцах, локтевой стороне тыльной стороны кисти и гипотенарном возвышении [20][21].
• Пациент также может сообщить о безболезненном щелчке или хлопке во время активного и пассивного сгибания и разгибания локтя.
• Может присутствовать знак Вартенберга (отведение пятого пальца из-за слабости третьей ладонной межкостной мышцы).
• Активный и пассивный ДД может не быть уменьшен.
• Локтевой нерв может быть увеличен или ощутим и болезнен в канавке [22].
• При наблюдении может наблюдаться атрофия внутренних мышц кисти, которая часто не замечается пациентом, с аномальными когтевидными 4-м и 5-м пальцами [4].

Существует много различных способов оценить эту невропатию. В ряде исследований изучалось, имеют ли эти способы клиническое значение и могут ли они использоваться в качестве руководящих принципов для терапии. Исследования, однако, неубедительны [23][24].

Пациенты, страдающие синдромом кубитального канала, в 4 раза чаще страдают атрофией, чем пациенты, страдающие синдромом запястного канала. Дисфункция локтевого нерва была разделена Макгоуэном на три категории и дополнительно модифицирована Деллоном:

• Легкая нервная дисфункция подразумевает периодическую парестезию и субъективную слабость.
• Умеренная дисфункция проявляется периодической парестезией и измеримой слабостью.
• Тяжелая дисфункция характеризуется стойкой парестезией и измеримой слабостью [1].

Диагностические процедуры

Диагноз устанавливается на основании истории болезни пациента и физикального обследования в сочетании с результатами электрофизиологических исследований и визуализации.

Визуализация:

• нейро-ультразвуковое исследование высокого разрешения показывает изменения в размере и положении локтевого нерва в локте (также изменения в эхо-структуре нерва)
• магнитно-резонансная нейрография (МРН) показывает структурные изменения локтевого нерва и его окружения [4]
• Рентген можно использовать для выявления дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника и локтевого сустава, а также компрессии костей от шпор или предыдущих переломов.

Электрофизиологические исследования

При установлении диагноза полезны нейрофизиологические исследования, которые следует проводить, если планируется операция, для документирования предоперационных исходных данных. Скорость локтевого нерва <50 м/с в локте считается положительной при синдроме кубитального канала [20].

Признаки Тинеля также используются в диагностике, а также в диагностике синдрома тарзального канала [23].

Обследование

Точный диагноз включает оценку следующего:

• Изменения чувствительности в ветвях локтевого нерва (½ 4-го пальца и полностью 5-го)
• боль
• атрофия внутренних мышц кисти, иннервируемых локтевым нервом
• нервный провокационный тест локтевого нерва
• щажение локтевого сгибателя запястья [27]

Тесты, используемые для подтверждения диагноза синдрома кубитального канала, - это тесты, связывающие локтевую невропатию и локоть. Эти тесты должны вызывать провокационные признаки в качестве реакции для подтверждения синдрома, такие как: сгибание локтя, воспроизводящее симптомы, положительный признак Тинеля, проверенный на локте, или признак нестабильности, например, защемление локтевого нерва над медиальным надмыщелком при сгибании локтя [5].

Тест на сгибание локтя

Обычно выполняется с двух сторон с полной наружной ротацией плеча и активным максимальным сгибанием локтя с разгибанием запястья в течение одной минуты. Симптомы возникают, когда максимальное сгибание локтя уменьшает объем кубитального канала примерно на 55%, вызывая повышенное нервное давление на локтевой нерв [12]. Этот тест может включать дополнительные компоненты, такие как разгибание запястья и сгибание запястья или длительное максимальное сгибание локтя в течение до 3 минут [12]. Положительным тестом является воспроизведение боли в медиальной части локтя, а также онемение и покалывание в локтевом суставе на пораженной стороне. Этот тест имеет высокую положительную прогностическую ценность (0,97), указывая на высокую вероятность синдрома кубитального канала, если он положительный, с высокой специфичностью (0,99) и чувствительностью (0,75) [30].

Провокационный тест сдавливания

Давление прикладывается к локтевому нерву в локтевом канале, при этом верхняя конечность позиционируется, как в тесте на сгибание локтя, в течение 30 секунд. Чувствительность этого теста высока (0,91) [31].

Признак Тинеля

Воспроизведение покалывания и онемения в 4-м и 5-м пальцах путем постукивания по локтевому нерву в локтевом канале. Специфичность теста составляет 0,98, а чувствительность - 0,70 [34]. Врач-клиницист приступит к ударам по локтевому нерву в месте прохождения по кубитальному каналу после локтевой борозды, позади медиального надмыщелка плечевой кости [11][12]. Нет единого мнения о количестве перкуссий, но 4-6 нажатий должно быть достаточно для воспроизведения симптомов. Положительным тестом является воспроизведение покалывания и онемения в области локтевого нерва на пораженной стороне. Однако следует соблюдать осторожность при интерпретации результатов, поскольку положительный тест был обнаружен у 24 % бессимптомных пациентов, и он также может быть отрицательным для тех, кто находится на поздней стадии диагноза из-за того, что нерв больше не регенерируется [34].

Тест царапин

Кожу пациента слегка царапают в области сдавливания нерва, в то время как выполняется двусторонняя наружная ротация плеча с сопротивлением. Кратковременная потеря мышечного сопротивления будет вызвана, если у пациента аллодиния из-за компрессионной невропатии. Чувствительность к царапине составляет 69 % по сравнению с 54 % и 46 % для теста Тинеля и теста на сдавление при сгибании локтя соответственно. Из всех тестов СКК тест Тинеля имеет самую высокую отрицательную прогностическую ценность (98 %) [1]. Исследования показывают, что тест царапин обладает значительно более высокой чувствительностью, чем тест Тинеля и тест на сгибание/сдавление нерва при синдромах запястного канала и кубитального канала. Этот новый тест является полезным дополнением к существующим клиническим методам диагностики этих распространенных синдромов сдавления нервов [35].

Лечение

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству включают умеренную мышечную слабость без ответа на консервативное лечение через 3 месяца и электродиагностический тест менее 39-50 метров в секунду в локтевом суставе [34][37][1]. Хирургическое вмешательство также может быть показано в случаях:

• прогрессирующие симптомы
• сенсомоторный дефицит
• отсутствие клинического и электронейрографического улучшения
• ухудшение объективных результатов наблюдения через несколько недель после первого визита.

Существует несколько хирургических методов, рекомендуемых для лечения синдрома кубитального канала, в том числе: [38]

Простая декомпрессия

Высвобождение связки Осборна через разрез, проходящий в проксимальном и дистальном направлении по всей длине связки, увеличивая пространство в кубитальном канале. Разрез длиной от 6 до 10 см делается по ходу локтевого нерва между медиальным надмыщелком и локтевым отростком. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать ветвей медиального переднеплечевого кожного нерва. Связка Осборна освобождается, как и поверхностная и глубокая фасция локтевого сгибателя запястья. Было показано, что она эффективна при лечении синдрома кубитального канала. Данные свидетельствуют о том, что декомпрессия на месте является надежным методом лечения с низкой частотой неудач, и переднее перемещение может быть использовано для лечения пациентов с рецидивирующими симптомами. Декомпрессия является наиболее часто выполняемым хирургическим лечением [4]. Это может быть сделано в сочетании с медиальной эпикондилэктомией.

Медиальная эпикондилэктомия

Разрез делается в проксимальном и дистальном направлении параллельно локтевому нерву. Разрез обнажает крышу нерва и медиальный надмыщелок. Затем апоневротическое происхождение сгибательной массы рассекается, позволяя частично иссечь надмыщелок. ЛКС не подвергается риску при этой процедуре, и это может быть сделано в дополнение к простой декомпрессии. Geutjens и соавт. найдено ограниченное количество доказательств того, что медиальная передняя эпикондилэктомия обеспечивает значительно лучший показатель боли, чем транспозиция локтевого нерва при лечении синдрома кубитального канала при длительном наблюдении [39].

Передняя транспозиция

Продольный криволинейный разрез делается перед медиальным надмыщелком, проникающим в крышу, чтобы обнажить нерв. Иссекается часть медиальной межмышечной перегородки, которая обычно обеспечивает защиту локтевого нерва; однако ее необходимо удалить, чтобы обнажить нерв для транспозиции. В области, где нерв входит в фасцию предплечья (кубитальный туннель), апоневроз локтевого сгибателя запястья и глубокий апоневроз сгибателя-пронатора рассекаются, и нерв удаляется из локтевой борозды и перемещается в переднюю часть руки. Затем жировая ткань сшивается от переднего лоскута к медиальному надмыщелку, чтобы предотвратить соскальзывание нерва обратно в локтевую борозду.

Однако результаты не выявили различий в скоростях проводимости двигательных импульсов или показателях клинических результатов между простой декомпрессией и транспозицией локтевого нерва [25].

Существует три типа методов передней транспозиции в зависимости от массы сгибателя-пронатора:

• Подкожный (выше) - цель состоит в том, чтобы переместить локтевой нерв перед осью сгибания локтя, уменьшая напряжение нерва.
• Внутримышечно (внутри) - сторонники этой техники считают, что это помещает нерв в более прямую линию поперек локтевого сустава. Оппоненты утверждают, что может быть вызвано рубцевание нерва, которое служит ложем для транспонированного нерва. Процедура аналогична подкожному перемещению, однако в мышечной массе сгибателя-пронатора создается канавка, которая служит каналом, в который перемещается нерв.
• Подслизистый (ниже) - некоторые хирурги предпочитают размещать нерв полностью под сгибательно-пронаторной массой. Ветви медиального переднеплечевого кожного нерва идентифицированы и защищены. Локтевой нерв идентифицируется и декомпрессируется, как при подкожном перемещении.

Han и соавт. исследовали, будет ли обертывание фасции хорошим хирургическим методом, и результаты были положительными. Обертывание фасции - это тип субфасциального перемещения. Этот метод обеспечивает лучшую иммобилизацию и требует меньшего рассечения, чем субфасциальная транспозиция [2].

Выбор конкретного хирургического подхода основывается на этиологии сдавления нерва, анатомических изменениях и опыте хирурга. При тщательной защите медиального переднеплечевого кожного нерва и тщательной полной декомпрессии нерва вокруг локтя, с транспозицией или без нее, могут быть получены хорошие результаты [1].

Реабилитация

Было показано, что консервативное лечение имеет 90 % успеха при остром локтевом раздражении, симптомы которого часто исчезают в течение 2-3 месяцев [41]. Нехирургического подхода следует придерживаться, по крайней мере, в течение 3 месяцев, прежде чем рассматривать возможность хирургического вмешательства, особенно в легких случаях [20]. Консервативное лечение может включать: 4-6-недельный период иммобилизации с наложением шины на локоть при 45 градусах сгибания и предплечье в нейтральной ротации, модификацию активности, методы электротерапии, противовоспалительные средства, мягкие налокотники, мобилизацию суставов, нервное скольжение [43], физические упражнения и обучение пациентов [44][41].

Спортсменам рекомендуется активный отдых. Возвращение к метанию разрешается через 4-6 недель после отсутствия симптомов при ежедневных занятиях или физических упражнениях и возвращения к полной физической форме и силе [26]. Хотя имеются убедительные доказательства в поддержку шинирования, модификации активности и обучения пациентов, только доказательства низкого уровня поддерживают мануальные методы, такие как скольжение нервов, мобилизация суставов, манипуляции и физические упражнения [11][5][45]. Несмотря на низкий уровень доказательств, улучшения все еще наблюдаются при использовании мануальных методов у пациентов с синдромом кубитального канала.

Первоначальной целью консервативного лечения синдрома кубитального канала является контроль и уменьшение парестезии и боли. Когда симптомы выражены слабо и можно выявить отягчающие действия, первым шагом является устранение тех действий, которые провоцируют боль. Когда симптомы проявляются в более широком спектре видов деятельности, таких как работа, терапия становится более сложной и может состоять из модификации деятельности, шинирования и отдыха. При таком сочетании боль и парестезия становятся более контролируемыми.

Терапия начинается с информирования о развитии симптомов и о том, как определенные действия могут повлиять на эти симптомы. например, растяжение или сжатие нерва при наклоне головы или отведении, надавливании или внешнем вращении плеча, супинации предплечья или вытягивании запястья. Пациент получает информацию о движениях, провоцирующих боль, и о том, как лучше всего избегать их в быту, чтобы не вызвать обострение симптомов. Для многих пациентов это может означать пожизненное лечение [5].

Исследования показывают, что эффект жесткого ночного шинирования в течение трех месяцев в сочетании с изменением активности, по-видимому, является успешным. Длительное сгибание локтя (статическое или повторяющееся) создает нагрузку на локтевой нерв и увеличивает экстраневральное и интраневральное давление в кубитальном канале. Наименьшее значение этих давлений приходится на положение локтя при 40-50 градусах сгибания. Давление значительно выше при полном сгибании или разгибании локтя. Шинирование предназначено для облегчения симптомов и предотвращения прогрессирующей нервной дисфункции [26]. Однако следует учитывать два вопроса: способность шины поддерживать локоть на идеальном уровне сгибания и соблюдение пациентом режима ночного шинирования.

Помимо обучения, иммобилизация локтя с помощью шин может уменьшить отек и помочь определить место раздражения нерва. Шинирование локтя соответствующим образом позволяет нерву и окружающим структурам отдохнуть и получить облегчение от растяжения и сжатия. Этот метод можно сочетать с местными инъекциями стероидов для облегчения боли и отеков. Хотя инъекции стероидов могут иметь положительные эффекты, следует соблюдать осторожность, чтобы избежать таких осложнений, как образование рубцов и атрофии [5].

Предотвращение действий, провоцирующих симптомы, может быть наиболее важным аспектом в лечении синдрома кубитального канала, хотя это может означать прекращение работы. Создание эффективного плана лечения является сложной задачей для профессионалов, так как период восстановления нервов может быть непредсказуемым. Применение льда также может помочь уменьшить боль и отек и может сочетаться с щадящим применяемым активным диапазоном двигательных упражнений.

Терапевтический ультразвук также является вариантом, но только при правильном и осторожном использовании, поскольку также показано, что он вызывает дальнейшее повреждение нервов при использовании с неподходящей интенсивностью, замедляя скорость восстановления.

Активный диапазон двигательных упражнений следует начинать в пределах комфорта, с растяжкой также в пределах допустимого и только после снижения уровня боли [5].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальные диагнозы включают, но не ограничиваются: [9][47][5]

• Шейная радикулопатия C8-T1: Двигательный и сенсорный дефицит в дерматомной картине, включая 4-5-й пальцы, связанную слабость внутренних мышц руки и связанный с этим болезненный и часто ограниченный диапазон движений шеи.
• Синдром грудного выхода (СГВ): Сдавливание структур плечевого сплетения, потенциально приводящее к боли, парестезиям и слабости в руке, плече и шее [44].
• Недостаточность ЛоКС: Слабость ЛоКС может привести к чрезмерному или ненормальному перемещению структур внутри или вокруг кубитального канала, создавая новые участки компрессии.
• Опухоль верхушки легкого: Аномальный рост ткани на верхушке легкого, вызывающий сдавление нижнего ствола плечевого сплетения.

Ранняя диагностика имеет важное значение для улучшения выздоровления, так как показатели улучшения выше (88 %) при лечении в течение одного года после начала, в отличие от улучшения на 67 % при лечении через один год [9][48].

Дополнительные диагнозы, которые следует учитывать, включают подагру и осаждение кристаллов дегидрата пирофосфата кальция [26]. Синдром кубитального канала часто может быть ошибочно диагностирован как синдром С7 или другие нарушения кровообращения, например, болезнь Рейно или полиневропатия [4].

Итоги

Несмотря на значительное количество литературы, посвященной диагностике и лечению синдрома кубитального канала, оптимальное лечение часто требует двух очень простых компонентов лечения - времени и отдыха. В то время как хирургическое вмешательство может значительно облегчить симптомы, успешное лечение синдрома кубитального канала на протяжении всей жизни также требует обучения и целенаправленных усилий по модификации деятельности. Надеемся, что с улучшением условий труда в окружающей среде и ранним выявлением, могут ли связанные с этим расходы, время, затрачиваемое на реабилитацию, и, самое главное, боль и нетрудоспособность, которые испытывают пациенты, уменьшиться с помощью пациента, работодателей и команды медиков [5].