Рассекающий остеохондрит локтевого сустава

Рассекающий остеохондрит (РОХ) определяется как воспалительная патология костей и хрящей. Это может привести к локализованному некрозу и фрагментации костей и хрящей.

РОХ локтя (англ. osteochondritis dissecans of the elbow) чаще всего наблюдается у спортивной подростковой популяции (в возрасте 12-14 лет), в частности, в метательных видах спорта или в видах спорта с доминированием верхних конечностей, таких как бейсбол или хоккей [2][3]. Отсюда и распространенный термин "локоть Малой лиги" [4].

В локте наиболее распространенной пораженной областью является головка плечевой кости, хотя, как сообщалось, поражается локтевой отросток и вертел [5][3]. РОХ может означать, что одна или несколько чешуек суставного хряща отделились. Которые образуют рыхлые тела внутри сустава. Отделенные хлопья могут затем окостенеть из-за питания синовиальной жидкостью [6]. Хрящ поврежден и может образовывать рыхлое тело [7].

В долгосрочной перспективе РОХ может привести к последующему дегенеративному артриту или остеоартриту [2].

Клинически значимая анатомия

Вовлеченная анатомия этого расстройства включает лучевую головку или центральный и/или боковой аспект головки плечевой кости.

Большинство поражений локтевого сустава при РОХ включают головку, обычно центральную или латеральную часть, а также головку лучевой кости, локтевой отросток локтевой кости и плечевую кость [2].

Эпидемиология / этиология

Остеохондрит головки плечевой кости является вторичным по отношению к повторяющимся сдавливающим силам между головкой лучевой кости и головкой плечевой.

Повторяющиеся высокие нагрузки на сустав могут привести к ряду незначительных травм локтя, которые в конечном итоге могут привести к фрагментации кости и, в конечном счете, отделению костного фрагмента от кости [3].

Обычно встречается у подростков, занимающихся спортом; которые участвуют в повторяющихся бросках или деятельностях над головой, таких как бейсбол и гимнастика [7]. Чаще встречается у мальчиков (в возрасте 10-14 лет), чем у девочек, и часто поражает доминирующую руку [3][7].

Стадии рассекающего остеохондрита: [5]

• Этап I

Утолщение хряща и стабильное поражение

• Этап II

Суставной хрящ надорван и стабильное повреждение обода позади фрагмента, показывающий, что имеется волокнистое прикрепление

• Этап III

Суставной хрящ надорван, нестабильные изменения позади фрагмента и лежащей под ним субхондральной кости

• Этап IV

Рыхлое тело неустойчиво

Причина РОХ, скорее всего, многофакторная. Причинами этой патологии обычно являются травмы или повторяющиеся нагрузки на сустав, недостаточное кровоснабжение и/или генетика [5].

Некоторыми другими механизмами, которые могут способствовать развитию РОХ, являются: травма, ишемия, нарушение окостенения и генетические аномалии. Однако эти механизмы не являются общепринятыми, но могут быть способствующим фактором [2].

Сосудистая гипоперфузия и повторные микротравмы также могут способствовать развитию РОХ. Капиллярное кровоснабжение часто ограничено 1 или 2 концевыми сосудами с ограниченным коллатеральным кровотоком. Это приводит к сосудистой гипоперфузии.

Повторная микротравма может привести к возникновению относительно аваскулярного состояния в уязвимом незрелом капителлярном хондроэпифизе [2].

Характеристики / клиническая картина

Картина включает в себя [3]:

• Латеральная боль над суставом
• Скованность
• Чувство нестабильности
• Скованность после отдыха
• Заклинивание
• Уступание
• Щелчок/хлопок

Дифференциальный диагноз

Если рентгенологическое подтверждение рассекающего остеохондрита отсутствует, другие диагнозы могут включать:

• Болезнь Паннера у детей младшего возраста (9-10 лет) [3]
• Инсерционный апофизит у пациентов в возрасте до полового созревания [4]
• Ревматоидный артрит
• Остеоартрит [2]
• Костные кисты
• Септический артрит
• Эпикондилярный отрывной перелом у пожилых пациентов [4]

Диагностические процедуры

Рентгенограммы позволяют обнаружить любые аномалии на поверхности сустава. Рентгенограммы и МРТ также могут подтвердить диагноз, отслеживать прогресс и оценить возможность хирургического вмешательства [9]. 

Рентген может показать, включает ли хрящевая чешуйка кусочек лежащей под ней кости [5].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) покажет любое скопление жидкости в этой области и может обнаружить любые свободные фрагменты. МРТ следует рассматривать, когда у пациентов с симптомами есть нормальный рентгеновский снимок [10].

Компьютерная томография (КТ) может обнаружить любые костные фрагменты, точно определить их местоположение и определить, обосновались ли они в суставном пространстве [11].

Обследование

Субъективная оценка

• Жалобы на боли после физических упражнений или занятий спортом
• Постепенно ухудшающиеся симптомы [3]
• Сообщалось о крепитации или треске [14]
• Рост в спорте в последнее время

Объективная оценка

• Задне-латеральная припухлость [15]
• Потеря полного расширения [3]
• Латеральная боль в локтевом суставе
• Положительный ответ на вальгусную перегрузку [3]
• Крепитация или треск (указывает на остеохондральные дефекты) [14]
• Положительный тест на луче-капителлярную компрессию: полное разгибание с активной пронацией и супинацией. Положительный тест воспроизведет латеральную боль [2]

Терапия

РОХ можно лечить консервативно или хирургически. Хирургическое лечение может потребоваться, если консервативное лечение не помогает, если повреждение III степени или выше, или если продолжается разрушение хрящевой оболочки [16].

Консервативная терапия

• Обезболивание и НПВП
• Брейсинг, чтобы разгрузить сустав. В шарнирном брейсе, установленном на безболезненный диапазон движений [3]
• Прекращение занятий спортом или занятий, которые усугубляют симптомы, в течение 6-12 недель [3]
• Изменение деятельности
• Физиотерапия

Консервативное лечение не всегда может быть успешным даже при поражениях I степени, и его следует регулярно пересматривать [17].

Хирургическое лечение [3]

Артроскопическая хирургия будет направлена на:

• Оценка передней части локтя
• Удаление незакрепленных тел и фрагментов
• Удаление любой омертвевшей кости
• Мирко-перелом места для стимуляции усиленного кровотока [18]

В некоторых случаях может потребоваться повторно прикрепить большой фрагмент к капилляру, что будет сделано с помощью К-проволоки или винтовой фиксации [3]. В тяжелых случаях может потребоваться остеохондральная пластика [19].

Физиотерапия

Консервативная

Начальный этап должен быть сосредоточен на консультировании, обучении и лечении боли. Это может быть связано с использованием НПВП, изменением активности, прекращением занятий спортом и/или укреплением сил в течение 6-12 недель [3].

Шарнирный брейс может быть использован для разгрузки сустава и любого вальгусного давления. Это может быть установлено на любой безболезненный диапазон и постепенно увеличиваться по мере уменьшения отека и симптомов [3].

Когда боль утихнет, лечение будет заключаться в постепенном введении полного диапазона движений и укрепляющих упражнений в болезненном диапазоне.

Пациент может начать возвращаться к игровым упражнениям, если симптомы не являются проблемой [3][20].

Послеоперационный период

Первоначально после операции пациент, скорее всего, будет находиться на аппарате непрерывного пассивного движения, пока не наденет шарнирный брейс. Можно начать круговые упражнения и резидуальные упражнения на диапазон сустава (пальцы, запястье и плечо). [3]

Однако через три недели после оперативного вмешательства может быть начато постепенное укрепление и увеличение диапазона; это может варьироваться в зависимости от предпочтений консультанта. В некоторых послеоперационных протоколах говорится, что укрепляющие упражнения не проводятся до трех месяцев [21].

Возвращение к игре будет зависеть от вида спорта и боли [3][21]. У спортсменов есть потенциал вернуться к своему уровню до травмы, если позволит мотивация и соблюдение реабилитационной программы [18].

Итоги

Рассекающий остеохондрит у спортсменов-подростков становится все более распространенной причиной дисфункции локтя и боли в локте [2]. Это может в конечном итоге привести к остеоартриту и другим патологиям локтя, если их не лечить. Механизмы травмы могут быть многофакторными, но наиболее распространенными среди молодежи, занимающейся спортом.

РОХ возникает, когда одна или несколько чешуек суставного хряща отделяются и образуют рыхлые тела внутри сустава [2]. Отделенные хлопья остаются жизнеспособными и часто окостеневают, вызывая треск и крепитацию [3].

Основными характеристиками заболевания, которые обычно упоминаются, являются заклинивание, уступание, скованность и повторяющиеся выпоты [3].

Обследование может быть проведено с помощью активного луче-капителлярного компрессионного теста, в случае возникновения боли в латеральной части сустава тест считается положительным [2]. Для медицинского лечения использование артроскопической хирургии является основным методом лечения для удаления костных фрагментов [3]. Физиотерапевтическое послеоперационное лечение является довольно стандартным и будет варьироваться в зависимости от предпочтений консультанта, однако консервативное лечение в основном направлено на то, чтобы избежать симптомов и усугубляющих действий до тех пор, пока костные фрагменты не заживут [3].