fbpx

Рассекающий остеохондрит локтевого сустава

Рассекающий остеохондрит (РОХ) определяется как воспалительная патология костей и хрящей. Это может привести к локализованному некрозу и фрагментации костей и хрящей.

РОХ локтя чаще всего наблюдается у спортивной подростковой популяции (в возрасте 12-14 лет), в частности, в метательных видах спорта или в видах спорта с доминированием верхних конечностей, таких как бейсбол или хоккей [2][3]. Отсюда и распространенный термин "локоть Малой лиги" [4].

В локте наиболее распространенной пораженной областью является головка плечевой кости, хотя, как сообщалось, поражается локтевой отросток и вертел [5][3]. РОХ может означать, что одна или несколько чешуек суставного хряща отделились. Которые образуют рыхлые тела внутри сустава. Отделенные хлопья могут затем окостенеть из-за питания синовиальной жидкостью [6]. Хрящ поврежден и может образовывать рыхлое тело [7].

В долгосрочной перспективе РОХ может привести к последующему дегенеративному артриту или остеоартриту [2].

Клинически значимая анатомия

Вовлеченная анатомия этого расстройства включает лучевую головку или центральный и/или боковой аспект головки плечевой кости.

Большинство поражений локтевого сустава при РОХ включают головку, обычно центральную или латеральную часть, а также головку лучевой кости, локтевой отросток локтевой кости и плечевую кость [2].

Эпидемиология / этиология

Остеохондрит головки плечевой кости является вторичным по отношению к повторяющимся сдавливающим силам между головкой лучевой кости и головкой плечевой.

Повторяющиеся высокие нагрузки на сустав могут привести к ряду незначительных травм локтя, которые в конечном итоге могут привести к фрагментации кости и, в конечном счете, отделению костного фрагмента от кости [3].

Обычно встречается у подростков, занимающихся спортом; которые участвуют в повторяющихся бросках или деятельностях над головой, таких как бейсбол и гимнастика [7]. Чаще встречается у мальчиков (в возрасте 10-14 лет), чем у девочек, и часто поражает доминирующую руку [3][7].

Стадии рассекающего остеохондрита: [5]

  • Этап I

Утолщение хряща и стабильное поражение

  • Этап II

Суставной хрящ надорван и стабильное повреждение обода позади фрагмента, показывающий, что имеется волокнистое прикрепление

  • Этап III

Суставной хрящ надорван, нестабильные изменения позади фрагмента и лежащей под ним субхондральной кости

  • Этап IV

Рыхлое тело неустойчиво

Причина РОХ, скорее всего, многофакторная. Причинами этой патологии обычно являются травмы или повторяющиеся нагрузки на сустав, недостаточное кровоснабжение и/или генетика [5].

Некоторыми другими механизмами, которые могут способствовать развитию РОХ, являются: травма, ишемия, нарушение окостенения и генетические аномалии. Однако эти механизмы не являются общепринятыми, но могут быть способствующим фактором [2].

Сосудистая гипоперфузия и повторные микротравмы также могут способствовать развитию РОХ. Капиллярное кровоснабжение часто ограничено 1 или 2 концевыми сосудами с ограниченным коллатеральным кровотоком. Это приводит к сосудистой гипоперфузии.

Повторная микротравма может привести к возникновению относительно аваскулярного состояния в уязвимом незрелом капителлярном хондроэпифизе [2].

Характеристики / клиническая картина

Картина включает в себя [3]:

  • Латеральная боль над суставом
  • Скованность
  • Чувство нестабильности
  • Скованность после отдыха
  • Заклинивание
  • Уступание
  • Щелчок/хлопок

 

Дифференциальный диагноз

Если рентгенологическое подтверждение рассекающего остеохондрита отсутствует, другие диагнозы могут включать:

  • Болезнь Паннера у детей младшего возраста (9-10 лет) [3]
  • Инсерционный апофизит у пациентов в возрасте до полового созревания [4]
  • Ревматоидный артрит
  • Остеоартрит [2]
  • Костные кисты
  • Септический артрит
  • Эпикондилярный отрывной перелом у пожилых пациентов [4]

 

Диагностические процедуры

Рентгенограммы позволяют обнаружить любые аномалии на поверхности сустава. Рентгенограммы и МРТ также могут подтвердить диагноз, отслеживать прогресс и оценить возможность хирургического вмешательства [9]. 

Рентген может показать, включает ли хрящевая чешуйка кусочек лежащей под ней кости [5].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) покажет любое скопление жидкости в этой области и может обнаружить любые свободные фрагменты. МРТ следует рассматривать, когда у пациентов с симптомами есть нормальный рентгеновский снимок [10].

Компьютерная томография (КТ) может обнаружить любые костные фрагменты, точно определить их местоположение и определить, обосновались ли они в суставном пространстве [11].

Обследование

Субъективная оценка

  • Жалобы на боли после физических упражнений или занятий спортом
  • Постепенно ухудшающиеся симптомы [3]
  • Сообщалось о крепитации или треске [14]
  • Рост в спорте в последнее время

Объективная оценка

  • Задне-латеральная припухлость [15]
  • Потеря полного расширения [3]
  • Латеральная боль в локтевом суставе
  • Положительный ответ на вальгусную перегрузку [3]
  • Крепитация или треск (указывает на остеохондральные дефекты) [14]
  • Положительный тест на луче-капителлярную компрессию: полное разгибание с активной пронацией и супинацией. Положительный тест воспроизведет латеральную боль [2]

 

Терапия

РОХ можно лечить консервативно или хирургически. Хирургическое лечение может потребоваться, если консервативное лечение не помогает, если повреждение III степени или выше, или если продолжается разрушение хрящевой оболочки [16].

Консервативная терапия

  • Обезболивание и НПВП
  • Брейсинг, чтобы разгрузить сустав. В шарнирном брейсе, установленном на безболезненный диапазон движений [3]
  • Прекращение занятий спортом или занятий, которые усугубляют симптомы, в течение 6-12 недель [3]
  • Изменение деятельности
  • Физиотерапия

Консервативное лечение не всегда может быть успешным даже при поражениях I степени, и его следует регулярно пересматривать [17].

Хирургическое лечение [3]

Артроскопическая хирургия будет направлена на:

  • Оценка передней части локтя
  • Удаление незакрепленных тел и фрагментов
  • Удаление любой омертвевшей кости
  • Мирко-перелом места для стимуляции усиленного кровотока [18]

В некоторых случаях может потребоваться повторно прикрепить большой фрагмент к капилляру, что будет сделано с помощью К-проволоки или винтовой фиксации [3]. В тяжелых случаях может потребоваться остеохондральная пластика [19].

Физиотерапия

Консервативная

Начальный этап должен быть сосредоточен на консультировании, обучении и лечении боли. Это может быть связано с использованием НПВП, изменением активности, прекращением занятий спортом и/или укреплением сил в течение 6-12 недель [3].

Шарнирный брейс может быть использован для разгрузки сустава и любого вальгусного давления. Это может быть установлено на любой безболезненный диапазон и постепенно увеличиваться по мере уменьшения отека и симптомов [3].

Когда боль утихнет, лечение будет заключаться в постепенном введении полного диапазона движений и укрепляющих упражнений в болезненном диапазоне.

Пациент может начать возвращаться к игровым упражнениям, если симптомы не являются проблемой [3][20].

Послеоперационный период

Первоначально после операции пациент, скорее всего, будет находиться на аппарате непрерывного пассивного движения, пока не наденет шарнирный брейс. Можно начать круговые упражнения и резидуальные упражнения на диапазон сустава (пальцы, запястье и плечо). [3]

Однако через три недели после оперативного вмешательства может быть начато постепенное укрепление и увеличение диапазона; это может варьироваться в зависимости от предпочтений консультанта. В некоторых послеоперационных протоколах говорится, что укрепляющие упражнения не проводятся до трех месяцев [21].

Возвращение к игре будет зависеть от вида спорта и боли [3][21]. У спортсменов есть потенциал вернуться к своему уровню до травмы, если позволит мотивация и соблюдение реабилитационной программы [18].

Итоги

Рассекающий остеохондрит у спортсменов-подростков становится все более распространенной причиной дисфункции локтя и боли в локте [2]. Это может в конечном итоге привести к остеоартриту и другим патологиям локтя, если их не лечить. Механизмы травмы могут быть многофакторными, но наиболее распространенными среди молодежи, занимающейся спортом.

РОХ возникает, когда одна или несколько чешуек суставного хряща отделяются и образуют рыхлые тела внутри сустава [2]. Отделенные хлопья остаются жизнеспособными и часто окостеневают, вызывая треск и крепитацию [3].

Основными характеристиками заболевания, которые обычно упоминаются, являются заклинивание, уступание, скованность и повторяющиеся выпоты [3].

Обследование может быть проведено с помощью активного луче-капителлярного компрессионного теста, в случае возникновения боли в латеральной части сустава тест считается положительным [2]. Для медицинского лечения использование артроскопической хирургии является основным методом лечения для удаления костных фрагментов [3]. Физиотерапевтическое послеоперационное лечение является довольно стандартным и будет варьироваться в зависимости от предпочтений консультанта, однако консервативное лечение в основном направлено на то, чтобы избежать симптомов и усугубляющих действий до тех пор, пока костные фрагменты не заживут [3].

 

Источники

  1. Folio LR, Craig SH, Wright GA, Battaglia MJ. Loose body in elbow of a baseball player: arthroscopic/radiologic correlation. Radiology case reports. 2006 Jan 1;1(2):62-5.
  2. Giuseffi SA, Field LD. Osteochondritis dissecans of the elbow. Operative Techniques in Sports Medicine. 2014 Jun 1;22(2):148-55.
  3. Felix H. Savoie, III, MD. Osteochondritis Dissecans of the Elbow. Operative Techniques in Sports Medicine. 2008 16:187-193
  4. Klingele KE, Kocher MS. Little league elbow. Sports Medicine. 2002 Dec 1;32(15):1005-15.
  5. Baker III CL, Romeo AA, Baker Jr CL. Osteochondritis dissecans of the capitellum. The American journal of sports medicine. 2010 Sep;38(9):1917-28.
  6. Curry H. Essentials of Rheumatology. 1st ed. Churchill Livingstone; 1988.
  7. Matsuura T, Suzue N, Iwame T, Nishio S, Sairyo K. Prevalence of osteochondritis dissecans of the capitellum in young baseball players: results based on ultrasonographic findings. Orthopaedic journal of sports medicine. 2014 Aug 11;2(8):2325967114545298.
  8. Frank Holowka. Osteochondritis Dissecans presentation. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=1rPRxYGp08w&t=2s [last accessed: 11/03/14]
  9. Zbojniewicz AM, Laor T. Imaging of osteochondritis dissecans. Clinics in sports medicine. 2014 Apr 1;33(2):221-50.
  10. Brunton LM, Anderson MW, Pannunzio ME, Khanna AJ, Chhabra AB. Magnetic resonance imaging of the elbow: update on current techniques and indications. The Journal of hand surgery. 2006 Jul 1;31(6):1001-11.
  11. Moktassi A, Popkin CA, White LM, Murnaghan ML. Imaging of osteochondritis dissecans. Orthopedic Clinics. 2012 Apr 1;43(2):201-11.
  12. Schoch B, Wolf BR. Osteochondritis dissecans of the capitellum: minimum 1-year follow-up after arthroscopic debridement. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2010 Nov 1;26(11):1469-73.
  13. MacDermid JC. Outcome evaluation in patients with elbow pathology: issues in instrument development and evaluation.Journal of Hand Therapy. 2001 Apr 1;14(2):105-14.
  14. Ruch DS. The arthroscopic management of osteochondritis dissecans of the adolescent elbow. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 1998 Nov 1;14(8):797-803.
  15. Cain Jr EL, Dugas JR, Wolf RS, Andrews JR. Elbow injuries in throwing athletes: a current concepts review. The American journal of sports medicine. 2003 Jul;31(4):621-35.
  16. de Graaff F, Krijnen MR, Poolman RW, Willems WJ. Arthroscopic surgery in athletes with osteochondritis dissecans of the elbow. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2011 Jul 1;27(7):986-93.
  17. Takahara M, Ogino T, Fukushima S, Tsuchida H, Kaneda K. Nonoperative treatment of osteochondritis dissecans of the humeral capitellum. The American journal of sports medicine. 1999 Nov;27(6):728-32.
  18. Bojanić I, Ivković A, Borić I. Arthroscopy and microfracture technique in the treatment of osteochondritis dissecans of the humeral capitellum: report of three adolescent gymnasts. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2006 May 1;14(5):491-6.
  19. Jones KJ, Wiesel BB, Sankar WN, Ganley TJ. Arthroscopic management of osteochondritis dissecans of the capitellum: mid-term results in adolescent athletes. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2010 Jan 1;30(1):8-13.
  20. Maniwa S, Tadenuma T, Sakai Y, Aoki A, Yamagami N, Yamamoto S, Uchio Y. Elbow Brace Promotes Postoperative Rehabilitation of Osteochondral Graft in Young Athletes with Osteochondritis Dissecans of the Humeral Capitellum. Progress in Rehabilitation Medicine. 2017;2:20170002.
  21. Ahmad CS, ElAttrache NS. Treatment of Capitellar Osteochondritis Dissecans. Techniques in Shoulder and Elbow Surgery 2006 7(4):169–174.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 (495) 128-21-29
E-mail: info@physiotherapist.ru
Instagram Telegram WhatsApp

Люсиновская улица, 36, стр. 2 (м. Добрынинская)
Митинская улица, 16 (м. Митино)
ежедневно 10:00-22:00