Синдром глубокой ягодичной боли

Глубокая область ягодиц имеет сложную анатомию и не была подробно исследована в литературе [1].

Симптомы боли и дисфункции в этой области могут быть проявлениями различных состояний, таких как дисфункция крестцово-подвздошного сустава, тендинопатия ягодиц, поясничная радикулопатия и синдром грушевидной мышцы. В недавней литературе исследовалось участие различных структур в развитии симптомов.

Синдром ягодичной боли (СЯБ), англ. deep gluteal pain syndrome, определяется как боль или онемение в ягодице [2], бедре или задней части бедра с лучевой или корешковой болью в области седалищного нерва [3]. Это состояние характеризуется тем, что [4]:

1. Недискогенно
2. Расстройство седалищного нерва
3. Защемление нерва в глубоком ягодичном пространстве. Наиболее распространенными местами защемления являются: грушевидная мышца (67,8%), седалищное отверстие (6%), седалищный туннель (4,7%) [5]

Синдром ягодичной боли - это совокупность различных состояний с похожими и накладывающимися симптомами.

Симптомы синдрома ягодичной боли[3]:

• Ягодицы и часто ретроградная боль в области большого вертела
• Двусторонние, но чаще односторонние симптомы
• Боль при длительном сидении (более 20-30 минут)
• Боль во время ходьбы при разгибании бедра
• Пациенты могут хромать при ходьбе
• Неврологические изменения чувствительности
• Сильная ночная боль с нарушением сна

Защемление полового нерва

Крестцово-бугристая связка начинается из седалищной бугристости и прикрепляется к крестцу и копчику, в то время как крестцово-остистая связка лежит под углом 90 градусов к ней, глубже по отношению к крестцово-бугристой связке и прикрепляется к седалищной кости. Толщина этих связок может привести к защемлению полового нерва, часто называемому синдромом канала Алькока или синдромом велосипедиста [3].

В дополнение к боли в ягодицах симптомы пудендальной невралгии включают сексуальную дисфункцию, боль в прямой кишке, недержание кала и недержание мочи. Таким образом, Защемление полового нерва может значительно повлиять на качество жизни.

Это может быть вызвано длительным сидением, особенно при езде на велосипеде, или недавней сменой седла велосипеда. Обычно симптомы могут усугубляться сидением, однако сообщается, что сидение на сиденье унитаза облегчает боль из-за снятия давления с нерва.

Ишиофеморальный импинджмент-синдром

Сообщается, что после операций на тазобедренном суставе, особенно после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, некоторые пациенты жалуются на боль в задней части ноги и глубокую боль в ягодицах, особенно при разгибании и приведении бедра [3]. Ишиофеморальная боль является редкой причиной боли в тазобедренном суставе, впервые описанной у трех пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и проксимальной остеотомии бедренной кости [12].

Ишиофеморальное пространство - это очень небольшое пространство, ограниченное седалищной бугристостью и малым вертелом. Напряженность и воспаление квадратной мышцы [13] (например, при бурсите) могут вызвать сужение этого пространства и повреждение ноцицептивных структур в этой области. Исследование связало симптомы с сокращением расстояния между костными краями седалищной и бедренной костей, измеренного с помощью последовательностей аксиальной магнитно-резонансной томографии (МРТ) [14].

Симптомы:

• Глубоко локализующася боль в ягодице, иногда отдающая в колено
• При беге короткие шаги часто менее болезненны, чем длинные. Это связано с сужением седалищно-бедренного пространства при разгибании и приведении бедра, увеличивающихся с увеличением длины шага
• Боль фасеточного типа на уровне L3-4 или L4-5, которую можно спутать с основной проблемой поясницы. Боль в спине может быть связана с уменьшением разгибания бедра
• Боль при ишиофеморальном импинджменте усиливается при терминальном разгибании и приведении бедра
• Болезненность при пальпации седалищной кости во время пассивного провокационного движения [15]
• Ощущение щелчка, хруста или блокирования тазобедренного сустава во время ходьбы с большим шагом, вызванное тем, что малый вертел с силой огибает седалищную кость

Результаты физикального обследования не являются окончательными в отношении диагноза ишиофеморального импинджмент-синдрома. Комбинация пассивного разгибания, приведения и внешней ротации бедра используется для провоцирования симптомов [16].

Тест на ходьбу длинным шагом (ходьба большими шагами) имеет чувствительность 92% и специфичность 82% [17].

Тендинопатия хамстрингов

Хамстринги начинаются от седалищной бугристости, очень близко к седалищному нерву. Тендинопатия проксимального подколенного сухожилия хамстрингов распространена среди бегунов на длинные дистанции и спортсменов, выполняющих упражнения в сагиттальной плоскости (например, спринт, бег с препятствиями) или упражнения с изменением направления, такие как футбольные и хоккейные движения [19].

Признаки и симптомы [3]:

• История повторяющихся нагрузок при сгибании. Во время сгибательных движений, таких как становая тяга и другие упражнения на сгибание, проксимальное сухожилие хамстрингов подвергается растягивающей нагрузке в месте прикрепления к седалищной бугристости
• Глубокая локализованная боль в области седалищной бугристости
• Боль усиливается при сидении (описываемом как сидение на вязкой массе), вождении, поднимании тяжелых предметов и беге в гору. Это происходит из-за сдвиговых сил между креплением хамстрингов и седалищной бугристостью при повышенном сгибании бедра. Во время бега пик силы приходится на позднюю фазу переноса, а второй пик приходится на раннюю фазу опоры.
• Положительный подъема прямой ноги
• Положительный тест наклона (ссутуливания и нейродинамический тест, который указывает на сдавление седалищного нерва, но не исключает тендинопатии хамстрингов
• Утолщение при пальпации вокруг седалищной бугристости сбоку от седалищной кости

Оценка боли должна осуществляться по мере проведения тестов для оценки нагрузки [19]:

• Переход от моста с одной ногой, согнутой в колене, к мосту с длинным рычагом
• Дедлифт на одной ноге
• Три пассивных теста на растяжку (растяжка с согнутым коленом, модифицированная растяжка с согнутым коленом и тест Пуранена-Оравы) имеют умеренную или высокую валидность и высокую чувствительность и специфичность для диагностики тендинопатии проксимального сухожилия хамстрингов.

Обследование

В первую очередь следует исключить патологию поясничного отдела позвоночника. Физикальное обследование включает пальпацию, анализы тазового пояса и крестцово-подвздошных суставов, такие как тест Марча/Жилле и тест на активное поднятие прямой ноги.

Пациенты с защемлением седалищного нерва часто имеют в анамнезе предшествующую травму, боль при сидении, корешковую боль в ноге и парестезии [23].

Положительный тест March или активный тест на подъем прямой ноги указывают на плохой контроль над моторикой и неадекватную передачу нагрузки, но ни то, ни другое не дифференцирует патологическую структуру [3].

Чтобы исключить остеоартроз тазобедренного сустава, используются тесты общей амплитуды движений и тест FADIR. Отрицательный FADIR может исключить внутрисуставную патологию, такую как повреждение суставной трубы или остеоартроз бедра[3].

Положительный FABER-тест провоцирует симптомы седалищного нерва, когда нерв скользит по задней границе большого вертела [3]. Применяя тот же тест, боль, ощущаемая в области большого вертела, то скорее всего она может быть вызвана с тендинопатией ягодичной мышцы. Если пациент почувствовал боль глубоко в ягодице, то, скорее всего, это сдавление или раздражение вокруг грушевидной мышцы или какой-то из мыщц глубокой шестерки.

Пациенты с синдромом глубокой ягодичной боли могут предъявлять измененные тесты на нервную проводимость, изменения рефлексов, двигательную слабость [27] и чувствительность, которые затрудняют дифференциацию поражения поясничного отдела позвоночника от ягодичной области [3].

Комбинация теста на растяжение грушевидной мышцы в положении сидя с активным тестом грушевидной мышцы имеет чувствительность 91% и специфичность 80% для эндоскопического определения защемления седалищного нерва [28].

Навыки пальпации могут быть полезны для дифференциации места боли и текстуры мягких тканей [3]. Используя седалищную бугристость в качестве ориентира при попытке воспроизвести боль пациента при пальпации, чтобы понять вероятный источник симптомов [31].

Дифференциальная диагностика

В следующей таблице представлены состояния, которые по симптомам могут быть схожи с синдромом глубокой ягодичной боли.

Медицинское лечение

Принципы:

• Рекомендуется дифференцировать источник боли, используя знания и навыки оценки
• Рассказать своему пациенту об анатомии и возможных причинах симптомов
• Устранение факторов хронической боли с помощью биопсихосоциального подхода
• Управление нагрузкой

Тендинопатия хамстрингов:

1. Избегать становой тяги и других упражнений на сгибание
2. Избегать растяжения хамстрингов, таких как выпрямление ноги до 90 градусов сгибания бедра

Поражение седалищного нерва:

1. Во время вождения передвинуть автомобильное сиденье ближе к рулевому колесу, чтобы снять нервное напряжение с седалищного нерва
2. Для бегунов необходимо уменьшить длину шага, чтобы облегчить симптомы

Поражение полового нерва, возможно, потребуется направить пациента к физиотерапевту специализирующемуся на женском или мужском здоровье, чтобы он помог справиться с такими симптомами, как боль в прямой кишке, недержание кала или недержание мочи. Следует направлять пациенток старше 50 лет к гинекологу, чтобы помочь им разобраться с гормональным статусом. Также рекомендуется изменить образ жизни и дать рекомендации по снижению веса.

Общие рекомендации:

• Контроль веса
• Изменение образа жизни
• Гигиена сна
• Ограничение факторов риска, например, отказ от курения

Миофасциальный релиз, мануальная терапия в сочетании с соответствующей реабилитацией и консультациями являются полезными клиническими инструментами в лечении синдрома глубокой ягодичной боли [3].

Также могут быть эффективны анестезирующие блокады под контролем визуализации или инъекции стероидов [5].

Хирургические опции:

Частичная пластика малого вертела для ишиофеморального импинджмента. Артроскопическое или эндоскопическое удаление спаек между сухожилиями хамстрингов или грушевидной мышцы и седалищным нервом [33][10].

Упражнения

Упражнения при синдроме глубокой ягодичной боли включены в комплекс упражнений для тазобедренного сустава.