Высокое стояние надколенника (пателла альта)

Надколенник альта (англ. patella alta) - надколенник расположен высоко относительно бедра, где борозда очень неглубокая. Здесь стороны бедренной впадины обеспечивают лишь небольшой барьер для удержания высоко поднятого надколенника на месте. Это состояние клинически ассоциируется с пателлофеморальной дисфункцией и считается предрасполагающим фактором к развитию пателлофеморальной боли (ПФБ). Надколенник альта также характеризуется как нестабильность надколенника [1][2][3]. При рентгенографической съемке надколенник альта определяется как индекс Caton-Deschamps (CDI) от > 1,2 до > 1,3, индекс Insall-Salvati (ISI) > 1,2, индекс Blackburne-Peel (PBI) от > 1.0 [4][5][6][7] и индекс patellotrochlear (PTI) от < 0,125 до 0.28.6,26 [8][9].

Клинически значимая анатомия [10]

Надколенник представляет собой плоскую перевернутую треугольную кость, расположенную в передней части коленного сустава. Пателлофеморальный сустав - это часть коленного сустава между надколенником и мыщелками бедра. Пателлофеморальное сочленение полностью зависит от функции суставов, которые соединены с надколенником общим сухожилием. Четырехглавая мышца бедра разделена на четыре разные мышцы с одинаковым прикреплением на коленной чашечке: прямая мышца бедра, латеральная мышца, промежуточная мышца и медиальная мышца. Существует также сухожилие, которое соединяет нижнюю часть надколенника с большеберцовой костью, называемое сухожилием надколенника. Это сухожилие чрезвычайно сильное и позволяет группе мышц четырехглавой мышцы выпрямлять ногу. Эти три кости покрыты суставным хрящом, который представляет собой чрезвычайно твердое, гладкое вещество, предназначенное для уменьшения сил трения. Коленная чашечка находится в углублении бедренной кости, известном как межмыщелковая борозда.

Этиология

Надколенник альта может возникнуть в результате спортивной травмы, хотя в большинстве случаев это врожденное / развивающееся заболевание, не связанное с травмой. Его патофизиология не совсем ясна, но предполагается, что одной из причин надколенника альта являются аномально длинные сухожилия надколенника (>52 мм) [11][10].

Характеристики / клиническая картина

Надколенник альта - это позиционный дефект, определяемый наиболее просто как верхнее смещение надколенника в пределах вертельной борозды бедренной кости. Было показано, что надколенник альта связан с хондромаляцией на суставной поверхности надколенника и болью. Надколенник альта также был вовлечен в остеоартрит надколенника. Распространенность надколенника альта у лиц с остеоартритом надколенника была в 6 раз выше, чем у лиц с нормальным суставным хрящом надколенника. Кроме того, как Leung и соавт. (1996), так и Kannus (1992) сообщили, что субъекты с передней болью в колене продемонстрировали значительно более высокое положение надколенника в пораженном колене по сравнению со здоровым контрольным коленом (1).

Распространенным симптомом травмы и вывиха надколенника является острая боль после прямого контакта или внезапной смены направления. При резких изменениях направления бедренная кость медиально вращается относительно стабилизированной большеберцовой кости. В этих условиях спортсмены обычно чувствуют, как подкашивается колено, что является результатом предохранения четырехглавой мышцы от боли, физиологического защитного механизма. Обычно возникают быстрый отек, сильная боль в колене и трудности с любым сгибанием колена. Другими дисфункциями с аналогичными проявлениями и механизмом повреждения являются травмы менисков и связок, особенно травмы передней крестообразной связки.

Симптомы могут также проявляться в виде медленно прогрессирующего ощущения боли в передней части колена при повышенной физической активности. Интенсивная физическая активность увеличивает ротационную нагрузку в колене. Такие действия включают наклонную ходьбу, приседание, длительное сидение и подъем и спуск по лестнице. Боль в передней части колена, усугубляемая активностью, типична для хондральной патологии. Боль в колене, которая усиливается во время физической активности, но проходит после нее, наводит на мысль о тендините [23].

Дифференциальный диагноз

Существует множество состояний, которые, как известно, связаны с надколенником альта, и к ним относятся:

• Пателлофеморальная нестабильность
• Рецидивирующий вывих надколенника
• Нервно-мышечные заболевания (полиомиелит)
• Спастический церебральный паралич
• Болезнь Осгуда Шлаттера
• Болезнь Синдинга Ларсена Йоханссена
• Синдром трения сухожилия надколенника-латерального мыщелка бедра
• Хондромаляция надколенника

Диагностические процедуры

Надколенник альта в основном определяется с помощью измерений на основе изображений и редко по описанию. Визуализация включает боковые рентгенограммы, сагиттальную МРТ, рентгенографические соотношения, измеренные на МРТ, и длину сухожилия надколенника. Значения отсечения для надколенника альта варьировались от > 1,2 до > 1,5 для ISI и от > 1,2 до > 1,3 для CDI. Оба показателя редко использовались при МРТ; значения отсечения были аналогичны значениям для обычных рентгенограмм. На сагиттальной МРТ чаще всего использовался индекс patellotrochlear; значения отсечения варьировались от < 0,125 до 0,28. В одиннадцати исследованиях использовалась длина сухожилия надколенника, и было обнаружено, что она увеличилась (> 52 мм до > 56 мм).

Обследование

Пациент сидит на краю смотрового стола, поставив ноги на землю. Колени согнуты под углом 90 градусов, а бедро расположено горизонтально. Вертикальное положение высоты надколенника лучше всего наблюдать сбоку. При надколеннике альта видно, что частично наклоненный надколенник выступает выше уровня бедра. Это более примечательно при одностороннем надколеннике альта. Это состояние может быть замечено во время осмотра благодаря так называемой коленной чашечке с верблюжьим горбом. Колено имеет две поразительные выпуклости: одна - бугристость большеберцовой кости, другая - коленная чашечка. Пространство дистальнее надколенника и проксимальнее жирового тела Хоффы характеризуется выемкой.

Физикальный осмотр:

Вторым диагностическим шагом является тщательное, полное и необходимое физикальное обследование. Цель этого обследования - воспроизвести симптомы (боль/нестабильность) и определить местонахождение болезненной зоны. Расположение может указывать на то, какая структура повреждена, это действительно полезно для постановки диагноза и планирования лечения.

Тесты:

1. Тест Фэрбенкса на ощущение надколенника:

Тест положительный, когда есть боль и мышечное защитное сокращение при боковом вывихе надколенника с 20°-30° сгибания колена. Положительный тест указывает на то, что боковая нестабильность надколенника является важной частью проблемы пациента. Это может быть настолько положительным, что пациент отводит ногу назад, когда терапевт приближается рукой к колену, предотвращая таким образом любой контакт, или пациент хватает терапевта за руку.

100% чувствительность, 88,4% специфичность и общая точность 94,1% [6]

2. Тест на скольжение надколенника:

Этот тест используется для оценки нестабильности. Медиальное/латеральное смещение надколенника, превышающее или равное 3 квадрантам, в этом тесте соответствует некомпетентным латеральным/медиальным ограничениям. Латеральная нестабильность надколенника встречается чаще, чем медиальная нестабильность [20][21].

Лечение

Остеотомия бугристости большеберцовой кости может быть выполнена пациентам с надколенником альта. С помощью этой операции они перемещают прикрепление связки надколенника вниз к большеберцовой кости. Надколенник также прикреплен к этой связке, поэтому он сдвигается вниз. Угол четырехглавой мышцы может быть увеличен с помощью надколенника, это можно исправить, сдвинув костное крепление связки надколенника внутрь.

Пара вещей, которые могут произойти после операции, - это инфекция, скованность коленного сустава, повреждение нерва и рецидивирующая нестабильность. После операции пациенту приходится ходить на костылях. Это повлияет на движение колена, поэтому после операции следует проводить физиотерапию и физические упражнения, чтобы избавиться от боли и отека. Контроль мышц также будет усиливаться с помощью физиотерапии. Период восстановления должен составлять около 3-6 месяцев [15]. уровень доказательности: 4

Физиотерапия

Ручное скольжение выполняется для теоретического изменения высоты надколенника в состоянии покоя перед разгибанием колена, что приводит к уменьшению боли в колене. Коррекция позиционного дефекта надколенника с помощью ленты - это метод коррекции выравнивания надколенника

Пациенты отметили, что у них были минимальные трудности с ходьбой, их средняя боль, как сообщалось, составляла 1-2 / 10 по шкале VAS, и они отметили снижение использования обезболивающих препаратов

Было обнаружено, что брейсинг уменьшает боль и увеличивает площадь пателлофеморального контакта у пациентов с пателлофеморальной дисфункцией и передней болью в колене. Однако в исследовании по оценке эффекта брейса, разработанной для предотвращения медиального и латерального подвывиха надколенника, Shellock и соавт. (1994) продемонстрировали, что брейс был неэффективен при наличии надколенника альта. Из пяти коленей, которые не показали улучшения в этом исследовании, у четырех из них был надколенник альта. Поскольку брейс, используемый в этом исследовании, обеспечивал стабилизацию только для медиального и латерального скольжения надколенника, возможно, это была не самая оптимальная конструкция брейса для людей с надколенником альта.

[23] уровень доказательности: 5

Нестабильность надколенника: острый вывих надколенника

Неоперативное лечение: Это лечение, которое состоит из иммобилизации с последующим периодом структурной реабилитации. Иммобилизация используется для заживления мягких тканей, особенно поддерживающих структур на медиальной стороне колена. Сегодня лечение брейсом с ранней мобилизацией стало нормой, вместо традиционной иммобилизации от 3 до 6 недель в цилиндрической гипсовой повязке.

В большинстве случаев эти методы лечения начинаются с начальных подъемов прямых ног: упражнения на четырехглавую мышцу и три подхода по 15-20 подъемов прямых ног выполняются четыре или пять раз в день в течение острого периода. Лед прикладывают на 20 минут каждые 2-3 часа, чтобы уменьшить отек [7].

Далее следует велотренажер для пассивного и активного движения, изотонического и изометрического укрепления четырехглавой мышцы. Между 3 и 8 неделями было разрешено вернуться к полноценной деятельности, когда болезненность ослабла, а изотоническая сила четырехглавой мышцы была двусторонней.

В двух третях коленей результаты были от хороших до отличных, эти результаты у пациентов с первичным острым вывихом, по сравнению только с 50% пациентов с повторным вывихом. В целом 73% были удовлетворены своими коленями, но 16% не были удовлетворены и в конечном итоге решили провести хирургическую стабилизацию.

Люди с острым вывихом надколенника могут рассчитывать на длительный реабилитационный период, прежде чем вернуться к спорту, независимо от того, обездвижены они или нет.

Нестабильность надколенника: Повторный вывих надколенника

Неоперативное лечение

Хирургическое вмешательство необязательно требуется пациентам с неправильным расположением надколенника или нестабильностью надколенника. Адекватных результатов можно достичь с помощью консервативной программы лечения физическими упражнениями. В программе реабилитации очень важно укрепить четырехглавую мышцу и косую медиальную мышцу (VMO). Рекомендуется следовать программе, аналогичной той, которая применяется после острого вывиха, но с более резистивными упражнениями. Эту программу также можно запустить пораньше. Кроме того, стабилизирующий брейс надколенника может помочь предотвратить хронический рецидивирующий подвывих [20][21]. уровень доказательности: 3