Синдром глубокой ягодичной боли

Синдром глубокой ягодичной боли представляет собой клинический синдром, характеризующийся болевыми и/или неврологическими симптомами в области ягодиц и задней поверхности бедра [2][3].

Важно, что данное состояние:

• не связано с дискогенной патологией поясничного отдела позвоночника;
• может включать разнообразные патомеханизмы, такие как миофасциальный зажим, фиброз, компрессия сосудов и отек.

Синдром глубокой ягодичной боли в литературе описан как совокупность различных состояний, объединённых общим патогенезом и сходной симптоматикой.

Основные причины глубокой ягодичной боли

Защемление полового нерва (пудендальная невралгия)

Компрессия полового нерва может возникать между крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками, формирующими канал Алькока. Крестцово-бугорная связка соединяет седалищную бугристость с крестцом и копчиком, а крестцово-остистая проходит глубже, под прямым углом, прикрепляясь к седалищной кости. Утолщение этих структур может приводить к компрессии нерва [3].

Клинические проявления:

• боль в ягодице и/или промежности;
• сексуальная дисфункция;
• боль в прямой кишке;
• недержание мочи и кала.

Состояние часто возникает у велосипедистов, особенно при смене седла или длительном сидении. Характерен парадоксальный симптом: сидение на унитазе может уменьшать боль, снижая компрессию нерва.

Ишиофеморальный импинджмент-синдром

Возникает при механической компрессии мягких тканей, в частности квадратной мышцы бедра, в узком ишиофеморальном пространстве между седалищной бугристостью и малым вертелом. Это состояние может развиться после операций на тазобедренном суставе, таких как тотальное эндопротезирование или проксимальная остеотомия бедренной кости [12–14].

Симптомы:

• глубокая боль в ягодице, иногда иррадиирующая в колено;
• усиление боли при разгибании и приведении бедра;
• ограничение шага: короткие шаги менее болезненны;
• боль может маскироваться под фасеточный синдром L3-L5;
• щелчки или блокировка в области малого вертела при больших шагах;
• болезненность при пальпации седалищной кости и провокационных движениях.

Диагностика:

• положительный тест на длинный шаг (чувствительность 92%, специфичность 82%) [17];
• МРТ с измерением ишиофеморального расстояния;
• комбинация тестов: пассивное разгибание, приведение и наружная ротация бедра [16].

Тендинопатия проксимального сухожилия мышц задней поверхности бедра

Проксимальные сухожилия мышц задней группы бедра (двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы) прикрепляются к седалищной бугристости в непосредственной близости от седалищного нерва. Повторяющиеся растягивающие нагрузки вызывают дегенеративные изменения в сухожилиях, особенно у спортсменов, выполняющих спринт, бег с препятствиями или упражнения с резкими изменениями направления [19].

Диагностика синдрома глубокой ягодичной боли

Основной задачей на начальном этапе обследования является исключение патологии поясничного отдела позвоночника. Для этого необходимо уточнить наличие предшествующей травмы, характер боли при сидении, признаки корешковой боли и парестезии [23].

Основные симптомы при синдроме глубокой ягодичной боли [3][4]:

• глубокая боль в ягодице, иногда с иррадиацией в бедро или область большого вертела;
• боль по задней поверхности бедра с возможным распространением до подколенной области;
• боль усиливается при длительном сидении (чаще более 20-30 минут);
• боль при ходьбе, особенно при фазе разгибания бедра;
• наличие односторонней симптоматики более характерно, хотя возможны двусторонние проявления;
• хромота и нарушение ходьбы;
• неврологические симптомы: снижение чувствительности и парестезии по ходу седалищного нерва;
• ночная боль, нарушающая сон.

Для исключения патологии тазобедренного сустава необходимо оценить амплитуду движений в тазобедренном суставе и провести:

• тест FADIR — отрицательный результат помогает исключить внутрисуставные повреждения, такие как остеоартроз или разрыв вертлужной губы [3];
• тест FABER:

• боль в области большого вертела — возможная тендинопатия средней/малой ягодичной мышцы;
• боль глубже — возможная компрессия седалищного нерва или вовлечение грушевидной и других мышц "глубокой шестерки".

У пациентов с подозрением на синдром глубокой ягодичной боли могут наблюдаться изменения чувствительности, рефлексов, мышечной силы и нейродинамики, схожие с симптомами радикулопатии поясничного отдела, что затрудняет диагностику [3].

Тщательная пальпация мягких тканей может помочь в дифференциации анатомических структур. Ключевой ориентир — седалищная бугристость, которая используется для локализации болевых точек и оценки текстуры окружающих мягких тканей [31].

Различные состояния могут имитировать синдром глубокой ягодичной боли по клинической картине. Ниже представлена сравнительная таблица:

Методы лечения синдрома глубокой ягодичной боли

Эффективное лечение требует индивидуализированного подхода, основанного на определении источника боли и комплексном обследовании. Основные принципы лечения включают:

• дифференциацию источника боли с применением клинических знаний и навыков обследования;
• образовательную работу с пациентом для разъяснения анатомических особенностей и возможных причин симптомов;
• биопсихосоциальный подход для устранения хронических факторов боли, включая стресс, нарушения сна, тревожность;
• управление нагрузкой для модификации физических и бытовых нагрузок с целью снижения раздражения вовлечённых структур.

Специфические подходы в зависимости от причины

Тендинопатия мышц задней поверхности бедра:

• исключить упражнения на активное сгибание бедра, особенно становую тягу и упражнения с компонентами растяжки;
• избегать пассивных растяжек мышц задней поверхности бедра (например, выпрямления ноги при более 90° сгибания бедра);
• постепенно вводить упражнения с эксцентрической и изометрической нагрузкой в безопасной амплитуде.

Поражение седалищного нерва:

• во время длительного вождения рекомендуется сместить сиденье автомобиля ближе к рулю, чтобы уменьшить тракцию на нерв;
• уменьшить длину шага при ходьбе и беге, что может снизить компрессию и облегчить симптомы.

Поражение полового нерва (пудендальная невралгия):

• направление к специалисту, специализирующемуся на женском или мужском здоровье, при наличии боли в прямой кишке и недержании мочи или кала;
• у женщин старше 50 лет — консультация гинеколога для оценки гормонального фона;
• модификация образа жизни: снижение веса, снижение времени, проводимого в сидячем положении (особенно на твёрдой поверхности), изменение сиденья велосипеда (если актуально).

Общие рекомендации по лечению

• Контроль массы тела и рекомендации по снижению веса.
• Гигиена сна и восстановление циркадных ритмов.
• Отказ от курения и устранение других поведенческих факторов риска.
• Изменение образа жизни, включая уменьшение времени статических нагрузок (сидения, длительной ходьбы и др.).
• Методы мануальной терапии: миофасциальный релиз, техники мобилизации, особенно в сочетании с активной реабилитацией и обучением пациента [3].

Интервенционные методы

1. Инъекции под контролем визуализации:

• Анестетики и/или стероиды в зону компрессии седалищного или полового нерва могут уменьшить воспаление и временно купировать боль [5].

Хирургическое лечение (при неэффективности консервативных методов):

• Эндоскопическое или артроскопическое удаление спаек в области грушевидной мышцы или других структур [10][33].
• Пластика малого вертела при ишиофеморальном импинджменте, которая направлена на увеличение ишиофеморального пространства и устранение конфликта.

Упражнения при синдроме глубокой ягодичной боли

Упражнения при синдроме глубокой ягодичной боли включены в комплекс упражнений для тазобедренного сустава.