fbpx

Болевой синдром большого вертела

Боль в бедре - распространенная ортопедическая проблема. Болевой синдром большого вертела (БСБВ), ранее известный как вертлужный бурсит, поражает 1,8 на 1000 пациентов ежегодно.

  • Является результатом дегенеративных изменений, затрагивающих ягодичные сухожилия и бурсу.
  • Пациенты жалуются на боль в боковой части бедра, которая усиливается при длительном сидении, подъеме по лестнице, интенсивной физической нагрузке или лежании на пораженном участке.
  • Целый ряд причин, включая ягодичную тендинопатию, вертлужный бурсит и синдром щелкающего бедра.
  • Патогенез до конца не изучен - симптомы связаны скорее с миофасциальной болью, чем с воспалением.
  • Основными бурсами, связанными с этим БСБВ, являются бурсы малой ягодичной мышцы, средней ягодичной мышцы и большой ягодичной мышцы.
  • Тазобедренный сустав выдерживает нагрузки, в 6-8 раз превышающие массу тела при обычной ходьбе или беге трусцой. Из-за постоянной механической нагрузки этот сустав подвержен износу и травмам во время спортивных маневров [1]

Предлагаемое клиническое определение БСБВ:

“История латеральной боли в бедре и отсутствие трудностей при манипулировании обувью и носками вместе с клиническими данными о воспроизведении боли при пальпации большого вертела и воспроизведении латеральной боли с помощью FABER-теста [2]”.

Клинически значимая анатомия

Большой вертел расположен на проксимальной и латеральной стороне бедренной кости, только дистальнее тазобедренного сустава и шейки бедренной кости.

  • Сухожилия средней ягодичной мышцы, малой ягодичной мышцы, большой ягодичной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра прикрепляются к этому костному отростку (апофизу). Видно, что большой вертел имеет 4 грани, вышеупомянутые мышечные прикрепления были приравнены к “вращательной манжете бедра” [3][4].
  • Наружная подвздошная ямка является местом начала мышц средней и малой ягодичной мышц (средняя прикрепляется к латеральной и верхнелатеральной граням, а малая прикрепляется к передней грани).
  • Напрягатель широкой фасции бедра лежит поверх сухожилий средней и малой ягодичной мышц и прикрепляется к подвздошно-большеберцовому тракту [5].

Количество бурс в среднем составляет 6 бурс [6]. Их расположение сильно различается - размер, расположение и количество не совпадают.

  • Всегда присутствуют четыре бурсы [7].
  • Три главные бурсы на бедре включают в себя большую ягодичную, малую ягодичную и среднюю ягодичную [5].
  • Эти сумки и надкостница большого вертела иннервируются небольшой ветвью бедренного нерва [5][8].

Стабильность тазобедренного сустава

  • Большая ягодичная мышца с помощью крепления к подвздошно-большеберцовому тракту и помогает улучшить пассивную стабильность тазобедренного сустава [9].
  • Подвздошно-большеберцовый тракт также натягивается латеральной мышцей, напрягателем широкой фасции бедра и ограничивает пассивную внутреннюю ротацию и приведение бедра [9].
  • Средняя ягодичная мышца предотвращает чрезмерное приведение бедра и часто рассматривается как основной стабилизатор таза [9].

Иннервация тазобедренного сустава: ветви запирающего нерва, бедренный нерв, седалищный нерв [10], ветвь бедренного нерва, которая снабжает надкостницу и бурсу большого вертела.

Эпидемиология

  • Латеральная боль в тазобедренном суставе ежегодно поражает 1,8 из 1000 пациентов.
  • Болевой синдром большого вертела наиболее распространен от сорока до шестидесяти лет.
  • Исследования показали, что БСБВ имеет сильную корреляцию с женским полом и ожирением [1].

 

Этиология

Многофакторная как с внутренними, так и с внешними компонентами. В обзоре литературы указаны следующие основные причинно-следственные факторы.

  • Повторяющаяся деятельность
  • Механическая перегрузка
  • Измененная клеточная реакция/неудачное заживление
  • Ошибки в тренировках: интенсивная тренировка, бег по асимметричной поверхности, неровная дорога
  • Малоподвижный образ жизни
  • Ожирение
  • Сколиоз
  • Разная длина ног [1]

Цитируя из Журнала спортивной медицины, считается, что развитие тендинопатии вызвано повторяющимися микротравмами, особенно при наличии аномальной ширины таза.

У людей со слабыми отводящими мышцами бедра, особенно средней ягодичной, наблюдается чрезмерное приведение бедра, вызывающее повышенную компрессию сухожилий средней и малой ягодичных мышц большым вертелом. С увеличением приведения подвздошно-большеберцовый тракт оказывает более высокие сжимающие силы на ягодичные сухожилия, усиливая компрессию [11]. Положение бедра в более высоких диапазонах сгибания может также увеличить компрессию сухожилий средней и малой ягодичных мышц из-за повышенного напряжения в подвздошно-большеберцового тракта, объясняя, почему возникает боль при длительном сидении [12].

Контроль таза в положении стоя на одной ноге - 70% контролируется отводящими мышцами, на натяжители подвздошно-большеберцового тракта (большая ягодичная, напрягатель широкой фасции бедра и латеральная мышцы) приходится оставшиеся 30% [12]. Люди с тендинопатией ягодичных мышц, как правило, имеют атрофированные среднюю и малую ягодичные мышцы и гипертрофированный напрягатель широкой фасции бедра. Слабость и/или изменения мышечной массы влияют на баланс отводящего механизма и усиливают компрессию ягодичных сухожилий [12].

Женщины более склонны к БСБВ из-за биомеханики органов малого таза, отличных уровней активности и гормональных эффектов [5]. Женщины имеют меньшее прикрепление сухожилия средней ягодичной мышцы, что приводит к: меньшей площади, по которой может рассеиваться растягивающая нагрузка; укорочению плеча, что приводит к снижению механической эффективности [13].

Считается, что увеличение жидкости в бурсе является следствием тендинопатии, а не из-за воспаления бурсы [14].

Разрывы сухожилий средней и малой ягодичных мышц являются часто упускаемой причиной БСБВ [15].

  • До 25% женщин среднего возраста могут иметь разрывы средней ягодичной мышцы. Что также встречается у до 10% мужчин среднего возраста [15].
  • Разрывы могут быть острыми, но дегенеративные разрывы встречаются гораздо чаще. Считалось, что чаще всего поражалось сухожилие средней ягодичной мышцы [4][15], но исследование, опубликованное в 2020 году, показало, что разрывы сухожилий малой ягодичной мышцы были более частыми, чем разрывы средней ягодичной [16]. Разрывы средней и малой ягодичных мышц были связаны с дегенерацией сухожилий и энтезиса [16].
  • Разрывы в месте прикрепления сухожилия средней ягодичной мышцы могут быть полными, субтотальными или частичными, причем чаще всего встречаются частичные разрывы [4][15]. Полные разрывы средней ягодичной мышцы связаны с совпадающим разрывом малой ягодичной, но МРТ и ультразвуковые исследования очень редко идентифицируют разрыв малой ягодичной [16].
  • Большинство разрывов обнаруживается в местах прикреплений передней и средней частей сухожилий средней и малой ягодичных мышц.

Щелкающее бедро или синдром перелома тазобедренного сустава встречается примерно у 5-10% населения в целом [17].

  • Чаще всего встречается у танцоров и профессиональных спортсменов, но также может возникать из-за физической травмы [17].
  • Поражение может быть внутрисуставное или внесуставное [17], причем внесуставное имеет отношение к БСБВ.
  • Внесуставное щелкающее бедро чаще всего включает в себя переднюю часть большой ягодичной мышцы или заднюю часть подвздошно-большеберцового тракта, щелкающее над большим вертелом, вызывая защемление или ощущение “уступания” и воспалительную реакцию в вертеловой сумке [17][18].
  • У этих пациентов часто наблюдается дисбаланс между вовлечением напрягателя широкой фасции бедра и большой ягодичной мышцы [18].
  • Пациенты могут сообщать об ощущении подвывиха, и боль усиливается при таких видах деятельности, как подъем по лестнице, пешие прогулки и бег [17]. Однако есть пациенты, которые не испытывают боли, когда происходит щелканье [18].

У пациентов с БСБВ часто возникают боли в пояснице [19][13][20] или остеоартрит тазобедренного сустава [19]. Существует также более высокая частота БСБВ у людей с синдромом подвздошно-большеберцового тракта и остеоартритом коленного сустава [21][5].

Характеристики / клиническая картина

БСБВ обычно сопровождается латеральной болью в бедре, которая может распространяться вниз по латеральной поверхности бедра и ягодиц, а иногда и на латеральную часть колена. Ее можно описать как ноющую и интенсивную при сильном обострении, вызванного пассивным, активным и  отведением бедра с сопротивлением и наружной ротацией [22]. Это часто характеризуется знаком "прыжка", когда пальпация большого вертела заставляет пациента почти спрыгнуть с кровати [23].

Симптомы включают в себя:

  • Болезненная латеральная часть бедра при пальпации, особенно вблизи большого вертела [5][24][13][4][15]
  • Боль при лежании на проблемной стороне [5][24][13][25]
  • Боль при нагрузке, такой как ходьба, подъем по лестнице, стояние и бег [5][24][13][23][15][25][26]
  • Боль может ощущаться в латеральной части бедра и колена [5][13][23][4]
  • Боль при длительном сидении [13][25]
  • Боль при отведении с сопротивлением [4][15]
  • Сидение со скрещенными ногами усиливает боль [13]
  • Боль также может возникать при лежании на безболезненной стороне, если болезненное бедро приведено
  • Боль обычно носит эпизодический характер и со временем будет усиливаться с дальнейшим обострением
  • Слабые отводящие мышцы бедра [26]

 

Дифференциальный диагноз

Таблица 2 включает некоторые важные признаки и симптомы дифференциальных диагнозов [13][5]:

Для правильного лечения БСБВ крайне важна точная дифференциальная диагностика [2]. Условия, которые могут имитировать БСБВ, включают следующее:

  • Остеоартрит бедра [2][26][5][12][13]. Аналогичное расположение симптомов, усугубляемых нагрузкой на вес и слабостью мышц, отводящих бедро [26].
  • Аваскулярный некроз головки бедренной кости [27][5]
  • импинджмент-синдром тазобедренного сустава [27][5][13]
  • Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника [27][12][13]
  • Стрессовые переломы головки бедренной кости [5]
  • Лабральный разрыв [5][13]
  • Метастазирование в кости [13]
  • Перелом шейки бедра [13]
  • Воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит [13]

 

Методы диагностики

Не существует какого-либо конкретного теста для подтверждения БСБВ, и доступные тесты не имеют ценности, если они выполняются изолированно.

Однако точность диагностики может быть повышена при использовании комбинации тестов [23].

  • Тест на положение одной ноги в течение 30 секунд имеет положительное прогностическое значение (ПЗ) 100%, а также обладает очень высокой чувствительностью, когда боль возникает в течение 30 секунд после стояния на пораженной стороне [23], [5].
  • Медиальная ротация бедра с сопротивлением, латеральная ротация и отведение также могут быть использованы для оценки БСБВ. Латеральная ротация с сопротивлением обладает самой высокой чувствительностью (88%) и специфичностью (97,3%) по сравнению с медиальной ротацией с сопротивлением и отведением [13]. Самая высокая специфичность достигается, когда тест проводится при сгибании бедра на 90° [12].
  • FADER, OBER и FABER - стремятся увеличить растягивающую нагрузку на ягодичные сухожилия [23].
  • Способность надевать носки и обувь без посторонней помощи также поможет отличить БСБВ от ОА, когда пациент с БСБВ не испытывает трудностей во время активности [23].
  • Признак “скачка” содержит ПЗ 83%, поэтому прямая пальпация большого вертела полезна для диагностики БСБВ [23].
  • Признак Тренделенбурга присутствует у пациентов с БСБВ и при использовании для оценки разрыва средней ягодичной мышцы имеет чувствительность 73% и специфичность 77% [5].
  • При подозрении на синдром щелкающего бедра - FABER-тест, OBER-тест, тест Хула-Хупа и активное сгибание бедра с последующим пассивным разгибанием и отведением [28].

Визуализация рекомендуется только в следующих ситуациях:

  • Когда дело доходит до диагностики разрывов ягодиц. УЗИ или МРТ следует использовать для подтверждения диагноза, если есть клинические подозрения [15][5]. Cook (2020) сообщает, что ультразвук является наиболее точным при оценке сухожилия, где МРТ полезна для дифференциальной диагностики [29].
  • Когда консервативное лечение не помогло [5][13].
  • Когда диагноз неясен [13][5].
    Ниже приведена схема диагностического процесса, созданная Спирсом и Бхогалом (2017) для 3 наиболее распространенных причин латеральной боли в бедре [23].

 

Обследование

БСБВ - это клинический диагноз, который означает, что диагноз основан на истории болезни, а также на признаках и симптомах. Оценка должна включать:

  • Хорошая субъективная оценка, позволяющая собрать необходимую информацию о признаках и симптомах.
  • Оценка бедра
  • Специальные тесты - могут быть использованы для подтверждения или опровержения предполагаемого диагноза БСБВ. В 2017 году Гандертон и др. подтвердили следующие тесты для БСБВ: FABER, тест на сопротивление внешней деротации, пальпация большого вертела и сопротивление отведению [31].

Тест Тренделенбурга: Это быстрый тест для оценки функции отводящих мышц бедра, и он также может быть использован для определения наличия разрыва в отводящих мышцах бедра. Наклон таза с противоположной стороны указывает на слабость отводящих мышц бедра и дает положительный результат теста.

FABER-тест: FABER-это аббревиатура для сгибания, отведения, внешнего вращения. Это очень полезно для подтверждения БСБВ [2] и помогает дифференцировать ОА тазобедренного сустава и БСБВ [23].

Noble-тест: Он используется для проверки илиотибиальной скованности и помогает отличить илиотибиальную скованность от других распространенных причин латеральной боли в колене, таких как растяжение латеральной коллатеральной связки, двухпальцевая или тендинопатия надколенника, ОА колена и патология латерального мениска [32].

Модифицированный тест Обера: Этот тест и его модификация используются для оценки напрягателя широкой фасции бедра и подвздошно-большеберцового тракта. Тест является положительным, если бедро не опускается дальше, чем на 10 градусов.

Тест Ренне: Этот тест используется для оценки синдрома подвздошно-большеберцового тракта и может быть выполнен отдельно или в сочетании с Noble-тестом.

(30 секунд) Тест стойки на одной ноге: Испытуемый должен стоять без посторонней помощи на одной ноге с открытыми глазами и одним пальцем на стене. Как только нога человека отрывается от пола, начинаются 30 секунд. Положительный тест для пациентов с БСБВ — Боль в латеральной части бедра через 30 секунд. Гримальди и Фирон (2015) предлагают удерживать эту позицию до появления симптомов [13].

Тест на внешнюю деротацию с сопротивлением и модифицированный тест на внешнюю деротацию: Пациент лежит на спине, и затем исследователь пассивно сгибает бедро на 90° с внешней ротацией. Бедро должно находиться в нейтральном отведении/приведении. Слегка уменьшите внешнее вращение, чтобы уменьшить сжатие сухожилия. Затем пациент активно поворачивает ногу, чтобы нейтрализовать сопротивление терапевта. Модифицированный тест точно такой же, но выполняется при полном приведении бедра [31].

Тест на сопротивление отведению: Исследователь пассивно отводит исследуемую конечность под углом 45°, при этом пациент лежит на боку или на спине. Затем пациент должен сохранить это положение, несмотря на сопротивление исследователя. Сопротивление должно быть на 1 см выше латеральной лодыжки [31]. Этот тест имеет чувствительность 73% и специфичность 87% для патологии средней ягодичной мышцы [33].

Сопротивление внутреннему вращению: Этот тест имеет чувствительность 92%, специфичность 85% и точность 88% для диагностики разрывов средней ягодичной мышцы. Для выполнения теста поместите проблемную конечность в сгибание бедра и колена на 90° с внешним вращением бедра на 10°, пока пациент лежит на спине. В то время как исследователь оказывает сопротивление движению, пациент должен выполнять активную внутреннюю ротацию бедра. Тест является положительным, если пациент испытывает боль и/или слабость [33].

Лечение

Первоначальный подход к лечению болевого синдрома большого вертела включает ряд консервативных вмешательств, таких как физиотерапия, инъекции местных кортикостероидов, инъекции богатой тромбоцитами плазмы, ударно-волновая терапия, модификация активности, обезболивающие и противовоспалительные препараты и снижение веса.

  • Большинство случаев разрешаются консервативными мерами, с вероятностью успеха более 90%. В большинстве случаев БСБВ является самоограничивающимся [1].

Нехирургическое вмешательство

Варианты нехирургического лечения включают следующее:

  • Физиотерапия, которая включает в себя мануальную терапию и лечебную физкультуру
  • Низкоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ESWT)
  • Инъекция кортикостероидов эффективна только в краткосрочной перспективе [34] (от 3 до 4 месяцев [12]) и рекомендуется при бурсите, а не при тендинопатии [5]. Более эффективно вводить в большую вертлужную бурсу, чем в бурсу средней ягодичной мышцы [21].
  • Было установлено, что инъекции богатой тромбоцитами плазмы являются приемлемой альтернативой, но неизвестно, являются ли они более эффективными или кортикостероиды.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут помочь при обезболивании в острой фазе или при первичном бурсите, но они не рекомендуются при хронической ягодичной тендинопатии или разрывах ягодичных сухожилий, поскольку было обнаружено, что НПВП потенциально оказывают негативное влияние на заживление сухожилий [5].

 

Физиотерапия

Физические упражнения поощряются с самого начала лечения тендинопатии, и основные цели должны включать [23]:

Управление нагрузкой

  • Уменьшение сжимающих сил
  • Укрепление ягодичных мышц и
  • лечение любых сопутствующих заболеваний

Терапевтические методы

  • Было установлено, что ESWT более эффективна, чем инъекции кортикостероидов и мультимодальная терапия в течение 1 года наблюдения. Однако долгосрочные результаты ESWT являются спорными [34]. Исследование, в котором сочетались физические упражнения и ESWT, показало, что этот подход превосходит инъекции кортикостероидов для облегчения боли через 15 месяцев наблюдения [5].
  • Иглоукалывание - широко используемое вмешательство в физиотерапии. Исследование, опубликованное в 2017 году, сравнило иглоукалывание с инъекциями кортикостероидов для облегчения боли при БСБВ и показало, что инъекции кортикостероидов не обеспечивали большего облегчения боли или иглоукалывание. Также не было никакой разницы в улучшении функций между двумя группами. Исходя из этого, иглоукалывание может быть возможным вариантом для облегчения боли при БСБВ [35].
  • Другие методы, такие как чрескжная электростимуляция нервов, перекрестное трение и низкочастотный лазер, не были должным образом оценены для БСБВ [36]. Лед и тепло были предложены для лечения боли, но существует ограниченное количество подтверждающих доказательств [36], и нет исследований, доказывающих эффективность ультразвука [36].

Мануальная терапия

Миофасциальные ограничения суставов ниже тазобедренного сустава, самого тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника могут привести к увеличению трения в латеральной части бедра, и поэтому при обнаружении ограничения показан миофасциальный релиз [36]. Там, где существуют ограничения суставов в поясничном отделе позвоночника, бедре, колене и/или голеностопном суставе, мобилизация суставов может быть выполнена для улучшения подвижности, тем самым корректируя биомеханику бедра и уменьшая трение в латеральной части бедра [36].

Обучение

Пациенты должны быть осведомлены о действиях и положениях, которые могут еще больше сжать ягодичные сухожилия/бурсу, что приведет к обострению симптомов. Пациентам следует избегать:

  • Подъем по лестнице [25]
  • Приведение бедра по средней линии [25][13]
  • Прогулка в гору [25]
  • Сидение со скрещенными ногами [25][13]
  • Сидение с коленями выше бедер [25]
  • Стояние с большим весом на одной ноге [25][13]
  • Положения лежа на боку [25]. Если пациент не может не лежать на боку, ему следует положить подушки между коленями и лодыжками (модифицированное положение на боку) [13].
  • Растяжение икроножных, ягодичных мышц [13]

Следует также дать рекомендации относительно изменения физических упражнений и деятельности [13]. Это более подробно обсуждается в параграфе терапевтических упражнений ниже.

Лечебная физкультура

К сожалению, существует мало доказательств влияния физических упражнений на боль и дисфункцию при БСБВ [25]. Совсем недавно в некоторых исследованиях были рассмотрены различные подходы к упражнениям, которые включают следующее:

Изометрические сокращения (при тендинопатии ягодичных мышц)

В настоящее время широко используются изометрические сокращения, поскольку они высвобождают корковое торможение, направленное как на периферические, так и на центральные факторы боли. Это корковое торможение вызывает немедленное уменьшение боли и в течение 45 минут после упражнения [25]. Cook (2020) сообщил, что обезболивающий эффект может длиться от 4 до 8 часов после изометрии [29]. Изометрические сокращения должны быть тяжелыми, чтобы эффективно облегчить боль в сухожилии [37][29]. Точная продолжительность сокращения неизвестна, но 5 повторений по 45 секунд оказались очень эффективными [13][37][29]. Между каждым из изометрических сокращений должен быть период отдыха продолжительностью 2 минуты [29].

Избегать растяжения

Растяжения следует избегать при лечении вставочных тендинопатий, поскольку растяжение, особенно при приведении бедра в сгибание или разгибание, увеличивает силы компрессии сухожилия [13].

Упражнения

Физические упражнения важны при устранении всех возможных причин БСБВ:

  • Ягодичная тендинопатия требует постепенной нагрузки на сухожилия, чтобы снова привести сухожилие в состояние, позволяющее ему переносить нагрузку. Более подробную информацию о лечении ягодичной тендинопатии можно найти на странице Ягодичной тендинопатии.
  • Поскольку сообщается, что вертлужный бурсит, скорее всего, вторичен по отношению к тендинопатии ягодиц, у этих пациентов также показана постепенное увеличение нагрузки.
  • У пациентов с восстановлением ягодичных сухожилий укрепление будет иметь важное значение для оптимальности функции и повышения прочности восстановленной ткани на растяжение.
  • Пациенты с щелкающим бедром могут испытывать проблему из-за мышечного дисбаланса или повышенного мышечного напряжения, что потребует изменения нервно-мышечного контроля. Это достигается за счет правильного упражнения на укрепление и/или контроль движений.

Лечебная физкультура должна начинаться рано и состоять из упражнений с постепенным увеличением растягивающей нагрузки в минимально отведенных положениях бедра [13]. Было обнаружено, что средняя ягодичная мышца активируется лучше в положениях с переносом веса по сравнению с положениями без переноса веса [13]. Упражнение следует начинать с умеренных усилий, а повторения должны быть медленными. Когда ночная боль начинает проходить у пациентов с тендинопатией ягодичной мышцы, это хороший показатель того, что сухожилие реагирует на упражнение. Если ночная боль усиливается, это может указывать на то, что нагрузка была слишком высокой [13].

Укрепление должно включать не только отводящие мышцы бедра, но также коровые и пояснично-тазовые стабилизаторы [5].

Ebert и соавт. (2018) представляют руководство по послеоперационному лечению для восстановления отводящего сухожилия [38]. Это руководство можно найти в таблице 2 ниже.

Ganderton и соавт. (2018) сравнили программу GLoBE с фиктивной программой упражнений по лечению БСБВ. Ни одна из программ упражнений не принесла дополнительной пользы при добавлении к основным, но испытуемые в группе упражнений GLoBE сообщили о лучшем результате, чем в группе фиктивных упражнений. Ganderton и соавт. сообщается, что это, вероятно, указывает на существование подгрупп в БСБВ [25]. Программа упражнений GLoBE изложена ниже в таблице 3.

Mellor и соавт. (2018) обнаружили, что физические упражнения плюс обучение превосходят инъекции кортикостероидов, и так продолжалось в течение 52 недель наблюдения [40]. Это исследование показало, что физические упражнения плюс обучение даже превосходили инъекции кортикостероидов в первые 8 недель, показывая, что физические упражнения плюс обучение эффективны с самого начала [40]. Они использовали прогрессивную программу упражнений, которую можно найти ниже в пробных изображениях LEAP с 1 по 5 [40].

Понятно, что укрепление отводящих мышц бедра является важным компонентом в лечении БСБВ, но какое упражнение наиболее эффективно? Во-первых, все предписанные упражнения должны быть специфичными для конкретного пациента и должны определяться фазой заживления тканей, переносимостью пациентом упражнений и/или принципами прогрессирования нагрузки [41]. В исследовании, опубликованном в 2017 году, оценивались различные упражнения, чтобы определить степень активации средней ягодичной мышцы [41]. Краткое резюме результатов приведено ниже в таблице 4.

Стоит отметить, что популярное упражнение "моллюск", как было установлено, вызывает незначительную активацию средней ягодичной мышцы (особенно в передней и средней частях), Ganderton и соавт. (2017) [42]. В этом же исследовании было обнаружено, что подъем бедра наилучшим образом активирует малую и среднюю ягодичные мышцы [42].

Упражнения средней ягодичной мышцы в порядке степени ее активации [41]:

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство следует проводить только в том случае, если консервативное лечение не помогло [23] или при значительном разрыве сухожилия [13].

Бурсэктомия

Это вмешательство раньше проводилось с открытым хирургическим вмешательством, но сейчас оно чаще всего выполняется артроскопически. Fox и соавт. (2002) обнаружили, что артроскопическая вертлужная бурсэктомия является минимально инвазивным методом, который представляется безопасным и эффективным подходом для лечения БСБВ [43][44]. В более позднем исследовании Michell и соавт. (2016) успешное лечение БСБВ было достигнуто с помощью эндоскопической артроскопической бурсэктомии вместе с освобождением подвздошно-большеберцового тракта [45].

Варианты хирургического вмешательства на подвздошно-большеберцовом тракте

Хирургическое вмешательство не является первостепенным вариантом лечения, но в тех случаях, когда имеются функциональные нарушения, может быть проведена хирургическая операция. У этих пациентов есть три варианта: освобождение подвздошно-большеберцового тракта (ПБТ), бурсэктомия ПБТ и резекция боковой синовиальной впадины [7]. Другое исследование, опубликованное в 2012 году, также показало, что хирургическое высвобождение ПБТ и вертлужная бурсэктомия являются эффективными и безопасными методами лечения [46].

Редукция-остеотомия большого вертела

Это вариант, если бурсэктомия и высвобождение ПБТ не удастся.

  • Большой разрез от 7 до 10 см [46]
  • Самая высокая частота осложнений [34].
  • Во время процедуры от 5 до 10 мм срез кости был удален глубоко в большой вертел и продолжен дистально за пределами вастусного гребня, средняя ягодичная мышца была оставлена прикрепленной, фиксация двумя винтами была выполнена после завершения переноса медиального и дистального вертела[12].

Реконструкция / Восстановление сухожилия абдуктора

Когда результаты МРТ и клинические данные согласуются с разрывом сухожилия, возможно хирургическое вмешательство. Сообщалось о гораздо лучших функциональных и клинических результатах, когда синтетическая связка использовалась во время процедуры, называемой дополненной репарацией [47]. Этот конкретный результат был обнаружен в исследовании, в котором пациенты были повторно обследованы через 2 года после операции.
Ebert и соавт. (2018) опубликовали протокол послеоперационного ведения пациентов с восстановлением абдуктора [38]

Итоги

  • Консервативное лечение является золотым стандартом для БСБВ.
  • Болевой синдром вертлужной боли часто недооценивается.
  • Поощряйте физиотерапию и модификацию активности.
  • Озабоченность по поводу использования инъекций кортикостероидов заключается в возможном ослаблении структуры сухожилия в долгосрочной перспективе [1]

 

Источники

  1. Gomez LP, Childress JM. Greater Trochanteric Syndrome (GTS, Hip Tendonitis). InStatPearls [Internet] 2020 May 6. StatPearls Publishing.Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557433/ (last accessed 14.6.2020)
  2. Fearon AM, Scarvell JM, Neeman T, Cook JL, Cormick W, Smith PN. Greater trochanteric pain syndrome: Defining the clinical syndrome. Br J Sports Med. 2012;0:1–5.
  3. Bunker TD, Esler CAN, Leach WJ. Rotator-cuff tear of the hip. J Bone Joint Surg. 1997;79-B:618-620.
  4.  Domb BG, Carreira DS. Endoscopic Repair of Full-Thickness Gluteus Medius Tears. Arthroscopy Techniques. 2013;2(2):e77-e81
  5. Lin CY, Fredericson M. Greater Trochanteric Pain Syndrome: An Update on Diagnosis and Management. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2015;3(1);60-66.
  6. Woodley SJ, Mercer SR, Nicholson HD. Morphology of the Bursae Associated with the Greater Trochanter of the Femur. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:284-94.
  7. Williams BS, Cohen SP. Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Review of Anatomy, Diagnosis and Treatment.International Anesthesia Research Society. 2009;108(5):1662-1670.
  8. Genth B. Von Düring M, Von Engelhardt LV, Ludwig J, Teske W, Von Schulze-Pellengahr C. Analysis of the sensory innervations of the greater trochanter for improving the treatment of greater trochanteric pain syndrome. Clin Anat. 2012 Nov;25(8):1080-6.
  9. Louw M, Deary C. The biomechanical variables involved in the aetiology of iliotibial band syndrome in distance runners–A systematic review of the literature. Physical Therapy in sport. 2014 Feb 1;15(1):64-75.
  10. Fernandez E, Gastaldi P. Hip pain from the orthopeadic point of view. European journal of radiology. 2012 Dec 1;81(12):3737-9.
  11. Jacobson JA, Yablon CM, Henning PT, Kazmers FS, Urquhart A, Hallstrom B, Bedi A, Parameswaran A. Greater Trochanteric Pain Syndrome: Percutaneous Tendon Fenestration Versus Platelet-Rich Plasma Injection for Treatment of Gluteal Tendinosis. J Ultrasound Med. 2016;35:2413–2420.
  12. Grimaldi A, Mellor R, Hodges P, Bennell K, Wajswelner H, Vicenzino B. Gluteal Tendinopathy: A Review of Mechanisms, Assessment and Management. Sports Med. 2015;45(8):1107-1119.
  13.  Grimaldi A, Fearon A. Gluteal Tendinopathy: Integrating Pathomechanics and Clinical Features in Its Management. JOSPT. 2015;45(11):910-924.
  14.  Fearon AM, Twin J, Dahlstrom JE, Cook JL, Cormick W, Smith PN, Scott A. Increased substance P expression in the trochanteric bursa of patients with greater trochanteric pain syndrome. Rheumatol Int. 2014; 34(10):1441–1448.
  15. Domb BG, Nasser RM, Botser IB. Partial-thickness tears of the gluteus medius: rationale and technique for trans-tendinous endoscopic repair. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2010 Dec 1;26(12):1697-705.
  16. Zhu M, Smith B, Krishna S, Musson DS, Riordan PR, McGlashan SR, Cornish J, Munro JT. The Pathological Features of Hip Abductor Tendon Tears–A Cadaveric Study.
  17. Lewis CL. Extra-articular snapping hip: a literature review. Sports health. 2010 May;2(3):186-90.
  18. Yen YM, Lewis CL, Kim YJ. Understanding and treating the snapping hip. Sports medicine and arthroscopy review. 2015 Dec;23(4):194.
  19. Reid D. The management of greater trochanteric pain syndrome: A systematic literature review. Journal of Orthopaedics. 2016;13:15-28.
  20. Nissen MJ, Brulhart L, Faundez A, Finckh A, Courvoisier DS, Genevay S. Glucocorticoid injections for greater trochanteric pain syndrome: a randomised double-blind placebo-controlled (GLUTEAL) trial. Clinical Rheumatology. 2018;38(3):647-655.
  21. McEvoy, J.R., Lee, K.S., Blankenbaker, D.G., Rio, A.M.D. and Keene, J.S., 2013. Ultrasound-guided corticosteroid injections for treatment of greater trochanteric pain syndrome: greater trochanter bursa versus subgluteus medius bursa. American Journal of Roentgenology, 201(2), pp.W313-W317.
  22. Shbeeb MI, Matteson EL. Trochanteric bursitis (greater trochanter pain syndrome). InMayo Clinic Proceedings 1996 Jun 1 (Vol. 71, No. 6, pp. 565-569). Elsevier.
  23. Speers CJB, Bhogal GS. Greater trochanteric pain syndrome: a review of diagnosis and management in general practice. British Journal of General Practice. 2017;67:479-480.
  24. Klauser AS, Martinoli C, Tagliafico A, Bellmann-Weiler R, Feuchtner GM, Wick M, Jaschke WR. Greater Trochanteric Pain Syndrome. Seminars in Musculoskeletal Radiology. 2013;17(1):43-48.
  25. Ganderton C, Semciw A, Cook J, Moreira E, Pizzari T. Gluteal loading versus sham exercises to improve pain and dysfunction in postmenopausal women with greater trochanteric pain syndrome: a randomized controlled trial. Journal of Women's Health. 2018 Jun 1;27(6):815-29.
  26. Fearon A, Neeman T, Smith P, Scarvell J, Cook J. Pain, not structural impairments may explain activity limitations in people with gluteal tendinopathy or hip osteoarthritis: a cross sectional study. Gait & posture. 2017 Feb 1;52:237-43.
  27. Klontzas ME, Karantanas AH. Greater trochanter pain syndrome: a descriptive MR imaging study. European journal of radiology. 2014 Oct 1;83(10):1850-5.
  28. Via AG, Fioruzzi A, Randelli F. Diagnosis and Management of Snapping Hip Syndrome: A Comprehensive Review of Literature. Rheumatology (Sunnyvale). 2017;7(228):2161-1149.
  29. Cook J. Lower Limb Tendinopathy. Lower Limb Tendinopathy course; 2020 Mar 9-10; Cape Town, South Africa. P1-102.
  30. Fearon AM, Ganderton C, Scarvell JM, Smith PN, Neeman T, Nash C, Cook JL. Development and validation of a VISA tendinopathy questionnaire for greater trochanteric pain syndrome, the VISA-G. Manual therapy. 2015 Dec 1;20(6):805-13.
  31. Ganderton C, Semciw A, Cook J, Pizzari T. Demystifying the clinical diagnosis of greater trochanteric pain syndrome in women. Journal of Women's Health. 2017 Jun 1;26(6):633-43.
  32. Dubin J. Evidence Based Treatment for Iliotibial Band Friction Syndrome: Review of Literature. BioMechanics 2005.
  33.  Ortiz-Declet V, Chen AW, Maldonado DR, Yuen LC, Mu B, Domb BG. Diagnostic accuracy of a new clinical test (resisted internal rotation) for detection of gluteus medius tears. Journal of Hip Preservation Surgery. 2019 Nov 14.
  34. Koulischer S, Callewier A, Zorman D. Management of greater trochanteric pain syndrome: a systematic review.Acta Orthop Belg. 2017 Jun;83:205-14.
  35. Brennan KL, Allen BC, Maldonado YM. Dry Needling Versus Cortisone Injection in the Treatment of Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Noninferiority Randomized Clinical Trial. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2017;47(4):232-239.
  36. Wyss J, Patel A. Therapeutic Programs for Musculoskeletal Disorders. United States of America: Bradford & Bigelow Printing, 2013.
  37. Rio E, Kidgell D, Purdam C, Gaida J, Moseley GL, Pearce AJ, Cook J.Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2015;49:1277–1283.
  38. Ebert JR, Bucher TA, Mullan CJ, Janes GC. Clinical and functional outcomes after augmented hip abductor tendon repair. Hip International. 2018 Jan;28(1):74-83.
  39. Ausralian New Zealand Clinical Trials Regisry. Available from: https://www.anzctr.org.au/Trial/Registration/TrialReview.aspx?id=366865&isReview=true. Accessed 14 March 2020.
  40. Mellor R, Bennell K, Grimaldi A, Nicolson P, Kasza J, Hodges P, Wajswelner H, Vicenzino B. Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial. BMJ. 2018;360:1-9.
  41. Ebert JR, Edwards PK, Fick DP, Janes GC. http://www.scielo.br/pdf/motriz/v25n3/1980-6574-motriz-25-03-e101983.pdf. Journal of Sport Rehabilitation. 2017;26:418 -436.
  42. Ganderton C, Pizzari T, Cook J, Semciw A. Gluteus Minimus and Gluteus Medius Muscle Activity During Common Rehabilitation Exercises in Healthy Postmenopausal Women. JOSPT. 2017;47(12):914-922.
  43. Bird PA, Oakley SP, Shnier R, Kirkham BW. Prospective evaluation of magnetic resonance imaging and physical examination findings in patients with greater trochanteric pain syndrome. Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the American College of Rheumatology. 2001 Sep;44(9):2138-45.
  44. Fox JL. The role of arthroscopic bursectomy in the treatment of trochanteric bursitis. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2002 Sep 1;18(7):1-4.
  45. Mitchell JJ, Chahla J, Vap AR, Menge TJ, Soares E, Frank JM, Dean CS, Philippon MJ. Endoscopic trochanteric bursectomy and iliotibial band release for persistent trochanteric bursitis. Arthroscopy techniques. 2016 Oct 1;5(5):e1185-9.
  46. Govaert LH, van Dijk CN, Zeegers AV, Albers GH. Endoscopic bursectomy and iliotibial tract release as a treatment for refractory greater trochanteric pain syndrome: a new endoscopic approach with early results. Arthroscopy techniques. 2012 Dec 1;1(2):e161-4.
  47. Ebert JR, Brogan K, Janes GC. A prospective 2-year clinical evaluation of augmented hip abductor tendon repair.Orthopaedic journal of sports medicine. 2020 Jan 22;8(1):2325967119897881.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 (495) 128-21-29
E-mail: info@physiotherapist.ru
Instagram Telegram WhatsApp

Люсиновская улица, 36, стр. 2 (м. Добрынинская)
Митинская улица, 16 (м. Митино)
ежедневно 10:00-22:00