Нестабильность поясничного отдела позвоночника — это патология позвоночника, при которой наблюдается аномальная подвижность или аномальное соединение между двумя или более смежными позвонками. Когда пациент страдает нестабильностью поясничного отдела позвоночника (англ. lumbar instability), происходит чрезмерное движение между позвонками и, постепенно, дегенерация межпозвоночных суставов, что может повлиять на структуры нервной системы, которые проходят через них. [1]
Стабильность позвоночника может быть связана с одной, двумя или тремя «подсистемами», которые оказывают огромное влияние на позвоночник. Это:
В здоровом состоянии эти три системы взаимодействуют и обеспечивают стабильность. Когда какая-либо из этих подсистем повреждается, например, в результате возрастной дегенерации, переломов, нервно-мышечных заболеваний, две другие подсистемы должны компенсировать это. [3] Когда дело доходит до этого, вы действительно не можете отделить одну подсистему позвоночника от другой. Клиническая нестабильность на самом деле является мультисистемной дисфункцией [4].
Возникающий в результате дисбаланс может привести к нестабильности позвоночника и боли — и может значительно ухудшить качество жизни пациентов, мешая им выполнять свою повседневную деятельность. [4]
Среди нестабильности поясничного отдела мы различаем функциональную (клиническую) нестабильность и структурную (рентгенографическую) нестабильность. [5]
Травма или повреждение позвоночника является наиболее распространенной причиной нестабильности позвоночника. Позвоночный столб представляет собой сложную структуру, и существует множество способов развития проблем в подсистемах.
Системы стабилизации позвоночника [2], [7]:
Причины нестабильности поясничного отдела
Основные причины нестабильности поясничного отдела позвоночника можно классифицировать следующим образом:
Постоянная морфологическая модификация позвоночника изменяет биомеханическую нагрузку на мышцы спины, связки и суставы, и может привести к травмам спины [8].
Пациенты с нестабильностью поясничного отдела — это обычные пациенты с хронической рецидивирующей болью в пояснице, постоянной ноющей болью, которая постепенно усиливается. Эта боль также может быть следствием острых жалоб [9]. Остается спорным точное значение термина «нестабильность поясничного отдела». Следующие характеристики могут указывать на нестабильность поясничного отдела [9] [10]:
Диагноз стабильности позвоночника основывается на наблюдаемых признаках (факторы, которые можно измерить или объективно определить) и симптомах (вашем субъективном опыте, который может включать боль, другие ощущения и то, что вы замечаете в том, как функционирует ваша спина). [4]
Медицинский осмотр может состоять из нескольких тестов:
Сначала проводится осмотр средней линии нижней части спины пациента, чтобы обнаружить знак выступа на нижней средней линии. Если поясничный лордоз увеличивается и на средней линии появляется выступ, похожий на заглавную букву «L», тест считается положительным. Затем исследователь пальпирует межостистое пространство и оценивает положение верхнего остистого отростка по отношению к нижнему остистому отростку [2]. Если верхний остистый отросток смещен кпереди по отношению к нижнему остистому отростку, тест положительный. [9]
Изменение межостистого пространства во время сгибания-разгибания поясницы:
Этот тест используется для выявления нестабильности поясничного отдела. Сначала проводится осмотр нижней части спины, чтобы обнаружить изменение межостистого пространства. Пациент ставит ноги на ширину плеч, сгибает спину и кладет обе руки на смотровой стол. После осмотра нижней части спины во время сгибания, физиотерапевт пальпирует и оценивает ширину отдельных межостистых промежутков и положение верхнего остистого отростка по отношению к нижнему [9]. После этого физиотерапевт просит пациента вытянуть (прогнуть) поясницу, и далее он оценивает изменение межостистого пространства во время этого движения. [11], [9]
Тест "сидя и стоя": [12]
Тест считается положительным (существует связь с нестабильностью), если у пациента присутствует боль, возникающая при сидении и облегчающаяся при вставании. Результат теста может быть разным (в зависимости от времени суток, типа сиденья, уровня симптомов у пациентов перед проведением теста). Чувствительность: 30, специфичность: 100, LR +: невозможно вычислить и LR-: 0,7.
Пассивные дополнительные межпозвоночные движения (PAIVM): [10] чувствительность: 46, специфичность: 81, LR+: 2,4 и LR-: 0,7
Пассивные физиологические межпозвоночные движения (PPIVM): [10], [13]
Пациент лежит на больной стороне. Тест состоит из перемещения позвоночника пациента в сагиттальной плоскости вперед (сгибание) и назад (разгибание) с использованием нижних конечностей. Тем временем исследователь пальпирует зону между остистыми отростками соседних позвонков, чтобы оценить движение, происходящее в каждом сегменте движения. [12]
Тест на пассивное разгибание поясницы (тест PLE):
Пациент находится в положении лежа на животе. Терапевт за стопы постепенно поднимает его выпрямленные нижние конечности на высоту около 30 см. Колени остаются вытянутыми, при этом осторожно подтягивая ноги. Исследователь фиксирует T12 вентро-каудально. [10], [13] Этот тест также может быть проведен в положении пациента на боку с согнутыми ногами. Тест считается положительным, если провоцирует аналогичные жалобы.
Признак нестабильности (тест активного сгибания-выпрямления):
Пациент максимально наклоняется вперед, а затем возвращается в нейтральное положение (выпрямляется). Если при выпрямлении возникает боль, то тест считается положительным. [10], [14] Этот тест является провокационным.
Знак указателя боли:
Пациент находится в положении лежа на спине, а затем исследователь просит пациента поднять обе нижние конечности. Колени должны быть вытянуты. Затем исследователь просит пациента медленно вернуться в исходное положение. Если нижние конечности мгновенно падают из-за резко возникшей боли в пояснице, тест положительный. [12]
Знак восприятия:
Исследователь спрашивает пациента, испытывает он или она ощущение поясничного коллапса из-за боли в пояснице при выполнении обычных действий, таких как наклоны назад и вперед, наклоны из стороны в сторону, сидение или стояние. Тест был положительным, если у пациента возникало ощущение поясничного коллапса. [12] Состояние имеет уникальную клиническую картину, которая отображает его симптомы и двигательную дисфункцию в нейтральной зоне двигательного сегмента. Ослабление двигательного сегмента вследствие травмы и связанной с этим дисфункции локальной мышечной системы делает его биомеханически уязвимым в нейтральном положении. Клинический диагноз этого хронического состояния боли в пояснице основан на сообщении о боли и наблюдении двигательной дисфункции в нейтральном положении и связанного с этим обнаружения чрезмерного межпозвоночного движения на симптоматическом уровне. Описаны четыре различных клинических модели, основанные на направленном характере травмы и проявлении симптомов и двигательной дисфункции пациента. Предлагается конкретное стабилизирующее упражнение, основанное на модели моторного обучения, и приводятся доказательства эффективности этого подхода [15], [16] [13].
Для тех пациентов, чья патология находится на поздней стадии и которые не находят облегчения при менее агрессивных методах лечения, существует возможность хирургического вмешательства. Для стабилизации межпозвоночного диска возможны несколько типов хирургических вмешательств, но для них почти всегда требуется какой-либо тип имплантата, который выполняет стабилизирующую функцию, в качестве замены поврежденной анатомической структуры. По возможности используется минимально инвазивная хирургическая техника (MIS) для сохранения мускулатуры позвоночника. Среди различных техник этого типа мы можем привести следующие:
В тех случаях, когда обычная стабилизация не может быть выполнена, например, из-за возраста или проблем со здоровьем, возможен вариант минимально агрессивной хирургии, которая включает имплантацию интерламинарного или внутрипластового дистракционного устройства, расположенного в задней части позвонка.
Когда в дополнение к этому возникает необходимость декомпрессии нервных структур, таких как продолговатый мозг или нервные корешки, потребуется более открытый тип хирургии, чтобы гарантировать надлежащее высвобождение структур [1].
Обучение пациентов имеет важное значение при лечении пациентов с сегментарной нестабильностью. Это обучение должно быть сосредоточено не только на тех моментах, которые пациенту не следует выполнять. Оно должно мотивировать пациента оставаться активным, зная, какие движения не следует выполнять, или выполнять с большой осторожностью. Эти движения представляют собой нагруженные сгибательные движения, так как они могут привести к смещению диска кзади. [10] И также следует избегать любых крайних положений поясничного отдела позвоночника, поскольку они перегружают задние пассивные стабилизирующие структуры.
Обучение пациентов может иметь важное значение при лечении пациентов с сегментарной нестабильностью. Обучение должно, в первую очередь, быть направлено на предотвращение нагруженных сгибательных движений, так как они могут привести к смещению диска кзади. Полезны терапия и упражнения.
Доказана эффективность программы обучения, и она более эффективна, чем любое вмешательство. Программа упражнений основана на обучении пациента втягивать брюшную стенку при изометрическом сокращении многораздельной мышцы.
Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram
WhatsApp
г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00