Пателла альта

Пателла альта, также известная как высокое стояние надколенника, представляет собой состояние, при котором надколенник расположен выше обычного уровня по отношению к бедренной кости. Такое положение надколенника снижает его костную стабильность и увеличивает риск латерального смещения [1][2][3].

Это состояние часто ассоциируется с:

• пателлофеморальной болью;
• нестабильностью пателлофеморального сустава;
• повышенным риском вывиха надколенника.

Поскольку высокорасположенный надколенник поздно входит в контакт с бедренной бороздой при сгибании коленного сустава, нагрузка на мягкие ткани возрастает, а стабильность надколенника снижается [2].

Причины возникновения

Пателла альта чаще всего представляет собой врождённую или развивающуюся анатомическую особенность, не связанную с острым травматическим событием. Однако в отдельных случаях состояние может быть обусловлено повторяющимися микротравмами или спортивными нагрузками [10].

Патофизиологические механизмы до конца не изучены, но предполагается, что ключевым фактором является удлинение собственной связки надколенника. Аномально длинная связка (более 52 мм) нарушает соотношение между надколенником и межмыщелковой бороздой бедра, препятствуя адекватной костной стабилизации и увеличивая риск смещения [11].

Клиническая картина

Пателла альта представляет собой позиционную аномалию, которая является фактором риска возникновения других состояний, но в большинстве случаев протекает бессимптомно.

Доказано, что пателла альта ассоциирована с хондромаляцией суставной поверхности и болевыми ощущениями в области пателлофеморального сустава. Кроме того, высокое стояние надколенника рассматривается как один из факторов, способствующих развитию остеоартроза пателлофеморального сустава: у пациентов с этим состоянием частота выявления пателла альта была в 6 раз выше по сравнению с лицами с интактным суставным хрящом [1].

Исследования Leung и соавт. (1996) и Kannus (1992) продемонстрировали, что у пациентов с пателлофеморальной болью надколенник располагается значительно выше по сравнению с контрольным, не поражённым коленом [1].

При наличии боли, ассоциированной с высоким стоянием надколенника, чаще наблюдается медленно прогрессирующая боль в передней области коленного сустава, особенно при повышенной механической нагрузке. Такие действия, как подъём и спуск по лестнице, приседания, длительное сидение с согнутыми коленями, провоцируют усиление болевого синдрома. Эти симптомы типичны для поражений хряща. Если же боль усиливается во время активности, но стихают после её прекращения — это может свидетельствовать о тендинопатии [23].

Диагностика пателла альта

Пателла альта диагностируется преимущественно с использованием методов визуализации, так как клинические признаки нередко неспецифичны.

Методы визуализации

Наиболее часто используются следующие методы:

• боковая рентгенография коленного сустава в положении 30° сгибания;
• сагиттальная магнитно-резонансная томография (МРТ);
• рентгенометрические индексы, включая:

• индекс Insall-Salvati (ISI): значения > 1,2-1,5 считаются патологическими;
• индекс Caton-Deschamps (CDI): значения > 1,2-1,3 указывают на пателла альта;
• индекс Blackburne-Peel (PBI): > 1,0;
• индекс Patellotrochlear (PTI) на МРТ: < 0,125-0,28 [4][5][6][7][8][9].

Также используется прямая оценка длины собственной связки надколенника: при длине >52-56 мм повышается вероятность диагноза [11][10].

Клинический осмотр

Пациент осматривается в положении сидя на краю смотрового стола, с согнутыми коленями (90°). При пателла альта визуализируется высокое расположение надколенника по отношению к вертлужной борозде. Односторонняя форма патологии может быть выявлена по признаку «верблюжьего горба»: две выраженные выпуклости — бугристость большеберцовой кости и приподнятый надколенник, между которыми формируется видимая выемка над жировым телом Гоффа.

Физикальное тестирование

• Тест на предчувствие
  Оценивает латеральную нестабильность надколенника. Положительным считается при появлении боли или защитного мышечного сокращения при латеральном смещении надколенника в положении 20°-30° сгибания коленного сустава. Чувствительность: 100%, специфичность: 88,4%, общая точность: 94,1% [6].
• Тест на скольжение надколенника
  При медиальном или латеральном смещении надколенника более чем на 3 квадранта диагностируется функциональная недостаточность ограничивающих структур. Латеральная нестабильность встречается чаще [20][21].

Дифференциальная диагностика

Состояния, часто сопутствующие высокому стоянию надколенника:

• пателлофеморальная нестабильность;
• рецидивирующие вывихи надколенника;
• хондромаляция надколенника;
• болезнь Осгуда-Шлаттера;
• болезнь Синдинга-Ларсена-Йоханссена;
• полиомиелит;
• спастический церебральный паралич.

Методы лечения пателла альта

Лечение пателла альта зависит от выраженности симптомов, степени функционального ограничения и наличия сопутствующей нестабильности надколенника.

Консервативное лечение

Консервативные методы лечения пателла альта направлены на снижение боли, коррекцию позиционного дефекта надколенника, восстановление функции четырехглавой мышцы и профилактику рецидивов нестабильности.

• Мануальные техники. Мобилизация надколенника применяется для теоретической коррекции его положения в покое, что может способствовать уменьшению болевого синдрома.
• Тейпирование. Используется с целью коррекции положения надколенника. Пациенты сообщают о снижении болевых ощущений (в среднем 1-2/10 по шкале ВАШ), улучшениях при ходьбе и снижении потребности в анальгетиках [23].
• Брейсинг. Ношение стабилизирующего ортеза может увеличить площадь пателлофеморального контакта и уменьшить боль у пациентов с пателлофеморальной дисфункцией. Однако исследование Shellock и соавт. (1994) показало, что стандартные брейсы, стабилизирующие надколенник только в медиальном и латеральном направлении, неэффективны при пателла альта [23].

Хирургическое лечение

Одним из наиболее распространённых хирургических вмешательств при симптоматической форме пателла альта является остеотомия бугристости большеберцовой кости. Цель процедуры — дистальное смещение места прикрепления связки надколенника, что способствует опусканию надколенника и восстановлению его нормального трекинга по борозде бедренной кости.

В случаях, когда дополнительно отмечается избыточный угол Q и латеральное смещение, остеотомия может сочетаться с медиализацией бугристости большеберцовой кости.

Послеоперационные осложнения могут включать:

• инфекцию;
• фиброз и ограничение подвижности;
• повреждение кожных нервов;
• рецидивирующую нестабильность надколенника.

В раннем послеоперационном периоде пациент, как правило, нуждается в иммобилизации и ходьбе с опорой на костыли, что требует последующей реабилитации с целью восстановления амплитуды движений, контроля боли и отека, а также восстановления силы четырехглавой мышцы.

Полный период восстановления обычно составляет от 3 до 6 месяцев, в зависимости от объема вмешательства и клинической динамики [15].

Упражнения при пателла альта

Упражнения при пателла альта включены в комплекс упражнений для коленного сустава.