Латеральный эпикондилит

Латеральный эпикондилит (англ. lateral epicondylitis), также известный как "Теннисный локоть", является наиболее распространенным синдромом чрезмерного использования локтя. Это тендинопатическое повреждение, затрагивающее мышцы-разгибатели предплечья. Эти мышцы берут начало в латеральной надмыщелковой области дистального отдела плечевой кости. Во многих случаях речь идет о прикреплении короткого лучевого разгибателя запястья.

Следует помнить, что только 5 % людей, страдающих от теннисного локтя, связывают травму с теннисом! Сократительные перегрузки, которые хронически напрягают сухожилие вблизи места прикрепления на плечевой кости, являются основной причиной эпикондилита. Это часто происходит при повторяющихся действиях на верхних конечностях, таких как использование компьютера, поднятие тяжестей, сильная пронация и супинация предплечья и повторяющаяся вибрация. Несмотря на название, вы также часто увидите это хроническое заболевание в других видах спорта, таких как сквош, бадминтон, бейсбол, плавание и соревнования по метанию. Люди с повторяющимися односторонними движениями на своих рабочих местах, таких как электрики, плотники, садовники также часто страдают этим заболеванием [1][2] [3][4][5].

Клинически значимая анатомия

Локтевой сустав состоит из трех костей: плечевой кости (кость плеча), лучевой кости и локтевой кости (две кости предплечья). На дистальном конце плечевой кости есть два надмыщелка, один латеральный (снаружи) и один медиальный (внутри).

Область максимальной болезненности обычно представляет собой область, расположенную дистальнее начала мышц-разгибателей предплечья в латеральном надмыщелке. Чаще всего задействован короткий лучевой разгибатель запястья (КЛРЗ), но также могут включаться разгибатель пальцев, длинный лучевой разгибатель запястья (ДЛРЗ) и локтевой разгибатель запястья [6][7].

Лучевой нерв также находится в непосредственной близости от этой области и делится на поверхностный лучевой нерв и задний межкостный нерв.

Эпидемиология / Этиология

Латеральный эпикондилит классифицируется как травма от чрезмерного использования, которая может привести к гиалиновой дегенерации начала сухожилия разгибателя. Чрезмерное использование мышц и сухожилий предплечья и локтя вместе с повторяющимися сокращениями или мануальными задачами может привести к чрезмерной нагрузке на сухожилия локтя. Эти сокращения или мануальные задачи требуют манипуляций рукой, которые вызывают нарушения в структуре сухожилий, приводящие к боли в латеральном надмыщелке. В основном боль локализуется спереди и дистальнее латерального надмыщелка [3].

Эпикондилит встречается по меньшей мере в пять раз чаще и преимущественно возникает на латеральной, а не на медиальной стороне сустава, в соотношении 4:1 к 7:1. Он поражает 1-3 % населения, причем чаще всего страдают люди в возрасте 35-50 лет. Если пациенту <35 лет, важно рассмотреть вопрос о дифференциальном диагнозе (нарушение пластинки роста, иррадиация из шейного отдела позвоночника. Если пациенту >50 лет, рассмотрите ОА, связанный с болью в шейном отделе позвоночника. В исследовании Nirschl, 1973, из 200 теннисистов в возрасте >30 лет, у 50 % на какой-то стадии были симптомы теннисного локтя [8].

Эта травма часто связана с работой, любая деятельность, связанная с разгибанием запястья, пронацией или супинацией во время ручного труда, домашней работы и хобби, которые рассматриваются как важные причинные факторы [9]. Латеральный эпикондилит одинаково распространен у обоих полов. В возрасте 30-50 лет заболевание наиболее распространено. Получение состояния на обоих латеральных надмыщелках встречается редко, доминирующая рука имеет наибольшую вероятность возникновения латерального эпикондилита. В двадцати процентах случаев сохраняется более года [6].

Систематический обзор выявил 3 фактора риска: обращение с инструментами весом более 1 кг, обращение с грузами весом более 20 кг не менее 10 раз в день и повторяющиеся движения в течение более 2 часов в день. Другими факторами риска являются чрезмерное использование, повторяющиеся движения, ошибки в тренировках, перекосы, проблемы с гибкостью, старение, плохое кровообращение, дефицит силы или мышечный дисбаланс и психологические факторы [10].

Существует несколько мнений относительно причины латерального эпикондилита:

1. Воспаление

Хотя термин эпикондилит подразумевает наличие воспалительного состояния, воспаление присутствует только на самых ранних стадиях процесса заболевания [11].

2. Микроскопические разрывы

• Ниршль и Петтроне объяснили причину микроскопическим разрывом с образованием репаративной ткани (ангиофибробластической гиперплазии) в месте отхождения короткого лучевого разгибателя запястья (КЛРЗ). Эта реакция на микроразрыв и восстановление может привести к макроскопическому разрыву и структурному разрушению происхождения КЛРЗ.
• То, что микроскопические или макроскопические разрывы общего происхождения разгибателей были вовлечены в процесс заболевания, было постулировано Кириаксом в 1936 году.
• Первыми, кто описал макроскопические разрывы в сочетании с гистологическими результатами, были Кунрад и Хупер.
• Гистология образцов тканей показывает "дезориентацию коллагена, дезорганизацию и разделение волокон за счет повышенного содержания протеогликанов, повышенной клеточности, неоваскуляризации с локальным некрозом". Ниршль назвал эти гистологические результаты бангиофибробластической гиперплазией. С тех пор этот термин был изменен на бангиофибробластический тендиноз. Он отметил, что ткань характеризовалась неорганизованным, незрелым образованием коллагена с незрелыми фибробластическими и сосудистыми элементами. Эта серая, рыхлая ткань обнаруживается в сочетании с различной степенью разрыва с участием короткого лучевого разгибателя запястья.

3. Дегенеративный процесс

Regan и соавт. изучили гистопатологические особенности 11 пациентов с латеральным эпикондилитом. Они определили, что причина латерального эпикондилита больше указывает на дегенеративный процесс, чем на воспалительный процесс. Состояние дегенеративное с увеличением фибробластов, гиперплазией сосудов, протеогликанами и гликозаминогликанами, а также дезорганизованным и незрелым коллагеном. Считается, что повторяющаяся эксцентрическая или концентрическая перегрузка мышечной массы разгибателя является причиной этого ангиофибробластического тендиноза КЛРЗ. Эпикондилит - это дегенеративное состояние, при котором в сухожилии происходит повышение фиброластической активности и образование грануляционной ткани [3][4].

4. Гиповаскуляризация

Поскольку эта сухожильная область содержит зоны, которые являются относительно гиповаскулярными, сухожильный узел не может адекватно реагировать на повторяющиеся нагрузки, передаваемые через мышцу, что приводит к снижению функциональной толерантности [12].

Клиническая картина

Наиболее заметным симптомом латерального эпикондилита является боль, эта боль может быть вызвана пальпацией мышц-разгибателей, расположенных на латеральном надмыщелке. Боль может распространяться вверх вдоль плеча и вниз по внешней стороне предплечья, а в редких случаях даже до третьего и четвертого пальцев. Кроме того, также часто видно, что гибкость и сила в разгибателе запястья и задних мышцах плеча недостаточны [3][4].

По словам Уоррена, существует четыре стадии развития этой травмы в зависимости от интенсивности симптомов.

1. Слабая боль через пару часов после провоцирующей активности.
2. Боль в конце или сразу после провоцирующего действия.
3. Боль во время провоцирующей деятельности, которая усиливается после прекращения этой деятельности.
4. Постоянная боль, которая делает невозможной любую деятельность [13].

Кроме того, также часто видно, что гибкость и сила в разгибателе запястья и задних мышцах плеча недостаточны. По крайней мере, пациенты сообщают о слабости в силе захвата или о трудностях с переносом предметов в руке, особенно с вытянутым локтем. Эта слабость обусловлена слабостью разгибателей пальцев и супинаторов. У некоторых людей возникает чувство паралича, но это случается редко [13][9][14].

Симптомы длятся в среднем от 2 недель до 2 лет. 89 % пациентов выздоравливают в течение 1 года без какого-либо лечения, за исключением, возможно, избегания болезненных движений (спортивные травмы) [15][16][17].

Оценка

Тщательная оценка и обследование являются ключевыми элементами в обеспечении выполнения правильного плана лечения, ускоряющего процесс выздоровления. Оценка также должна включать элементы, исключающие другие диагнозы.

Субъективная оценка

• Начало боли через 24-72 часа после провокационной активности, связанной с разгибанием запястья
• Боль может распространяться вниз по предплечью до запястья и кисти
• Трудности с подъемом и захватом (Боль+/-слабость)
• Изменения биомеханических факторов - новая теннисная ракетка, мокрый мяч, чрезмерная тренировка, плохая техника, травма плеча [18][19]

Объективная оценка

• Боль и точечная болезненность над латеральным надмыщелком и/или на 1-2 см дистальнее надмыщелка
• Боль и слабость при разгибании запястья с сопротивлением
• Слабость при тестировании силы захвата (динамометр)
• Боль и/или снижение подвижности при пассивном разгибании локтя, сгибании запястья, отклонении локтевого сустава и пронации
• Слабые разгибатели и сгибатели локтя [18][19]

Дифференциальный диагноз

1. Синдром лучевого канала [20]

• Боль в заднелатеральной области предплечья
• Боль иногда распространяется на тыльную сторону запястья
• Парастезия
• Слабость (чрезмерные травмы опорно-двигательного аппарата)

2. Синдром заднего межкостного нерва [21][22][23]

• Боль
• Слабость, связанная с разгибанием запястья и пальцев
• Двигательный дефицит

3. Остеоартрит локтя

• Боль
• Потеря диапазона движений

4. Переломы

• Дистальные лучевые переломы
• Перелом лучевой Головки
• Перелом локтевого отростка

5. Шейная радикулопатия

• Иррадиирующая боль в руке, соответствующая дерматомам
• Боль в шее
• Парастезия
• Мышечная слабость в миотоме
• Нарушение/утрата рефлексов
• Головная боль
• Боль в лопатке
• Сенсорная и моторная дисфункция в верхних конечностях и шее

6. Заболевание шейного диска
7. Шейная миофасциальная боль
8. Шейный спондилез
9. Фибромиалгия
10. Медиальный эпикондилит

Диагностические процедуры

Диагностика начинается с вопроса об уровне активности, факторах профессионального риска, участии в спортивных мероприятиях, приеме лекарств и других медицинских проблемах. Во время физикального осмотра врач почувствует структуру локтевого и других суставов. Также исследуются нервы, мышцы, кости и кожа. Важно знать, какие действия вызывают симптомы и где на руке проявляются симптомы [1].

Исследования

Исследования обычно не проводятся в простом случае латеральной боли в локте. Однако в долготекущих случаях простой рентгеновский снимок (передняя и боковая проекции) локтя может показать рассекающий остеохондрит, дегенеративные изменения сустава или признаки гетеротопической кальцификации.

Ультразвуковое исследование может оказаться полезным диагностическим инструментом при обследовании пациентов с латеральной болью в локте. Ультразвук может продемонстрировать степень повреждения сухожилия, а также бурсы [19].

• Рентген: Он может быть сделан, чтобы исключить артрит локтя. 16% кальцификация вдоль латерального надмыщелка [19]
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): если симптомы связаны с проблемой шеи, можно заказать МРТ-сканирование. Это покажет, есть ли у пациента возможная грыжа межпозвоночного диска или артрит в области шеи. Оба эти состояния часто вызывают боль в руке. МРТ - 100% утолщение [19].
• Электромиография (ЭМГ): ЭМГ используется для исключения компрессии нерва. Многие нервы проходят вокруг локтя, и симптомы сдавливания нервов похожи на симптомы теннисного локтя.

Обследование

Диагноз латерального эпикондилита подтверждается болезненностью над КЛРЗ или общим происхождением разгибателей. С помощью следующих методов терапевт или физиотерапевт должен быть в состоянии воспроизвести типичную боль:

• Для оценки тяжести теннисного локтя используется динамометр и анкета для оценки теннисного локтя, рассчитанная на пациента (PrTEEQ - Patient-rated Tennis Elbow Evaluation Questionnaire) [27][28]. Динамометр измеряет силу захвата [29][30]. PrTEEQ - это опросник из 15 пунктов, он предназначен для измерения боли в предплечье и нетрудоспособности у пациентов с латеральным эпикондилитом. Пациенты должны оценить свои уровни боли в локте и нетрудоспособности от 0 до 10 в двух 2 подшкалах. Существует подшкала боли (0 = нет боли, 10 = худшее, что можно себе представить) и подшкала функций (0 = нет трудностей, 10 = невозможно выполнить).
• Тест Козена: Тест Козена также известен как тест на растяжение запястья с сопротивлением. Локоть стабилизируется при сгибании на 90°. Терапевт пальпирует латеральный надмыщелок, а другой рукой помещает руку пациента в радиальное отклонение и переднюю пронацию. Затем пациента просят сопротивляться разгибанию запястья. Тест является положительным, если пациент испытывает острую, внезапную, сильную боль над латеральным надмыщелком [31][32][33].
• Тест стула: Пациент хватается за спинку стула, стоя за ним, и пытается поднять стул, используя три пальца и полностью вытянутый локоть. Тест положительный, когда возникает боль в латеральном надмыщелке [33].
• Тест Милля: Пациент сидит, верхняя конечность расслаблена сбоку, локоть вытянут. Исследователь пассивно растягивает запястье в сгибании и пронации. Боль в латеральном надмыщелке или проксимальном мышечно-сухожильном соединении разгибателей запястья является положительным признаком латерального эпикондилита [33][34][3].
• Тест Модсли: Исследователь сопротивляется разгибанию третьего пальца руки, одновременно пальпируя латеральный надмыщелок. Положительный тест указывает на боль над латеральным надмыщелком [3][34].
• Тест кофейной чашки (Кунрад и Хупер): Во время выполнения определенного действия, такого как взятие полной чашки кофе или бутылки молока. Пациента просят оценить свою боль по шкале от нуля до десяти [3][34].

Лечение

Неоперативное лечение

Неоперативное лечение латерального эпикондилита изначально основано на следующих принципах: облегчение боли и контроль воспаления. Облегчению боли можно способствовать отдыхом и избеганием болезненных действий. Воспаление, с другой стороны, может быть предотвращено НПВП в острых случаях. Также рекомендуется использовать лед три раза в день в течение 15 минут, поскольку он уменьшает воспалительную реакцию за счет снижения уровня химической активности и сужения сосудов, что уменьшает отек. Подъем конечности также показан при наличии отека запястья или пальцев [4].

Использование брейса для противодействия нагрузке на локоть может быть полезным, поскольку он снимает напряжение в области латерального надмыщелка. Брейс крепится вокруг предплечья (ниже головки лучевой кости) и затягивается достаточно сильно, чтобы, когда пациент будет сокращать разгибатели запястья, он или она не полностью сокращали мышцы [1].

Инъекции следует делать поднадкостнично в область прикрепления короткого разгибателя. Эти инъекции оказывают раннее и благотворное действие. В течение первых 24-28 часов может наблюдаться усиление боли. Инъекция стероидов должна сопровождаться отдыхом в течение 1-2 недель и не должна повторяться более 2 раз. Инъекция стероидов, по-видимому, эффективна в течение примерно 3 месяцев, что указывает на то, что пациент должен продолжать программу упражнений [4].

Хирургическое лечение

Если симптомы латерального эпикондилита окажутся стойкими, показано хирургическое лечение. Обычно это происходит после неудачного консервативного лечения в течение более 6 месяцев.

Большинство хирургических процедур для теннисного локтя включают удаление пораженной мышцы и прикрепление здоровой мышцы обратно к кости. Правильный хирургический подход будет зависеть от целого ряда факторов. К ним относятся масштабы травмы, общее состояние здоровья и личные потребности.

Открытая операция [1][11]. Наиболее распространенным подходом к восстановлению теннисного локтя является открытая операция. Это включает в себя разрез над локтем. Открытая операция обычно проводится в амбулаторных условиях. Это редко требует остаться в стационаре.

Артроскопическая операция [1][11]. Теннисный локоть также можно восстановить с помощью малого инструментария и небольших разрезов. Как и открытая операция, это процедура проводится в тот же день или амбулаторно.

Реабилитация

Существуют различные виды терапии для лечения латерального эпикондилита, все с одной и той же целью: уменьшить боль и улучшить функцию. Основная физиотерапия включает в себя: [19]

• Обучение/Консультации - по контролю боли и/или изменению деятельности
• Мануальная терапия - Маллиган - Мобилизация с помощью движения
• Упражнения - Укрепление и растяжка
• Методы - Ультразвук, Чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS)
• Брейсы/Шины/Повязки - Нет четких доказательств
• Лекарства - НПВП дают кратковременную пользу (облегчение боли на 3-4 недели)
• Инъекции кортикостероидов - Краткосрочный эффект (<6 недель)
• Реабилитация в зависимости от вида спорта/профессии

Доказательства для реабилитации

Исследование Nagrale и соавт. демонстрирует, что физиотерапия Cyriax является лучшим методом лечения по сравнению с фонофорезом и физическими упражнениями для лечения латеральной эпикондилалгии. Группа физиотерапии Cyriax имела значительно лучшие результаты по всем измерениям при последующем наблюдении (р<0,05) [35]. Rajadurai и соавт. демонстрируют, что контролируемая программа упражнений может быть первым методом лечения теннисного локтя по сравнению с физиотерапией Cyriax. Необходимо провести гораздо больше исследований, чтобы подтвердить доказательства использования мануальной терапии, такой как физиотерапия Cyriax [36].

Было показано, что физиотерапевтические вмешательства, включающие мобилизацию локтевого сустава в сочетании с физическими упражнениями, дают лучшие результаты, чем "Терапевтическая инъекция кортикостероидов" в течение 6 недель и ожидания и наблюдения в течение 6 недель, но не 52 недель. Недавние исследования, касающиеся мобилизации шейно-грудного сустава в сочетании с местным лечением латеральной эпикондилалгии, показали улучшение силы, боли и толерантности к активности по сравнению с только местным лечением [37].

Инъекции кортикостероидов оказывают кратковременное благотворное влияние на латеральный эпикондилит, но отрицательный эффект в среднесрочной перспективе. Данные о долгосрочном эффекте противоречивы. Манипуляции и физические упражнения, а также физические упражнения и растяжка оказывают краткосрочный эффект, причем последнее также оказывает долгосрочный эффект [1].

Было показано, что физиотерапевтическое лечение, включающее только использование "Терапевтического ультразвука для латерального эпикондилита", массажа и физических упражнений, не лучше, чем метод лечения "подожди и увидишь" [38]. Модификация активности, когда это возможно, может помочь предотвратить повторные эпизоды латеральной эпикондилалгии, а также при необходимости использовать противонагрузочный брейс.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия

Ударно-волновая терапия - это метод лечения множественных тендинопатий, который может быть использован для лечения латерального эпикондилита. ЭУВТ - это метод лечения, при котором пациенты подвергаются воздействию сильных механических волновых импульсов, которые могут быть использованы в довольно точном положении. Вот несколько исследований [39][40][41][42][43], которые исследуют влияние экстракорпоральной ударно-волновой терапии на латеральный эпикондилит. Статистический анализ визуальной аналоговой шкалы (VAS), опросника неработоспособности руки, плеча и кисти (DASH) и результатов теста на силу хвата без боли показал, как после лечения, так и до наблюдения через 6 месяцев, значительную разницу по сравнению с контрольной группой (P<0,001) [44]. Использование ЭУВТ позволило уменьшить боль и функциональные нарушения, а также увеличить показатель при тесте на силу хвата без боли у пациентов с теннисным локтем [5].

Хотя широко известно, что этот метод безопасен, существует вероятность кровотечения и локального повреждения мягких тканей в результате кавитации, и это, по-видимому, более вероятно при высоких дозах. Исследования показали, что экстракорпоральная ударно-волновая терапия обеспечивает значительный эффект плацебо при умеренной дозе ЭУВТ у пациентов с латеральным эпикондилитом. Однако нет никаких доказательств дополнительной пользы лечения по сравнению с фиктивной (плацебо) терапией. Это может быть причиной значительных улучшений, отмеченных в других исследованиях [39][40][41][42][43].

Метод Cyriax [45][46][47][48]

Это очень распространенное вмешательство, которое сочетает в себе использование глубокого поперечного трения (ГПТ) с манипуляциями Милля, которые с успехом использовались Cyriax для лечения латерального эпикондилита. Оба вышеупомянутых компонента лечения должны использоваться совместно в указанной последовательности. Пациент должен следовать протоколу три раза в неделю в течение четырех недель [45].

Существует несколько противопоказаний к этой терапии: активные инфекции, бурсит, нарушения нервных структур, окостенение и кальцификация мягких тканей, активный ревматоидный артрит, антикоагулянты.

Rajadurai и соавт. демонстрируют, что контролируемая программа упражнений может быть первым методом лечения теннисного локтя по сравнению с физиотерапией Cyriax. Необходимо провести гораздо больше исследований, чтобы подтвердить доказательства использования мануального лечения, такого как физиотерапия Cyriax [45].

Глубокие поперечные трения

Глубокое поперечное трение - это особый вид массажа соединительной ткани, применяемый именно к структурам мягких тканей. Терапевт должен попытаться достичь обезболивающего эффекта, применяя ГПТ в месте поражения в течение 10 минут, пока не будет достигнут эффект онемения, и все это для подготовки сухожилия к манипуляциям Милля. Боль во время фрикционного массажа рассматривается как неправильный признак. Необходим интервал в 48 часов между двумя сеансами. (Сравнение эффективности контролируемых упражнений...) [45]

Целью массажа глубокого трения является поддержание подвижности в структурах мягких тканей [49]. По-видимому, он выполняет функцию облегчения боли за счет модуляции ноцицептивных импульсов, лучшего выравнивания фибрилл соединительной ткани, смягчает рубцовую ткань и увеличивает кровоток, но необходимы дальнейшие исследования.

Пациента следует расположить так, чтобы рука была полностью повернута на 90° при сгибании в локте, определить область болезненности на латеральном надмыщелке и надавить (ГПТ) кончиком большого пальца на латеральный надмыщелок в заднем направлении на сухожильно-костное соединение. Другая рука стабилизирует запястье пациента [45].

Манипуляция Милля является наиболее распространенной техникой, используемой физиотерапевтами, и представляет собой высокоскоростную тягу малой амплитуды, выполняемую в конце разгибания локтя, в то время как запястье и кисть удерживаются согнутыми [50]. Цель этого метода состоит в том, чтобы удлинить рубцовую ткань путем разрыва спаек в сухожильном соединении, делая область подвижной и безболезненной. Он используется для имитации механизма спонтанного выздоровления [50].

Намерение Милла состояло в том, чтобы сдвинуть кольцевую связку и переместить ее. Cyriax выяснил, что кольцевая связка прикладывает максимально возможное растягивающее напряжение к лучевым разгибателям запястья, поэтому манипулятивную процедуру следует проводить резким рывком, чтобы открыть разрыв в сухожилии и снять напряжение на рубце сухожилия путем преобразования разрыва [50].

Эта манипуляция должна выполняться только в том случае, если может быть достигнуто полностью безболезненное разгибание локтя и при правильной технике. Чтобы предотвратить ухудшение симптомов, во время процедуры необходимо добиться полного сгибания запястья [50].

Пациент сидит, отведя пораженную конечность на 90° и повернув ее вовнутрь (локтевой отросток направлен вверх). Терапевт стоит позади пациента, стабилизирует запястье пациента в полной пронации и сгибании, в то время как другая рука помещается на локтевой отросток. Поддержание полного сгибания запястья важно, так как несоблюдение этого положения может привести к тому, что большая часть толкающей силы будет приходиться на плечевой сустав. Высокоскоростная низкоамплитудная (ВСНА) тяга в конечном диапазоне разгибания локтя представляет собой быстрое движение в указанном направлении [51].

Эта манипуляция может вызвать легкий дискомфорт в момент ее выполнения.

Врач-клиницист применяет эту процедуру 2-3 раза в неделю до излечения, с интервалом 4-12 сеансов [51].

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура - это режим или план физических упражнений, разработанный и предписанный для конкретных терапевтических целей. Его цель - восстановить нормальную функцию опорно-двигательного аппарата или уменьшить боль, вызванную заболеваниями или травмами.

Сила, выносливость и подвижность должны быть улучшены с помощью упражнений, как только боль и воспаление будут под контролем [45][51].

Растяжка

Литература по лечению латерального эпикондилита предполагает, что упражнения на укрепление и растяжку являются наиболее важными компонентами программ упражнений по той причине, что сухожилия должны быть не только сильными, но и гибкими. Упражнения на растяжку предназначены для улучшения гибкости группы разгибателей запястья. Эти упражнения следует начинать и продолжать до тех пор, пока диапазон движений запястья не станет таким же, как у не задействованной конечности.

Основной принцип фазы растяжения заключается в том, что, удлиняя сухожилие во время расслабления, мы можем уменьшить его растяжение во время нарушающих движений. Наилучшее положение для растяжения сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья достигается при разгибании локтя, пронации предплечья, сгибании запястья и локтевом отклонении запястья, в зависимости от переносимости пациента. Эту растяжку следует проводить в течение 30-45 секунд и 3 раза до и после эксцентрических упражнений, во время каждого сеанса лечения с интервалом отдыха 30 секунд.

В других программах говорится, что упражнения на растяжку мышц-разгибателей запястья и пальцев следует выполнять следующим образом: полностью вытяните локоть и ладонно согните запястье. Оставайтесь в точке максимального безболезненного растяжения в течение 15-25 секунд. Это упражнение повторяется четыре-пять раз в день с двумя сериями по десять упражнений в каждом сеансе: пациент всегда должен останавливаться при первых признаках боли. На этом этапе терапии пациент также должен выполнять изотонические упражнения один раз в день в соответствии со следующим планом: [45]

1. Упражнения на растяжку = повторите 10 раз (15-25 секунд)
2. Изотонические упражнения = повторите 15 раз (3 серии)
3. Упражнения на растяжку = повторите 10 раз (15-25 секунд)
4. Охлаждение = массируйте чувствительную область льдом или колотым льдом в течение 10-15 минут.

Эксцентрические упражнения

Существует три принципа эксцентрических упражнений. Это нагрузка (сопротивление), скорость и частота сокращений [52].

1. Нагрузка (сопротивление): Увеличение нагрузки гарантирует, что сухожилие подвергается большему напряжению и составляет фундаментальную основу для выполнения программы упражнений. В основе всех программ физической подготовки лежит этот принцип постепенной перегрузки. В соответствии с симптомами пациента важно, чтобы нагрузка от этих эксцентрических упражнений была увеличена. Если её не увеличить, то вероятность повторной травмы будет высокой.
2. Скорость: Скорость сокращений также является основополагающим принципом успешных эксцентрических упражнений. В каждом сеансе лечения следует увеличивать скорость эксцентрической тренировки. Следовательно, нагрузка на сухожилие увеличивается, чтобы стимулировать механизм травмы. Однако терапевты должны следить за тем, чтобы пациенты выполняли эксцентрические упражнения медленно, чтобы избежать боли.
3. Частота сокращений: Частота сокращений - это третий принцип эксцентрических упражнений. В литературе могут быть вариации сетов и повторений. По словам терапевтов, 3 подхода по 10 повторений обычно могут быть выполнены без перегрузки поврежденного сухожилия, что определяется переносимостью пациента. Локоть находится в полном разгибании, предплечье в пронации, и рука поддерживается. В этом положении достигается наибольший результат укрепления сухожилий разгибателей запястья. Это рекомендация, и частота должна быть специфичной для конкретного пациента [52].

Упражнения с Theraband

Упражнения c Theraband выполняются каждый день по 3 подхода по 10. Вы закрепляете одну сторону ленты под ногами или в другом месте, а другую сторону берете в руку или у вас в руке небольшой вес.

Пациент начинает упражнение с сгибания запястья, затем он/она разгибает запястье и очень медленно возвращается в исходное положение [13]. Это упражнение представляет собой концентрическое и эксцентрическое упражнение для разгибателей запястья. Они пришли к выводу, что контролируемые упражнения, состоящие из статической растяжки и эксцентрического укрепления, дают наибольший эффект в уменьшении боли, силы и улучшении функций. Как только пациенты смогут это сделать, они могут перейти на другой цвет ленты или увеличить вес [13].

В этом исследовании испытуемые были отнесены к группе А или группе В. Группа А получала контролируемую программу лечебных упражнений, которая включала статическое растяжение короткого лучевого разгибателя запястья с последующим эксцентрическим укреплением разгибателей запястья. Группу В лечили физиотерапией Cyriax. Группы, которые выполняли контролируемую программу упражнений (группа А) в течение 4 недель, показали значительно большее улучшение в уменьшении боли и функционального состояния, чем при физиотерапевтическом лечении Cyriax [13].

Упражнения с Flexbar [54]

Flexbar - эффективное и полезное эксцентрическое упражнение для пациентов с латеральным эпикондилитом.  Это устройство сопротивления легко использовать в домашних условиях и является отличным примером истинной “доказательной практики” в физиотерапии. Инструкции по выполнению 5 шагов упражнения:

1. Держите FlexBar в пораженной (правой) руке. Убедитесь, что она полностью вытянута в запястье.
2. Другой конец устройства необходимо держать здоровой (левой) рукой.
3. Скрутите Flexbar, удерживая его.

Упражнение FlexBar выполняется каждый день по 3 подхода по 15. Для завершения каждого повторения требуется 4 секунды, а между каждым подходом из 15 повторений есть 30 секунд отдыха. Как только пациенты смогут выполнить 3 подхода по 15, они перейдут к другому цвету FlexBar с более высокой интенсивностью эксцентрического сопротивления. Лечение продолжается до тех пор, пока у пациента не исчезнут симптомы, что происходит в среднем в течение 7 недель лечения при 10 посещениях клиники. Лечение следует продолжать до тех пор, пока не наступит разрешение.

Тейпирование

Метод алмазного тейпирования с помощью жесткой ленты может быть полезен для уменьшения боли и улучшения силы захвата и функциональных характеристик [55].

Итоги

Латеральный эпикондилит является наиболее распространенным синдромом чрезмерного использования локтя. Это травма, затрагивающая мышцы-разгибатели предплечья. Во многих случаях речь идет о прикреплении короткого лучевого разгибателя запястья. Сократительные перегрузки, которые хронически напрягают сухожилия вблизи места прикрепления на плечевой кости, являются основной причиной эпикондилита. Это часто происходит при повторяющихся действиях на верхних конечностях, таких как использование компьютера, поднятие тяжестей, сильная пронация и супинация предплечья и повторяющаяся вибрация. Медицинское лечение состоит из НПВП, льда, подъема и использования фиксатора локтевого сустава. Если симптомы окажутся стойкими, показано хирургическое лечение. Что касается физиотерапии, существуют различные виды терапии для лечения латерального эпикондилита. Наиболее важными методами являются: физиотерапия Cyriax, растяжка и упражнения с Flexbar.