fbpx

Синдром глубокой ягодичной боли

Глубокая область ягодиц имеет сложную анатомию и не была подробно исследована в литературе [1].

Симптомы боли и дисфункции в этой области могут быть проявлениями различных состояний, таких как дисфункция крестцово-подвздошного сустава, тендинопатия ягодиц, поясничная радикулопатия и синдром грушевидной мышцы. В недавней литературе исследовалось участие различных структур в развитии симптомов.

Синдром ягодичной боли (СЯБ) определяется как боль или онемение в ягодице [2], бедре или задней части бедра с лучевой или корешковой болью в области седалищного нерва [3]. Это состояние характеризуется тем, что [4]:

  1. Недискогенно
  2. Расстройство седалищного нерва
  3. Защемление нерва в глубоком ягодичном пространстве. Наиболее распространенными местами защемления являются: грушевидная мышца (67,8%), седалищное отверстие (6%), седалищный туннель (4,7%) [5]

Синдром ягодичной боли - это совокупность различных состояний с похожими и накладывающимися симптомами.

Симптомы синдрома ягодичной боли[3]:

  • Ягодицы и часто ретроградная боль в области большого вертела
  • Двусторонние, но чаще односторонние симптомы
  • Боль при длительном сидении (более 20-30 минут)
  • Боль во время ходьбы при разгибании бедра
  • Пациенты могут хромать при ходьбе
  • Неврологические изменения чувствительности
  • Сильная ночная боль с нарушением сна

 

Анатомия

Глубокое ягодичное пространство имеет уникальную анатомию. Понимание его границ и контактов помогает улучшить навыки пальпации врачей, а также диагностику симптомов и клинической картины пациентов.

Глубокое ягодичное пространство ограничено:

  • Сзади, большой ягодичной мышцей
  • Спереди: задняя вертлужная впадина, капсула тазобедренного сустава и проксимальный отдел бедренной кости
  • Латерально: латеральная губа шероховатой линии бедренной кости и ягодичная бугристость
  • Медиально крестцово-бугристая связка и фальциформная фасция
  • Сверху, нижний край седалищной выемки
  • Снизу, проксимальное начало хамстрингов от седалищной бугристости [6]

Глубокая шестерка - важные структуры, которые лежат под большой и средней ягодичными мышцами. Глубокая шестерка - это грушевидная мышца, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, внутренняя и наружная запирательные мышцы [7], квадратную мышцу бедра [8]. Грушевидную и квадратную мышцу бедра легче всего пропальпировать [3].

Седалищный нерв лежит над запирательно-близнецовым комплексом [9]. Затем он располагается сбоку от седалищной бугристости, где прикрепляется двуглавая мышца бедра. С медиальной стороны он ограничен седалищной бугристостью и с латеральной стороны ммалым вертелом бедренной кости.

Седалищный нерв, возможно, может оказаться защемлен под грушевидной мышцей [10].

Кинематика нерва является важнейшим аспектом патофизиологии защемления[6]. Седалищный нерв скользит по задней границе большого вертела, когда бедро переходит в глубокое сгибание, отведение и внешнюю ротацию, Кроме того, в полностью согнутом, ротированном кнаружи состоянии могут соприкасаться начало полуперепончатой мышцы и задний край большого вертела [3]. Когда колено согнуто, нерв перемещается заднебоковом направлении, а когда колено разогнуто, нерв перемещается вглубь туннеля [11].

Защемление полового нерва

Крестцово-бугристая связка начинается из седалищной бугристости и прикрепляется к крестцу и копчику, в то время как крестцово-остистая связка лежит под углом 90 градусов к ней, глубже по отношению к крестцово-бугристой связке и прикрепляется к седалищной кости. Толщина этих связок может привести к защемлению полового нерва, часто называемому синдромом канала Алькока или синдромом велосипедиста [3].

В дополнение к боли в ягодицах симптомы пудендальной невралгии включают сексуальную дисфункцию, боль в прямой кишке, недержание кала и недержание мочи. Таким образом, Защемление полового нерва может значительно повлиять на качество жизни.

Это может быть вызвано длительным сидением, особенно при езде на велосипеде, или недавней сменой седла велосипеда. Обычно симптомы могут усугубляться сидением, однако сообщается, что сидение на сиденье унитаза облегчает боль из-за снятия давления с нерва.

Ишиофеморальный импинджмент-синдром

Сообщается, что после операций на тазобедренном суставе, особенно после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, некоторые пациенты жалуются на боль в задней части ноги и глубокую боль в ягодицах, особенно при разгибании и приведении бедра [3]. Ишиофеморальная боль является редкой причиной боли в тазобедренном суставе, впервые описанной у трех пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и проксимальной остеотомии бедренной кости [12].

Ишиофеморальное пространство - это очень небольшое пространство, ограниченное седалищной бугристостью и малым вертелом. Напряженность и воспаление квадратной мышцы [13] (например, при бурсите) могут вызвать сужение этого пространства и повреждение ноцицептивных структур в этой области. Исследование связало симптомы с сокращением расстояния между костными краями седалищной и бедренной костей, измеренного с помощью последовательностей аксиальной магнитно-резонансной томографии (МРТ) [14].

Симптомы:

  • Глубоко локализующася боль в ягодице, иногда отдающая в колено
  • При беге короткие шаги часто менее болезненны, чем длинные. Это связано с сужением седалищно-бедренного пространства при разгибании и приведении бедра, увеличивающихся с увеличением длины шага
  • Боль фасеточного типа на уровне L3-4 или L4-5, которую можно спутать с основной проблемой поясницы. Боль в спине может быть связана с уменьшением разгибания бедра
  • Боль при ишиофеморальном импинджменте усиливается при терминальном разгибании и приведении бедра
  • Болезненность при пальпации седалищной кости во время пассивного провокационного движения [15]
  • Ощущение щелчка, хруста или блокирования тазобедренного сустава во время ходьбы с большим шагом, вызванное тем, что малый вертел с силой огибает седалищную кость

Результаты физикального обследования не являются окончательными в отношении диагноза ишиофеморального импинджмент-синдрома. Комбинация пассивного разгибания, приведения и внешней ротации бедра используется для провоцирования симптомов [16].

Тест на ходьбу длинным шагом (ходьба большими шагами) имеет чувствительность 92% и специфичность 82% [17].

Тендинопатия хамстрингов

Хамстринги начинаются от сидалищной бугристости, очень близко к седалищному нерву. Тендинопатия проксимального подколенного сухожилия хамстрингов распространена среди бегунов на длинные дистанции и спортсменов, выполняющих упражнения в сагиттальной плоскости (например, спринт, бег с препятствиями) или упражнения с изменением направления, такие как футбольные и хоккейные движения [19].

Признаки и симптомы [3]:

  • История повторяющихся нагрузок при сгибании. Во время сгибательных движений, таких как становая тяга и другие упражнения на сгибание, проксимальное сухожилие хамстрингов подвергается растягивающей нагрузке в месте прикрепления к седалищной бугристости
  • Глубокая локализованная боль в области седалищной бугристости
  • Боль усиливается при сидении (описываемом как сидение на вязкой массе), вождении, поднимании тяжелых предметов и беге в гору. Это происходит из-за сдвиговых сил между креплением хамстрингов и седалищной бугристостью при повышенном сгибании бедра. Во время бега пик силы приходится на позднюю фазу переноса, а второй пик приходится на раннюю фазу опоры.
  • Положительный подъема прямой ноги
  • Положительный тест наклона (ссутуливания и нейродинамический тест, который указывает на сдавление седалищного нерва, но не исключает тендинопатии хамстрингов
  • Утолщение при пальпации вокруг седалищной бугристости сбоку от седалищной кости

Оценка боли должна осуществляться по мере проведения тестов для оценки нагрузки [19]:

  • Переход от моста с одной ногой, согнутой в колене, к мосту с длинным рычагом
  • Дедлифт на одной ноге
  • Три пассивных теста на растяжку (растяжка с согнутым коленом, модифицированная растяжка с согнутым коленом и тест Пуранена-Оравы) имеют умеренную или высокую валидность и высокую чувствительность и специфичность для диагностики тендинопатии проксимального сухожилия хамстрингов.

 

Обследование

В первую очередь следует исключить патологию поясничного отдела позвоночника. Физикальное обследование включает пальпацию, анализы тазового пояса и крестцово-подвздошных суставов, такие как тест Марча/Жилле и тест на активное поднятие прямой ноги.

Пациенты с защемлением седалищного нерва часто имеют в анамнезе предшествующую травму, боль при сидении, корешковую боль в ноге и парестезии [23].

Положительный тест March или активный тест на подъем прямой ноги указывают на плохой контроль над моторикой и неадекватную передачу нагрузки, но ни то, ни другое не дифференцирует патологическую структуру [3].

Чтобы исключить остеоартрит тазобедренного сустава, используются тесты общей амплитуды движений и тест FADIR. Отрицательный FADIR может исключить внутрисуставную патологию, такую как повреждение суставной трубы или остеоартрит бедра[3].

Положительный FABER-тест провоцирует симптомы седалищного нерва, когда нерв скользит по задней границе большого вертела [3]. Применяя тот же тест, боль, ощущаемая в области большого вертела, то скорее всего она может быть вызвана с тендинопатией ягодичной мышцы. Если пациент почувствовал боль глубоко в ягодице, то, скорее всего, это сдавление или раздражение вокруг грушевидной мышцы или какой-то из мыщц глубокой шестерки.

Пациенты с синдромом глубокой ягодичной боли могут предъявлять измененные тесты на нервную проводимость, изменения рефлексов, двигательную слабость [27] и чувствительность, которые затрудняют дифференциацию поражения поясничного отдела позвоночника от ягодичной области [3].

Комбинация теста на растяжение грушевидной мышцы в положении сидя с активным тестом грушевидной мышцы имеет чувствительность 91% и специфичность 80% для эндоскопического определения защемления седалищного нерва [28].

Навыки пальпации могут быть полезны для дифференциации места боли и текстуры мягких тканей [3]. Используя седалищную бугристость в качестве ориентира при попытке воспроизвести боль пациента при пальпации, чтобы понять вероятный источник симптомов [31].

Дифференциальная диагностика

В следующей таблице представлены состояния, которые по симптомам могут быть схожи с синдромом глубокой ягодичной боли.

Лечение

Принципы:

  • Рекомендуется дифференцировать источник боли, используя знания и навыки оценки
  • Рассказать своему пациенту об анатомии и возможных причинах симптомов
  • Устранение факторов хронической боли с помощью биопсихосоциального подхода
  • Управление нагрузкой

Тендинопатия хамстрингов:

  1. Избегать становой тяги и других упражнений на сгибание
  2. Избегать растяжения хамстрингов, таких как выпрямление ноги до 90 градусов сгибания бедра

Поражение седалищного нерва:

  1. Во время вождения передвинуть автомобильное сиденье ближе к рулевому колесу, чтобы снять нервное напряжение с седалищного нерва
  2. Для бегунов необходимо уменьшить длину шага, чтобы облегчить симптомы

Поражение полового нерва, возможно, потребуется направить пациента к физиотерапевту специализирующемуся на женском или мужском здоровье, чтобы он помог справиться с такими симптомами, как боль в прямой кишке, недержание кала или недержание мочи. Следует направлять пациенток старше 50 лет к гинекологу, чтобы помочь им разобраться с гормональным статусом. Также рекомендуется изменить образ жизни и дать рекомендации по снижению веса.

Общие рекомендации:

  • Контроль веса
  • Изменение образа жизни
  • Гигиена сна
  • Ограничение факторов риска, например, отказ от курения

Миофасциальный релиз, мануальная терапия в сочетании с соответствующей реабилитацией и консультациями являются полезными клиническими инструментами в лечении синдрома глубокой ягодичной боли [3].

Также могут быть эффективны анестезирующие блокады под контролем визуализации или инъекции стероидов [5].

Хирургические опции:

Частичная пластика малого вертела для ишиофеморального импинджмента. Артроскопическое или эндоскопическое удаление спаек между сухожилиями хамстрингов или грушевидной мышцы и седалищным нервом [33][10].

Упражнения

Принципы подбора упражнений [3]:

  • Попробуйте ограничить упражнения 15 или 20 минутами в день, чтобы улучшить свою комплаентность и приверженность.
  • Избегайте растяжения в начале лечения тендинопатии, чтобы уменьшить растягивающую нагрузку на сухожилие и, возможно, вернуться к ним позже, когда боль утихнет.
  • При лечении тендинопатии старайтесь, чтобы боль была ниже 5/10 и не усиливалась в течение 24 часов после этого, особенно при выполнении упражнений с функциональной нагрузкой, таких как приседание на одной ноге, динамические выпады и сплит-приседания.
  • При выполнении растяжки грушевидной мышцы с бедром под углом 90 градусов бедро должно быть повернуто наружу. Грушевидная мышца является абдуктором и наружным ротатором бедра ниже 45-60 градусов сгибания бедра, но функционирует как внутренний ротатор выше 60 градусов сгибания бедра
  • Сочетайте упражнения с нейродинамическими техниками скольжения, такими как скольжение седалищного нерва
  • Посоветуйте укрепление ягодичных мышц в виде приседаний «птица-собака», сплит-приседаний и упражнений с функциональной нагрузкой
  • Прогрессивная нагрузка с упором на разгибатели бедра, абдукторы и латеральные ротаторы.

 

Источники

  1. McCrory P, Bell S (1999) Nerve entrapment syndromes as a cause of pain in the hip, groin and buttock. Sports Med 27(4):261–274
  2. Frank RM, Slabaugh MA, Grumet RC, Virkus WW, Bush-Joseph CA, Nho SJ (2010) Posterior hip pain in an athletic population: differential diagnosis and treatment options. Sports Health 2(3):237–246
  3. Bell-Jenje T. Differentiating Buttock Pain (Part 3). Physioplus Course 2020
  4. Kizaki K, Uchida S, Shanmugaraj A, Aquino CC, Duong A, Simunovic N, Martin HD, Ayeni OR. Deep gluteal syndrome is defined as a non-discogenic sciatic nerve disorder with entrapment in the deep gluteal space: a systematic review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2020 Apr 3:1-1.
  5. Filler AG, Haynes J, Jordan SE, et al. Sciatica of nondisc origin and piriformis syndrome: diagnosis by magnetic resonance neurography and interventional magnetic resonance imaging with outcome study of resulting treatment. J Neurosurg Spine 2005; 2: 99–115
  6. Martin HD, Shears SA, Johnson JC, et al. The endoscopic treatment of sciatic nerve entrapment/deep gluteal syndrome. Arthroscopy 2011; 27: 172–81
  7. Meknas K, Christensen A, Johansen O (2003) The internal obturator muscle may cause sciatic pain. Pain 104(1–2):375–380
  8. Vicentini JR, Martinez-Salazar EL, Simeone FJ, Bredella MA, Palmer WE, Torriani M. Kinematic MRI of ischiofemoral impingement. Skeletal Radiology. 2020 Jul 7:1-0.
  9.  Cox JM, Bakkum BW. Possible generators of retrotrochanteric gluteal and thigh pain: the gemelli-obturator internus complex. J Manipulative Physiol Ther 2005; 28: 534–8
  10. Aguilera-Bohorquez B, Cardozo O, Brugiatti M, Cantor E, Valdivia N. Endoscopic treatment of sciatic nerve entrapment in deep gluteal syndrome: clinical results. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (English Edition). 2018 Sep 1;62(5):322-7.
  11. Martin R, Kivlan B, Martin HD. Greater Trochanter-Ischial Impingement: A Potential Source of Posterior Hip Pain. Rio de Janeiro: International Society for Hip Arthroscopy, 2014.
  12. Johnson KA. Impingement of the lesser trochanter on the ischial ramus after total hip arthroplasty. Report of three cases. J Bone Joint Surg Am 1977; 59: 268–9.
  13. Taneja AK, Bredella MA, Torriani M. Ischiofemoral impingement. Magn Reson Imaging Clin N Am 2013; 21: 65–73.
  14. Gollwitzer H, Banke IJ, Schauwecker J, Gerdesmeyer L, Suren C. How to address ischiofemoral impingement? Treatment algorithm and review of the literature. Journal of Hip Preservation Surgery. 2017 Dec;4(4):289-98.
  15. Wilson MD, Keene JS. Treatment of ischiofemoral impingement: results of diagnostic injections and arthroscopic resection of the lesser trochanter. J Hip Preserv Surg 2016; 3: 146–53
  16. Safran M, Ryu J. Ischiofemoral impingement of the hip: a novel approach to treatment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014; 22: 781–5.
  17. 4. Gomez-Hoyos J, Martin RL, Schroder R et al. Accuracy of 2 clinical tests for ischiofemoral impingement in patients with posterior hip pain and endoscopically confirmed diagnosis. Arthroscopy 2016; 32: 1279–84
  18. Posterior Hip Impingement Test Video Demonstration . Available from:https://www.youtube.com/watch?v=qobPzFnhRY0[last accessed 22/10/2020]
  19. Goom TS, Malliaras P, Reiman MP, Purdam CR. Proximal hamstring tendinopathy: clinical aspects of assessment and management. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2016 Jun;46(6):483-93.
  20. Active Isolated Stretching - Bent Knee Hamstring. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=sgbhl1yU3cc[last accessed 22/10/2020]
  21. Modified Bent Knee Stretch Test. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=5JhQpLt2YZ8[last accessed 22/10/2020]
  22. Active Puranen Orava Test (Active Standing Hamstrings Stretch Test) Available from:https://www.youtube.com/watch?v=7e4_MDlsU0w[last accessed 22/10/2020]
  23. Benson B, Schutzer SF. Posttraumatic Piriformis syndrome: diagnosis and results of operative treatment. J Bone Joint Surg Am 1999; 81: 941–9
  24. Proper Introduction and Gillet's Test on Diamond . Available from:https://www.youtube.com/watch?v=jxhR5iCpPz0[last accessed 22/10/2020]
  25. How to do the FADIR hip impingement test . Available from:https://www.youtube.com/watch?v=PqgPWRqmQ_A[last accessed 22/10/2020]
  26. FABER Test . Available from:https://www.youtube.com/watch?v=XCOD1dkcVk0[last accessed 22/10/2020]
  27. Papadopoulos EC, Khan SN. Piriformis syndrome and low back pain: a new classification and review of the literature. Orthop Clin North Am 2004; 35: 65–71
  28. Martin HD, Kivlan BR, Palmer IJ, et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for sciatic nerve entrapment in the gluteal region. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014; 22: 882–8.
  29. Piriformis stretch. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=JR1rtQ-PF38[last accessed 22/10/2020]
  30. Piriformis stretch. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=iL19XaxMmP4[last accessed 22/10/2020]
  31. Martin HD, Reddy M, Gómez-Hoyos J. Deep gluteal syndrome. Journal of hip preservation surgery. 2015 Jul 1;2(2):99-107.
  32. Physical Examination of the Hip - Hal D. Martin D.O.. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=IhvVoKGyl8E[last accessed 22/10/2020]
  33. Kay J, Morrison L, Fejtek E, Simunovic N, Martin HD, Ayeni OR. Surgical management of deep gluteal syndrome causing sciatic nerve entrapment: a systematic review. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2017 Dec 1;33(12):2263-78.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 (495) 128-21-29
E-mail: info@physiotherapist.ru
Instagram Telegram WhatsApp

Люсиновская улица, 36, стр. 2 (м. Добрынинская)
Митинская улица, 16 (м. Митино)
ежедневно 10:00-22:00