Нестабильность поясничного отдела позвоночника

Нестабильность поясничного отдела позвоночника — это патология позвоночника, при которой наблюдается аномальная подвижность или аномальное соединение между двумя или более смежными позвонками. Когда пациент страдает нестабильностью поясничного отдела позвоночника (англ. lumbar instability), происходит чрезмерное движение между позвонками и, постепенно, дегенерация межпозвоночных суставов, что может повлиять на структуры нервной системы, которые проходят через них. [1]

• Нестабильность поясничного отдела является важной причиной болей в пояснице и может быть связана со значительной нетрудоспособностью. [2]
• Боль в спине является основным фактором продолжительности жизни, скорректированной по нетрудоспособности, согласно оценке глобального бремени болезней ВОЗ. [3]

Стабильность позвоночника

Стабильность позвоночника может быть связана с одной, двумя или тремя «подсистемами», которые оказывают огромное влияние на позвоночник.  Это:

• Позвоночник и его связки
• Нервная система (контролирует движения позвоночника)
• Мышцы, которые двигают позвоночник

В здоровом состоянии эти три системы взаимодействуют и обеспечивают стабильность. Когда какая-либо из этих подсистем повреждается, например, в результате возрастной дегенерации, переломов, нервно-мышечных заболеваний, две другие подсистемы должны компенсировать это.  [3] Когда дело доходит до этого, вы действительно не можете отделить одну подсистему позвоночника от другой. Клиническая нестабильность на самом деле является мультисистемной дисфункцией [4].

Возникающий в результате дисбаланс может привести к нестабильности позвоночника и боли — и может значительно ухудшить качество жизни пациентов, мешая им выполнять свою повседневную деятельность. [4]

Среди нестабильности поясничного отдела мы различаем функциональную (клиническую) нестабильность и структурную (рентгенографическую) нестабильность.  [5]

• Функциональная нестабильность, которая может вызывать боль, несмотря на отсутствие каких-либо рентгенографических аномалий, может быть определена как потеря нейромоторной способности контролировать сегментарные движения в среднем диапазоне.
• Структурную или механическую нестабильность можно определить, как нарушение работы пассивных стабилизаторов, которые ограничивают чрезмерный сегментарный конечный диапазон движения (ROM).
• Также существует возможность возникновения комбинированной нестабильности. [6]

Соответствующая анатомия

Травма или повреждение позвоночника является наиболее распространенной причиной нестабильности позвоночника. Позвоночный столб представляет собой сложную структуру, и существует множество способов развития проблем в подсистемах.

Системы стабилизации позвоночника [2], [7]:

• Пассивная подсистема: межпозвоночный диск, связки, фасеточные суставы и капсулы, позвонки и пассивная поддержка мышц.
  • Фасеточный сустав. Капсульные связки (покрывающие и поддерживающие фасеточные суставы) могут ослабнуть. Когда они это делают, они вызывают чрезмерное движение — и, следовательно, нестабильность — в позвоночнике.  Среди многих возможных причин слабости капсульных связок — грыжа межпозвоночного диска, спондилез, проблемы, связанные с хлыстовой травмой, и многое другое.
• Активная подсистема: мышцы и сухожилия позвоночника, грудопоясничная фасция,
  • Мышцы позвоночника — это мощные двигатели, которые позволяют позвоночнику двигаться. Они также обеспечивают жесткость и стабильность. Нестабильность позвоночника может быть результатом ослабления или повреждения мышц, поддерживающих позвоночник, например, мультифидуса, поперечных мышц живота.  Ультразвук может показать истощение (что является признаком слабости) глубоких мышц позвоночника, в то время как электромиография (ЭМГ) часто используется для выявления изменений в мышцах [4].
• Нейронная подсистема
  • Нервная система отвечает за получение сообщений о положении костей и позвоночника, а также за выработку импульсов к движению. Эти импульсы передаются мышцам, сигнализируя им о сокращении. Сокращение мышц стимулирует движения позвоночника и обеспечивает стабильность. Если эти мышцы сокращаются медленно или делают это ненормально, может произойти сбой в этой подсистеме нейронного контроля. Эти два фактора можно обнаружить с помощью теста ЭМГ. Эти нарушения могут вызывать изменения в характере движений позвоночника, которые можно наблюдать опытным глазом (или с помощью детектора движения). Нарушения в подсистеме нейронного контроля также можно обнаружить с помощью исследования нервной проводимости (NCS). NCS часто выполняется вместе с EMG для выявления раздражения или повреждения мышц.

Этиология

Причины нестабильности поясничного отдела

Основные причины нестабильности поясничного отдела позвоночника можно классифицировать следующим образом:

• Дегенеративный: наиболее частой причиной нестабильности позвоночника у взрослых является дегенерация или преждевременный износ межпозвонковых дисков, наиболее важной части позвоночника, вызывающий аномальную подвижность этих структур. Это может произойти у людей с большей генетической предрасположенностью к этому и у тех, чьё тело подвержено перенапряжению. Эти дегенеративные проблемы усугубляются неправильной осанкой, плохим физическим состоянием, мышечной недостаточностью, малоподвижным образом жизни, избыточной массой тела, травмами и т. д.
• Врожденный:
  • Наиболее частой причиной является спондилолистез, вызванный спондилолизом, то есть дефектом кости на стыке фасеточных суставов.
  • Аномалии пояснично-крестцового перехода (люмбализация первого крестцового позвонка или сакрализация пятого поясничного позвонка).
  • Аномалии в расположении тел позвонков, как в случае сколиоза.
• Приобретенный:
  • Послеоперационный период.
  • Патологии, поражающие поясничный отдел позвоночника, например, инфекции или опухоли.

Постоянная морфологическая модификация позвоночника изменяет биомеханическую нагрузку на мышцы спины, связки и суставы, и может привести к травмам спины [8].

• Масса тела, асимметрия задач и уровень опыта влияют на масштаб и изменчивость нагрузки на позвоночник при повторных подъемных усилиях [6].
• У пожилых людей упражнения на сгибание и подъем создают нагрузки на позвоночник, которые превышают разрушение позвонков с низкой минеральной плотностью костной ткани, что связано с дегенерацией позвоночника.
• Дегенеративная трансформация влияет на межпозвоночные диски, связки и кости. [8]

Клиническая картина

Пациенты с нестабильностью поясничного отдела — это обычные пациенты с хронической рецидивирующей болью в пояснице, постоянной ноющей болью, которая постепенно усиливается.  Эта боль также может быть следствием острых жалоб [9]. Остается спорным точное значение термина «нестабильность поясничного отдела».  Следующие характеристики могут указывать на нестабильность поясничного отдела [9] [10]:

• Чувство нестабильности
• Визуально заметная или ощутимая заминка в движущемся сегменте поясничного отдела позвоночника, в основном во время смены положения.
• Сегментарные сдвиги или колебания, связанные с болезненным движением.
• Движение или прыжки позвонка, сопровождающиеся болью при активном сгибании или отклонении туловища.
• Повышенная подвижность в соответствующем двигательном сегменте, в основном при пассивном сегментарном поясничном сгибании и разгибании.
• Чрезмерное межпозвоночное движение на симптоматическом уровне или повышенное межсегментное движение на уровне выше соответствующего сегмента движения.
• Локальная боль.
• Боль в пояснице при длительной статической нагрузке и сгибании.
• Боль при смене положения, а также при наклоне или подъеме.
• Аномальное ощущение движения при задне-передних движениях позвонка.
• Снижена точность перемещения.
• Снижение постурального контроля.
• Снижение активации стабилизирующих мышц.
• Нарушения в моделях набора и совместного сокращения больших мышц туловища (глобальная мышечная система) и малых внутренних мышц (локальная мышечная система). Это влияет на синхронизацию паттернов совместного сокращения, равновесия и рефлексов.
• Боль и наблюдение за двигательной дисфункцией в нейтральной зоне.
• Болезненная дуга.
• Знак Гауэрса: неспособность вернуться в вертикальное положение после наклона вперед без использования рук в качестве поддержки.
• Частое похлопывание по спине, чтобы уменьшить симптомы, или самостоятельные манипуляции.

Диагностическая процедура

Диагноз стабильности позвоночника основывается на наблюдаемых признаках (факторы, которые можно измерить или объективно определить) и симптомах (вашем субъективном опыте, который может включать боль, другие ощущения и то, что вы замечаете в том, как функционирует ваша спина). [4]

Физический осмотр

Медицинский осмотр может состоять из нескольких тестов:

• Знак выступа на нижней средней линии:

 Сначала проводится осмотр средней линии нижней части спины пациента, чтобы обнаружить знак выступа на нижней средней линии. Если поясничный лордоз увеличивается и на средней линии появляется выступ, похожий на заглавную букву «L», тест считается положительным. Затем исследователь пальпирует межостистое пространство и оценивает положение верхнего остистого отростка по отношению к нижнему остистому отростку [2].  Если верхний остистый отросток смещен кпереди по отношению к нижнему остистому отростку, тест положительный. [9]

Изменение межостистого пространства во время сгибания-разгибания поясницы:

 Этот тест используется для выявления нестабильности поясничного отдела.  Сначала проводится осмотр нижней части спины, чтобы обнаружить изменение межостистого пространства.  Пациент ставит ноги на ширину плеч, сгибает спину и кладет обе руки на смотровой стол.  После осмотра нижней части спины во время сгибания, физиотерапевт пальпирует и оценивает ширину отдельных межостистых промежутков и положение верхнего остистого отростка по отношению к нижнему [9].  После этого физиотерапевт просит пациента вытянуть (прогнуть) поясницу, и далее он оценивает изменение межостистого пространства во время этого движения.  [11], [9]

Тест "сидя и стоя": [12]

 Тест считается положительным (существует связь с нестабильностью), если у пациента присутствует боль, возникающая при сидении и облегчающаяся при вставании.  Результат теста может быть разным (в зависимости от времени суток, типа сиденья, уровня симптомов у пациентов перед проведением теста).  Чувствительность: 30, специфичность: 100, LR +: невозможно вычислить и LR-: 0,7.

Пассивные дополнительные межпозвоночные движения (PAIVM): [10] чувствительность: 46, специфичность: 81, LR+: 2,4 и LR-: 0,7

• Тест на нестабильность (в положении лежа на животе) [10] [11]
• Тест Бейтона: [10] [11]

Пассивные физиологические межпозвоночные движения (PPIVM): [10], [13]

Пациент лежит на больной стороне.  Тест состоит из перемещения позвоночника пациента в сагиттальной плоскости вперед (сгибание) и назад (разгибание) с использованием нижних конечностей. Тем временем исследователь пальпирует зону между остистыми отростками соседних позвонков, чтобы оценить движение, происходящее в каждом сегменте движения.  [12]

Тест на пассивное разгибание поясницы (тест PLE):

Пациент находится в положении лежа на животе. Терапевт за стопы постепенно поднимает его выпрямленные нижние конечности на высоту около 30 см.  Колени остаются вытянутыми, при этом осторожно подтягивая ноги.  Исследователь фиксирует T12 вентро-каудально.  [10], [13] Этот тест также может быть проведен в положении пациента на боку с согнутыми ногами.  Тест считается положительным, если провоцирует аналогичные жалобы.

Признак нестабильности (тест активного сгибания-выпрямления):

Пациент максимально наклоняется вперед, а затем возвращается в нейтральное положение (выпрямляется).  Если при выпрямлении возникает боль, то тест считается положительным. [10], [14] Этот тест является провокационным.

Знак указателя боли:

Пациент находится в положении лежа на спине, а затем исследователь просит пациента поднять обе нижние конечности. Колени должны быть вытянуты. Затем исследователь просит пациента медленно вернуться в исходное положение.  Если нижние конечности мгновенно падают из-за резко возникшей боли в пояснице, тест положительный.  [12]

Знак восприятия:

Исследователь спрашивает пациента, испытывает он или она ощущение поясничного коллапса из-за боли в пояснице при выполнении обычных действий, таких как наклоны назад и вперед, наклоны из стороны в сторону, сидение или стояние.  Тест был положительным, если у пациента возникало ощущение поясничного коллапса. [12] Состояние имеет уникальную клиническую картину, которая отображает его симптомы и двигательную дисфункцию в нейтральной зоне двигательного сегмента. Ослабление двигательного сегмента вследствие травмы и связанной с этим дисфункции локальной мышечной системы делает его биомеханически уязвимым в нейтральном положении.  Клинический диагноз этого хронического состояния боли в пояснице основан на сообщении о боли и наблюдении двигательной дисфункции в нейтральном положении и связанного с этим обнаружения чрезмерного межпозвоночного движения на симптоматическом уровне.  Описаны четыре различных клинических модели, основанные на направленном характере травмы и проявлении симптомов и двигательной дисфункции пациента.  Предлагается конкретное стабилизирующее упражнение, основанное на модели моторного обучения, и приводятся доказательства эффективности этого подхода [15], [16] [13].

Консервативные методы лечения

• Пациентам следует избегать перенапряжения, резких движений и длительного нахождения в позах, которые вызывают длительное напряжение поясничной мускулатуры, а также любых привычек, ухудшающих прогноз заболевания.
• Кроме того, консервативные методы лечения включают назначение противовоспалительных средств на короткие периоды и адекватную программу физиотерапии для тренировки мышц и, таким образом, стабилизации повреждений костей или связок.
• Поскольку дегенерацию пассивных структур стабилизации позвоночника (связок, суставных хрящей и дисков) очень трудно устранить, лучшей стратегией профилактики является поддержание динамических механизмов стабилизации позвоночника, то есть мускулатуры позвоночника, здоровой и функциональной.

Хирургическое лечение

Для тех пациентов, чья патология находится на поздней стадии и которые не находят облегчения при менее агрессивных методах лечения, существует возможность хирургического вмешательства. Для стабилизации межпозвоночного диска возможны несколько типов хирургических вмешательств, но для них почти всегда требуется какой-либо тип имплантата, который выполняет стабилизирующую функцию, в качестве замены поврежденной анатомической структуры. По возможности используется минимально инвазивная хирургическая техника (MIS) для сохранения мускулатуры позвоночника. Среди различных техник этого типа мы можем привести следующие:

• Экстремально-латеральный межтеловой спондилодез (XLIF): используется для уровней от L1 до L5.
• Артродез из переднего доступа: используется для уровней между L3 и S1, при котором диск заменяется подвижным или фиксированным имплантатом (ALIF), в зависимости от степени нестабильности.

В тех случаях, когда обычная стабилизация не может быть выполнена, например, из-за возраста или проблем со здоровьем, возможен вариант минимально агрессивной хирургии, которая включает имплантацию интерламинарного или внутрипластового дистракционного устройства, расположенного в задней части позвонка.

Когда в дополнение к этому возникает необходимость декомпрессии нервных структур, таких как продолговатый мозг или нервные корешки, потребуется более открытый тип хирургии, чтобы гарантировать надлежащее высвобождение структур [1].

Реабилитация

Обучение пациентов имеет важное значение при лечении пациентов с сегментарной нестабильностью. Это обучение должно быть сосредоточено не только на тех моментах, которые пациенту не следует выполнять. Оно должно мотивировать пациента оставаться активным, зная, какие движения не следует выполнять, или выполнять с большой осторожностью. Эти движения представляют собой нагруженные сгибательные движения, так как они могут привести к смещению диска кзади.  [10] И также следует избегать любых крайних положений поясничного отдела позвоночника, поскольку они перегружают задние пассивные стабилизирующие структуры.

Клинический итог

Обучение пациентов может иметь важное значение при лечении пациентов с сегментарной нестабильностью.  Обучение должно, в первую очередь, быть направлено на предотвращение нагруженных сгибательных движений, так как они могут привести к смещению диска кзади.  Полезны терапия и упражнения.

Доказана эффективность программы обучения, и она более эффективна, чем любое вмешательство. Программа упражнений основана на обучении пациента втягивать брюшную стенку при изометрическом сокращении многораздельной мышцы.