Синдром переднего межкостного нерва

Передний межкостный нерв (ПМН) является конечной двигательной ветвью срединного нерва. Он ответвляется от срединного нерва в проксимальном отделе предплечья чуть ниже до локтевого сустава. Он находится примерно на 5-8 см дистальнее латерального надмыщелка и на 4 см дистальнее медиального надмыщелка. Затем он проходит между двумя головками пронаторной мышцы и проходит глубоко вдоль межкостной мембраны вместе с передней межкостной артерией, и иннервирует следующие три мышцы от проксимального до дистального отдела: длинный сгибатель большого пальца (ДСПБС), глубокий сгибатель пальцев (ГСП) и квадратный пронатор (КП) [1][2].

Синдром ПМН (англ. anterior interosseous nerve syndrome) – это чистая двигательная невропатия, которая представляет собой изолированный паралич этих трех мышц. Это проявляется в основном в виде боли в предплечье, часто сопровождающейся характерной слабостью движения захватов указательного и большого пальцев. Многие случаи синдрома ПМН возникают вторично по отношению к преходящему невриту, хотя компрессия и травма нерва также являются известными этиологиями. [1]

Парсонаж и Тернер впервые описали этот синдром в 1948 году. Лесли Гордон Кило и Сэмюэл Невин определили его как изолированное поражение переднего межкостного нерва в 1952 году. Оно было известно, как синдром Кило-Невина [1].

Механизм травмы/патологического процесса

Механизм травмы можно разделить на спонтанный или травматический.

1. Травматический: Травматическими механизмами являются переломы предплечья, такие как надмыщелковые переломы, проникающие ранения и колотые раны, фиксация в гипсе, венепункция, неврит и осложнение открытой репозиции и внутренней фиксации переломов.
2. Спонтанный: Спонтанными причинными факторами являются неврит плечевого сплетения, компартмент-синдром и компрессионная невропатия. Наиболее распространенным местом защемления ПМН является край сухожилия глубокой головки мышцы пронатора. Ревматоидная болезнь и подагрический артрит могут быть предрасполагающими факторами при защемлении переднего межкостного нерва [1].

Это редкое заболевание, которое составляет всего 1 % всех параличей верхних конечностей [1][2].

Клиническая картина

ПМН – это двигательный нерв, поэтому истинное проявление синдрома ПМН будет сопровождаться только двигательными нарушениями. Не будет никаких сенсорных жалоб. Плохо локализованная боль в предплечье и локтевой ямке обычно является основной жалобой наряду с трудностями при сведении дистальной фаланги большого и указательного пальцев вместе. Пациент также может жаловаться на трудности со сжатием кулака или неспособность застегнуть рубашку. [1][2]

При физическом осмотре пациент покажет слабость ДСПБС и ГСП указательного пальца с положительным результатом теста на сжатие (признак Фромента); вместо того, чтобы сделать знак "ОК", пациент хлопает по перепонке между указательным пальцем и вытянутым большим пальцем. [1]

Знак благословения: когда пациента просят сжать кулак, он не сможет согнуть 2-й и 3-й пальцы, показывая знак благословения. Это отличается от ульнарного сжатия нерва в локте.

ПМН может быть спутан с анастомозом Мартина-Грубера, присутствующим почти у 25% населения: в этих случаях передний межкостный нерв разветвляется к локтевому нерву, создавая атипичные паттерны двигательной иннервации предплечья и кисти и, таким образом, сглаживая типичные клинические симптомы. [3]

Диагностическая процедура

Использование электродиагностических исследований в сочетании с МРТ может помочь в диагностике синдрома переднего межкостного нерва и помочь определить возможную этиологию. Исследования сенсорного проведения по срединному нерву должны быть нормальными, так как сенсорная иннервация переднего межкостного нерва отсутствует. Электромиография покажет результаты в длинном сгибателе большого пальца, лучевой части глубокого сгибателя пальцев и квадратном пронаторе. Это поможет дифференцировать неврологическую амиотрофию от компрессионной невропатии [1].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также является эффективной диагностической процедурой. [2]

Лечение/хирургическое вмешательство

Межпрофессиональный подход к лечению является идеальным. Травматический синдром ПМН можно лечить путем лечения сопутствующих этиологий. Оптимальное лечение синдрома спонтанного переднего межкостного нерва еще не установлено. Скорее, фактические данные рекомендуют предлагать хирургические вмешательства только тем пациентам, у которых не наблюдается никакого клинического улучшения в течение первых нескольких месяцев, или тем пациентам, у кого подтверждены случаи компрессионной невропатии. Если этиология пациента не подтверждена, то в течение 3 месяцев пациенту первоначально необходимо консервативное лечение с отдыхом, обезболиванием противовоспалительными препаратами и физиотерапией с упражнениями на растяжку мышц сгибателей предплечья, упражнениями на скольжение нервов и модификацией активности.[2] При последующем наблюдении даже после нескольких недель консервативного лечения, если состояние пациента не улучшается или ухудшается, хирургическое вмешательство включает обследование, невролиз и декомпрессию, которые могут потребоваться [1].

Исследование, проведенное Кодамой и др. в 2019 году, показало, что пациенты, которые прошли хирургическое лечение в течение 8 месяцев после появления симптомов, показали хорошие результаты выздоровления с помощью MMT, в то время как пациенты, которые прошли хирургическое лечение более чем через 12 месяцев после начала появления симптомов, показали плохие результаты выздоровления с помощью MMT. Таким образом, консервативное лечение синдрома ПМН следует продолжать, когда у пациентов появляются признаки выздоровления в течение 6 месяцев после появления симптомов, а хирургическое лечение может быть проведено в течение 8 месяцев с момента появления симптомов, когда у пациентов нет признаков выздоровления в течение 6 месяцев [5].

Прогноз обычно благоприятный, и в большинстве случаев хирургическое лечение не требуется. Если консервативная терапия не помогает в течение трех месяцев, в отдельных случаях может быть предложено хирургическое вмешательство [1].

Реабилитация

В зависимости от причины синдрома ПМН, методы физиотерапевтического лечения различаются. При спонтанном синдроме ПМН физиотерапевтическое вмешательство играет жизненно важную роль, поскольку точная причина паралича неизвестна. Поскольку это двигательная невропатия, целями физиотерапевтического вмешательства являются:

• поддержание целостности мышц.
• уменьшение повышенной чувствительности нерва.
• предотвращение контрактур.
• увеличение силы соответствующих мышц.

Таким образом, для достижения этих целей может быть проведено последующее вмешательство, но оно должно быть индивидуальным, и необходимо проводить последующую оценку каждый месяц.

• Упражнения по мобилизации нервов верхней конечности.
• Упражнения на растяжку предплечий
• Электрическая стимуляция – TENS (Чрескожная электрическая стимуляция) или NMES (нервно-мышечная электрическая стимуляция)
• Мобилизация мягких тканей мускулатуры предплечья.
• Укрепляющие упражнения для кисти и запястья.

В отчете о клиническом случае, опубликованном в 2016 году, четыре раза в неделю в течение двух недель использовался криомассаж, мобилизация нервной системы, чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS) и техника противодействия деформации (SCS) у пациента, у которого был синдром ПМН из-за активной триггерной точки в середине переднего предплечья. В этом исследовании деформационное напряжение определяется как непрямая миофасциальная техника, которая используется для лечения соматических дисфункций нервно-мышечной системы. После этого вмешательства у пациента улучшилась сила захвата до восьми фунтов, неактивная триггерная точка, подтвержденная пальпацией, и улучшился почерк [6].

Дифференциальная диагностика

Защемление переднего межкостного нерва или компрессионная травма встречаются редко и остаются сложными для постановки клинического диагноза. Некоторые из дифференциальных диагнозов: стенозирующий теносиновит, прилипание или адгезия сухожилия сгибателя, разрыв сухожилий сгибателей и неврит плечевой кости [1].