Болевой синдром большого вертела

Болевой синдром большого вертела (БСБВ), англ. greater trochanteric pain syndrome, ранее известный как вертлужный бурсит, поражает 1,8 на 1000 пациентов ежегодно.

• Является результатом дегенеративных изменений, затрагивающих ягодичные сухожилия и бурсу.
• Пациенты жалуются на боль в боковой части бедра, которая усиливается при длительном сидении, подъеме по лестнице, интенсивной физической нагрузке или лежании на пораженном участке.
• Целый ряд причин, включая ягодичную тендинопатию, вертлужный бурсит и синдром щелкающего бедра.
• Патогенез до конца не изучен - симптомы связаны скорее с миофасциальной болью, чем с воспалением.
• Основными бурсами, связанными с этим БСБВ, являются бурсы малой ягодичной мышцы, средней ягодичной мышцы и большой ягодичной мышцы.
• Тазобедренный сустав выдерживает нагрузки, в 6-8 раз превышающие массу тела при обычной ходьбе или беге трусцой. Из-за постоянной механической нагрузки этот сустав подвержен износу и травмам во время спортивных маневров [1]

Предлагаемое клиническое определение БСБВ:

“История латеральной боли в бедре и отсутствие трудностей при манипулировании обувью и носками вместе с клиническими данными о воспроизведении боли при пальпации большого вертела и воспроизведении латеральной боли с помощью FABER-теста [2]”.

Эпидемиология

• Латеральная боль в тазобедренном суставе ежегодно поражает 1,8 из 1000 пациентов.
• Болевой синдром большого вертела наиболее распространен от сорока до шестидесяти лет.
• Исследования показали, что БСБВ имеет сильную корреляцию с женским полом и ожирением [1].

Этиология

Многофакторная как с внутренними, так и с внешними компонентами. В обзоре литературы указаны следующие основные причинно-следственные факторы.

• Повторяющаяся деятельность
• Механическая перегрузка
• Измененная клеточная реакция/неудачное заживление
• Ошибки в тренировках: интенсивная тренировка, бег по асимметричной поверхности, неровная дорога
• Малоподвижный образ жизни
• Ожирение
• Сколиоз
• Разная длина ног [1]

Цитируя из Журнала спортивной медицины, считается, что развитие тендинопатии вызвано повторяющимися микротравмами, особенно при наличии аномальной ширины таза.

У людей со слабыми отводящими мышцами бедра, особенно средней ягодичной, наблюдается чрезмерное приведение бедра, вызывающее повышенную компрессию сухожилий средней и малой ягодичных мышц большым вертелом. С увеличением приведения подвздошно-большеберцовый тракт оказывает более высокие сжимающие силы на ягодичные сухожилия, усиливая компрессию [11]. Положение бедра в более высоких диапазонах сгибания может также увеличить компрессию сухожилий средней и малой ягодичных мышц из-за повышенного напряжения в подвздошно-большеберцового тракта, объясняя, почему возникает боль при длительном сидении [12].

Контроль таза в положении стоя на одной ноге - 70% контролируется отводящими мышцами, на натяжители подвздошно-большеберцового тракта (большая ягодичная, напрягатель широкой фасции бедра и латеральная мышцы) приходится оставшиеся 30% [12]. Люди с тендинопатией ягодичных мышц, как правило, имеют атрофированные среднюю и малую ягодичные мышцы и гипертрофированный напрягатель широкой фасции бедра. Слабость и/или изменения мышечной массы влияют на баланс отводящего механизма и усиливают компрессию ягодичных сухожилий [12].

Женщины более склонны к БСБВ из-за биомеханики органов малого таза, отличных уровней активности и гормональных эффектов [5]. Женщины имеют меньшее прикрепление сухожилия средней ягодичной мышцы, что приводит к: меньшей площади, по которой может рассеиваться растягивающая нагрузка; укорочению плеча, что приводит к снижению механической эффективности [13].

Считается, что увеличение жидкости в бурсе является следствием тендинопатии, а не из-за воспаления бурсы [14].

Разрывы сухожилий средней и малой ягодичных мышц являются часто упускаемой причиной БСБВ [15].

• До 25% женщин среднего возраста могут иметь разрывы средней ягодичной мышцы. Что также встречается у до 10% мужчин среднего возраста [15].
• Разрывы могут быть острыми, но дегенеративные разрывы встречаются гораздо чаще. Считалось, что чаще всего поражалось сухожилие средней ягодичной мышцы [4][15], но исследование, опубликованное в 2020 году, показало, что разрывы сухожилий малой ягодичной мышцы были более частыми, чем разрывы средней ягодичной [16]. Разрывы средней и малой ягодичных мышц были связаны с дегенерацией сухожилий и энтезиса [16].
• Разрывы в месте прикрепления сухожилия средней ягодичной мышцы могут быть полными, субтотальными или частичными, причем чаще всего встречаются частичные разрывы [4][15]. Полные разрывы средней ягодичной мышцы связаны с совпадающим разрывом малой ягодичной, но МРТ и ультразвуковые исследования очень редко идентифицируют разрыв малой ягодичной [16].
• Большинство разрывов обнаруживается в местах прикреплений передней и средней частей сухожилий средней и малой ягодичных мышц.

Щелкающее бедро или синдром перелома тазобедренного сустава встречается примерно у 5-10% населения в целом [17].

• Чаще всего встречается у танцоров и профессиональных спортсменов, но также может возникать из-за физической травмы [17].
• Поражение может быть внутрисуставное или внесуставное [17], причем внесуставное имеет отношение к БСБВ.
• Внесуставное щелкающее бедро чаще всего включает в себя переднюю часть большой ягодичной мышцы или заднюю часть подвздошно-большеберцового тракта, щелкающее над большим вертелом, вызывая защемление или ощущение “уступания” и воспалительную реакцию в вертеловой сумке [17][18].
• У этих пациентов часто наблюдается дисбаланс между вовлечением напрягателя широкой фасции бедра и большой ягодичной мышцы [18].
• Пациенты могут сообщать об ощущении подвывиха, и боль усиливается при таких видах деятельности, как подъем по лестнице, пешие прогулки и бег [17]. Однако есть пациенты, которые не испытывают боли, когда происходит щелканье [18].

У пациентов с БСБВ часто возникают боли в пояснице [19][13][20] или остеоартроз тазобедренного сустава [19]. Существует также более высокая частота БСБВ у людей с синдромом подвздошно-большеберцового тракта и остеоартрозом коленного сустава [21][5].

Клиническая картина

БСБВ обычно сопровождается латеральной болью в бедре, которая может распространяться вниз по латеральной поверхности бедра и ягодиц, а иногда и на латеральную часть колена. Ее можно описать как ноющую и интенсивную при сильном обострении, вызванного пассивным, активным и  отведением бедра с сопротивлением и наружной ротацией [22]. Это часто характеризуется знаком "прыжка", когда пальпация большого вертела заставляет пациента почти спрыгнуть с кровати [23].

Симптомы включают в себя:

• Болезненная латеральная часть бедра при пальпации, особенно вблизи большого вертела [5][24][13][4][15]
• Боль при лежании на проблемной стороне [5][24][13][25]
• Боль при нагрузке, такой как ходьба, подъем по лестнице, стояние и бег [5][24][13][23][15][25][26]
• Боль может ощущаться в латеральной части бедра и колена [5][13][23][4]
• Боль при длительном сидении [13][25]
• Боль при отведении с сопротивлением [4][15]
• Сидение со скрещенными ногами усиливает боль [13]
• Боль также может возникать при лежании на безболезненной стороне, если болезненное бедро приведено
• Боль обычно носит эпизодический характер и со временем будет усиливаться с дальнейшим обострением
• Слабые отводящие мышцы бедра [26]

Дифференциальная диагностика

Таблица 2 включает некоторые важные признаки и симптомы дифференциальных диагнозов [13][5]:

Для правильного лечения БСБВ крайне важна точная дифференциальная диагностика [2]. Условия, которые могут имитировать БСБВ, включают следующее:

• Остеоартроз бедра [2][26][5][12][13]. Аналогичное расположение симптомов, усугубляемых нагрузкой на вес и слабостью мышц, отводящих бедро [26].
• Аваскулярный некроз головки бедренной кости [27][5]
• импинджмент-синдром тазобедренного сустава [27][5][13]
• Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника [27][12][13]
• Стрессовые переломы головки бедренной кости [5]
• Лабральный разрыв [5][13]
• Метастазирование в кости [13]
• Перелом шейки бедра [13]
• Воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит [13]

Методы диагностики

Не существует какого-либо конкретного теста для подтверждения БСБВ, и доступные тесты не имеют ценности, если они выполняются изолированно.

Однако точность диагностики может быть повышена при использовании комбинации тестов [23].

• Тест на положение одной ноги в течение 30 секунд имеет положительное прогностическое значение (ПЗ) 100%, а также обладает очень высокой чувствительностью, когда боль возникает в течение 30 секунд после стояния на пораженной стороне [23], [5].
• Медиальная ротация бедра с сопротивлением, латеральная ротация и отведение также могут быть использованы для оценки БСБВ. Латеральная ротация с сопротивлением обладает самой высокой чувствительностью (88%) и специфичностью (97,3%) по сравнению с медиальной ротацией с сопротивлением и отведением [13]. Самая высокая специфичность достигается, когда тест проводится при сгибании бедра на 90° [12].
• FADER, OBER и FABER - стремятся увеличить растягивающую нагрузку на ягодичные сухожилия [23].
• Способность надевать носки и обувь без посторонней помощи также поможет отличить БСБВ от ОА, когда пациент с БСБВ не испытывает трудностей во время активности [23].
• Признак “скачка” содержит ПЗ 83%, поэтому прямая пальпация большого вертела полезна для диагностики БСБВ [23].
• Признак Тренделенбурга присутствует у пациентов с БСБВ и при использовании для оценки разрыва средней ягодичной мышцы имеет чувствительность 73% и специфичность 77% [5].
• При подозрении на синдром щелкающего бедра - FABER-тест, OBER-тест, тест Хула-Хупа и активное сгибание бедра с последующим пассивным разгибанием и отведением [28].

Визуализация рекомендуется только в следующих ситуациях:

• Когда дело доходит до диагностики разрывов ягодиц. УЗИ или МРТ следует использовать для подтверждения диагноза, если есть клинические подозрения [15][5]. Cook (2020) сообщает, что ультразвук является наиболее точным при оценке сухожилия, где МРТ полезна для дифференциальной диагностики [29].
• Когда консервативное лечение не помогло [5][13].
• Когда диагноз неясен [13][5].
  Ниже приведена схема диагностического процесса, созданная Спирсом и Бхогалом (2017) для 3 наиболее распространенных причин латеральной боли в бедре [23].

Обследование

БСБВ - это клинический диагноз, который означает, что диагноз основан на истории болезни, а также на признаках и симптомах. Оценка должна включать:

• Хорошая субъективная оценка, позволяющая собрать необходимую информацию о признаках и симптомах.
• Оценка бедра
• Специальные тесты - могут быть использованы для подтверждения или опровержения предполагаемого диагноза БСБВ. В 2017 году Гандертон и др. подтвердили следующие тесты для БСБВ: FABER, тест на сопротивление внешней деротации, пальпация большого вертела и сопротивление отведению [31].

Тест Тренделенбурга: Это быстрый тест для оценки функции отводящих мышц бедра, и он также может быть использован для определения наличия разрыва в отводящих мышцах бедра. Наклон таза с противоположной стороны указывает на слабость отводящих мышц бедра и дает положительный результат теста.

FABER-тест: FABER-это аббревиатура для сгибания, отведения, внешнего вращения. Это очень полезно для подтверждения БСБВ [2] и помогает дифференцировать ОА тазобедренного сустава и БСБВ [23].

Noble-тест: Он используется для проверки илиотибиальной скованности и помогает отличить илиотибиальную скованность от других распространенных причин латеральной боли в колене, таких как растяжение латеральной коллатеральной связки, двухпальцевая или тендинопатия надколенника, ОА колена и патология латерального мениска [32].

Модифицированный тест Обера: Этот тест и его модификация используются для оценки напрягателя широкой фасции бедра и подвздошно-большеберцового тракта. Тест является положительным, если бедро не опускается дальше, чем на 10 градусов.

Тест Ренне: Этот тест используется для оценки синдрома подвздошно-большеберцового тракта и может быть выполнен отдельно или в сочетании с Noble-тестом.

(30 секунд) Тест стойки на одной ноге: Испытуемый должен стоять без посторонней помощи на одной ноге с открытыми глазами и одним пальцем на стене. Как только нога человека отрывается от пола, начинаются 30 секунд. Положительный тест для пациентов с БСБВ — Боль в латеральной части бедра через 30 секунд. Гримальди и Фирон (2015) предлагают удерживать эту позицию до появления симптомов [13].

Тест на внешнюю деротацию с сопротивлением и модифицированный тест на внешнюю деротацию: Пациент лежит на спине, и затем исследователь пассивно сгибает бедро на 90° с внешней ротацией. Бедро должно находиться в нейтральном отведении/приведении. Слегка уменьшите внешнее вращение, чтобы уменьшить сжатие сухожилия. Затем пациент активно поворачивает ногу, чтобы нейтрализовать сопротивление терапевта. Модифицированный тест точно такой же, но выполняется при полном приведении бедра [31].

Тест на сопротивление отведению: Исследователь пассивно отводит исследуемую конечность под углом 45°, при этом пациент лежит на боку или на спине. Затем пациент должен сохранить это положение, несмотря на сопротивление исследователя. Сопротивление должно быть на 1 см выше латеральной лодыжки [31]. Этот тест имеет чувствительность 73% и специфичность 87% для патологии средней ягодичной мышцы [33].

Сопротивление внутреннему вращению: Этот тест имеет чувствительность 92%, специфичность 85% и точность 88% для диагностики разрывов средней ягодичной мышцы. Для выполнения теста поместите проблемную конечность в сгибание бедра и колена на 90° с внешним вращением бедра на 10°, пока пациент лежит на спине. В то время как исследователь оказывает сопротивление движению, пациент должен выполнять активную внутреннюю ротацию бедра. Тест является положительным, если пациент испытывает боль и/или слабость [33].

Медицинское лечение

Первоначальный подход к лечению болевого синдрома большого вертела включает ряд консервативных вмешательств, таких как физиотерапия, инъекции местных кортикостероидов, инъекции богатой тромбоцитами плазмы, ударно-волновая терапия, модификация активности, обезболивающие и противовоспалительные препараты и снижение веса.

• Большинство случаев разрешаются консервативными мерами, с вероятностью успеха более 90%. В большинстве случаев БСБВ является самоограничивающимся [1].

Нехирургическое вмешательство

Варианты нехирургического лечения включают следующее:

• Физиотерапия, которая включает в себя мануальную терапию и лечебную физкультуру
• Низкоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ESWT)
• Инъекция кортикостероидов эффективна только в краткосрочной перспективе [34] (от 3 до 4 месяцев [12]) и рекомендуется при бурсите, а не при тендинопатии [5]. Более эффективно вводить в большую вертлужную бурсу, чем в бурсу средней ягодичной мышцы [21].
• Было установлено, что инъекции богатой тромбоцитами плазмы являются приемлемой альтернативой, но неизвестно, являются ли они более эффективными или кортикостероиды.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут помочь при обезболивании в острой фазе или при первичном бурсите, но они не рекомендуются при хронической ягодичной тендинопатии или разрывах ягодичных сухожилий, поскольку было обнаружено, что НПВП потенциально оказывают негативное влияние на заживление сухожилий [5].

Реабилитация

Физические упражнения поощряются с самого начала лечения тендинопатии, и основные цели должны включать [23]:

Управление нагрузкой

• Уменьшение сжимающих сил
• Укрепление ягодичных мышц и
• лечение любых сопутствующих заболеваний

Терапевтические методы

• Было установлено, что ESWT более эффективна, чем инъекции кортикостероидов и мультимодальная терапия в течение 1 года наблюдения. Однако долгосрочные результаты ESWT являются спорными [34]. Исследование, в котором сочетались физические упражнения и ESWT, показало, что этот подход превосходит инъекции кортикостероидов для облегчения боли через 15 месяцев наблюдения [5].
• Иглоукалывание - широко используемое вмешательство в физиотерапии. Исследование, опубликованное в 2017 году, сравнило иглоукалывание с инъекциями кортикостероидов для облегчения боли при БСБВ и показало, что инъекции кортикостероидов не обеспечивали большего облегчения боли или иглоукалывание. Также не было никакой разницы в улучшении функций между двумя группами. Исходя из этого, иглоукалывание может быть возможным вариантом для облегчения боли при БСБВ [35].
• Другие методы, такие как чрескжная электростимуляция нервов, перекрестное трение и низкочастотный лазер, не были должным образом оценены для БСБВ [36]. Лед и тепло были предложены для лечения боли, но существует ограниченное количество подтверждающих доказательств [36], и нет исследований, доказывающих эффективность ультразвука [36].

Мануальная терапия

Миофасциальные ограничения суставов ниже тазобедренного сустава, самого тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника могут привести к увеличению трения в латеральной части бедра, и поэтому при обнаружении ограничения показан миофасциальный релиз [36]. Там, где существуют ограничения суставов в поясничном отделе позвоночника, бедре, колене и/или голеностопном суставе, мобилизация суставов может быть выполнена для улучшения подвижности, тем самым корректируя биомеханику бедра и уменьшая трение в латеральной части бедра [36].

Обучение

Пациенты должны быть осведомлены о действиях и положениях, которые могут еще больше сжать ягодичные сухожилия/бурсу, что приведет к обострению симптомов. Пациентам следует избегать:

• Подъем по лестнице [25]
• Приведение бедра по средней линии [25][13]
• Прогулка в гору [25]
• Сидение со скрещенными ногами [25][13]
• Сидение с коленями выше бедер [25]
• Стояние с большим весом на одной ноге [25][13]
• Положения лежа на боку [25]. Если пациент не может не лежать на боку, ему следует положить подушки между коленями и лодыжками (модифицированное положение на боку) [13].
• Растяжение икроножных, ягодичных мышц [13]

Следует также дать рекомендации относительно изменения физических упражнений и деятельности [13]. Это более подробно обсуждается в параграфе терапевтических упражнений ниже.

Лечебная физкультура

К сожалению, существует мало доказательств влияния физических упражнений на боль и дисфункцию при БСБВ [25]. Совсем недавно в некоторых исследованиях были рассмотрены различные подходы к упражнениям, которые включают следующее:

Изометрические сокращения (при тендинопатии ягодичных мышц)

В настоящее время широко используются изометрические сокращения, поскольку они высвобождают корковое торможение, направленное как на периферические, так и на центральные факторы боли. Это корковое торможение вызывает немедленное уменьшение боли и в течение 45 минут после упражнения [25]. Cook (2020) сообщил, что обезболивающий эффект может длиться от 4 до 8 часов после изометрии [29]. Изометрические сокращения должны быть тяжелыми, чтобы эффективно облегчить боль в сухожилии [37][29]. Точная продолжительность сокращения неизвестна, но 5 повторений по 45 секунд оказались очень эффективными [13][37][29]. Между каждым из изометрических сокращений должен быть период отдыха продолжительностью 2 минуты [29].

Избегать растяжения

Растяжения следует избегать при лечении вставочных тендинопатий, поскольку растяжение, особенно при приведении бедра в сгибание или разгибание, увеличивает силы компрессии сухожилия [13].

Упражнения

Упражнения при болевом синдроме большого вертела включены в комплекс упражнений для тазобедренного сустава.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство следует проводить только в том случае, если консервативное лечение не помогло [23] или при значительном разрыве сухожилия [13].

Бурсэктомия

Это вмешательство раньше проводилось с открытым хирургическим вмешательством, но сейчас оно чаще всего выполняется артроскопически. Fox и соавт. (2002) обнаружили, что артроскопическая вертлужная бурсэктомия является минимально инвазивным методом, который представляется безопасным и эффективным подходом для лечения БСБВ [43][44]. В более позднем исследовании Michell и соавт. (2016) успешное лечение БСБВ было достигнуто с помощью эндоскопической артроскопической бурсэктомии вместе с освобождением подвздошно-большеберцового тракта [45].

Варианты хирургического вмешательства на подвздошно-большеберцовом тракте

Хирургическое вмешательство не является первостепенным вариантом лечения, но в тех случаях, когда имеются функциональные нарушения, может быть проведена хирургическая операция. У этих пациентов есть три варианта: освобождение подвздошно-большеберцового тракта (ПБТ), бурсэктомия ПБТ и резекция боковой синовиальной впадины [7]. Другое исследование, опубликованное в 2012 году, также показало, что хирургическое высвобождение ПБТ и вертлужная бурсэктомия являются эффективными и безопасными методами лечения [46].

Редукция-остеотомия большого вертела

Это вариант, если бурсэктомия и высвобождение ПБТ не удастся.

• Большой разрез от 7 до 10 см [46]
• Самая высокая частота осложнений [34].
• Во время процедуры от 5 до 10 мм срез кости был удален глубоко в большой вертел и продолжен дистально за пределами вастусного гребня, средняя ягодичная мышца была оставлена прикрепленной, фиксация двумя винтами была выполнена после завершения переноса медиального и дистального вертела[12].

Реконструкция / Восстановление сухожилия абдуктора

Когда результаты МРТ и клинические данные согласуются с разрывом сухожилия, возможно хирургическое вмешательство. Сообщалось о гораздо лучших функциональных и клинических результатах, когда синтетическая связка использовалась во время процедуры, называемой дополненной репарацией [47]. Этот конкретный результат был обнаружен в исследовании, в котором пациенты были повторно обследованы через 2 года после операции.
Ebert и соавт. (2018) опубликовали протокол послеоперационного ведения пациентов с восстановлением абдуктора [38]

Итоги

• Консервативное лечение является золотым стандартом для БСБВ.
• Болевой синдром вертлужной боли часто недооценивается.
• Поощряйте физиотерапию и модификацию активности.
• Озабоченность по поводу использования инъекций кортикостероидов заключается в возможном ослаблении структуры сухожилия в долгосрочной перспективе [1]