Определение/описание
«Синдром неудачно оперированного позвоночника (СНОП) – это термин, охватывающий совокупность состояний, которые описывают постоянную или повторяющуюся боль в пояснице с Ишиасом или без него после одной или нескольких операций на позвоночнике». Более функциональное определение заключается в том, что СНОП возникает, когда результат операции на поясничном отделе позвоночника не соответствует предоперационным ожиданиям пациента и хирурга. [1]
Этиология
«Синдром неудачно оперированного позвоночника(СНОП) –неправильное название, не каждый СНОП вызван операцией, есть много других причин возникновения, помимо операции (уровень доказательности 4)» [2].
К причинам, не связанным с хирургическим вмешательством, относятся: [3][4][1]
|
Причины, связанные с хирургическим вмешательством, включают: [4][1]
|
• Грыжа пульпозного ядра (ГПЯ) без хирургического вмешательства
• Фасеточный артроз
• Стеноз позвоночного канала
• Спондилолиз со спондилолистезом или без него
• Отмеченная боль [2]
• Миофасциальная боль
•Нестабильность сегмента позвоночника
|
• Эпидуральная гематома,
• Рецедивная ГПЯ в месте операции,
• Инфекция, такая как дискит,
• Остеомиелит или арахноидит,
• Эпидуральные рубцы
• Менингоцеле или ликворная фистула [2].
|
Классификация этиологии СНОП (причин, связанных с хирургическим вмешательством) может быть проведена на основе предоперационных, интраоперационных и послеоперационных факторов (уровень доказательности 1) (таблица 1) [1]. Чтобы способствовать развитию СНОП, необходимо было повлиять на эти факторы. [1])
Таблица 1: Этиология синдрома неудачно оперированного позвоночника
Предоперационные факторы
• Пациент
• Психологические (очень сильные): тревога, депрессия, плохие стратегии преодоления, ипохондрия
• Социальные: судебные разбирательства, компенсация работникам
• Хирургические
• Повторная операция (увеличение риска нестабильности позвоночника на 50% ≥ 4 ревизий)
• Неправильный выбор кандидата
• Неправильный выбор хирургического вмешательства
Интраоперационные факторы
• Плохая техника (например, неправильно установленный винт, недостаточная декомпрессия)
• Неправильный уровень хирургического вмешательства
• Невозможность достичь цели операции (например, фораминальный стеноз)
Послеоперационные факторы
• Прогрессирующее заболевание (например, недавняя грыжа межпозвоночного диска)
• Эпидуральный фиброз (это причина 20-36% пациентов с СНОП)
• Приобретенная нестабильность позвоночника, вторичная по отношению к измененной биомеханике (например, дискэктомия)
• Хирургические осложнения (например, повреждение нерва, инфекция и гематома)
• Развитие миофасциальной боли (во время операции рассечение и длительное отведение параспинальной мускулатуры приводят к денервации и атрофии, что приводит к изменениям осанки) |
Первоначальные методы лечения пациента с синдромом неудачно оперированного позвоночника
История
- Выделите дополнительное время для первоначальной оценки.
- Важно иметь предыдущие записи.
- Предоперационные и послеоперационные жалобы.
- Помогла ли операция изначально? Период облегчения с последующим рецидивом может указывать на: а) рецидив грыжи пульпозного ядра; б) развитие латерального стеноза.
- Возникла ли новая проблема сразу после операции?
- Текущее применение лекарственных препаратов и проблемы зависимости.
- Тщательная оценка психологического статуса
- Профессиональный статус и компенсация работникам
- Системные жалобы после операции (часто незаметные)
- Боль в спине или ногах.
- Необычный характер боли (рефлекторная симпатическая дистрофия, комплексная регионарная боль)
- Послеоперационная реабилитация (аэробика, гибкость, укрепление, механика тела, физиотерапия).
- Облегчение и обострение позиций и активности.
Физический осмотр
- Внимательно наблюдайте за болевыми ощущениями, ведь это может быть предупреждением о связанных с ними проблемах.
- Тщательное неврологическое обследование для выявления очаговой локализации.
- Оцените потенциальную серьезную проблему с суставами в качестве референтного источника (бедро, колено)
- Пальпация в месте операции для выявления гематомы, местной жидкости, абсцесса и псевдоменингоцеле.
- Обследование конечности на наличие симпатических изменений или изменений типа РСД.
- Скрининг на признаки нервного напряжения (SLR, тест Адсона)
- Проводниковые симптомы (рефлекс Бабинского, знак Хоффмана)
- Оценка состояния сосудов (диабетики, пожилые пациенты)
- Местные мягкие ткани (поясничная мышца, илиотибиальный тракт, ягодичные мышцы)
Профилактика
Это состояние оказывает сильное влияние на пациента и систему здравоохранения. Хорошо знать, что это заболевание встречается все чаще с увеличением числа операций на позвоночнике. Подобно этому необходимы хорошие критерии отбора (степень рекомендации А), для этого есть хорошее руководство. [1][5] Влияние СНОП на качество жизни человека и его функции значительно, и приводит к большей инвалидности по сравнению с другими хроническими болевыми состояниями. Эти выводы подчеркивают важность определения стратегий предотвращения развития СНОП и эффективных руководящих принципов для лечения установленных СНОП. [1]
Иногда хирургическое вмешательство не соответствует предоперационным ожиданиям пациента и хирурга, поэтому для снижения нереалистичных ожиданий необходима хорошая коммуникация и просвещение относительно возможного успеха (уровень доказательности 1a). [1]
Другими стратегиями профилактики являются (уровень доказательности 1a):
- Оказывать психологическую помощь пациентам с социальными и психологическими расстройствами. [1]
- Использование тщательной техники во время вмешательства [1]
Диагностические процедуры
Необходима детальная оценка, поскольку она предоставляет информацию во многих областях. [1]
История
Алгоритм Chan W.Z.
Наиболее важной частью диагностики СНОП является анамнез (уровень доказательности 1a), особенно [1][6]:
- состояние до операции
- тип проведенной операции
- характеристики боли: местоположение, длительность [6]
- оценка красных и желтых флажков
- сопутствующие заболевания и анамнез
Также важно посмотреть, где преимущественно находится боль: в спине, или в ноге. Потому что это дает высокие шансы определить откуда исходит боль. [1]
В дальнейшем обследование преследует 2 цели: [1]
- Исключение серьезной патологии
- Определение источника боли
Осмотр и оценка
Осмотр пациента включает оценку осанки и функций. Поясничный отдел позвоночника должен был быть тщательно осмотрен, и необходимо обратить внимание на хирургические рубцы и расположение позвонков. При пальпации можно определить точки, которые вызывают боль. Затем следует оценить диапазон движений. Мышечная сила оценивается путем тестирования сопротивления каждой группы мышц со сравнением с соответствующей группой на противоположной стороне. Когда есть признаки нервного напряжения, можно провести специальные тесты. (Уровень доказательности 1a) (Степень рекомендации A) [1]
Рентгенологическое обследование синдрома неудачно оперированного позвоночника
Рентгенологическое обследование обычно включает рентген и МРТ, либо компьютерную томографию (уровень доказательности 1a). Стандартные рентгенограммы с боковыми видами сгибания и разгибания в положении стоя используются для оценки выравнивания, степени дегенерации и нестабильности. [6] Обычные рентгенограммы могут обнаружить спондилолистез, но не могут показать стеноз позвоночного канала и дать информацию о мягких тканях. [1]
Если речь идет не о псевдартрозе, МРТ является оптимальным исследованием для большинства пациентов с СНОП, и в этом случае предпочтительнее КТ с мультипланарными преобразованиями (КТ/многоплоскостные реконструкции [МПР]) [6].
Роль диагностических инъекций
Определяющую роль в диагностике фасеточной (зигапофизарной или z-суставной) и боли в крестцово-подвздошном суставе играют диагностические инъекции анестетиков (уровень доказательности 1a). Может быть полезно установить, вызывает ли сдавление нервного корешка или воспаление боль [6].
Дискография
Поскольку некоторые диски, которые выглядят ненормально на МРТ, являются генераторами боли, а другие – нет, можно использовать дискографию, чтобы определить, является ли конкретный диск генератором боли. Вы не можете полагаться на дискографию как таковую, ее необходимо интерпретировать в соответствии с анамнезом, обследования, рентгенологического тестирования и других диагностических инъекций (уровень доказательности 1a) [6].
Лечение/вмешательства
Ведение пациентов с СНОП может быть сложной задачей по ряду причин. Во-первых, пациента обычно беспокоит то, что он перенес серьезную инвазивную операцию, но при этом не удалось добиться уменьшения или избавиться от симптомов. Мало того, что они остались с постоянной болью, для лечения которой изначально была предложена операция, но может показаться, что других вариантов не осталось. [7](4) Во-вторых, диагноз (первоначальный или последующий) может быть неясным, и поэтому дальнейшее лечение может быть трудно планировать (уровень доказательности 1a) [7].
Общий план ведения этой группы пациентов не должен быть сосредоточен исключительно на медикаментозной терапии. Цели лечения (степень рекомендации) должны быть направлены на восстановление функциональных способностей, улучшение качества жизни, стратегии преодоления и самоконтроль боли. Оптимальное лечение часто трудно определить, потому что оценка СНОП зависит от субъективных симптомов пациента. [7]
Существуют убедительные доказательства того, что функция улучшилась благодаря интенсивной междисциплинарной реабилитации с функциональным восстановлением (степень рекомендации А) (уровень доказательности 1а). [1]
1 Консервативные методы лечения
Иногда медикаментозная терапия в сочетании с физическими упражнениями давала отличные результаты, но вероятность успеха варьируется и зависит от пациента [5].
1.1 Фармакологический
Лекарственные препараты следует назначать не только для уменьшения боли, они также должны облегчать выполнение упражнений, терапию и способствовать улучшению. Используемые фармакологические препараты (степень рекомендации А):
- Ацетаминофен [3][5]
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [5]
- Ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) [5]
- Трамадол [3][8]
- Миорелаксанты
- Антидепрессанты[3][9]
- Габапентиноиды
- Опиоиды[3]
Проблема этих препаратов заключается в том, что их эффективность является спорной, и большинство из них имеют значительные побочные эффекты.
1.2 Лечебная физкультура/физиотерапия
Часто пациенты с СНОП теряют физическую форму. Это приводит к слабости мускулатуры (например, поперечных мышц живота, параспинальных мышц), отвечающей за поддержание стабильности позвоночника. Хотя существуют различные подходы, общая цель ЛФК заключается в следующем: [1]
- уменьшить боль
- улучшить осанку
- стабилизировать гипермобильные сегменты
- улучшить физическую форму
- снизить механическую нагрузку на структуры позвоночника.
Дополнительным преимуществом является то, что пациентов обучают активным механизмам преодоления боли, что дает им чувство контроля над своим затруднительным положением [1]. Однако существует мало доказательств дополнительной ценности физиотерапии. [4] Лучшая программа упражнений состоит из индивидуальной программы на растяжку и растяжку под наблюдением. Укрепление кора может помочь уменьшить боль и улучшить стабильность. К другим формам физиотерапии, которые можно использовать, относятся манипуляции с позвоночником, массаж, иглоукалывание и Tens (степень рекомендации A) (уровень доказательности 1a). [2]
1.3 Психологическая терапия (КПТ)
Учитывая влияние психологических факторов на хроническую боль в пояснице (ХЛБП), неудивительно, что психологическая терапия является общепринятым компонентом терапии.
Общие компоненты КПТ включают следующие (степень рекомендации A) [10]:
- обучение и поддержание навыков релаксации
- поведенческая активация, такая как постановка целей и стратегии определения темпа
- вмешательства, направленные на изменение восприятия, такие как визуальные образы, десенсибилизация или гипноз.
- в перспективе продвижение самолечения
Эффективность этой терапии при ХЛБП и хронической боли в целом была подтверждена недавними обзорами [10][1], но не было исследований, специально посвященных пациентам с СНОП, не проводилось.
2 Неконсервативное лечение
К неконсервативным методам лечения относятся:
- Блокада медиальных ветвей и радиочастотный невролиз
- Эпидуральные инъекции (степень рекомендации c) [10]:
- Доказательства эффективности каудальных эпидуральных инъекций стероидов были убедительными для кратковременного облегчения и умеренными для долгосрочного облегчения хронической поясничной корешковой боли и корешковой боли, связанной с СНОП.
- Чрескожный эпидуральный адгезиолиз (степень рекомендации А) [8][2] направлен на уменьшение эпидуральной фиброзной ткани и улучшение доставки эпидурально вводимых лекарств к их целевой ткани. Этот метод лечения имеет убедительные доказательства для краткосрочного и долгосрочного облегчения боли. Также улучшилось функциональное состояние. [8]
- Хирургические варианты (степень рекомендации А):
- Стимуляция спинного мозга (ССМ)[6][7]: Этот метод заключается во введении электродов в заднее эпидуральное пространство грудного или шейного отдела позвоночника ипсилатерально к боли (если односторонняя) и на соответствующем ростро-каудальном уровне, чтобы вызвать топографически соответствующие парестезии, которые являются предпосылкой (но не гарантией) успеха. [2] Для этой формы лечения имеются умеренные доказательства. [2] При надлежащем отборе пациентов имеются высокие доказательства. [6] Также было отмечено, что ССМ не только уменьшает боль [10], но и имеет несколько возможностей [7]:
- Улучшает функции
- Улучшает качество жизни
- Позволяет быстрее вернуться на работу
- Снижает потребление анальгетиков
- Минимально инвазивный
- Меньше необратимых осложнений
- Полностью обратимый
- Может быть проверен на чувствительность перед установкой электродов
- Параметры, регулируемые после имплантации
- Улучшение походки и мышечной силы через 7 дней [9]
- Системы имплантатов для интратекальной доставки анальгетиков: эта форма терапии эффективна, но отсутствуют долгосрочные доказательства, и могут появиться некоторые побочные эффекты. [1]
- Ревизионная операция: Вероятность успеха (22-40%) после повторной операции низкая и снижается после каждой дополнительной процедуры. Вероятно, наиболее важным аспектом решения о повторной операции является консультация с опытным хирургом, имеющим опыт работы с СНОП. [1]
Источники
- Chin-wern Chan, MBBS, BMedSci, FANZCA, FFPMANZCA, Philip Peng; Review Article Failed Back Surgery Syndrome; Pain Medicine 2011; 12: 577–606. ( level of evidence 1a)
- Wu Y.T. et al.Beneficial response to gabapentin portraying with interval change of brain SPECT imaging in a case with failed back surgery syndrome; Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2011; 36: 525–528 (level of evidence4)
- ↑Bokov A. et al., An Analysis of Reasons for Failed Back Surgery Syndrome and Partial Results after Different Types of Surgical Lumbar Nerve Root Decompression, Pain Physician, 2011, 14:545-557. (level of evidence 1B)
- Walker B.C., Failed Back Surgery Syndrome, Comsig review, 1992, 1;3-6. (level of evidence 2a)
- Teixeira M.J. et al., Failed back surgery pain syndrome: therapeutic approach descriptive study in 56 patients ,Rev Assoc Med Bras, 2011, 57(3):282-287. (level of evidence2b)
- Jerome Schoffermanet al.; Failed back surgery: etiology and diagnostic evaluation; The Spine Journal 2003;3 : 400–403 .(level of evidence 1a)
- Raship S. et al., Chronic Pain: A Health Policy Perspective; Wiley-YCH Verlag mbH & Co. KGaA; Weinheim; p89 (level of evidence 5)
- Schnitzer T.J. et al..; Efficacy of tramadol in treatment of chronic low back pain.; J Rheumatol 2000;27:772–8. (level of evidence 1b)
- Salerno S.M. et al..; The effect of antidepressant treatment on chronic back pain: A meta-analysis; Arch Intern Med 2002;16:19–24.(level of evidence1a)
- Hoffman B.M.et al.Meta-analysis of psychological interventions for chronic low back pain; Health Psychol 2007;26:1–9.( level of evidence 1a)