Спондилез поясничного отдела позвоночника

Спондилез (англ. lumbar spondylosis) – это осложнение дегенеративных заболеваний позвоночника, которое проявляется изменениями костно-связочных структур поясничного отдела [1].

• От болей в пояснице (LBP) страдают примерно 60–85% взрослых в какой-либо период их жизни.

 Спондилез

• Не клинический диагноз, а описательный термин, используемый для обозначения проблем с позвоночником.
• Охватывает множество сопутствующих патологий, включая стеноз позвоночного канала, дегенеративный спондилолистез, остеоартрит, старение, травмы, а также ежедневное использование межпозвоночных дисков, позвонков и связанных с ними суставов. [2]
• Из-за воздействия механических нагрузок больше всего страдает поясничный отдел позвоночника.

 Поясничный спондилез – сложный диагноз.

• Легко диагностировать с помощью рентгенологического исследования – его распространенность среди всех групп пациентов чрезвычайно затрудняет точную диагностику симптоматических случаев.
• У 85,5% людей в возрасте 45–64 лет обнаруживаются остеофиты в поясничном отделе позвоночника [1].
• Дегенеративные изменения могут проявляться у молодых людей, не имеющих травм в анамнезе [1].

Клинически значимая анатомия

Спондилез (дегенерация поясничного отдела позвоночника)

• Как правило, начинается в межпозвоночном диске, что вызывает прогрессивные биохимические и структурные изменения, приводящие к изменению физических свойств эластичности и механической устойчивости.
• Повреждения межпозвоночных дисков вызывают патологические изменения в телах позвонков, в которых появляются остеофиты.
• Большинство остеофитов имеют переднюю или боковую проекцию. Остеофиты задних позвонков встречаются реже и поражают спинной мозг или нервные корешки также редко. [3] [4]

Эпидемиология/этиология

Спондилез является одной из форм боли в пояснице и является важной клинической, социальной, экономической и общественной проблемой здравоохранения, затрагивающей население всего мира.

Может рассматриваться как каскад анатомических изменений позвоночника, которые приводят к еще большей дегенерации и изменению других структур позвоночника.  Эти изменения в совокупности вызывают спондилез и его симптомы. [5]

Спондилез

• Имеет множество возможных этиологий и множество определений.
• Частота возникновения заболевания с болями в пояснице составляет 27-37%. Например, в Соединенных Штатах от 3% людей в возрасте 20-29 лет до более чем 80% людей старше 40 лет страдают поясничным спондилезом. [6]
• Около 84% мужчин и 74% женщин имеют остеофиты позвонков, чаще всего на уровнях T9-10 и L3.
• Около 30% мужчин и 28% женщин в возрасте 55-64 лет имеют остеофиты поясничного отдела позвоночника.
• Около 20% мужчин и 22% женщин в возрасте 45-64 лет имеют остеофиты поясничного отдела позвоночника.
• Данные о процентном соотношении полов были переменными, но всегда практически одинаковы. [7]
• Вероятно, это неспецифическое явление старения.
• Большинство международных исследований не предполагают никакой связи с образом жизни, ростом, весом, массой тела, физической активностью, курением сигарет и потреблением алкоголя или репродуктивным анамнезом.
• Ожирение рассматривается как фактор риска в британском населении, но не в японском.
• Влияние тяжелых физических нагрузок спорно, как и предполагаемая связь с дегенерацией межпозвоночного диска [8].

Клиническая картина

У пациентов с поясничным спондилезом возникают боли в осевом отделе позвоночника.

• Локализация этих дегенеративных изменений неудивительна, поскольку генераторы ноцицептивной боли были обнаружены в фасеточных суставах, межпозвоночных дисках, крестцово-подвздошных суставах, твердой мозговой оболочке нервных корешков и миофасциальных структурах.

Эти изменения могут достигать пика в различных клинических проявлениях, таких как:

• Стеноз позвоночного канала
• Грыжа межпозвоночного диска
• Гипертрофия желтой связки позвоночника
• Спондилолистез
• Поясничная радикулопатия

Все вышеперечисленное приводит к совокупности болевых симптомов, охватываемых термином нейрогенная хромота (NC).

• Это может включать такие симптомы (в различной степени), как боль в пояснице, боль в ногах, а также онемение и двигательную слабость нижних конечностей, которые ухудшаются при вертикальном положении и ходьбе и улучшаются при сидении и в положении лежа на спине [1]

Клинические проявления радикулопатии могут быть вызваны спондилезом, и все это можно объяснить дегенеративным процессом.  Например, гипертрофические изменения верхнего суставного отростка могут проникать в нервные корешки в пределах корневого канала верхнего нерва, дурального мешка или до выхода из следующего нижнего межпозвоночного канала, в зависимости от их проекции [1]

Дифференциальная диагностика

Когда пациент страдает от боли в пояснице, существует множество возможных патологий, которые могут быть причиной этой боли.  Наряду с поясничным спондилезом (и его подразделениями) существуют и другие причины.

• Ревматоидный артрит. Мы можем понять, почему некоторые врачи включают ревматоидный артрит, потому что есть подразделения поясничного спондилеза, которые имеют много общего с артритом.
• Чрезмерные физические нагрузки
• Анкилозирующий спондилоартрит
• Боль в копчике
• Спинальные образования
• Инфекционное заболевание
• Дискит
• Компрессионный перелом поясницы
• Механическая боль в пояснице
• Травма, связанная с чрезмерным напряжением [9]

Диагностические процедуры

Важно, чтобы диагностические процедуры назначались только при наличии симптомов.  При обычной боли в пояснице, не вызывающей тревожных симптомов, следует применять консервативный подход, включающий обезболивающие препараты и физиотерапию при острой стадии.  При наличии хронической боли следует рассмотреть возможность использования диагностических инструментов.  Диагноз должен основываться на клинической картине, соответствующей объективной оценке, которая включает осмотр, оценку сердцебиения и соответствующие тесты на визуализацию, такие как МРТ, компьютерная томография и рентген.

Объективная оценка также должна включать специальный провокационный тест, такой как подъем прямой ноги, тест Фабера, ЭЛИ-тест, тест Меннелла, тест Аиста и тест натяжения бедренного нерва, а также неврологическую и нейродинамическую оценку. [10]

Обследование

1. Общий осмотр позвоночника

• Осмотр всего позвоночника
• Обратите внимание на явные опухоли или хирургические шрамы.
• Обследуйте деформацию: сколиоз, кифоз, потерю поясничного лордоза или гиперлордоз поясничного отдела позвоночника. Обратите внимание на асимметрию плеч и наклон таза.

2. Пальпация.

• Пальпируйте область на предмет болезненности костей и мягких тканей.
• Выполните обследование брюшной полости для выявления любых новообразований и рассмотрите возможность ректального обследования для исключения других патологий в этой области.

3. Движение

• Сгибание, разгибание, боковое сгибание и вращение. Обследование позвоночника также должно включать осмотр плеч и бедер, чтобы исключить эти суставы как причину симптомов.

4. Нейроваскулярное обследование

• Следует оценить ощущения, тонус, силу и рефлексы. Также следует проверять все периферические импульсы, поскольку закупорка сосудов в верхних и нижних конечностях может имитировать симптомы радикулопатии или стеноза канала.

Медицинское лечение

Единого мнения относительно окончательного подхода к лечению нет из-за отсутствия информации об источниках хронической боли в пояснице.

• Существует удивительно высокий процент пациентов, у которых есть неправильные представления о диагностике и лечении поясничного спондилеза, и эти заблуждения сохраняются у пациентов, перенесших операцию на позвоночнике.
• Пациенты переоценивают значение рентгенологических исследований и неоднозначно оценивают относительный риск и эффективность хирургического вмешательства и консервативного лечения.
• Эти заблуждения могут изменить ожидания пациентов и снизить удовлетворенность, что потенциально негативно скажется на результатах лечения пациентов и субъективной оценки работы врача.

1. Нехирургическое лечение

• Медикаментозное лечение
• Терапевтическая инъекция кортикостероидов
• Инъекции в фасеточные суставы поясничного отдела

2. Хирургическое лечение

Каждый тип имеет свои собственные риски и преимущества.

• Спондилодез. Это наиболее распространенная операция при хронических неспецифических болях в спине с дегенеративными изменениями (соединение позвонков с целью ограничения движения между позвонками, растяжение связанных нервов).
• Ламинэктомия. Это наиболее распространенная операция при стенозе поясничного отдела позвоночника (удаление части кости, костных шпор или связок, направленное на ослабление давления на спинномозговые нервы, может сделать ваш позвоночник менее стабильным)
• Фораминотомия. Эта операция используется для облегчения боли, связанной со сдавлением нерва в позвоночнике.
• Дискэктомия поясничного отдела.
• Замена межпозвоночного диска.
• Интерламинарный имплант [11].

Лечение физиотерапией

Информирование пациента: может включать обзор анатомии поясничного отдела, объяснения концепции осанки, эргономики и предоставление соответствующих упражнений для спины. [12] [13]

• Методы мануальной терапии поясничного отдела позвоночника
• Метод Маккензи
• Массаж
• Чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS)
• Йога
• Комплекс упражнений Тай Чи

Другие способы включают:

Поддержка поясничного отдела: может быть полезна пациентам, страдающим хронической поясничной болью.  Это нужно для ограничения движений позвоночника, стабилизации, исправления деформации и уменьшения механических усилий.  Нет единого мнения, функционирует ли это как плацебо или действительно помогает снять боль и улучшает функциональные способности.  (уровень доказательности 1A) Во время сидения уменьшается поясничный лордоз и увеличивается давление на диск, сдавливание седалищной кости и мышечная активность в нижней части спины.  Все это связано с болями в пояснице.  В исследовании Makhsous и соавт.  показана эффективность поддержки поясничного отдела спины в снижении нагрузки на поясничный отдел позвоночника и мышечной активности поясничного отдела.  Это может уменьшить боль в пояснице во время сидения. [14]

Тейпирование: другим нехирургическим методом лечения может быть тейпирование.  Многие исследования показали, что тейпирование помогает облегчить боль в пояснице.  Тейп может быть стандартной лентой или кинезиотейпом, поскольку показано, что между этими лентами нет никакой разницы.  Также важно отметить, что одного тейпирования недостаточно, его следует использовать во время терапии для улучшения диапазона движения и т. д. [15] [16]

Поясничная опора: поясничная опора с помощью скоб используется для стабилизации и уменьшения механических усилий, они также применяются для ограничения подвижности позвоночника и коррекции деформации позвоночника.  Существует ограниченное количество исследований, основанных на фактических данных, об эффективности поясничных опор с точки зрения улучшения состояния пациента и функциональной способности вернуться к работе.  Примером корсета для поддержки поясницы является корсет Lyon Antikyphosis.  Этот корсет лучше всего подходит для пациентов со сколиозом, но также может помочь пациентам, страдающим спондилезом поясничного отдела позвоночника [17].  Скобы могут оказывать воздействие, массируя и нагревая болезненные участки, также есть вероятность, что поясничные опоры работают как плацебо.

Биопсихосоциальный подход: может потребоваться многопрофильная терапия спины. Биопсихосоциальный подход включал укрепление, изменение ожиданий пациентов, техники воображения / релаксации и обучение контролю физиологических реакций, направленных на снижение восприятия пациентом нетрудоспособности и болевых симптомов.

Клинический итог

Спондилез поясничного отдела позвоночника можно охарактеризовать как дегенерацию поясничных позвонков.

• Спондилез является одной из форм боли в пояснице и является важной клинической, социальной, экономической и общественной проблемой здравоохранения, затрагивающей население всего мира.
• Это расстройство с множеством возможных этиологий и множеством определений.
• Для клинической диагностики спондилеза поясничного отдела позвоночника необходимо тщательное обследование, чтобы исключить другие патологии. В клинической практике используются: МРТ, КТ, ОФЭКТ и рентген, а также общее обследование позвоночника.
• К медикаментозному лечению можно обратиться после хирургического или нехирургического лечения, нет единого мнения о наиболее эффективной терапии.
• Лечение физиотерапией состоит из мультидисциплинарного подхода, который включает в себя поясничную тракцию, манипуляции с позвоночником, массажную терапию, ЧЭНС и поддержку поясничного отдела спины.
• Выбор того, какую терапию использовать, зависит от индивидуальных пожеланий и потребностей пациента; не существует стандартной оценки для каждой патологии.