Синдром неудачно оперированного позвоночника

«Синдром неудачно оперированного позвоночника (СНОП) – это термин, охватывающий совокупность состояний, которые описывают постоянную или повторяющуюся боль в пояснице с Ишиасом или без него после одной или нескольких операций на позвоночнике». Более функциональное определение заключается в том, что СНОП (англ. failed back surgery syndrome) возникает, когда результат операции на поясничном отделе позвоночника не соответствует предоперационным ожиданиям пациента и хирурга. [1]

Этиология

«Синдром неудачно оперированного позвоночника(СНОП) –неправильное название, не каждый СНОП вызван операцией, есть много других причин возникновения, помимо операции (уровень доказательности 4)» [2].

Классификация этиологии СНОП (причин, связанных с хирургическим вмешательством) может быть проведена на основе предоперационных, интраоперационных и послеоперационных факторов (уровень доказательности 1) (таблица 1) [1]. Чтобы способствовать развитию СНОП, необходимо было повлиять на эти факторы. [1])

Первоначальные методы лечения пациента с синдромом неудачно оперированного позвоночника

История

• Выделите дополнительное время для первоначальной оценки.
• Важно иметь предыдущие записи.
• Предоперационные и послеоперационные жалобы.
• Помогла ли операция изначально? Период облегчения с последующим рецидивом может указывать на: а) рецидив грыжи пульпозного ядра; б) развитие латерального стеноза.
• Возникла ли новая проблема сразу после операции?
• Текущее применение лекарственных препаратов и проблемы зависимости.
• Тщательная оценка психологического статуса
• Профессиональный статус и компенсация работникам
• Системные жалобы после операции (часто незаметные)
• Боль в спине или ногах.
• Необычный характер боли (рефлекторная симпатическая дистрофия, комплексная регионарная боль)
• Послеоперационная реабилитация (аэробика, гибкость, укрепление, механика тела, физиотерапия).
• Облегчение и обострение позиций и активности.

Физический осмотр

• Внимательно наблюдайте за болевыми ощущениями, ведь это может быть предупреждением о связанных с ними проблемах.
• Тщательное неврологическое обследование для выявления очаговой локализации.
• Оцените потенциальную серьезную проблему с суставами в качестве референтного источника (бедро, колено)
• Пальпация в месте операции для выявления гематомы, местной жидкости, абсцесса и псевдоменингоцеле.
• Обследование конечности на наличие симпатических изменений или изменений типа РСД.
• Скрининг на признаки нервного напряжения (SLR, тест Адсона)
• Проводниковые симптомы (рефлекс Бабинского, знак Хоффмана)
• Оценка состояния сосудов (диабетики, пожилые пациенты)
• Местные мягкие ткани (поясничная мышца, илиотибиальный тракт, ягодичные мышцы)

Профилактика 

Это состояние оказывает сильное влияние на пациента и систему здравоохранения. Хорошо знать, что это заболевание встречается все чаще с увеличением числа операций на позвоночнике. Подобно этому необходимы хорошие критерии отбора (степень рекомендации А), для этого есть хорошее руководство. [1][5] Влияние СНОП на качество жизни человека и его функции значительно, и приводит к большей инвалидности по сравнению с другими хроническими болевыми состояниями. Эти выводы подчеркивают важность определения стратегий предотвращения развития СНОП и эффективных руководящих принципов для лечения установленных СНОП. [1]

Иногда хирургическое вмешательство не соответствует предоперационным ожиданиям пациента и хирурга, поэтому для снижения нереалистичных ожиданий необходима хорошая коммуникация и просвещение относительно возможного успеха (уровень доказательности 1a). [1]

Другими стратегиями профилактики являются (уровень доказательности 1a):

• Оказывать психологическую помощь пациентам с социальными и психологическими расстройствами. [1]
• Использование тщательной техники во время вмешательства [1]

Диагностические процедуры

Необходима детальная оценка, поскольку она предоставляет информацию во многих областях. [1]

История

Алгоритм Chan W.Z.

Наиболее важной частью диагностики СНОП является анамнез (уровень доказательности 1a), особенно [1][6]:

• состояние до операции
• тип проведенной операции
• характеристики боли: местоположение, длительность [6]
• оценка красных и желтых флажков
• сопутствующие заболевания и анамнез

Также важно посмотреть, где преимущественно находится боль: в спине, или в ноге. Потому что это дает высокие шансы определить откуда исходит боль. [1]

В дальнейшем обследование преследует 2 цели: [1]

1. Исключение серьезной патологии
2. Определение источника боли

Осмотр и оценка

Осмотр пациента включает оценку осанки и функций. Поясничный отдел позвоночника должен был быть тщательно осмотрен, и необходимо обратить внимание на хирургические рубцы и расположение позвонков. При пальпации можно определить точки, которые вызывают боль. Затем следует оценить диапазон движений. Мышечная сила оценивается путем тестирования сопротивления каждой группы мышц со сравнением с соответствующей группой на противоположной стороне. Когда есть признаки нервного напряжения, можно провести специальные тесты. (Уровень доказательности 1a) (Степень рекомендации A) [1]

Рентгенологическое обследование синдрома неудачно оперированного позвоночника

Рентгенологическое обследование обычно включает рентген и МРТ, либо компьютерную томографию (уровень доказательности 1a). Стандартные рентгенограммы с боковыми видами сгибания и разгибания в положении стоя используются для оценки выравнивания, степени дегенерации и нестабильности. [6] Обычные рентгенограммы могут обнаружить спондилолистез, но не могут показать стеноз позвоночного канала и дать информацию о мягких тканях. [1]

Если речь идет не о псевдартрозе, МРТ является оптимальным исследованием для большинства пациентов с СНОП, и в этом случае предпочтительнее КТ с мультипланарными преобразованиями (КТ/многоплоскостные реконструкции [МПР]) [6].

Роль диагностических инъекций

Определяющую роль в диагностике фасеточной (зигапофизарной или z-суставной) и боли в крестцово-подвздошном суставе играют диагностические инъекции анестетиков (уровень доказательности 1a). Может быть полезно установить, вызывает ли сдавление нервного корешка или воспаление боль [6].

Дискография

Поскольку некоторые диски, которые выглядят ненормально на МРТ, являются генераторами боли, а другие – нет, можно использовать дискографию, чтобы определить, является ли конкретный диск генератором боли. Вы не можете полагаться на дискографию как таковую, ее необходимо интерпретировать в соответствии с анамнезом, обследования, рентгенологического тестирования и других диагностических инъекций (уровень доказательности 1a) [6].

Лечение/вмешательства

Ведение пациентов с СНОП может быть сложной задачей по ряду причин. Во-первых, пациента обычно беспокоит то, что он перенес серьезную инвазивную операцию, но при этом не удалось добиться уменьшения или избавиться от симптомов. Мало того, что они остались с постоянной болью, для лечения которой изначально была предложена операция, но может показаться, что других вариантов не осталось. [7](4) Во-вторых, диагноз (первоначальный или последующий) может быть неясным, и поэтому дальнейшее лечение может быть трудно планировать (уровень доказательности 1a) [7].

Общий план ведения этой группы пациентов не должен быть сосредоточен исключительно на медикаментозной терапии. Цели лечения (степень рекомендации) должны быть направлены на восстановление функциональных способностей, улучшение качества жизни, стратегии преодоления и самоконтроль боли. Оптимальное лечение часто трудно определить, потому что оценка СНОП зависит от субъективных симптомов пациента. [7]

Существуют убедительные доказательства того, что функция улучшилась благодаря интенсивной междисциплинарной реабилитации с функциональным восстановлением (степень рекомендации А) (уровень доказательности 1а). [1]

1 Консервативные методы лечения

Иногда медикаментозная терапия в сочетании с физическими упражнениями давала отличные результаты, но вероятность успеха варьируется и зависит от пациента [5].

1.1 Фармакологический

Лекарственные препараты следует назначать не только для уменьшения боли, они также должны облегчать выполнение упражнений, терапию и способствовать улучшению. Используемые фармакологические препараты (степень рекомендации А):

• Ацетаминофен [3][5]
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [5]
• Ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) [5]
• Трамадол [3][8]
• Миорелаксанты
• Антидепрессанты[3][9]
• Габапентиноиды
• Опиоиды[3]

Проблема этих препаратов заключается в том, что их эффективность является спорной, и большинство из них имеют значительные побочные эффекты.

1.2 Лечебная физкультура/физиотерапия

Часто пациенты с СНОП теряют физическую форму. Это приводит к слабости мускулатуры (например, поперечных мышц живота, параспинальных мышц), отвечающей за поддержание стабильности позвоночника. Хотя существуют различные подходы, общая цель ЛФК заключается в следующем: [1]

• уменьшить боль
• улучшить осанку
• стабилизировать гипермобильные сегменты
• улучшить физическую форму
• снизить механическую нагрузку на структуры позвоночника.

Дополнительным преимуществом является то, что пациентов обучают активным механизмам преодоления боли, что дает им чувство контроля над своим затруднительным положением [1]. Однако существует мало доказательств дополнительной ценности физиотерапии. [4] Лучшая программа упражнений состоит из индивидуальной программы на растяжку и растяжку под наблюдением. Укрепление кора может помочь уменьшить боль и улучшить стабильность. К другим формам физиотерапии, которые можно использовать, относятся манипуляции с позвоночником, массаж, иглоукалывание и Tens (степень рекомендации A) (уровень доказательности 1a). [2]

1.3 Психологическая терапия (КПТ)

Учитывая влияние психологических факторов на хроническую боль в пояснице (ХЛБП), неудивительно, что психологическая терапия является общепринятым компонентом терапии.

Общие компоненты КПТ включают следующие (степень рекомендации A) [10]:

• обучение и поддержание навыков релаксации
• поведенческая активация, такая как постановка целей и стратегии определения темпа
• вмешательства, направленные на изменение восприятия, такие как визуальные образы, десенсибилизация или гипноз.
• в перспективе продвижение самолечения

Эффективность этой терапии при ХЛБП и хронической боли в целом была подтверждена недавними обзорами [10][1], но не было исследований, специально посвященных пациентам с СНОП, не проводилось.

2 Неконсервативное лечение

К неконсервативным методам лечения относятся:

• Блокада медиальных ветвей и радиочастотный невролиз
• Эпидуральные инъекции (степень рекомендации c) [10]:
  • Доказательства эффективности каудальных эпидуральных инъекций стероидов были убедительными для кратковременного облегчения и умеренными для долгосрочного облегчения хронической поясничной корешковой боли и корешковой боли, связанной с СНОП.
• Чрескожный эпидуральный адгезиолиз (степень рекомендации А) [8][2] направлен на уменьшение эпидуральной фиброзной ткани и улучшение доставки эпидурально вводимых лекарств к их целевой ткани. Этот метод лечения имеет убедительные доказательства для краткосрочного и долгосрочного облегчения боли. Также улучшилось функциональное состояние. [8]
• Хирургические варианты (степень рекомендации А):
  • Стимуляция спинного мозга (ССМ)[6][7]: Этот метод заключается во введении электродов в заднее эпидуральное пространство грудного или шейного отдела позвоночника ипсилатерально к боли (если односторонняя) и на соответствующем ростро-каудальном уровне, чтобы вызвать топографически соответствующие парестезии, которые являются предпосылкой (но не гарантией) успеха. [2] Для этой формы лечения имеются умеренные доказательства. [2] При надлежащем отборе пациентов имеются высокие доказательства. [6] Также было отмечено, что ССМ не только уменьшает боль [10], но и имеет несколько возможностей [7]:
    • Улучшает функции
    • Улучшает качество жизни
    • Позволяет быстрее вернуться на работу
    • Снижает потребление анальгетиков
    • Минимально инвазивный
    • Меньше необратимых осложнений
    • Полностью обратимый
    • Может быть проверен на чувствительность перед установкой электродов
    • Параметры, регулируемые после имплантации
    • Улучшение походки и мышечной силы через 7 дней [9]
  • Системы имплантатов для интратекальной доставки анальгетиков: эта форма терапии эффективна, но отсутствуют долгосрочные доказательства, и могут появиться некоторые побочные эффекты. [1]
  • Ревизионная операция: Вероятность успеха (22-40%) после повторной операции низкая и снижается после каждой дополнительной процедуры.  Вероятно, наиболее важным аспектом решения о повторной операции является консультация с опытным хирургом, имеющим опыт работы с СНОП. [1]