Остеоартроз локтевого сустава

Существует два вида остеоартрита локтевого сустава (англ. elbow osteoarthritis): первичный и посттравматический [2].

Первичный

Первичный остеоартрит встречается редко и ассоциируется с теми, кто занимается спортом чрезмерно или физическим трудом. Чаще всего это наблюдается в доминирующей руке. Первоначально дегенеративные изменения и остеофиты возникают на локтевом и венечном отростках и соответствующей суставной поверхности, в то время как центральные поверхности остаются неповрежденными. Эта закономерность проявляется в том, что пациенты обычно жалуются на боль в конце диапазона движений как при сгибании, так и при разгибании. По мере прогрессирования заболевания на внутренние суставные поверхности возникает боль во всем диапазоне движений, а также утрата диапазона движений из-за увеличенных остеофитов и капсулярной контрактуры. Изолированный первичный остеоартрит редко встречается в плечевом суставе. 

Посттравматический

Любая травма локтевого сустава может привести к посттравматическому остеоартриту. Считается, что аномальная кинематика сустава вызывает артритные изменения. После травмы суставные поверхности могут стать несовместимыми из-за неправильного сращения места перелома или нестабильности связок. Пациенты, как правило, сообщают о боли и крепитации, связанных с движениями сгибания и разгибания или вращением предплечья.

Клинически значимая анатомия

Локтевой сустав - это синовиальный шарнирный сустав. В сочленении сустава участвуют три кости: дистальный конец плечевой кости и проксимальные концы лучевой и локтевой костей. Подобно другим шарнирным соединениям, суставные поверхности имеют взаимосопоставимую форму, имеются прочные коллатеральные связки, а мышцы сгруппированы по бокам, чтобы не препятствовать движению.

Вертел на дистальном конце плечевой кости выступает вперед и вниз под углом 45^o. Выемка вертела в проксимальном отделе локтевой кости выступает вперед и вверх под углом 45^o. Ориентация этих суставных поверхностей обеспечивает значительное сгибание. Это достигается за счет задержки контакта между плечевой костью и локтевой костью и обеспечения пространства для мускулатуры.

Несущий угол описывает латеральное отклонение локтевой оси от плечевой кости. Приблизительно у мужчин она составляет 10^o-15^o, а у женщин 20^o- 25^o [1].

Эпидемиология

В исследовании, проведенном в 1965 году, Ruelle и соавт. [3] сообщают, что только в 0,56% ревматологических клиник имеется ОА локтя. Симптомы, описанные пациентами, были легкими, и две трети пациентов не испытывали боли. Уменьшение диапазона движений было наиболее распространенным симптомом с потерей разгибания в начале заболевания и потерей опоры и супинации позже. У 15,5 % пациентов с ОА локтевого сустава также сообщалось о поражении локтевого нерва.

Клиническая картина

• Боль в суставе с потерей диапазона движений. Ранние стадии заболевания связаны с болью в крайних пределах диапазона, в то время как после прогрессирования боль может ощущаться во всем диапазоне.
• Разгибание является наиболее распространенным направлением для утраты диапазона после травмы, тогда как при первичном ОА утрата движения вариабельна.
• Травма, являющаяся основной причиной ОА локтя. Важно собрать анамнез.
• Локтевая невропатия часто встречается при ОА локтевого сустава. Врач-клиницист должен попытаться определить изменения в функции рук, невропатическую боль, слабость или изменения в ощущениях.
• Красные флаги включают инфекцию, связанную с любой операцией, и септический артрит [2].

Диагностические процедуры

Физикальный осмотр

• Наблюдение за верхней конечностью с сопоставлением с контралатеральной стороной. Следите за деформациями, отеками и атрофией мышц.
• Диапазон движения. Также суставов сверху и снизу.
• При нейроваскулярном исследовании обычно воздействуют на локтевой нерв.
• Обычно проводится проверка стабильности связок, варусной и вальгусной деформации коллатеральных связок [2].

Визуализация

Рентген чаще всего используется при визуализации локтевого сустава. Ожидайте увидеть проекции в переднезаднем, боковом и косом направлениях. При просмотре рентгеновского снимка центральное пространство сустава обычно сохраняется с остеофитами, обычно расположенными в передней и задней частях. Важно просмотреть предыдущие изображения, особенно когда есть анамнез травмы. С таким анамнезом клиницисты должны обращать внимание на неправильное расположение, несоответствие суставов или признаки гетеротопического окостенения. Нагрузочные рентгенограммы иногда используются, когда в анамнезе имеется нестабильность.

Компьютерная томография полезна в сложных случаях, таких как гетеротопическое окостенение, внутрисуставные рыхлые тела, деформация кости или неправильное сращение, которое подозревается при предыдущем переломе.

МРТ играет ограниченную роль в диагностике и используется только в редких случаях [2].

Лечение

Неоперативное лечение является преобладающим начальным методом лечения обеих форм остеоартрита локтя. Медикаментозное лечение может включать нестероидную противовоспалительную анальгезию и внутрисуставные инъекции кортикостероидов. Пациенты могут найти рукава или компрессионные повязки полезными для комфорта [2].

Существует недостаточное количество литературы, касающейся физиотерапевтического лечения ОА локтевого сустава. Однако принципы реабилитации ОА, используемые в других суставах, скорее всего, будут эффективны в локтевом суставе. Наиболее распространенным подходом является сочетание лечебной физкультуры и обучения. Можно было бы рассмотреть возможность мануальной терапии.

При неудачном консервативном лечении может быть рассмотрена операция.

Хирургическое лечение

• Хирургическая обработка
• Тотальная артропластика локтя
• Артроскопическая резекция лучевой головки
• Радиокапителлярная артропластика

Дифференциальный диагноз

• Растяжение/разрыв связок
• Тендинопатия латерального надмыщелка
• Тендинопатия медиального надмыщелка
• Локтевая невропатия
• Недиагностированный перелом
• Иррадиирующая боль из шейного отдела позвоночника