Частой причиной боли в колене и неработоспособности является нестабильность надколенника (англ. patellofemoral instability). Нестабильность надколенника можно определить по-разному. Один из способов - это когда пациент перенес травматический вывих надколенника. Также может описываться признак при физическом осмотре, означающий способность надколенника пассивно выводиться из вертельной канавки бедренной кости. Более того, нестабильность надколенника может быть симптомом, когда у пациента возникает ощущение, что колено “подкашивается". Это ощущение возникает, когда надколенник выскальзывает из вертлужной впадины. Взаимосвязи между симптомами, травмами и заболеваниями пателлофеморального сустава часто сбивают терапевта с толку [1].
Надколенник - самая большая сесамовидная кость. Он расположен в комплексе четырехглавой мышцы и сухожилия надколенника. Благодаря артикуляции с вертелом бедренной кости пателлофеморальный сустав образует очень сложный комплекс с потенциальной нестабильностью сустава. Стабильность пателлофеморального сустава является многофакторной и стабилизаторы могут быть разделены на статические и динамические [2].
Статические стабилизаторы:
Динамические стабилизаторы:
Существует два способа развития нестабильности надколенника при вывихе надколенника. Это может развиться после травматического вывиха, при котором медиальные стабилизаторы коленной чашечки растягиваются или разрываются, что в конечном итоге может привести к повторным вывихам надколенника. Другой способ обусловлен анатомической аномалией коленного сустава.
Хроническая нестабильность пателлофеморального сустава и рецидивирующий вывих могут привести к прогрессирующему повреждению хряща и тяжелому артриту, если не лечить должным образом.
Вывих надколенника после травмы
Острый травматический вывих надколенника составляет примерно 3% всех травм колена. Ведущим механизмом острого вывиха надколенника является сгибание в колене с внутренней ротацией на поставленной стопе с вальгусным компонентом [3]. На этот сценарий приходится 93% всех случаев [4]. Одним из распространенных результатов, связанных с острыми, первичными травматическими вывихами надколенника, является гемартроз коленного сустава, вызванный разрывом медиальных связочных стабилизаторов надколенника. Это вызывает кровотечение в суставные промежутки, приводящее к отеку и образованию синяков вокруг надколенника. Выпот в коленном суставе также является типичной находкой после вывиха надколенника. Это может вызвать сильную боль и может ограничить клиническое обследование.
Травматический вывих надколенника, как правило, является результатом спортивной травмы, и около 2/3 случаев происходит у молодых, активных пациентов в возрасте до 20 лет [4]. В случае травматического вывиха может быть предпочтительным консервативное лечение, хотя почти половина всех пациентов с первым вывихом будут страдать от дополнительных вывихов [3]. У пациентов может даже развиться нестабильность надколенника, боль, пателлофеморальный артрит или даже хроническая нестабильность надколенника, в зависимости от наличия и тяжести анатомического повреждения [5].
Вывих надколенника с определенной функциональной или анатомической причиной
Вывихи без острого гемартроза коленного сустава, которые в основном являются рецидивирующими вывихами, могут быть связаны с аномалиями пателлофеморального сустава. Эти аномалии включают дисплазию вертела, надколенника и латерализацию бугристости большеберцовой кости (чрезмерное латеральное расстояние между бугорком большеберцовой кости и вертлужной впадиной). Это основные причины вывихов с анатомической причиной.
Важными вторичными факторами, способствующими нестабильности пателлофеморальной области, являются бедренно-большеберцовая мальротация, рекурвация коленного сустава (гиперрастянутое колено) и слабость связок, вызванная синдромом Элерса-Данлоса и синдромом Марфана [3].
Пациенты испытывают переднюю боль в колене и эпизоды механической нестабильности [2]. Боль может усугубляться такими видами деятельности, как подъем и спуск по лестнице, такие виды спорта, как бег, рывки и прыжки, а также смена направления. При функциональной оценке пациент может испытывать трудности с контролем надколенника, в результате чего надколенник оттягивается от средней линии, поэтому для оценки этого вам необходимо наблюдать за тем, что происходит с надколенником во время статических и динамических движений, таких как приседание/выпад.
Факторы риска:
Виды подвывихов:
Нестабильность надколенника обычно диагностируется на основе всестороннего анамнеза симптомов пациента и функциональной объективной оценки коленного сустава. Дальнейшие сканирования, такие как МРТ и ультразвуковая визуализация, могут быть выполнены, чтобы исключить любые структурные дефекты. Нестабильность пателлофеморальной области также может быть исследована с помощью боковой рентгенографии или компьютерной томографии. В случае дисплазии вертлужной впадины медицинские изображения показывают различные углы сгибания, а варусные движения ограничены в колене. Компьютерная томография дает лучшие изображения, чем МРТ. Боковая рентгенография может предоставить информацию о высоте надколенника и наличии дисплазии вертлужной впадины [6].
Первый диагностический шаг - это подробный анамнез. Это самый важный ключ к правильному диагнозу. Вторым диагностическим шагом является тщательное, полное и необходимое физикальное обследование. Цель этого обследования - воспроизвести симптомы (боль/нестабильность) и определить местоположение болезненной зоны. Местоположение может указать, какая структура повреждена, это действительно полезно для постановки диагноза и планирования лечения.
Ключевыми моментами для обследования являются:
Неоперативное лечение обычно проводится в течение 3-6 месяцев. Если оно неэффективно, рассматриваются хирургические варианты [9][10][11].
Обзор для оценки клинических и рентгенологических результатов хирургических вмешательств по сравнению с нехирургическими вмешательствами для лечения первичного или рецидивирующего вывиха надколенника не показал достаточных высококачественных доказательств, подтверждающих разницу между обоими типами вмешательств [12]. (уровень доказательности 1a)
Хирургические процедуры
Техника восстановления при повреждении латеральной стороны описывается как “массовое” хирургическое восстановление [20] (уровень доказательности 4). Эта процедура выполняется с помощью продольного разреза от бугорка большеберцовой кости до головки малоберцовой кости, при этом латеральная сторона хирургически обнажается дистально или проксимально.
Подход “в массовом порядке” используется из-за сильной связи между структурами. Таким образом, техника “в массовом порядке” позволяет хирургу воспользоваться реакцией организма на заживление в этой области, а не индивидуально восстанавливать каждый компонент латеральных связок.
Послеоперационный уход:
Если артроскопия выполняется для удаления рыхлых тел в колене после вывиха, то восстановление происходит относительно быстро и мало чем отличается от неоперативного лечения. Физиотерапия будет необходима в течение нескольких месяцев, чтобы пациенты могли восстановить свой диапазон движений и силу [11].
Операция по стабилизации надколенника займет у пациента гораздо больше времени для восстановления, потому что эти процедуры обычно требуют большего открытого разреза. После операции связки должны будут восстановиться. Если разрез кости выполняется для бугорка большеберцовой кости, то также будет период времени, необходимый для того, чтобы кости срослись вместе. Хотя в зависимости от конкретной выполняемой операции возможны различные варианты, восстановление после этих процедур обычно занимает много месяцев [11].
Пока нет единого мнения о том, предпочтительнее ли хирургическое или консервативное лечение после вывиха надколенника [12] (уровень доказательности 1a) Для оценки этого необходимы дополнительные исследования. В любом случае, как для консервативного, так и для хирургического лечения потребуется физиотерапия.
Нехирургическое лечение после острого вывиха надколенника
После первого вывиха колена необходим период иммобилизации. Это необходимо для заживления мягких тканей, особенно опорных структур на медиальной стороне колена. Существует несколько возможностей для иммобилизации: цилиндрический гипс, задняя шина, брейс или лента. До сих пор нет единого мнения о том, какой тип иммобилизации является более подходящим [21] (уровень доказательств 2b) [22] (уровень доказательств 1b) [23] (уровень доказательств 3a).
Продолжительность иммобилизации может варьироваться от отсутствия иммобилизации до шести недель. Оптимальная продолжительность еще не определена [24] (уровень доказательности 2a). В основном применяется двух-трехнедельная иммобилизация[12] (уровень доказательств 1a) [21][25] (уровень доказательств 2b). Важно, чтобы период иммобилизации был как можно короче, поскольку иммобилизация может оказать некоторое вредное воздействие на прочность связок, суставной хрящ и может вызвать длительную слабость костного происхождения связок [21][22] (уровень доказательств 1b) [26] (уровень доказательств 2b) [27] (уровень доказательств 2b) [28]. Это может привести к мышечной атрофии, дефициту сгибания и потенциальный плохому (краткосрочному) функциональному результату [23] (уровень доказательств 3a) [22] (уровень доказательств 1b). Поэтому реабилитация должна начаться как можно скорее.
Цель реабилитации - восстановить диапазон движений в колене и улучшить стабильность надколенника за счет укрепления четырехглавой мышцы [12] (уровень доказательств 1a) [21][29] (уровень доказательств 1b) [30][31].
Ранняя мобилизация начинается с упражнений с замкнутой цепью и пассивной мобилизации [22] (уровень доказательности 1b). В остром периоде упражнения на постановку четырехглавой мышцы и три подхода по 15-20 подъемов прямых ног выполняются четыре-пять раз в день. Лед прикладывают на 20 минут каждые два-три часа, чтобы уменьшить отек [32] (уровень доказательности 2b). Некоторыми примерами упражнений с замкнутой цепью являются упражнения со использованием стены (пациент приседает примерно до 40 °, прижимаясь спиной к стене в течение 15-20 секунд, в общей сложности от 10 до 15 повторений), упражнения для бокового и переднего подъема, короткие дуговые жимы ногами, упражнения на велотренажере и беговой дорожке [32]. Было проведено много исследований о том, следует ли сосредоточить внимание на VMO, но нет никаких доказательств того, что это значительно улучшило бы стабильность надколенника [21][33].
Помимо тренировки четырехглавой мышцы, растяжение хамстринга и поддерживающей связки должно быть включено в программу реабилитации через месяц после травмы[24] (уровень доказательности 2b). Обучение пациентов также должно быть частью терапии. Пациент должен получать домашние упражнения, которые он/она должен регулярно выполнять.
Спортсмены должны использовать руководства в процессе восстановления, чтобы вернуться к уровню, предшествовавшему травме, или даже выше. Для достижения успеха конкретные упражнения должны быть включены в программу реабилитации. Не только четырехглавая мышца, но и тазовые стабилизаторы и боковые мышцы туловища должны восстановить силу и динамическую стабильность [10] (уровень доказательности 4).
Чтобы иметь возможность вернуться к занятиям спортом, следующие критерии должны быть выполнены в основном через шесть недель после травмы:
Чтобы оценить, выполняются ли упомянутые выше критерии, могут помочь следующие тесты:
Выполнение: Приседание на одной ноге (сравнить обе ноги). Следует обратить внимание на то, чтобы колено не переходило в вальгусное движение и оставалось над стопой. Таз должен оставаться стабильным (не опускаться и не поворачиваться) [10] (уровень доказательности 4).
Выполнение: пациент спрыгивает с ящика и приземляется на обе ноги, после чего он/она непосредственно прыгает как можно выше во второй раз. Обратите внимание на симметрию приема, выравнивание обоих колен, замедление и способность поглощать удар [10] (уровень доказательств 4) [39] (уровень доказательств 2b).
Выполнение: Пациент прыгает на одной ноге как можно чаще в течение 30 секунд между двумя линиями на расстоянии 40 см [10] (уровень доказательности 4).
В идеале пациент также выполнял их в начале терапии, чтобы можно было регистрировать прогресс во время и после терапии. Возможно, было бы полезно снять тест на видео. Таким образом, легче анализировать тест, давать обратную связь и выбирать новые упражнения для слабых мест.
Нехирургическое лечение после повторного вывиха надколенника
Хирургическое вмешательство необязательно требуется пациентам с неправильным расположением или расслаблением надколенника. Адекватных результатов можно достичь с помощью консервативной программы лечения физическими упражнениями. Очень важно в программе реабилитации укреплять четырехглавую мышцу и VMO. Рекомендуется следовать программе, аналогичной той, которая применяется после острого вывиха, но с более резистивными упражнениями. Эту программу также можно начать пораньше. Кроме того, стабилизирующий брейс надколенника может помочь предотвратить хронический рецидивирующий подвывих [19].
Специфический послеоперационный уход
Важным аспектом хирургии вывиха коленного сустава является послеоперационная реабилитация [40].
Колено помещают в повязку Джонса, а коленный брейс фиксируют под углом 30° в течение 2 недель, чтобы способствовать заживлению ран и минимизировать нагрузку на малоберцовый нерв и подколенную артерию. Активные упражнения на четырехглавую мышцы начинаются немедленно. Ранняя защита диапазона движений важна для предотвращения артрофиброза. Когда оба крестообразных связки разорваны, сгибание колена выполняется в положении лежа, чтобы минимизировать заднюю большеберцовую пронацию [13](уровень доказательств: 5)[14][41].
Как правило, пациентам рекомендуется подвергать нагрузке ногу в иммобилайзере для коленного сустава или шарнирном коленном брейсе, зафиксированном в разгибании, в течение 2 недель после операции. От 2 до 6 недель после операции пациенты могут выполнять активные и пассивные движения коленного сустава в диапазоне от 0° до 90°. Через 3 недели после операции предлагаются упражнения для укрепления четырехглавой мышцы с замкнутой цепью, и это может перейти в упражнения с открытой цепью через 3 месяца после операции. Затем пациенты могут постепенно возвращаться к бесконтактным видам спорта, с потенциальным возвращением к контактным видам спорта через 4-6 месяцев после операции [13][14][41][42] ( уровень доказательности 2b).
Реабилитация обычно включает в себя защищающую от нагрузки опору с костылями и иммобилайзером для коленного сустава в течение 4 недель, чтобы снизить риск послеоперационного перелома. Через 4-6 недель могут быть начаты упражнения по укреплению четырехглавой мышцы с замкнутой цепью, с расчетом на полное восстановление к 3-4 месяцам. Пациенту следует отложить бег и более энергичные действия до 8-12 месяцев после операции, чтобы обеспечить максимальное заживление костей [9][13][14][15] (уровень доказательности 4) [41].
При использовании МСК для послеоперационной реабилитации ПКС конечной целью лечения является восстановление симметрии коленей. Диапазон движения и сила становятся основными объективными показателями [9][42].
Уже после первой недели постельного режима пациентам разрешается возобновить нормальную повседневную деятельность. Рекомендуется полноя опора на ногу с иммобилайзером, а костыли используются только для поддержки или поддержания равновесия до тех пор, пока пациенту не станет удобно ходить без них. Когда пациент может продемонстрировать хороший контроль над ногами с помощью хорошей активации четырехглавой мышцы и прямых подъемов ног, иммобилайзер для ноги снимается. В некоторых случаях повреждение общего малоберцового нерва может привести к падению стопы [9][42].
Машина непрерывного пассивного движения (МНПД) используется сразу после операции. (например, пассивная растяжка, скольжение пятки и упражнения на сгибание для оценки собственного диапазона движений)
Тест силы проводится через 2 месяца после операции. Он включает в себя изокинетическое тестирование открытой кинетической цепи (OKЦ) при скоростях 180 и 60 ° в секунду, изометрический тест давления на ногу и, при необходимости, тест прыжка на одной ноге [9][42].
Возвращение к занятиям спортом может произойти только после того, как пациент достигнет таких целей, как хорошая стабильность, симметричный диапазон движений и сила, и он/она будет доволен своей активностью. Обычно пациенты возвращаются к занятиям спортом после латерального восстановления связок коленного сустава через 4-6 месяцев после операции [42][43].
Пациенты прогрессируют в соответствии с их собственными уникальными способностями к исцелению и прогрессированию. Первоначальные послеоперационные цели заключаются в предотвращении выпота и отека. Восстановление симметричного диапазона движений и силы достигается в соответствии с переносимостью пациента [9][42][43] (уровень доказательности 4)
Пателлофеморальная нестабильность является результатом неправильного расположения надколенника в вертлужной впадине, вызванного растяжением или разрывом медиальных стабилизаторов надколенников (травматических) или анатомических аномалий коленного сустава. В первую очередь начинается консервативное, неоперативное лечение физическими упражнениями, основной целью которого является укрепление четырехглавой мышцы. Почти половина всех пациентов с первым вывихом будут страдать от дополнительных вывихов. Хроническая нестабильность пателлофеморального сустава и рецидивирующий вывих могут привести к прогрессирующему повреждению хряща и тяжелому артриту, если их не лечить должным образом. В таких случаях можно сделать выбор в пользу оперативного вмешательства. Послеоперационное физиотерапевтическое лечение зависит от вида выполненной операции.
Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram
WhatsApp
г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00