fbpx

Пателлофеморальная нестабильность

Частой причиной боли в колене и неработоспособности является нестабильность надколенника. Нестабильность надколенника можно определить по-разному. Один из способов - это когда пациент перенес травматический вывих надколенника. Также может описываться признак при физическом осмотре, означающий способность надколенника пассивно выводиться из вертельной канавки бедренной кости. Более того, нестабильность надколенника может быть симптомом, когда у пациента возникает ощущение, что колено “подкашивается". Это ощущение возникает, когда надколенник выскальзывает из вертлужной впадины. Взаимосвязи между симптомами, травмами и заболеваниями пателлофеморального сустава часто сбивают терапевта с толку [1].

Клинически значимая анатомия

Надколенник - самая большая сесамовидная кость. Он расположен в комплексе четырехглавой мышцы и сухожилия надколенника. Благодаря артикуляции с вертелом бедренной кости пателлофеморальный сустав образует очень сложный комплекс с потенциальной нестабильностью сустава. Стабильность пателлофеморального сустава является многофакторной и стабилизаторы могут быть разделены на статические и динамические [2].

Статические стабилизаторы:

  • Медиальная сторона состоит из трех связок: Медиальная надколеннично-бедренная связка (МНБС), надколеннично-менисковая связка (МНМС) и надколеннично-большеберцовая связка (МНББС): Это первичные связочные структуры, ограничивающие боковое движение надколенника, МНБС является наиболее важной. МНБС является продолжением глубокой ретинакулярной поверхности vastus medialis obliquus (VMO). Она проходит поперечно между проксимальной половиной медиальной границы надколенника и бедренной костью между медиальным надмыщелком и приводящим бугорком, образуя второй слой между поверхностной медиальной поддерживающей связкой и капсулой [2].
  • Анатомия латеральной стороны более сложная:
  1. Vastus lateralis (передняя часть) и поверхностная косая поддерживающая связка (сзади) являются поверхностной частью.
  2. Глубокий слой отражает медиальные структуры и состоит из латеральной надколеннично-бедренной связки (ЛНБС), глубокой поперечной поддерживающей связки и надколеннично-большеберцовой связки (ЛНББС).
  3. ЛНББС прикрепляется непосредственно к дистальному полюсу надколенника и направляет волокна как в боковой мениск, так и в нижележащую большеберцовую кость. ЛНБС прикрепляется не непосредственно к бедренной кости, а опосредованно через проксимальные и дистальные крепления подвздошно-нижнечелюстного тракта (ПБТ). Таким образом, напряженность ПБТ (динамического стабилизатора) будет влиять на силу поперечной устойчивости, определяемую латеральными поддерживающими структурами.
  • Медиальная и латеральная поддерживающие структуры наиболее эффективны в диапазоне 20° сгибания и полного разгибания, во время которых пателлофеморальный сустав наиболее уязвим из-за отсутствия сопротивления, оказываемого другими стабилизирующими структурами.
  • Геометрия вертела: Форма вертела вогнутая. Когда надколенник входит в вертлужную впадину, это обеспечивает внутреннюю стабильность пателлофеморального сустава.
  • Геометрия надколенника: Надколенник выпуклый, и это соответствие между надколенником и вертелом обеспечивает некоторое ограничение для пателлофеморального сустава. Когда колено начинает сгибаться, начальной зоной контакта является дистальная и латеральная грани надколенника. При дальнейшем сгибании область контакта на суставной поверхности надколенника перемещается более проксимально до тех пор, пока при глубоком сгибании не произойдет контакт медиальной грани.
  • Высота надколенника: высота надколенника также способствует стабильности пателлофеморального сустава. Зацепление надколенника полностью зависит от высоты надколенника.
  • Выравнивание конечностей: Угол между натяжением четырехглавой мышцы и осью сухожилия надколенника (Q-угол) очень важен. У мужчин угол составляет от 8 до 10°, а у женщин - 15 ± 5° [2].

Динамические стабилизаторы:

  • Четырехглавая мышца является динамическим стабилизатором надколенника. Коленная чашечка используется в качестве биомеханического рычага, увеличивающего силу, оказываемую четырехглавой мышцей при разгибании колена.
  • Надколенник также централизует расходящиеся силы четырехглавой мышцы и передает напряжение вокруг бедренной кости сухожилию надколенника.

 

Эпидемиология / этиология

Существует два способа развития нестабильности надколенника при вывихе надколенника. Это может развиться после травматического вывиха, при котором медиальные стабилизаторы коленной чашечки растягиваются или разрываются, что в конечном итоге может привести к повторным вывихам надколенника. Другой способ обусловлен анатомической аномалией коленного сустава.

Хроническая нестабильность пателлофеморального сустава и рецидивирующий вывих могут привести к прогрессирующему повреждению хряща и тяжелому артриту, если не лечить должным образом.

Вывих надколенника после травмы

Острый травматический вывих надколенника составляет примерно 3% всех травм колена. Ведущим механизмом острого вывиха надколенника является сгибание в колене с внутренней ротацией на поставленной стопе с вальгусным компонентом [3]. На этот сценарий приходится 93% всех случаев [4]. Одним из распространенных результатов, связанных с острыми, первичными травматическими вывихами надколенника, является гемартроз коленного сустава, вызванный разрывом медиальных связочных стабилизаторов надколенника. Это вызывает кровотечение в суставные промежутки, приводящее к отеку и образованию синяков вокруг надколенника. Выпот в коленном суставе также является типичной находкой после вывиха надколенника. Это может вызвать сильную боль и может ограничить клиническое обследование.

Травматический вывих надколенника, как правило, является результатом спортивной травмы, и около 2/3 случаев происходит у молодых, активных пациентов в возрасте до 20 лет [4]. В случае травматического вывиха может быть предпочтительным консервативное лечение, хотя почти половина всех пациентов с первым вывихом будут страдать от дополнительных вывихов [3]. У пациентов может даже развиться нестабильность надколенника, боль, пателлофеморальный артрит или даже хроническая нестабильность надколенника, в зависимости от наличия и тяжести анатомического повреждения [5].

Вывих надколенника с определенной функциональной или анатомической причиной

Вывихи без острого гемартроза коленного сустава, которые в основном являются рецидивирующими вывихами, могут быть связаны с аномалиями пателлофеморального сустава. Эти аномалии включают дисплазию вертела, надколенника и латерализацию бугристости большеберцовой кости (чрезмерное латеральное расстояние между бугорком большеберцовой кости и вертлужной впадиной). Это основные причины вывихов с анатомической причиной.

Важными вторичными факторами, способствующими нестабильности пателлофеморальной области, являются бедренно-большеберцовая мальротация, рекурвация коленного сустава (гиперрастянутое колено) и слабость связок, вызванная синдромом Элерса-Данлоса и синдромом Марфана [3].

Характеристики / клиническая картина

Пациенты испытывают переднюю боль в колене и эпизоды механической нестабильности [2]. Боль может усугубляться такими видами деятельности, как подъем и спуск по лестнице, такие виды спорта, как бег, рывки и прыжки, а также смена направления. При функциональной оценке пациент может испытывать трудности с контролем надколенника, в результате чего надколенник оттягивается от средней линии, поэтому для оценки этого вам необходимо наблюдать за тем, что происходит с надколенником во время статических и динамических движений, таких как приседание/выпад.

Факторы риска:

  • Недостаточная глубина суставной поверхности (дисплазия вертлужной впадины) [6]
  • Недостаточное расстояние между бугристостью большеберцовой кости и впадиной [6]
  • Недостаточность МНБС [6]
  • Пателла альта (зацепление за вертлужную впадину не происходит на ранней стадии сгибания колена, что усиливает нестабильность в пателлофеморальном суставе) [2][6]
  • Вальгусная деформация колена: увеличение угла Q может повлиять на тракцию надколенника [2]
  • Неадекватная VMO [2]
  • Поражение медиальной поддерживающей связки [7]

 

Дифференциальный диагноз

  • Вывих надколенника: Это может произойти как прямое травматическое событие (острый вывих надколенника) у пациента с нормальным расположением надколенника. Это также может произойти у пациента с уже существующим неправильным расположением, особенно если имеется значительный подвывих.
  • Подвывих надколенника: Когда надколенник временно или постоянно медиален или латерален своему нормальному ходу, то он может неправильно артикулировать. Подвывих или латеральный сдвиг будут включать временное латеральное перемещение надколенника. Как правило, на ранних стадиях сгибания колена пациент будет испытывать чувство боли или нестабильности. Эта форма подвывиха надколенника является скорее рецидивирующим вывихом надколенника. Важно различать эту форму аномального выравнивания и наклона надколенника.

Виды подвывихов:

    • Незначительный рецидивирующий подвывих
    • Серьезный рецидивирующий подвывих
    • Постоянный латеральный подвывих
  • Пателла альта

 

Диагностические процедуры

Нестабильность надколенника обычно диагностируется на основе всестороннего анамнеза симптомов пациента и функциональной объективной оценки коленного сустава. Дальнейшие сканирования, такие как МРТ и ультразвуковая визуализация, могут быть выполнены, чтобы исключить любые структурные дефекты. Нестабильность пателлофеморальной области также может быть исследована с помощью боковой рентгенографии или компьютерной томографии. В случае дисплазии вертлужной впадины медицинские изображения показывают различные углы сгибания, а варусные движения ограничены в колене. Компьютерная томография дает лучшие изображения, чем МРТ. Боковая рентгенография может предоставить информацию о высоте надколенника и наличии дисплазии вертлужной впадины [6].

Обследование

Первый диагностический шаг - это подробный анамнез. Это самый важный ключ к правильному диагнозу. Вторым диагностическим шагом является тщательное, полное и необходимое физикальное обследование. Цель этого обследования - воспроизвести симптомы (боль/нестабильность) и определить местоположение болезненной зоны. Местоположение может указать, какая структура повреждена, это действительно полезно для постановки диагноза и планирования лечения.

Ключевыми моментами для обследования являются:

  • Оценка острого вывиха: Деформация и отек, которые могут маскировать стойкий латеральный подвывих надколенника [2]
  • Выравнивание нижних конечностей в корональной, сагиттальной и аксиальной плоскостях [2]
  • Признаки гиперслабости сустава: Измеряется по шкале гипермобильности Бейтона [2]
  • Измерение угла Q: Увеличение угла Q приводит к увеличению вальгусного вектора. Это связано с повышенным риском нестабильности из-за более латерально ориентированных сил [2]
  • Пальпация надколенника: Она может выявить ощутимый дефект на медиальном крае надколенника и болезненность по ходу или при прикреплении МНБС [2]
  • Тест на скольжение надколенника: Этот тест используется для оценки нестабильности. Медиальное/латеральное смещение надколенника, превышающее или равное 3 квадрантам, в этом тесте соответствует латеральным/медиальным ограничениям. Латеральная нестабильность надколенника встречается чаще, чем медиальная нестабильность.
  • Тест на ощущение надколенника Фэрбенкса: Он положительный, когда есть боль и мышечное защитное сокращение при латеральном вывихе надколенника с 20°-30° сгибания колена. Положительный тест указывает на то, что боковая нестабильность надколенника является важной частью проблемы пациента. Это может быть настолько положительным, что пациент отводит ногу назад, когда терапевт приближается к колену рукой, предотвращая таким образом любой контакт, или пациент хватает терапевта за руку [8]. → чувствительность 100%, специфичность 88,4 % и общая точность 94,1%
  • Гравел-тест надколенника и тест J-признак: Он будет проверять динамические тракции надколенника, но они неспецифичны и, как было отмечено, отсутствуют в большинстве случаев нестабильности [2].

 

Лечение

Неоперативное лечение обычно проводится в течение 3-6 месяцев. Если оно неэффективно, рассматриваются хирургические варианты [9][10][11].

Обзор для оценки клинических и рентгенологических результатов хирургических вмешательств по сравнению с нехирургическими вмешательствами для лечения первичного или рецидивирующего вывиха надколенника не показал достаточных высококачественных доказательств, подтверждающих разницу между обоими типами вмешательств [12]. (уровень доказательности 1a)

Хирургические процедуры

  • Латеральное высвобождение: цель этой процедуры состоит в том, чтобы освободить тугие боковые связки, которые вытягивают надколенник из его паза, вызывая повышенное давление на хрящ и вывих. Поэтому связки, которые плотно удерживают надколенник, разрезаются с помощью артроскопа [9][13][14][15] (уровень доказательности 4)
  • Реконструкция МНБС: в этой процедуре разорванная МНБС удаляется и восстанавливается с использованием техники трансплантации. Трансплантаты обычно собирают из сухожилий хамстрингов, расположенных в задней части колена, и крепят к сухожилию надколенника с помощью винтов. Трансплантаты берутся либо у одних и тех же людей (аутотрансплантат), либо у донора (аллотрансплантат). Эта процедура также выполняется с помощью артроскопа [9][13][14][16]. (уровень доказательности 4) [17]
  • Перестройка или трансфер бугорка большеберцовой кости: бугорок большеберцовой кости - это костное прикрепление ниже сухожилия надколенника, которое находится на большеберцовой кости. Если бугорок большеберцовой кости слишком сильно повернут, то для его установки в улучшенное положение необходима операция. Во время этой процедуры бугорок большеберцовой кости перемещается к центру, который затем снова крепится двумя винтами. Винты удерживают кость на месте и обеспечивают более быстрое заживление, а также предотвращают выскальзывание надколенника из паза. Эта процедура также выполняется с помощью артроскопа [9][13][14].
  • В редком случае, когда канавка для надколенника слишком неглубока: возможно, придется прибегнуть к хирургическому вмешательству, чтобы сделать канавку глубже. В аналогичной редкой ситуации с надколенником, который находится слишком высоко на колене, может потребоваться операция, чтобы привести надколенник в более нормальное положение, чтобы он лучше двигался в своей канавке [9][13][14].
  • Повреждения латеральной связки (часто в сочетании с повреждением ПКС и / или ЗКС), возникающие в результате вывиха колена, довольно редки по сравнению с другими повреждениями связок колена [18][19]. Кроме того, существуют разногласия по поводу острого лечения этих травм. Однако большинство авторов согласны с тем, что эти травмы следует лечить хирургическим путем в течение трех недель.

Техника восстановления при повреждении латеральной стороны описывается как “массовое” хирургическое восстановление [20] (уровень доказательности 4). Эта процедура выполняется с помощью продольного разреза от бугорка большеберцовой кости до головки малоберцовой кости, при этом латеральная сторона хирургически обнажается дистально или проксимально.

Подход “в массовом порядке” используется из-за сильной связи между структурами. Таким образом, техника “в массовом порядке” позволяет хирургу воспользоваться реакцией организма на заживление в этой области, а не индивидуально восстанавливать каждый компонент латеральных связок.

Послеоперационный уход:

Если артроскопия выполняется для удаления рыхлых тел в колене после вывиха, то восстановление происходит относительно быстро и мало чем отличается от неоперативного лечения. Физиотерапия будет необходима в течение нескольких месяцев, чтобы пациенты могли восстановить свой диапазон движений и силу [11].

Операция по стабилизации надколенника займет у пациента гораздо больше времени для восстановления, потому что эти процедуры обычно требуют большего открытого разреза. После операции связки должны будут восстановиться. Если разрез кости выполняется для бугорка большеберцовой кости, то также будет период времени, необходимый для того, чтобы кости срослись вместе. Хотя в зависимости от конкретной выполняемой операции возможны различные варианты, восстановление после этих процедур обычно занимает много месяцев [11].

Физиотерапия

Пока нет единого мнения о том, предпочтительнее ли хирургическое или консервативное лечение после вывиха надколенника [12] (уровень доказательности 1a) Для оценки этого необходимы дополнительные исследования. В любом случае, как для консервативного, так и для хирургического лечения потребуется физиотерапия.

Нехирургическое лечение после острого вывиха надколенника

После первого вывиха колена необходим период иммобилизации. Это необходимо для заживления мягких тканей, особенно опорных структур на медиальной стороне колена.  Существует несколько возможностей для иммобилизации: цилиндрический гипс, задняя шина, брейс или лента. До сих пор нет единого мнения о том, какой тип иммобилизации является более подходящим [21] (уровень доказательств 2b) [22] (уровень доказательств 1b) [23] (уровень доказательств 3a).

Продолжительность иммобилизации может варьироваться от отсутствия иммобилизации до шести недель. Оптимальная продолжительность еще не определена [24] (уровень доказательности 2a). В основном применяется двух-трехнедельная иммобилизация[12] (уровень доказательств 1a) [21][25] (уровень доказательств 2b). Важно, чтобы период иммобилизации был как можно короче, поскольку иммобилизация может оказать некоторое вредное воздействие на прочность связок, суставной хрящ и может вызвать длительную слабость костного происхождения связок [21][22] (уровень доказательств 1b) [26] (уровень доказательств 2b) [27] (уровень доказательств 2b) [28]. Это может привести к мышечной атрофии, дефициту сгибания и потенциальный плохому (краткосрочному) функциональному результату [23] (уровень доказательств 3a) [22] (уровень доказательств 1b). Поэтому реабилитация должна начаться как можно скорее.

Цель реабилитации - восстановить диапазон движений в колене и улучшить стабильность надколенника за счет укрепления четырехглавой мышцы [12] (уровень доказательств 1a) [21][29] (уровень доказательств 1b) [30][31].

Ранняя мобилизация начинается с упражнений с замкнутой цепью и пассивной мобилизации [22] (уровень доказательности 1b). В остром периоде упражнения на постановку четырехглавой мышцы и три подхода по 15-20 подъемов прямых ног выполняются четыре-пять раз в день. Лед прикладывают на 20 минут каждые два-три часа, чтобы уменьшить отек [32] (уровень доказательности 2b). Некоторыми примерами упражнений с замкнутой цепью являются упражнения со использованием стены (пациент приседает примерно до 40 °, прижимаясь спиной к стене в течение 15-20 секунд, в общей сложности от 10 до 15 повторений), упражнения для бокового и переднего подъема, короткие дуговые жимы ногами, упражнения на велотренажере и беговой дорожке [32]. Было проведено много исследований о том, следует ли сосредоточить внимание на VMO, но нет никаких доказательств того, что это значительно улучшило бы стабильность надколенника [21][33].

Помимо тренировки четырехглавой мышцы, растяжение хамстринга и поддерживающей связки должно быть включено в программу реабилитации через месяц после травмы[24] (уровень доказательности 2b). Обучение пациентов также должно быть частью терапии. Пациент должен получать домашние упражнения, которые он/она должен регулярно выполнять.

Спортсмены должны использовать руководства в процессе восстановления, чтобы вернуться к уровню, предшествовавшему травме, или даже выше. Для достижения успеха конкретные упражнения должны быть включены в программу реабилитации. Не только четырехглавая мышца, но и тазовые стабилизаторы и боковые мышцы туловища должны восстановить силу и динамическую стабильность [10] (уровень доказательности 4).

Чтобы иметь возможность вернуться к занятиям спортом, следующие критерии должны быть выполнены в основном через шесть недель после травмы:

  • Отсутствие боли
  • Отсутствие выпота
  • Полный диапазон движений: диапазон движений в основном восстанавливается через шесть недель после выполнения упражнений [10] (уровень доказательств 4). В противном случае полный диапазон движения может быть не восстановлен [25] (уровень доказательности 2a).
  • Симметричная сила: сила может быть восстановлена с помощью упражнений на квадрицепсы, как упоминалось выше. Для занятий спортом с высокими требованиями индекс симметрии конечностей должен быть не менее 90% [34] [35][36][37] (уровень доказательности 5).
  • Динамическая устойчивость: для достижения превосходной динамической устойчивости нижних конечностей упражнения с режущими маневрами, прыжками вбок и внезапной сменой направления должны быть включены в программу тренировок и выполняться на разных поверхностях [10] (уровень доказательности 4).
  • На заключительном этапе в терапии преобладают такие виды спорта, как плиометрические и приземляющиеся стратегии для прыжков, устойчивость на одной ноге для занятий материальными искусствами, маневры резки и разворота для командных видов спорта, проприоцепция, боковая устойчивость и способность приземляться для лыжников [10] (уровень доказательности 4).

Чтобы оценить, выполняются ли упомянутые выше критерии, могут помочь следующие тесты:

  • Приседание на одной ноге: для оценки динамической устойчивости. Этот тест также может служить упражнением, частью программы [38].

Выполнение: Приседание на одной ноге (сравнить обе ноги). Следует обратить внимание на то, чтобы колено не переходило в вальгусное движение и оставалось над стопой. Таз должен оставаться стабильным (не опускаться и не поворачиваться) [10] (уровень доказательности 4).

  • Балансировочный тест «движение по траектории звезды» (ТДТЗ): для оценки динамической устойчивости
  • Тест на призмеление после прыжка: оценивает контроль приземления. Это важно для видов спорта, которые требуют приземления с трамплинов (например, баскетбол, волейбол и т.д.)

Выполнение: пациент спрыгивает с ящика и приземляется на обе ноги, после чего он/она непосредственно прыгает как можно выше во второй раз. Обратите внимание на симметрию приема, выравнивание обоих колен, замедление и способность поглощать удар [10] (уровень доказательств 4) [39] (уровень доказательств 2b).

  • Тест прыжок вбок: оценивает скорость, ловкость, координацию мышц, выравнивание конечностей, устойчивость туловища и контроль при изменении направления [10] (уровень доказательности 4).

Выполнение: Пациент прыгает на одной ноге как можно чаще в течение 30 секунд между двумя линиями на расстоянии 40 см [10] (уровень доказательности 4).

В идеале пациент также выполнял их в начале терапии, чтобы можно было регистрировать прогресс во время и после терапии. Возможно, было бы полезно снять тест на видео. Таким образом, легче анализировать тест, давать обратную связь и выбирать новые упражнения для слабых мест.

Нехирургическое лечение после повторного вывиха надколенника

Хирургическое вмешательство необязательно требуется пациентам с неправильным расположением или расслаблением надколенника. Адекватных результатов можно достичь с помощью консервативной программы лечения физическими упражнениями. Очень важно в программе реабилитации укреплять четырехглавую мышцу и VMO. Рекомендуется следовать программе, аналогичной той, которая применяется после острого вывиха, но с более резистивными упражнениями. Эту программу также можно начать пораньше. Кроме того, стабилизирующий брейс надколенника может помочь предотвратить хронический рецидивирующий подвывих [19].

Специфический послеоперационный уход

Важным аспектом хирургии вывиха коленного сустава является послеоперационная реабилитация [40].

  • Уход после восстановления заднего бокового угла:

Колено помещают в повязку Джонса, а коленный брейс фиксируют под углом 30° в течение 2 недель, чтобы способствовать заживлению ран и минимизировать нагрузку на малоберцовый нерв и подколенную артерию. Активные упражнения на четырехглавую мышцы начинаются немедленно. Ранняя защита диапазона движений важна для предотвращения артрофиброза. Когда оба крестообразных связки разорваны, сгибание колена выполняется в положении лежа, чтобы минимизировать заднюю большеберцовую пронацию [13](уровень доказательств: 5)[14][41].

  • Уход после проксимальной перестройки и реконструкции МНБС:

Как правило, пациентам рекомендуется подвергать нагрузке ногу в иммобилайзере для коленного сустава или шарнирном коленном брейсе, зафиксированном в разгибании, в течение 2 недель после операции. От 2 до 6 недель после операции пациенты могут выполнять активные и пассивные движения коленного сустава в диапазоне от 0° до 90°. Через 3 недели после операции предлагаются упражнения для укрепления четырехглавой мышцы с замкнутой цепью, и это может перейти в упражнения с открытой цепью через 3 месяца после операции. Затем пациенты могут постепенно возвращаться к бесконтактным видам спорта, с потенциальным возвращением к контактным видам спорта через 4-6 месяцев после операции [13][14][41][42] ( уровень доказательности 2b).

  • Уход после передней медиализации бугорка большеберцовой кости (остеотомия Фалкерсона):

Реабилитация обычно включает в себя защищающую от нагрузки опору с костылями и иммобилайзером для коленного сустава в течение 4 недель, чтобы снизить риск послеоперационного перелома. Через 4-6 недель могут быть начаты упражнения по укреплению четырехглавой мышцы с замкнутой цепью, с расчетом на полное восстановление к 3-4 месяцам. Пациенту следует отложить бег и более энергичные действия до 8-12 месяцев после операции, чтобы обеспечить максимальное заживление костей [9][13][14][15] (уровень доказательности 4) [41].

  • Уход после операции из-за травм связок с латеральной стороны из-за вывиха колена и реабилитации с помощью модели симметрии колена (МСК):

При использовании МСК для послеоперационной реабилитации ПКС конечной целью лечения является восстановление симметрии коленей. Диапазон движения и сила становятся основными объективными показателями [9][42].

Уже после первой недели постельного режима пациентам разрешается возобновить нормальную повседневную деятельность. Рекомендуется полноя опора на ногу с иммобилайзером, а костыли используются только для поддержки или поддержания равновесия до тех пор, пока пациенту не станет удобно ходить без них. Когда пациент может продемонстрировать хороший контроль над ногами с помощью хорошей активации четырехглавой мышцы и прямых подъемов ног, иммобилайзер для ноги снимается. В некоторых случаях повреждение общего малоберцового нерва может привести к падению стопы [9][42].

Машина непрерывного пассивного движения (МНПД) используется сразу после операции. (например, пассивная растяжка, скольжение пятки и упражнения на сгибание для оценки собственного диапазона движений)

Тест силы проводится через 2 месяца после операции. Он включает в себя изокинетическое тестирование открытой кинетической цепи (OKЦ) при скоростях 180 и 60 ° в секунду, изометрический тест давления на ногу и, при необходимости, тест прыжка на одной ноге [9][42].

Возвращение к занятиям спортом может произойти только после того, как пациент достигнет таких целей, как хорошая стабильность, симметричный диапазон движений и сила, и он/она будет доволен своей активностью. Обычно пациенты возвращаются к занятиям спортом после латерального восстановления связок коленного сустава через 4-6 месяцев после операции [42][43].

Пациенты прогрессируют в соответствии с их собственными уникальными способностями к исцелению и прогрессированию. Первоначальные послеоперационные цели заключаются в предотвращении выпота и отека. Восстановление симметричного диапазона движений и силы достигается в соответствии с переносимостью пациента [9][42][43] (уровень доказательности 4)

Клинически значимый итог

Пателлофеморальная нестабильность является результатом неправильного расположения надколенника в вертлужной впадине, вызванного растяжением или разрывом медиальных стабилизаторов надколенников (травматических) или анатомических аномалий коленного сустава. В первую очередь начинается консервативное, неоперативное лечение физическими упражнениями, основной целью которого является укрепление четырехглавой мышцы. Почти половина всех пациентов с первым вывихом будут страдать от дополнительных вывихов. Хроническая нестабильность пателлофеморального сустава и рецидивирующий вывих могут привести к прогрессирующему повреждению хряща и тяжелому артриту, если их не лечить должным образом. В таких случаях можно сделать выбор в пользу оперативного вмешательства. Послеоперационное физиотерапевтическое лечение зависит от вида выполненной операции.

 

Источники

  1. Distefano, M. John P. Fulkerson. Disorders Of The Patellofemoral Joint. Ed. 3. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998. 365 pp.
  2. Rhee, S. J., Pavlou, G., Oakley, J., Barlow, D., & Haddad, F. Modern management of patellar instability. International Orthopaedics. 2012; 36(12): 2447-2456.
  3. Diederichs, G., Issever, A. S., & Scheffler, S. MR imaging of patellar instability: injury patterns and assessment of risk factors. Radiographics. 2010; 30(4):961-981.
  4. Tsai, C. H., Hsu, C. J., Hung, C. H., & Hsu, H. C. Primary traumatic patellar dislocation. Journal of orthopaedic surgery and research. 2012: 7(1), 21
  5. Diederichs, G., & Scheffler, S.MRI after patellar dislocation: assessment of risk factors and injury to the joint. RoFo: Fortschritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen und der Nuklearmedizin. 2013; 185(7), 611-620
  6. Dietrich, T. J., Fucentese, S. F., & Pfirrmann, C. W. Imaging of individual anatomical risk factors for patellar instability. In Seminars in musculoskeletal radiology. 2016; 20(01):065-073 
  7. Frosch, S., Balcarek, P., Walde, T. A., Schuttrumpf, J. P., Wachowski, M. M., Ferleman, K. G. & Frosch, K. H. Die therapie der patellaluxation: eine systematische literaturanalyse. Z Orthop Unfall, 2011;149(06): 630-45
  8. Sanchis-Alfonso, V. Anterior Knee Pain and Patellar Instability. London: Springer-Verlag London Ltd.; 2011
  9. Kissin Y, Shein D, Treatment Options for Patellar Instability. Available from: https://icjr.net/articles/treatment-options-for-patellar-instability (accessed 06/11/2016)
  10. Colvin A, West R. Patellar Instability. The Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume. 2008;90(12):2751-2762
  11. Andrish J. The Management of Recurrent Patellar Dislocation. Orthopedic Clinics of North America. 2008;39(3):313-327.
  12. Smith T, Donell S, Song F, Hing C. Surgical versus non-surgical interventions for treating patellar dislocation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;. (level of evidence 1a)
  13. Kaar S. Patellar Dislocation – SportsMD. Available from: https://www.sportsmd.com/sports-injuries/knee-injuries/patellar-dislocation-instability/(accessed 06/11/2016) (Level of Evidence 5)
  14. Eldridge J. Kneecap Dislocation (Patella Dislocation). Available from: http://www.kneesurgeonbristol.co.uk/conditions-treatments/kneecap-dislocation/ (accessed 06/11/2016)
  15. Dantas P, Nunes C, Moreira J, Amaral L. Antero-medialisation of the tibial tubercle for patellar instability. International Orthopaedics. 2005;29(6):390-391. (level of evidence 4)
  16. Dopirak R, Adamany D, Bickel B, Steensen R. Reconstruction of the Medial Patellofemoral Ligament Using Quadriceps Tendon Graft: A Case Series. Orthopedics. 2008;31(3):1-8. (level of evidence 4)
  17. Tom A, Fulkerson J. Restoration of Native Medial Patellofemoral Ligament Support After Patella Dislocation. Sports Medicine and Arthroscopy Review. 2007;15(2):68-71.
  18. Rubinstein R, Shelbourne K. Management of combined instabilities: Anterior cruciate ligament/medial collateral ligament and anterior cruciate ligament/lateral side. Operative Techniques in Sports Medicine. 1993;1(1):66-71
  19. Shelbourne, K. D., & Carr, D. R. Combined anterior and posterior cruciate and medial collateral ligament injury: nonsurgical and delayed surgical treatment. Instructional course lectures. 2003; 52: 413-418.
  20. Shelbourne K, Haro M, Gray T. Knee Dislocation With Lateral Side Injury: Results of an En Masse Surgical Repair Technique of the Lateral Side. The American Journal of Sports Medicine. 2007;35(7):1105-1116. (level of evidence 4)
  21. Duthon, V. B. Acute traumatic patellar dislocation. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research.2015;101(1):S59-S67.
  22. Rood A, Boons H, Ploegmakers J, van der Stappen W, Koëter S. Tape versus cast for non-operative treatment of primary patellar dislocation: a randomized controlled trial. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2012;132(8):1199-1203. (level of evidence 1b)
  23. ]van Gemert J, de Vree L, Hessels R, Gaakeer M. Patellar dislocation: cylinder cast, splint or brace? An evidence-based review of the literature. International Journal of Emergency Medicine. 2012;5(1):45. (level of evidence 3a)
  24. Smith T, Davies L, Chester R, Clark A, Donell S. Clinical outcomes of rehabilitation for patients following lateral patellar dislocation: a systematic review. Physiotherapy. 2010;96(4):269-281. (evidence level 2a)
  25. Camanho G, Viegas A, Bitar A, Demange M, Hernandez A. Conservative Versus Surgical Treatment for Repair of the Medial Patellofemoral Ligament in Acute Dislocations of the Patella. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic Related Surgery. 2009;25(6):620-625. (level of evidence 2b)
  26. Maenpaa H, Lehto M. Patellar Dislocation: The Long-term Results of Nonoperative Management in 100 Patients. The American Journal of Sports Medicine. 1997;25(2):213-217. (level of evidence 2b)
  27. Mäenpää H, Latvala K, Lehto M. Isokinetic thigh muscle performance after long-term recovery from patellar dislocation. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2000;8(2):109-112. (level of evidence 2b)
  28. Kannus R, Jòzsa L, Renström R, Järvtoen M, Kvist M, Lento M et al. The effects of training, immobilization and remobilization on musculoskeletal tissue. Scandinavian Journal of Medicine Science in Sports. 2007;2(3):100-118.
  29. Beasley L, Vidal A. Traumatic patellar dislocation in children and adolescents: treatment update and literature review. Current Opinion in Pediatrics. 2004;16(1):29-36. (Level of Evidence 1b)
  30. Cosgarea A, Browne J, Kim T, McFarland E. Evaluation and Management of the Unstable Patella. The Physician and Sportsmedicine. 2002;30(10):33-40.
  31. Woo R, Busch M. Management of patellar instability in children. Operative Techniques in Sports Medicine. 1998;6(4):247-258.
  32. Minkowitz R., Inzerillo C, Sherman O. Patella Instability. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2007;65(4):280-293. (level of evidence 2b)
  33. Smith T, Bowyer D, Dixon J, Stephenson R, Chester R, Donell S. Can vastus medialis oblique be preferentially activated? A systematic review of electromyographic studies. Physiotherapy Theory and Practice. 2009;25(2):69-98.
  34. Bizzini M, Hancock D, Impellizzeri F. Suggestions From the Field for Return to Sports Participation Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Soccer. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2012;42(4):304-312. (level of evidence 5)
  35. Kokmeyer D, Wahoff M, Mymern M. Suggestions From the Field for Return-to-Sport Rehabilitation Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Alpine Skiing. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2012;42(4):313-325. (level of evidence 5)
  36. Verstegen M, Falsone S, Orr R, Smith S. Suggestions From the Field for Return to Sports Participation Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: American Football. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2012;42(4):337-344. (level of evidence 5)
  37. Waters E. Suggestions From the Field for Return to Sports Participation Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Basketball. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2012;42(4):326-336. (level of evidence 5)
  38. McConnell J. Rehabilitation and Nonoperative Treatment of Patellar Instability. Sports Medicine and Arthroscopy Review. 2007;15(2):95-104
  39. Noyes F. The Drop-Jump Screening Test: Difference in Lower Limb Control By Gender and Effect of Neuromuscular Training in Female Athletes. American Journal of Sports Medicine. 2005;33(2):197-207. (level of evidence 2b)
  40. Noyes F, Barber-Westin S. Reconstruction of the Anterior and Posterior Cruciate Ligaments After Knee Dislocation: Use of Early Protected Postoperative Motion to Decrease Arthrofibrosis. The American Journal of Sports Medicine. 1997;25(6):769-778.
  41. Daley R. Patellar Dislocation Treatment Chicago. Available from: http://www.daleymd.com/patient-info/conditions-procedure/knee/knee-problems/patellar-dislocation/(accessed 06/11/2016)
  42. Kinzer A, Jenkins W, Urch S, Shelbourne K. Rehabilitation following knee dislocation with lateral side injury: Implementation of the knee symmetry model. North American Journal of Sports Physical Therapy. 2010;5(3): 155-165. (level of evidence 2b)
  43. Anderson A. The International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Form: Normative Data. American Journal of Sports Medicine. 2005;34(1):128-135. (level of evidence 4)
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 (495) 128-21-29
E-mail: info@physiotherapist.ru
Instagram Telegram WhatsApp

Люсиновская улица, 36, стр. 2 (м. Добрынинская)
Митинская улица, 16 (м. Митино)
ежедневно 10:00-22:00