Анкилозирующий спондилит

Анкилозирующий спондилит (ankylosing spondylitis), или болезнь Бехтерева, — хроническое воспалительное заболевание осевого скелета, основная форма спондилоартрита. Воспаление поражает крестцово-подвздошные, дугоотростчатые и рёберно-позвоночные суставы и межпозвоночные диски, вызывает боль и скованность. На поздних стадиях между позвонками образуется новая кость, позвоночник срастается («бамбуковый позвоночник») и фиксируется в наклонённом вперёд положении. Основа лечения — регулярные упражнения и противовоспалительная терапия.

Коротко о главном

• Анкилозирующий спондилит — хроническое воспаление суставов позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, которое может привести к их сращению.
• Чаще болеют мужчины 20–40 лет; у 90–95% пациентов есть ген HLA-B27.
• Главный признак — воспалительная боль в спине: утренняя скованность дольше часа, облегчение при движении, усиление в покое.
• Диагноз ставят по сакроилеиту на рентгенограммах или МРТ, тестам подвижности и экскурсии грудной клетки, анализам.
• Основа лечения — регулярные упражнения на всю жизнь и противовоспалительные препараты, при высокой активности — генно-инженерная терапия.

Причины

Анкилозирующий спондилит — самая частая спондилоартропатия: в США им болеют 0,1–0,2% населения. Болезнь тесно связана с геном HLA-B27, который есть у 90–95% белых пациентов в Центральной Европе и Северной Америке.

• Мужчины болеют примерно в 3 раза чаще, обычно болезнь начинается в 20–40 лет. У женщин она, возможно, встречается не реже, но протекает мягче, с меньшим поражением спины и большим — колен и голеностопных суставов, поэтому её чаще пропускают.
• Чаще болеют европейцы и некоторые группы коренных американцев.
• У родственников первой степени риск в 10–20 раз выше, а у родственников с HLA-B27 он достигает примерно 20%.

Клиническая картина

Воспалительная боль в спине

• боль и скованность в пояснице, ягодицах или бёдрах дольше 3 месяцев, обычно у людей моложе 40 лет;
• сильнее по утрам, скованность длится больше часа, проходит при движении и усиливается в покое;
• тупая, плохо локализованная, иногда острая; кашель, чихание и повороты усиливают её;
• боль в ягодицах часто односторонняя и может переходить с одной стороны на другую, отдаёт в бёдра, но обычно не ниже колена.

Другие проявления

• спазм околопозвоночных мышц, болезненность крестца и остистых отростков; согнутая поза облегчает боль, поэтому без лечения часто развивается кифоз;
• энтезит — воспаление мест прикрепления сухожилий, связок и капсул к кости, например пяточной кости;
• дактилит — «сосискообразный» палец;
• субфебрильная температура, утомляемость, похудание;
• на поздних стадиях — утрата поясничного лордоза, усиление грудного кифоза, болезненное ограничение движений шеи, потеря гибкости позвоночника во всех плоскостях, уменьшение экскурсии грудной клетки;
• повышенный риск остеопороза и переломов позвонков.

Внесуставные проявления

• передний увеит — у 25–30%: острый, односторонний, рецидивирующий, с болью и покраснением глаза, светобоязнью, затуманиванием зрения;
• поражение аорты и аортального клапана, нарушения проводимости сердца;
• фиброз верхушек лёгких при длительном течении.

Диагностика

По модифицированным Нью-Йоркским критериям диагноз ставят при рентгенологических признаках сакроилеита и хотя бы одном клиническом признаке: ограничение движений поясничного отдела в сагиттальной и фронтальной плоскостях, ограничение экскурсии грудной клетки или воспалительная боль в спине дольше 3 месяцев.

Осмотр

• Шейный отдел поражается поздно; его оценивают по расстоянию от затылка до стены: пациент стоит спиной и пятками к стене.
• Экскурсию грудной клетки измеряют в четвёртом межреберье, у женщин — под грудью, на максимальном вдохе и выдохе: меньше 5 см — подозрительно, меньше 2,5 см — патологично, если нет другой причины, например эмфиземы. Пальпируют рёберно-позвоночные, рёберно-поперечные и рукоятко-грудинный суставы.
• Поясничный отдел оценивают тестом Шобера: от остистого отростка L5 откладывают 10 см вверх; при наклоне вперёд у здорового человека расстояние увеличивается минимум до 15 см, при анкилозирующем спондилите — лишь до 13 см и меньше.
• Активность, подвижность и функцию отслеживают по индексам BASDAI, BASMI и BASFI.

Опросник из пяти вопросов — началась ли боль до 40 лет, постепенно ли, длится ли больше 3 месяцев, есть ли утренняя скованность, проходит ли боль при нагрузке — сам по себе мало помогает: четыре положительных ответа из пяти имеют специфичность 0,82 и чувствительность 0,23.

Визуализация и анализы

• Рентгенография: двусторонний симметричный сакроилеит — размытые края суставов, склероз, эрозии, сужение щели; позже — «бамбуковый позвоночник».
• КТ даёт больше деталей, но больше облучения.
• МРТ в режиме STIR выявляет раннее воспаление, отёк костного мозга и остит задолго до изменений на рентгенограммах; хроническая боль в пояснице может предшествовать рентгенологическому сакроилеиту на годы.
• Специфического анализа нет. HLA-B27 и повышенный С-реактивный белок дополняют диагноз, но не ставят его сами.

Дифференциальная диагностика

Исключают ревматоидный, псориатический и реактивный артрит, артрит при воспалительных заболеваниях кишечника, переломы, остеоартроз, болезнь Шейермана — Мау и болезнь Педжета. При анкилозирующем спондилите изменения крестцово-подвздошных суставов почти всегда двусторонние и симметричные, преимущественно на подвздошной стороне, — это отличает его от псориатического и реактивного артрита и инфекции.

Лечение

По рекомендациям Брауна (Braun) и соавторов, лечение ведёт ревматолог вместе с другими специалистами, а решения принимают совместно с пациентом. Цель — сохранить качество жизни: контролировать симптомы и воспаление, предотвращать структурные изменения, сохранять функцию и участие в жизни. Сочетают немедикаментозные и лекарственные методы и учитывают проявления болезни, её активность, возраст, сопутствующие болезни и психосоциальные факторы.

• Обучение и регулярные упражнения — основа лечения. Занятия под контролем физического терапевта — на суше или в воде, индивидуально или в группе — эффективнее домашних. Полезны группы самопомощи и пациентские организации.
• Нестероидные противовоспалительные препараты, включая коксибы, — первая линия при боли и скованности; при стойкой активности их принимают постоянно. Обезболивающие — если НПВП не помогают или противопоказаны.
• Генно-инженерная терапия — ингибиторы фактора некроза опухоли, а также ингибиторы интерлейкина-17 — при стойко высокой активности, несмотря на стандартное лечение; при потере эффекта препарат меняют.
• Сопутствующие проблемы. Увеит, псориаз и воспалительные заболевания кишечника лечат вместе с профильными специалистами; учитывают повышенный риск сердечно-сосудистых болезней и остеопороза.
• Операции. При стойкой боли и разрушении тазобедренного сустава — эндопротезирование независимо от возраста, при тяжёлой деформации — корригирующая остеотомия позвоночника, при остром переломе — консультация спинального хирурга.

Если течение болезни резко меняется, ищут другие причины, прежде всего перелом позвоночника.

Реабилитация

Реабилитацию начинают сразу после постановки диагноза и продолжают всю жизнь. Её цели — уменьшить боль, сохранить или улучшить выносливость, силу, подвижность, гибкость и равновесие, предотвратить деформации позвоночника и суставов и сохранить активную жизнь.

• Комплексная программа — аэробные упражнения, растяжка, обучение — вместе с лекарственным лечением лучше улучшает подвижность позвоночника, работоспособность и экскурсию грудной клетки, чем одно лекарственное лечение.
• Аэробные тренировки увеличивают дистанцию ходьбы и аэробную выносливость, но по функции, подвижности и активности болезни не дают преимуществ перед растяжкой (Jennings et al., 2015).
• Пассивная растяжка увеличивает движения в тазобедренных суставах, а регулярные упражнения сохраняют этот эффект.
• Программа по 50 минут три раза в неделю через 3 месяца улучшала экскурсию грудной клетки, расстояния «подбородок — грудина» и «затылок — стена» и тест Шобера.
• По рекомендациям Озгёчмена (Ozgocmen) и соавторов, лучший результат даёт курс санаторного лечения с последующей групповой лечебной физкультурой; групповые занятия предпочтительнее домашних. Аппаратные методы — лишь дополнение.

Упражнения

Пример программы Мазиеро (Masiero) и соавторов:

• Дыхательные упражнения, 10 минут. По 2 подхода из 10 повторений: расширение грудной клетки, глубокое и грудное дыхание, выдох с задержкой, диафрагмальное дыхание с контролем мышц живота, подъём плеч с задержкой дыхания.
• Мобилизация позвоночника и конечностей, 15 минут. По 2 подхода из 10 повторений лёжа, сидя, стоя, на четвереньках или при ходьбе, без боли, можно вместе с дыханием: наклоны, повороты и разгибание шеи; наклоны, разгибание и повороты в грудном и поясничном отделах; движения в плечевых, тазобедренных, коленных и голеностопных суставах.
• Равновесие и проприоцепция, 10 минут — стоя и при ходьбе.
• Осанка, растяжка и укрепление, 15 минут. Растяжка по 30–40 секунд, 2 повтора: разгибатели спины и мышцы живота, большая поясничная мышца и задняя поверхность бедра, мышцы таза и ног.
• Выносливость, 10 минут — ходьба, беговая дорожка, велотренажёр или плавание в лёгком темпе без сопротивления.

Важны обучение правильной осанке и умению справляться с болью; хороший вариант — занятия в бассейне. Избегают ударной нагрузки, упражнений с выраженным сгибанием позвоночника и перегрузки, которая может усилить воспаление.

Мануальная терапия

Используют мягкие мобилизации без толчковых приёмов. Восемь недель самостоятельной и мануальной мобилизации — разогрев мягких тканей спины, активные и пассивные движения позвоночника и грудной клетки в трёх плоскостях в разных положениях, растяжка напряжённых мышц методом «напряжение — расслабление», массаж шеи — улучшили экскурсию грудной клетки, осанку и подвижность позвоночника.

Частые вопросы