Спондилолистез

Спондилолистез — это смещение тела одного позвонка относительно тела соседнего позвонка, вызывающее механические или корешковые симптомы, или боль.  Это может быть связано с врожденными, приобретенными или идиопатическими причинами. Спондилолистез (англ. spondylolisthesis) классифицируется на основании степени смещения (Классификация Мейердинга) тела одного позвонка на тело соседнего позвонка [1].

Клинически значимая анатомия

Спондилолистез чаще всего возникает в нижней части поясничного отдела позвоночника, но также может возникать в шейном отделе позвоночника и редко, за исключением травмы, в грудном отделе позвоночника [1].

Спондилолистез, независимо от его типа, чаще всего сопровождается спондилолизом. Эта патология включает в себя:

• Перелом межсуставной части поясничного позвонка, также называемый перешейком.
• Это влияет на поддерживающую структурную целостность позвонков, что может привести к соскальзыванию тела позвонков, что называется спондилолистезом.
• В свою очередь, приводит к одному из наиболее явных проявлений нестабильности поясницы.
• Соскальзывание может происходить в двух направлениях — чаще всего при смещении вперед, называемом антеролистезом, или смещении назад, называемом ретролистезом [2].

 В исследовании Dai L. Y. была проанализирована корреляция между дегенерацией диска и возрастом, продолжительностью и тяжестью клинических симптомов, и степенью смещения позвонков. Дегенерация диска на субсегментарном уровне сильно связана с возрастом и продолжительностью клинических симптомов, хотя не связана с тяжестью клинических симптомов или степенью смещения позвонков [3].

Эпидемиология

• Дегенеративный спондилолистез преимущественно встречается у взрослых и чаще встречается у женщин, чем у мужчин, с повышенным риском ожирения.
• Истмический спондилолистез чаще встречается у подростков и молодых людей, но может оставаться незамеченным до тех пор, пока симптомы не проявятся во взрослом возрасте. Истмический спондилолистез чаще встречается у мужчин.
• Диспластический спондилолистез чаще встречается в педиатрической популяции, причем женщины страдают чаще, чем мужчины. По текущим оценкам, распространенность истмического спондилолистеза составляет от 6 до 7% у пациентов в возрасте до 18 лет и до 18% у взрослых пациентов, которым проводится МРТ поясничного отдела позвоночника.
• На спондилолистез I степени приходится 75% всех случаев.
• Спондилолистез чаще всего возникает на уровне L5-S1 с перемещением вперед тела L5 позвонка на тело S1 позвонка.
• Уровень L4-5 является вторым наиболее распространённым местом для спондилолистеза. [1]

Этиология

• Повторяющееся напряжение межсуставной мышцы
• Снижение прочности нервной дуги в молодом возрасте предрасполагает детей и подростков к более высокому риску переломов.
• Случайные травмы
• Микротравмы в спорте
• Патологические причины — новообразования, заболевания соединительной ткани и др.
• Ятрогенный — после ламинэктомии
• У подростков и детей межпозвоночные диски более эластичны, что вызывает повышенную нагрузку на межсуставную область.

Классификация

Существуют различные системы классификации, касающиеся этиологии, терминологии, подтипов спондилолиза и спондилолистеза, а также лечения.

Классификация A. Wiltse [4] является одной из наиболее часто используемых систем классификации для определения этиологии спондилолистеза (см.таблицу ниже).  У него пять основных этиологий: дегенеративная, истмическая, травматическая, диспластическая или патологическая.

1. Диспластический спондилолистез (Тип 1) является врожденным и вторичным по отношению к изменению ориентации фасеточных суставов и неправильному расположению. При диспластическом спондилолистезе фасеточные суставы ориентированы более сагиттально, чем при типичной корональной ориентации.
2. Истмический спондилолистез возникает в результате дефекта межсуставной части. Причина истмического спондилолистеза не установлена, но возможная этиология включает микротравмы в подростковом возрасте, связанные с такими видами спорта, как борьба, футбол и гимнастика, при которых происходит повторное разгибание поясницы.  Тип II является истмическим и делится на Тип IIA и Тип IIВ.  Тип IIA вызывается стрессовым переломом межсуставной части (спондилолиз), который приводит к переднему смещению позвонков.  Тип IIB вызывается повторяющимися переломами и последующим заживлением, что приводит к удлинению межсуставных частей, что приводит к переднему смещению позвонков [4].
3. Дегенеративный спондилолистез (тип 3) возникает в результате дегенеративных изменений в позвоночнике без каких-либо дефектов в межсуставной области. Обычно это связано с комбинированной дегенерацией фасеточного сустава и диска, приводящей к нестабильности и перемещению вперед тела одного позвонка относительно тела соседнего позвонка. Артрит фасеточного сустава, который, в свою очередь, вызывает слабость желтой связки, приводит к переднему смещению позвонка.
4. Травматический спондилолистез (тип 4) возникает после переломов межсуставной части или структуры фасеточного сустава и наиболее часто встречается после травм.
5. Патологический спондилолистез (тип 5) может быть вызван системными причинами, такими как нарушения костной или соединительной ткани, или очаговым процессом, включая инфекцию, новообразование.
6. Ятрогенный спондилолистез (Тип 6) является потенциальным последствием операции на позвоночнике. Часто этим пациентам предварительно выполнялась ламинэктомия.

Дополнительные факторы риска спондилолистеза включают наличие родственника первой степени родства со спондилолистезом, сколиозом или скрытым расщеплением позвоночника на уровне S1 [1]

Классификация Myerding определяет степень смещения позвонков на рентгенограмме по отношению к хвостовым позвонкам. В классификации Myerding существует пять степеней спондилолистеза. Степень I составляет менее 25% смещения, степень II — 26–50%, степень III — 51–75%, степень IV — 76–100%, а степень V — более 100% смещения и называется спондилоптозом.  [4].

Клиническая картина

Симптомы при спондилолистезе [6]

• Пациенты обычно испытывают боль в пояснице, которая имитирует радикулопатию при поясничном спондилолистезе и локализованную / иррадирующую боль в шее при шейном спондилолистезе.
• Боль усиливается при распространении на пораженный сегмент, так как это может вызвать механическую боль от движения, что приведет к уменьшению диапазона движений (позвоночника). Боль уменьшается, когда пациент принимает согнутую позу, что снижает нагрузку на нерв.
• Боль может усиливаться при прямой пальпации пораженного сегмента.
• Боль также может быть корешковой по своей природе, поскольку выходящие нервные корешки сдавливаются из-за сужения нервных отверстий, когда один позвонок скользит по соседним позвонкам, проходящий нервный корешок (от корня до уровня ниже) также может быть задет через связанное с ним сужение бокового углубления. протрузия диска или стеноз центрального канала.
• Боль иногда может уменьшаться в определенных положениях, например, в положении лежа на спине. Это улучшение связано с нестабильностью спондилолистеза, которая уменьшается в положении лежа на спине, что снижает давление на костные элементы, а также открывает позвоночный канал или нервное отверстие.
• Спондилолистез также может проявляться как острый или хронический эпизод, когда у пациента наблюдается серьезное обострение уже существовавшей боли в спине, неврологический дефицит, спазм подколенных сухожилий и изменение походки [7] У пациента развивается походка в приседе (признак Фалена-Диксона) из-за вертикального положения крестца, пояснично-крестцового кифоза, компенсаторного лордоза проксимального отдела позвоночника и сгибания коленей и бедер, которые могут присутствовать независимо от степени смещения.
• Атрофия мышц, мышечная слабость
• Напряженные подколенные сухожилия, спазмы подколенных сухожилий
• Нарушения координации и равновесия, трудности при ходьбе.
• Редко потеря контроля над кишечником или мочевым пузырем. [1]

 Спондилолистез может протекать вместе с другими заболеваниями и, возможно, связан с некоторыми из них.

• Скрытое расщепление позвоночника [8] [9] [10];
• Церебральный паралич [11]; Ряд исследований доказал связь между церебральным параличом и спондилолистезом, особенно при атетоидном церебральном параличе (60%).
• Болезнь Шейермана
• Сколиоз [12]
• Ревматоидный артрит
• Стеноз позвоночного канала [13]

Дифференциальная диагностика

1. Спондилолиз [14] [15]
2. Метастатическое заболевание [16]
3. Боль в пояснице [17]
4. Остеоартрит [17]
5. Нейрофораминальный стеноз [17]
6. Стеноз позвоночника [17]

Диагностические процедуры

Физическое обследование

• Знак смещения — заметный знак смещения пальпируется в пояснично-крестцовой области из-за перемещения позвонков.
• Тест на подъем прямой ноги — поднятие прямой ноги, когда пациент лежит на спине, вызывает боль и проецирует ее на все туловище.
• Клинические признаки при осмотре включают: а) уплощенный поясничный лордоз с пальпацией выступающего остистого отростка (ОО). Выступающий ОО может быть болезненным в случае травматического спондилолистеза из-за перелома позвонка. При истмическом спондилолистезе L5 / S1 пальпируемым ОО является L5, тогда как при диспластическом спондилолистезе L5 / S1 пальпируется S1; б) ограничение диапазона движений поясницы при сгибании / разгибании; в) боль при разгибании поясницы стоя на одной конечности. Это движение обычно болезненно для пораженной стороны; г) подколенные углы, превышающие 45 градусов, указывают на сдавление подколенного сухожилия, которое присутствует у 80% пациентов с симптомами; д) положительный результат теста на подъем прямой ноги. [7]

Рентгенологическое исследование

Рентгеновские лучи — переднезадние и боковые снимки, а также снимки бокового сгибания-разгибания являются стандартом для начальной диагностики спондилолистеза.  Ищут аномальное расположение одного тела позвонка по отношению к другому, а также возможное движение с сгибанием и разгибанием, которое может оказывать на нестабильность. При истмическом спондилолистезе может быть дефект позвонков, который называется «ошейником Скотти». «Ошейник Скотти» показывает повышенную плотность в месте, где мог бы быть ошейник на мультяшной собаке, что представляет собой перелом межсуставной части.

• Угол скольжения (SA) это первое, что описывает кифотическую связь между L5 и S1. Вместе с процентом смещения, SA используется для оценки сегментарной нестабильности и прогрессирования спондилолистеза при консервативном или хирургическом лечении.
• Пояснично-крестцовый угол (LSA) опирается на ориентиры, наименее затронутые патофизиологией спондилолистеза. Он используется для классификации спондилолистеза на: а) непрогрессивный, с «горизонтальным» крестцом, вызывающим угол LSA 100 или более, который редко требует хирургического вмешательства, и б) прогрессирующий, с «вертикальным» крестцом, вызывающим угол LSA менее 100, что обычно является симптоматическим и требует хирургического лечения.  Кроме того, если LSA не улучшится до 100 или более при предоперационной гиперэкстензии и тракционных снимках, будет рекомендован передний перед заднебоковым спондилодезом. Даже несмотря на то, что для оценки пояснично-крестцового кифоза использовались другие углы, угол LSA показывает самую сильную корреляцию с оценкой проскальзывания. 
• Угол углубления таза (PI) определяется как угол между перпендикулярной линией к середине крестцовой пластинки и линией от середины крестцовой пластинки до оси головок бедренной кости.
• Крестцовый наклон (SS) — это угол наклона концевой пластинки S1 к горизонтальному уровню.
• Угол наклонения таза (PT) — это угол линии, пересекающей середину замыкательной пластинки S1 и вертикальную ось головок бедренной кости. PI представляет собой сумму PT и SS (PI ¼ SS þ PI). PI может незначительно увеличиваться в детстве, но остается постоянным анатомическим параметром после созревания скелета.  Напротив, PT и SS являются параметрами пространственной ориентации и могут различаться для конкретного таза в зависимости от версии или сагиттальной ориентации крестца / таза.  Высокий PT указывает на перевернутый таз, тогда как низкий PT обычно связан с антевертированным тазом.  PI соответствует размеру поясничного лордоза (LL) с отклонением 10 между двумя измерениями.  Повышенный ИП предрасполагает к развитию истмического или прогрессированию диспластического спондилолистеза. [7]

Компьютерная томография (КТ) позвоночника – обеспечивает высочайшую чувствительность и специфичность для диагностики спондилолистеза. Спондилолистез лучше оценивать при сагиттальной реконструкции по сравнению с аксиальной компьютерной томографией.

МРТ позвоночника может показать связанные с этим аномалии мягких тканей и диска, но относительно более сложно оценить детали костей и потенциальный дефект позвонков на МРТ. [1]

Медицинское лечение

При спондилолистезе I и II степени лечение обычно начинается с консервативной терапии, включающей нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), тепловые компрессы, легкие физические упражнения, вытяжение, фиксацию и / или постельный режим.

Консервативное лечение

• Первоначально рекомендуется отдых и избегание таких движений, как подъем, наклоны и занятия спортом. [16]
• Анальгетики и НПВП уменьшают боль в опорно-двигательном аппарате и оказывают противовоспалительное действие при раздражении нервных корешков и суставов.
• Эпидуральные инъекции стероидов могут использоваться для облегчения боли в пояснице, боли в нижних конечностях, связанной с радикулопатией и нейрогенной хромотой. [20]
• Ортез может быть полезен для уменьшения сегментарной нестабильности и боли в позвоночнике. [21]
• Физиотерапия направлена ​​на снятие напряжения при разгибании пояснично-крестцового сочленения (растяжение подколенного сухожилия и сгибателя бедра), а также на укрепление кора (укрепление глубоких мышц живота и поясничного отдела позвоночника).

Хирургическое лечение

Примерно от 10% до 15% молодых пациентов со спондилолистезом низкой степени тяжести не реагируют на консервативное лечение и нуждаются в хирургическом лечении.

• Окончательных стандартов хирургического лечения не существует.
• Хирургическое лечение включает в себя различные комбинации декомпрессии, сращения с помощью инструментов или без них, или межтелового сращения.
• Пациентам с нестабильностью чаще нуждаются в оперативном вмешательстве.
• Некоторые хирурги рекомендуют уменьшить спондилолистез, если это возможно, поскольку это не только уменьшает сужение фораминального отверстия, но также может улучшить сагиттальное выравнивание позвоночно-тазового отдела и снизить риск дальнейших дегенеративных изменений позвоночника в будущем. Восстановление может быть более трудным и более рискованным при более высоких степенях поражения и при нарушенном спондилолистезе [1]
• Методика Скотта с использованием фиксации проволочным серкляжем оказалась успешной с удовлетворительными результатами, варьирующимися от 80% до 100%. Техника пластинки-бабочки, транспедикулярная фиксация крючком винта, транспедикулярная фиксация стержня винта в сочетании с винтовым крючком, устройство фиксации с педикулярным винтом и конструкция интраламинарного звена – это некоторые из других хирургических методов.

Лечение физиотерапией

Спондилолистез следует лечить в первую очередь консервативной терапией, которая включает физиотерапию, отдых, медикаментозное лечение и ношение ортеза. [22] [23]

Программа реабилитационных упражнений должна быть направлена ​​на улучшение мышечного баланса, а не только мышечной силы.  [24]

Эффективные варианты упражнений включают:

• Изометрические и изотонические упражнения эффективны для укрепления основных мышц туловища, которые стабилизируют позвоночник. Эти методы также могут сыграть определенную роль в уменьшении боли [25] [26] [27].
• Упражнения на стабилизацию корпуса, эффективные для уменьшения боли и снижения нетрудоспособности при хронической боли в пояснице у пациентов со спондилолистезом. [28] [24]
• Упражнения с закрытой кинетической цепью, антилордотические модели движений позвоночника, упражнения с резинкой в ​​положении лежа
• Тренировка походки
• Упражнения на растяжку и укрепление, цель которых состоит в том, чтобы уменьшить силу разгибания в поясничном отделе позвоночника из-за напряженности мышц-агонистов, слабости мышц-антагонистов или того и другого, что может привести к уменьшению поясничного лордоза. [26] Для улучшения подвижности пациента важны упражнения на растяжку подколенных сухожилий, сгибателей бедра и поясничных параспинальных мышц. [25] [26] [27]
• Тренировка равновесия, в том числе – сенсомоторная тренировка на нестабильных устройствах, ходьба во всех вариациях, координационные навыки
• Гидротерапия
• Тренировка мышц на выносливость эффективна при хронической боли в пояснице. [26] [29]
• Сердечно-сосудистые упражнения – спортсмены со спондилолизом и спондилолистезом первой степени могут принимать участие во всех спортивных мероприятиях. Однако следует уделять внимание тем видам спорта, где обычно возникают повторяющиеся травмы в результате многократного сгибания, перенапряжения и скручивания (например, гимнастика, аэробика, плавание в технике дельфина).  Спортсмены с 2, 3 или 4 степенью тяжести также могут участвовать во всех спортивных мероприятиях, но должны делать это в соответствии со специальными и индивидуально адаптированными инструкциями. Настоятельно рекомендуется заниматься спортом с низким аэробным воздействием. Виды спорта, которыми, безусловно, можно заниматься, – это ходьба, плавание и кросс-тренировка.  Хотя эти занятия не улучшат смещение, эти виды спорта являются хорошей альтернативой упражнениям для сердечно-сосудистой системы.  Не следует заниматься такими видами спорта, как бег, во избежание износа. Юный спортсмен или работник физического труда должен избегать чрезмерного напряжения и/или контактных видов спорта.
• Упражнения на сгибание Вильямса – это комплекс упражнений, которые уменьшают разгибание поясницы и фокусируются на сгибании поясницы. К ним относятся:

1. Наклоны таза
2. Приседания с частичной амплитудой
3. Колено к груди
4. Растяжка подколенного сухожилия
5. Выпады стоя
6. Сгибание туловища сидя
7. Приседания с полной амплитудой

 Чередование ног с разгибанием ног на выдохе, поддержание сокращения поперечных мышц живота, паравертебральных мышц и мышц тазового дна [30]

Другие варианты лечения помимо физических упражнений включают:

Пояснично-крестцовый корсет

Было обнаружено, что пояснично-крестцовый корсет может улучшить сидячее положение у здоровых людей.  Тот факт, что корсет был изношен, указывает на то, что корсет выполняет важную функцию в положении сидя. [32]  Согласно Prateepavanich и соавт., пояснично-крестцовый корсет можно использовать для увеличения расстояния ходьбы и уменьшения боли при повседневной деятельности [33], но он не уменьшает смещение позвонка.  Это хорошее средство во время болезненных периодов, но его следует переставать носить, когда жалобы пациентов уменьшатся.  Корсет также помогает уменьшить нейрогенную хромоту во время ходьбы. [34]

Обучение – осанка и техники подъема

Особое внимание следует уделять осанке и правильным техникам подъема [35], в которых физиотерапевт играет важную образовательную роль.  Техники подъема эффективны при хронической боли в пояснице. [36] [26]

Лечение катастрофизации и кинезиофобии

Физиотерапевтическое лечение в сочетании с лечением катастрофизации и кинезиофобии дало хорошие результаты. Нетрудоспособность, боль, дисфункциональные мысли были значительно уменьшены. [37]

Лечебный массаж

Отчет о клиническом случае показал, что боли в пояснице прекращались во время ходьбы / стояния.  Во время назначенного курса лечебного массажа: [38]

• Гиперлордоз уменьшился
• Уменьшился гипертонус подвздошно-поясничной и квадратной мышцы поясницы.
• Было достигнуто двустороннее уменьшение ротации подвздошной кости, но с нерегулярными изменениями.

Эти результаты были неубедительными, но ставят под сомнение роль мышц-сгибателей бедра и мышц-разгибателей позвоночника в нормализации смещения осанки, связанного со спондилолистезом [38].

Клинический итог

• Межпрофессиональная команда, состоящая из специально подготовленной медсестры-ортопеда, физиотерапевта и хирурга-ортопеда или нейрохирурга, обеспечит наилучший результат и долгосрочное лечение пациентов с дегенеративным спондилолистезом.
• Лечащий врач принимает решение о плане ведения, а затем привлекает других членов команды – в хирургические случаи будут включены медсестры, которые будут оказывать до-, интра- и послеоперационный уход, а также будут координировать свои действия с физиотерапевтом для реабилитации.
• В неоперативных случаях (большинство) физиотерапевт информирует остальную команду о прогрессе (или его отсутствии).
• Команда должна способствовать снижению веса, поскольку снижение веса может уменьшить симптомы и повысить качество жизни.
• Межпрофессиональное сотрудничество медперсонала, как указано выше, будет способствовать достижению пациентами наилучших результатов. [1]