Остеоартроз пателлофеморального сустава

Остеоартрит (ОА) коленного сустава (англ. patellofemoral osteoarthritis) является широко диагностируемым заболеванием, при котором до 25 % людей имеют признаки пателлофеморального (ПФ) ОА, и до 40 % из этих людей имеют изолированный ПФ ОА [1]. Тибиофеморальный (ТФ) ОА, как правило, в большей степени ориентирован на исследования и лечение по сравнению с ПФ ОА. Тем не менее, ПФ ОА способствует значительной доле симптомов и функциональных нарушений у пациентов, и их следует устранять. Считается, что пателлофеморальный болевой синдром является предшественником ПФ ОА, но исследованиям еще предстоит окончательно доказать это.

Диагноз

На сегодняшний день не существует конкретных диагностических критериев для формальной диагностики ПФ ОА. Для диагностики ПФ ОА используется сочетание клинических признаков и симптомов, а также рентгенографическая информация, полученная с помощью рентгеновских снимков и МРТ.

Клинические особенности

• Боль в передней части колена (особенно при нагрузках, например, при подъеме по лестнице) - это, как правило, является существенным признаком ОА.
• Крепитация колена
• Припухлость
• Боль при компрессии пателлофеморального сустава
• Скованность после сидения
• Вальгусная деформация колена
• Уменьшенная сила четырехглавой мышцы

Важно отметить, что боль не обязательно может исходить от самого сустава. Окружающие структуры, такие как жировая подушка, связки, бурсы, мышцы и т.д., Также могут способствовать появлению симптомов [3][4].

Визуализация

И рентген, и МРТ могут быть использованы для диагностики ОА. Важно отметить, что результаты рентгенологических исследований не всегда коррелируют с клиническими симптомами. Было обнаружено, что у некоторых людей, у которых есть положительные результаты рентгенографии или МРТ, нет боли в колене или других симптомов ОА [3].

Рентген

Рентген чаще всего выполняется при диагностике ПФ ОА. При ТФ OA используется система оценок Келлгрена и Лоуренса (КЛ); однако стандартизированной системы оценки для ПФ OA не существует. В исследованиях система оценивания КЛ использовалась для оценки ПФ OA, но она не была подтверждена для этой цели.

Проекция skyline наиболее подходит для наилучшего просмотра ПФС. Наличие остеофитов, а также сужение суставного пространства подтверждают клинические данные при ПФ ОА.

Рентген может быть использован для интерпретации морфологии ПФС, такой как форма вертела, где неглубокий вертел был связан с ПФ OA.

МРТ

Результаты МРТ, такие как повреждения хряща, остеофиты и поражения костного мозга в ПФС, могут быть использованы в диагностике ПФ ОА. В настоящее время не существует формальных диагностических критериев для диагностики ПФС на МРТ [3].

Пателлофеморальный остеоартрит и тибиофеморальный остеоартрит

ПФ OA и ТФ OA могут быть найдены изолированно или в сочетании. Похоже, что существует связь между 2 и наличием одного ПФ или ТФ ОА, которая является фактором риска для развития другого. ПФС часто является первым суставом, в котором появляются симптомы [3]. По-прежнему неясно, всегда ли ПФ OA будет переходить к комбинированному OA [1].

Факторы риска

Неправильное выравнивание суставов

Пателлофеморальное, а также тибиофеморальное выравнивание были вовлечены в ПФ OA. Лечение, направленное на исправление дисбалансов, может быть полезным для лечения симптомов и предотвращения прогрессирования заболевания.

Пателлофеморальное выравнивание

Было показано, что следующие модели выравнивания надколенника являются потенциальным фактором риска развития ПФ ОА [6].

1. Латеральная трансляция
2. Латеральный наклон
3. Проксимальная трансляция (надколенник Альта)

Недавнее исследование, проведенное в 2019 году Macri и соавт., использовало МРТ для подтверждения того, что эти 3 положения надколенника обычно встречаются у пациентов с ПФ ОА [6].

Эти проблемы с выравниванием обычно встречаются у пациентов с болью ПФС. Предполагается, что, исправив эти проблемы с выравниванием, можно было бы предотвратить прогрессирование ПФ OA. В настоящее время это все еще теория и она не доказана.

Надколенники, расположенные выше (увеличенная проксимальная трансляция), были связаны с более тяжелыми симптомами ОА. Потенциально это может быть связано с отсутствием стабильности, так как в течение большего количества времени коленная чашечка не плотно прилегает к вертелу.

Тибиофеморальное выравнивание

Варусный и вальгусный углы в колене могут повлиять на ПФС. Латеральный ПФ OA чаще наблюдается в коленях с вальгусными деформациями, а медиальный ПФ OA - при варусных деформациях [7]. Похоже, что в целом вальгусные деформации больше нацелены на ПФС. Изолированный ПФ ОА чаще встречается в коленях с вальгусной деформацией. Комбинированный ПФ и ТФ ОА, а также изолированный ТФ ОА чаще встречаются в коленях с варусными деформациями [6].

Аномальная морфология Вертела

Неглубокий вертел является фактором риска развития ПФ ОА [7]. Многочисленные исследования показали, что у более тяжелых пациентов с ПФ ОА наблюдается неглубокая вертлужная впадина. У них часто наблюдается увеличение остеофитов, большее сужение суставного пространства и большая потеря хряща по сравнению с людьми с более глубоким вертелом [7].

Аномальная кинетика и кинематика

Было показано, что снижение силы четырехглавой мышцы является значительным фактором риска симптомов ПФС и развития ПФ OA [3]. Слабость или дисфункция в проксимальных мышцах бедра были связаны с ПФ OA, такими как средняя, малая ягодичная мышца и отводящие мышцы нижней части бедра [3].

Teng и соавт. (2015) обнаружили, что прогрессирование ОА связано с увеличением пикового сгибания колена в конечной позиции походки [8]. Пациентам с тугими сгибателями бедра или тем, у кого отсутствует разгибание бедра из-за тугоподвижности суставов, может потребоваться увеличить сгибание колена для перемещения стопы вперед, а также пациентам с уменьшенной дорсифлексией из-за тугих икроножных мышц или жесткости лодыжки [4]. Лечение, направленное на исправление этих биомеханических нарушений, может замедлить прогрессирование ПФ ОА.

Изменение положения суставов, как обсуждалось выше, часто не является структурной проблемой и вызвано мышечным дисбалансом. Например, слабые мышцы четырехглавой мышцы могут влиять на латеральную трансляцию или наклон коленной чашечки. Длинная связка надколенника может привести к увеличению проксимального смещения надколенника. Слабые отведения бедра также могут привести к увеличению внутренней ротации бедра и отведению, приводящему к изменению пателлофеморального выравнивания [7].

Индекс массы тела

Взрослые, страдающие от ПФ боли, как правило, имеют более высокий ИМТ [9]. А те, у кого ПФ ОА, имеют гораздо больший индекс массы тела (ИМТ), чем контрольные [9].

Существует дискуссия о связи между ИМТ и ПФ ОА. Связано ли это с тем, что боль приводит к снижению активности и, как следствие, увеличению ИМТ? Или дело в том, что жировая ткань вырабатывает адипокины и создает воспалительную среду, которая способствует дегенерации суставов?

Повышенная нагрузка из-за увеличения ИМТ также была предложена в качестве механизма боли и причины ПФ ОА. Однако ОА чаще встречается и в суставах, не несущих вес, у людей с ожирением, и эти суставы не испытывают повышенной нагрузки из-за ИМТ [9]. У людей с ожирением с ОА колена было обнаружено повышенное содержание интерлейкина-6, и это может способствовать воспалительному профилю, который ускоряет дегенерацию хряща. До сих пор не исследовано, может ли снижение ИМТ в конечном итоге изменить симптомы и рентгенологические данные при ОА.

Лечение

Терапия ПФ OA не может быть подходом ”один вариант подходит всем". Пациентов необходимо разделить на подгруппы и разработать индивидуальные планы лечения с учетом их конкретных факторов риска и биомеханических нарушений.

Тейпирование и брейсинг

Цель тейпирования и брейсинга надколенника состоит в том, чтобы повлиять на выравнивание суставов. Callaghan и соавт. (2015) в своем РКИ определили, что ношение Q-брейса в течение 6 недель изменяет объем поражений костного мозга, а также боль у людей с ПФ ОА [10]. Q-брейс изменяет положение надколенника, а также улучшает контакт надколенника с вертелом [3]. Повязка на коленную чашечку также показала свою эффективность, но механизм ее действия неясен и до настоящего времени не изучен [3].

Упражнения

Физические упражнения по-прежнему являются рекомендуемым методом лечения остеоартрита в целом. При ПФ OA целенаправленные упражнения, основанные на индивидуальной оценке пациентов, были бы лучшей практикой для лечения симптомов и предотвращения дальнейшей дегенерации. Имеются ограниченные данные об упражнениях, в частности, при ПФ ОА [3], однако было высказано предположение, что улучшение функции широкой медиальной косой мышцы у пациентов с нарушениями пателлофеморального сустава уменьшает давление, оказываемое на латеральный хрящ в пателлофеморальном суставе, таким образом, помогает уменьшить симптомы [11].

Хирургическое

Шлифовка надколенника была предложена в качестве хирургического варианта при лечении ПФ ОА. На сегодняшний день было проведено 1 исследование, и оно не показало никакой разницы между группой вмешательства и контрольной группой [3].