Синдром глубокой ягодичной боли

Синдром глубокой ягодичной боли (deep gluteal syndrome) — клинический синдром, характеризующийся болевыми и/или неврологическими симптомами в области ягодиц и задней поверхности бедра.

Важно, что данное состояние:

• не связано с дискогенной патологией поясничного отдела позвоночника;
• может включать разнообразные патомеханизмы, такие как миофасциальный зажим, фиброз, компрессия сосудов и отёк.

Синдром глубокой ягодичной боли в литературе описан как совокупность различных состояний, объединённых общим патогенезом и сходной симптоматикой.

Коротко о главном

• Синдром глубокой ягодичной боли — боль и неврологические симптомы в ягодице и по задней поверхности бедра, не связанные с грыжей диска.
• Его причины — сдавление седалищного нерва грушевидной и другими мышцами, ишиофеморальный импинджмент, тендинопатия мышц задней поверхности бедра и защемление полового нерва.
• Типичны глубокая боль в ягодице, которая усиливается при сидении дольше 20–30 минут, и парестезии по ходу седалищного нерва.
• Сначала исключают патологию поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава, а затем уточняют источник боли тестами и пальпацией.
• Лечение строится на обучении пациента, управлении нагрузкой и упражнениях, а инъекции и операция нужны при неэффективности консервативных методов.

Причины

Классический пример — синдром грушевидной мышцы, при котором седалищный нерв сдавливает грушевидная мышца. Нерв могут сдавливать и внутренняя запирательная и близнецовые мышцы. Ниже описаны другие частые причины.

Защемление полового нерва (пудендальная невралгия)

Компрессия полового нерва может возникать между крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками, формирующими канал Алькока. Крестцово-бугорная связка соединяет седалищную бугристость с крестцом и копчиком, а крестцово-остистая проходит глубже, под прямым углом, прикрепляясь к седалищной кости. Утолщение этих структур может приводить к компрессии нерва.

Клинические проявления:

• боль в ягодице и/или промежности;
• сексуальная дисфункция;
• боль в прямой кишке;
• недержание мочи и кала.

Состояние часто возникает у велосипедистов, особенно при смене седла или длительном сидении. Характерен парадоксальный симптом: сидение на унитазе может уменьшать боль, снижая компрессию нерва.

Ишиофеморальный импинджмент-синдром

Возникает при механической компрессии мягких тканей, в частности квадратной мышцы бедра, в узком ишиофеморальном пространстве между седалищной бугристостью и малым вертелом. Это состояние может развиться после операций на тазобедренном суставе, таких как тотальное эндопротезирование или проксимальная остеотомия бедренной кости.

Симптомы:

• глубокая боль в ягодице, иногда отдающая в область коленного сустава;
• усиление боли при разгибании и приведении бедра;
• ограничение шага: короткие шаги менее болезненны;
• боль может маскироваться под фасеточный синдром L3-L5;
• щелчки или блокировка в области малого вертела при больших шагах;
• болезненность при пальпации седалищной кости и провокационных движениях.

Диагностика:

• положительный тест на длинный шаг (чувствительность 92%, специфичность 82%);
• МРТ с измерением ишиофеморального расстояния;
• комбинация тестов: пассивное разгибание, приведение и наружная ротация бедра.

Тендинопатия проксимального сухожилия мышц задней поверхности бедра

Проксимальные сухожилия мышц задней группы бедра (двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы) прикрепляются к седалищной бугристости в непосредственной близости от седалищного нерва. Повторяющиеся растягивающие нагрузки вызывают дегенеративные изменения в сухожилиях, особенно у спортсменов, выполняющих спринт, бег с препятствиями или упражнения с резкими изменениями направления.

Диагностика

Основной задачей на начальном этапе обследования является исключение патологии поясничного отдела позвоночника. Для этого необходимо уточнить наличие предшествующей травмы, характер боли при сидении, признаки корешковой боли и парестезии.

Основные симптомы при синдроме глубокой ягодичной боли:

• глубокая боль в ягодице, иногда с иррадиацией в бедро или область большого вертела;
• боль по задней поверхности бедра с возможным распространением до подколенной области;
• боль усиливается при длительном сидении (чаще более 20–30 минут);
• боль при ходьбе, особенно при фазе разгибания бедра;
• наличие односторонней симптоматики более характерно, хотя возможны двусторонние проявления;
• хромота и нарушение ходьбы;
• неврологические симптомы: снижение чувствительности и парестезии по ходу седалищного нерва;
• ночная боль, нарушающая сон.

Для исключения патологии тазобедренного сустава необходимо оценить амплитуду движений в тазобедренном суставе и провести:

• тест FADIR — отрицательный результат помогает исключить внутрисуставные повреждения, такие как остеоартроз или разрыв вертлужной губы;
• тест FABER:

• боль в области большого вертела — возможная тендинопатия средней/малой ягодичной мышцы;
• боль глубже — возможная компрессия седалищного нерва или вовлечение грушевидной и других мышц «глубокой шестерки».

У пациентов с подозрением на синдром глубокой ягодичной боли могут наблюдаться изменения чувствительности, рефлексов, мышечной силы и нейродинамики, схожие с симптомами радикулопатии поясничного отдела, что затрудняет диагностику.

Тщательная пальпация мягких тканей может помочь в дифференциации анатомических структур. Ключевой ориентир — седалищная бугристость, которая используется для локализации болевых точек и оценки текстуры окружающих мягких тканей.

Различные состояния могут имитировать синдром глубокой ягодичной боли по клинической картине. Ниже представлена сравнительная таблица:

Лечение

Эффективное лечение требует индивидуализированного подхода, основанного на определении источника боли и комплексном обследовании. Основные принципы лечения включают:

• дифференциацию источника боли с применением клинических знаний и навыков обследования;
• образовательную работу с пациентом для разъяснения анатомических особенностей и возможных причин симптомов;
• биопсихосоциальный подход для устранения хронических факторов боли, включая стресс, нарушения сна, тревожность;
• управление нагрузкой для модификации физических и бытовых нагрузок с целью снижения раздражения вовлечённых структур.

Специфические подходы в зависимости от причины

Тендинопатия мышц задней поверхности бедра:

• исключить упражнения на активное сгибание бедра, особенно становую тягу и упражнения с компонентами растяжки;
• избегать пассивных растяжек мышц задней поверхности бедра (например, выпрямления ноги при более 90° сгибания бедра);
• постепенно вводить упражнения с эксцентрической и изометрической нагрузкой в безопасной амплитуде.

Поражение седалищного нерва:

• во время длительного вождения рекомендуется сместить сиденье автомобиля ближе к рулю, чтобы уменьшить тракцию на нерв;
• уменьшить длину шага при ходьбе и беге, что может снизить компрессию и облегчить симптомы.

Поражение полового нерва (пудендальная невралгия):

• направление к специалисту, специализирующемуся на женском или мужском здоровье, при наличии боли в прямой кишке и недержании мочи или кала;
• у женщин старше 50 лет — консультация гинеколога для оценки гормонального фона;
• модификация образа жизни: снижение веса, снижение времени, проводимого в сидячем положении (особенно на твёрдой поверхности), изменение сиденья велосипеда (если актуально).

Общие рекомендации по лечению

• Контроль массы тела и рекомендации по снижению веса.
• Гигиена сна и восстановление циркадных ритмов.
• Отказ от курения и устранение других поведенческих факторов риска.
• Изменение образа жизни, включая уменьшение времени статических нагрузок (сидения, длительной ходьбы и др.).
• Методы мануальной терапии: миофасциальный релиз, техники мобилизации, особенно в сочетании с активной реабилитацией и обучением пациента.

Интервенционные методы

1. Инъекции под контролем визуализации:

• Анестетики и/или стероиды в зону компрессии седалищного или полового нерва могут уменьшить воспаление и временно купировать боль.

Хирургическое лечение (при неэффективности консервативных методов):

• Эндоскопическое или артроскопическое удаление спаек в области грушевидной мышцы или других структур.
• Пластика малого вертела при ишиофеморальном импинджменте, которая направлена на увеличение ишиофеморального пространства и устранение конфликта.

Частые вопросы