Разрыв медиальной коллатеральной связки

Разрыв медиальной коллатеральной связки (МКС), англ. knee mcl injury, - это растяжение, частичный или полный разрыв связки на внутренней части большеберцовой кости. Это одна из наиболее распространенных травм колена, которая в основном возникает в результате вальгусной воздействующей силы на колено [1] [2].

Клиническая значимая анатомия

Медиальная коллатеральная связка – это связка, идущая с медиальной стороны от надколенника и прикрепляющаяся на переднем крае медиального мыщелка большеберцовой кости.  Медиальная коллатеральная связка (МКС) - одна из четырех связок коленного сустава, которые играют главную роль в обеспечении стабильности коленного сустава.  Связочный аппарат охватывает всю внутреннюю поверхность колена от медиальной части разгибательного механизма коленного сустава  до его задней части[3]

Связка состоит из большого количества коллагеновых волокон и небольших эластичных волокон. Она не только предотвращает движения колена в сторону, ограничивая подвижность суставов, но и сохраняет чувство проприоцепции в коленном суставе.  Ее основная функция заключается в стабилизации коленного сустава при отведении (смещении кнаружи) голени[1].  Проприорецепторы расположены в связках, а также в мышцах и суставных капсулах.  Они позволяют ощущать точное положение наших конечностей в пространстве, чувствовать «правильный» акт движения (направление и скорость), ощущать силовой предел (оценка силы мышцы для определенного действия[4]

Эпидемиология / Этиология

Травмы МКС чаще всего возникают после удара по внешней стороне коленного сустава, голени или бедра, и, как следствие, при приземлении ступня не может двигаться.  МКС на внутренней стороне колена будет подвергаться нагрузке из-за удара, и комбинированное движение сгибания / вальгуса / внешней ротации приведет к разрывам волокон.  Спортсмен может сразу почувствовать боль или услышать щелчок или треск.  [5] В основном сначала повреждаются глубокие порции связки, что может привести к повреждению медиального мениска или передней крестообразной связки [3] [5]

Характеристики / Клиническая картина

Существует три степени травмы МКС: I, II или III (степень присваивается в зависимости от тяжести перенесенного разрыва).  Разрыв I степени это незначительное растяжение с присутствующей болезненностью без ощущения нестабильности в коленном суставе, с менее чем 10% разорванных коллагеновых волокон.  У большинства пациентов присутствуют болевые ощущения, когда врач, проводя осмотр, прикладывает силу к слегка согнутому колену; других симптомов обычно не наблюдается [5].

Травмы II степени различаются по симптомам, и поэтому они подразделяются на степени II- (ближе к степени I) и II +( ближе к степени III). При травмах II степени также присутствует болезненность и отсутсвует нестабильность в коленном суставе. [5]  Боль и припухлость более значительны, чем при травмах I степени.  При напряжении колена (как и при I степени травмы) пациенты жалуются на боль и значительную болезненность внутренней части колена, наблюдается умеренная дряблость в суставе.

Очевидно, это означает, что разрыв III степени - это полный разрыв МКС, приводящий к нестабильности в коленном суставе.  Пациенты испытывают сильную боль и припухлость над МКС.  В большинстве случаев пациенты испытывают трудности при сгибании колена.  Как указывалось ранее, разрыв III степени приводит к нестабильности, когда на колено прикладывается нагрузка (как описано выше), возникает слабость суставов.  Травмы МКС III степени имеют дополнительную шкалу для измерения степени нестабильности.  Они выявляются по степени разделения суставов в вальгусном тесте при 30 °, более подробная информация приведена в таблице. [3] [6]

Травмы I и II степени имеют четко определенные конечные точки, в отличие от разрыва III степени, который происходит при вальгусном стресс-тесте и имеет размытые конечные точки [7].

При разрыве I степени разрываются  менее чем 10% волокон коллагена.  Травмы II степени различаются по симптомам, и поэтому они далее разбиваются на степени II- (ближе к степени I) и II + (ближе к степени III).  Очевидно, это означает, что разрыв III степени - это полный разрыв МКС.

При напряжении колена (как и при I степени травмы) пациенты жалуются на боль, умеренную слабость в суставе и значительную болезненность внутренней части колена.

Что касается травм МКС III степени, пациенты испытывают сильную боль, также присутствует отек МКС.  В большинстве случаев им трудно сгибать колени.  Другой распространенный признак разрыва III степени - нестабильность.  Когда мы напрягаем колено (как описано выше), возникает слабость в суставах.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика необходима для исключения травм, при которых могут присутствовать те же симптомы, что и при травме МКС коленного сустава. Это травмы: [8] [9] [10]

• Разрыв / травма медиального мениска
• Разрыв передней крестообразной связки (ПКС)
• Перелом плато большеберцовой кости
• Травма или перелом бедренной кости
• Подвывих / вывих надколенника
• Медиальный ушиб колена
• Перелом дистального отдела бедренной кости у детей
• Повреждение структур заднемедиального угла

Медицинский осмотр поможет установить правильный диагноз.  Разрыв медиального мениска может быть ошибочно принят за растяжение связок МКС, потому что при разрыве присутствует болезненность суставов, как и при растяжении связок.  Медиальный разрыв мениска можно отличить от растяжения связок МКС II или III степени при помощи вальгусного стресс-тестирования.  Наличие отверстия на линии сустава говорит о разрыве медиального мениска.  МКС I степени труднее отличить от медиального разрыва мениска.  Дифференциальную диагностику можно провести с помощью МРТ или наблюдения за пациентом в течение нескольких недель.  В случае растяжения связок МКС болезненность обычно проходит, а при травме мениска она сохраняется. [1] [11]  [12]

Когда присутствует болезненность, но аномальной вальгусной слабости нет, это может быть признаком ушиба медиального колена.  Если болезненность присутствует рядом с приводящим бугорком или медиальным удерживателем, прилегающим к надколеннику, причиной, скорее всего, является вывих или подвывих надколенника.  Нестабильность надколенника можно отличить от растяжения связки МКС с помощью теста надколенника на опасения.  Положительный результат теста говорит о нестабильности надколенника. [1] [11] [12]

Если пациент - ребенок, рентгенограмма и стресс-тест могут определить наличие перелома дистального отдела бедренной кости, а не растяжения связки МКС. [1] [11] [12]

Диагностические процедуры

Анамнез пациента важен для того, чтобы определить расположение боли.  Определив, где болит, врпч должен понять присутствует ли болезненность или припухлость мягких тканей.  Для этого ему нужно пальпировать коленный сустав.  Чаще всего боль локализуется на медиальной стороне колена.  Также будет присутствовать отек мягких тканей.  Как упоминалось ранее, существует три степени разрыва МКС.  Оценка зависит от степени боли или от диапазона раскрытия суставного пространства во время стресс-тестов коленного сустава пациента [13][14].

• Вальгусный стресс-тест МКС
• Тест Суэйна
• Тест с выдвижным ящиком

Обследование

Клиническая оценка важна для того, чтобы определить, локализована ли травма только в МКС или повреждены и другие структуры.  Прежде всего, можно получить много информации при опросе пациента о травме.  Во-вторых, необходимо исследовать другое колено, чтобы можно было сравнить обе ноги.  При осмотре колена важно определить наличие отека и локализовать его.  Обычно изолированный отек наблюдается на медиальной части колена [17].  Важно пальпировать МКС вдоль медиальной стороны колена и оценить ее на предмет болезненности, отмечая место (бедренная или большеберцовая сторона) максимальной болезненности [18].  В этой связи  можно быть практически уверенными в том, что МКС повреждена.  В-третьих, выявление механизма травмы важно для определения того, какие структуры повреждены. [19]

Кроме того, важно отметить, что обследование колена лучше проводить сразу после получения травмы, до того, как может возникнуть мышечный спазм.  К сожалению, это возможно  только в том случае, если во время травмирования присутствуют врачи.  Пациентам с тяжелыми мышечными спазмами достаточно, как правило, 24-часового периода иммобилизации для расслабления мышц; обследование под наркозом редко бывает необходимым [3].

Для исследования самой медиальной коллатеральной связки можно использовать вальгусный стресс-тест, состоящий из двух частей.  Первая часть — когда на колено прикладывают вальгусную нагрузку, при этом колено полностью разгибается.  Вторая часть включает в себя то же тестирование, но колено в этом случае должно быть согнуто на 30 градусов [17].  Цель тестирования МКС с коленом при сгибании 0 ° и 30 ° необходима для оценки расширения медиального суставного пространства и ощущения твердой конечной точки.  Во время теста важно, чтобы ступня находилась в состоянии внешнего вращения, чтобы исследователь не переоценил степень расслабленности в результате перемещения колена от внутреннего вращения к внешнему [18].  Любая асимметрия рассматривается как положительный результат теста [17]. Слабость к вальгусной нагрузке с коленом под углом 0 ° указывает на возможность сочетанной травмы.  Вероятно, это будет связано с повреждением крестообразных или заднемедиальных капсульных структур [18].  Для получения дополнительной информации об этом тесте и его интерпретации следует обследовать коленный сустав.

Второй тест может быть выполнен для исследования медиальной коллатеральной связки, а именно тест Суэйна.  Этот тест исследует хроническую травму и вращательную нестабильность колена [17].  Тест выполняется путем сгибания колена на 90 градусов и поворота большеберцовой кости наружу.  Такое положение колена расслабляет крестообразные суставы,  в то время как коллатеральные связки подтягиваются [17].  Когда боль ощущается на медиальной стороне колена, вероятно повреждение комплекса МКС [17].

Другой тест, который также может быть выполнен для оценки степени присутствующей ротационной стабильности и того, затрагивает ли повреждение только поверхностную МКС и глубокую МКС, - это тест переднемедиального выдвижного ящика.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также является важным инструментом для исследования повреждения медиальной коллатеральной связки.  В настоящее время это единственный исследование, позволяющее визуализировать морфофункциональные нарушения суставов [20]. 

Лечение

Разделение на степени для травм МКС осуществляется также, как и  для всех травм связок.  I степень - растяжение связок, II степень - частичный разрыв, III степень - полный разрыв связки.  Некоторые хирурги предлагают травму МКС четвертой степени, также называемую травмой медиальной столбчатой структуры.  Это происходит, когда травма затрагивает не только медиальную коллатеральную связку (МКС), и может потребоваться хирургическое вмешательство.  Травмы, обычно наблюдаемые в сочетании с повреждениями медиальной коллатеральной связки, включают повреждения передней крестообразной связки (ПКС), ушибы костей, повреждения боковой коллатеральной связки (БКС), разрывы латерального и медиального мениска, а также повреждения задней крестообразной связки (ЗКС).  Нарушения ПКС чаще всего связаны с разрывами МКС высокой степени.

Большинство изолированных повреждений МКС можно успешно вылечить безоперационным путем, независимо от степени тяжести травмы.  Необходимо различать лечение травм МКС I и II степени и травм МКС III степени.  [3] [21] Также можно дифференцировать оценки по степени слабости и боли:

• Травмы I степени вызывают боль без проявлений слабости в суставе (разрыв <3 мм на соответствующей линии сустава);
• Травмы II степени часто бывают более болезненными, с дряблостью 5-10 мм;
• Травмы III степени могут быть менее болезненными, поскольку связка полностью разрывается, и это позволяет значительно ослабить ее (> 10 мм) при тестировании [18]

Большинство методов лечения изолированных травм МКС I и II степени являются консервативными  и требуют физиотерапевтического лечения [3]

В случае травмы III степени результаты консервативного лечения менее однозначны. Лечение зависит от того, являются ли повреждения изолированными на МКС или они сочетаются с другими повреждениями связок, также зависит от их локализации (больше на большеберцовой или бедренной стороне связки) и повреждения задних структур.  С помощью МРТ можно определить точное местоположение травмы, что может помочь принять решение о лечении [3] [21].  Таким образом, травмы с поражением нескольких связок (4-я степень) могут потребовать реконструкции или увеличения в острой форме.  Увеличение может быть выполнено с помощью различных методов. [3] При выполнении аугментации сухожилия от мышц, например, подколенные сухожилия используются для «замены» ПКС. [22]

Невозможность распознования сочетанных травм или неполной реабилитации медиальной стороны колена может привести к продолжающейся хронической вальгусной и ротационной нестабильности и функциональным ограничениям.  Особенно при поражении комплекса задней косой связки (ЗКС).  Особого внимания требует выявление поражения задней косой связки и капсулы [21].  Некоторые исследователи сообщают о хороших результатах после неоперативного лечения травм МКС III степени, но результаты не столь постоянны, как при травмах  I и II степени.

Большинство изолированных травм III степени локализуются в области бедренной кости и не требуют хирургического вмешательства.  Важным тестом для определения необходимости хирургического вмешательства является выявление повреждений задней косой связки (ЗКС) и задней капсулы.  Прибегнуть к хирургическому вмешательству также следует при повреждении сухожилий стопы.  Случаи травмирования всего поверхностного слоя - это полное повреждение как поверхностной, так и глубокой МКС большеберцовой кости - типичные травмы, которые лучше лечить с помощью операции.  Травмы III степени, с ощущением нестабильности при разгибании 0 градусов, также попадают в категорию, где рекомендуется операция [3] [21].  Кроме того, следует отметить, что хирургическая реконструкция рекомендуется при изолированных симптоматических хронических медиально-боковых повреждениях колена [3].

Реабилитация

Лечение повреждения медиальной коллатеральной связки редко требует хирургического вмешательства. Экстракапсулярная структура, медиальная коллатеральная связка обладает довольно сильным потенциалом к заживлению [8].  В случаях, когда нестабильность в коленном суставе все же присутствует после неоперативного лечения или после реконструкции ПКС и / или ЗКС, разрыв МКС стоит лечить путем хирургического вмешательства или реконструкции [23].  Наиболее изолированные повреждения МКС успешно лечатся безоперационным путем с помощью фиксации или иммобилизации сустава.  Несколько простых этапов лечения совместно с реабилитацией позволят пациентам вернуться к прежнему уровню активности.

Большинство протоколов лечения фокусируются на раннем возобновлении диапазона движений, уменьшении отеков, защищенной нагрузке, переходе к укрепляющим упражнениям и упражнениям на стабильность.  Общая цель состоит в том, чтобы спортсмен или пациент вернулись к полноценной деятельности [21].

Общие принципы реабилитации [24]:

• Измерять и контролировать отеки
• Инициировать активацию четырёхглавой мышцы в первые часы или дни после травмы.
• Тренироваться, чтобы как можно раньше восстановить диапазон движений колена

Лечение разрыва медиальной связки колена можно разделить на три степени [19].

I степень

Лечение изолированных травм I степени в основном неоперативное.  В течение первых 48 часов следует как можно чаще прикладывать лед, наложить давящую повязку и держать ногу в приподнятом положении.  Как правило, неполные разрывы МКС лечат с помощью временной иммобилизации и используют костыли для снятия боли.  Изометрические, изотонические и, в конечном итоге, изокинетические прогрессивные резистивные упражнения стоит начинать выполнять в течение нескольких дней после снижения боли и отека.  Упражнения с весами также рекомендованы, вес зависит от уровня боли [8].

II / III степень

Для лечения травм II / III степени важно, чтобы концы связки оставались защищенными для их заживления без постоянного разрыва.  Следует избегать применения значительных нагрузок на заживляющие структуры в течение трех-четырех недель после травмы, чтобы убедиться, что разрыв может зажить должным образом.  Лечение травм III степени зависит от того, является ли травма изолированной или сочетанной с другими повреждениями связок [21].  Для медиальной травмы колена III степени в сочетании с другой травмой, например, разрывом ПКС, общий протокол — это, в первую очередь, реабилитация медиальной травмы колена, чтобы обеспечить заживление в соответствии с рекомендациями для изолированной медиальной травмы колена.  При наличии хороших клинических и / или объективных доказательств заживления медиальной травмы колена, в основном через 5-7 недель после травмы, можно начинать реконструкцию ПКС [21].

Реабилитацию при безоперационном лечении можно разделить на четыре этапа:

• Первый этап длится от одной до двух недель. Одна из целей первого этапа заключается в том, чтобы контролировать отек колена, прикладывая лед на 15 минут каждые два часа (первые два дня).  Далее  частоту прикладывания льда можно уменьшить до трех раз в день.  Используйте лед по мере переносимости и по мере необходимости в зависимости от симптомов.  В начале пациенту необходимо пользоваться костылями.  Рекомендуются ранние весовые нагрузки, поскольку пациенты, увеличивающие нагрузку, могут постепенно отказаться от использования костылей.  Далее можно использовать один костыль. Разрешать пациенту прекращение использования костылей стоит только тогда, когда возобновится нормальная походка.  Другая цель этого этапа — попытаться сохранить способность выпрямлять и сгибать коленный сустав от 0 ° до 90 °  Для достижения такого диапазона движений колена важно сделать упор на полное разгибание и прогрессирование сгибания, насколько это допустимо.  Рекомендуется безболезненная растяжка подколенных сухожилий, квадрицепсов, паховых и икроножных мышц (в частности). И, наконец, лечебная гимнастика.  Пациент может начать со статических укрепляющих упражнений (до ощущения сильной боли).  В статические укрепляющие упражнения входят, например, сеты на квадрицепс, подъемы прямых ног, упражнения на увеличение диапазона движений, сгибания бедра сидя, отведения бедра в стороны, разгибания бедра стоя, сгибания подколенного сухожилия.  Как только пациенты начинают привыкать к этим упражнениям, им рекомендуется тренироваться на велотренажере, чтобы улучшить диапазон движений колена.  Это обеспечит ускоренное заживление.  Время и скорость на велотренажере увеличиваются по мере возможности.  Очевидно, что все пациенты разные, и эти упражнения — нестандартные для всех пациентов.  Нет никаких ограничений на тренировки верхних конечностей, которые не влияют на травмированное колено [21].  Также важно, чтобы пациент отдыхал от всех болезненных действий (при необходимости пользуйтесь костылями) и чтобы МКС была хорошо защищена (с помощью использования стабилизирующего коленного бандажа).
• Начиная с третьей недели начинается вторая фаза. Цели те же, что и на первом этапе — улучшить диапазон движения в коленном суставе.  Увеличение времени езды на велосипеде до 20 минут.  Увеличьте также резистентность, которую пациент в состоянии перенести.  Тренировки на велотренажере обеспечат восстановление сил и поддерержание аэробной подготовки.  Физиотерапевт может назначить другие упражнения, такие как сгибания подколенных сухожилий, жим ногами (обе ноги) и подъемы вверх по лестнице.  В качестве меры предосторожности пациенту следует каждые три недели проходить осмотр у врача для проверки заживления связки [21].
• Третий этап начинается с пятой недели. Основная цель этого этапа: полная нагрузка на травмированное колено.  Откажитесь от использования бандажа, если возможно передвижение с полной опорой на ногу и нет отклонений в походке.  Должен быть достигнут полный диапазон движений и симметричен с неповрежденным коленом.  Лечебные упражнения те же, что и на втором этапе.  Они способствуют прогрессу.  Продолжаем прикладывать холод и накладывать давящую повязку для устранения отека.  На этом этапе вы можете начать с баланса и проприоцептивной деятельности.  Для поддержания аэробной формы пациент может тренироваться на степпере или (если возможно) начать плавать.  В качестве меры предосторожности у пациенту следует проходить осмотр у врача каждые пять-шесть недель.  При необходимости можно сделать стресс-рентгенографию. [21]
• Четвёртый этап начинается спустя шесть недель после травмы колена. Следует прекратить носить бандаж во время ходьбы.  Спортсмены могут носить бандаж в течение соревновательного сезона не менее трех месяцев.  По-прежнему необходимо прикладывать холод на повреждённое колено.  Лечебных упражнения в большей степени сосредоточены на спортивной или повседневной активности.  Необходимо увеличить интенсивность укрепляющих упражнений, и вместо упражнений, где задействованы обе ноги, следует перейти к упражнениям на одну ногу.  Пациент может снова начать бегать в привычном ему темпе (убедитесь, что пациент не изменяет резко направление движений).  В качестве меры предосторожности лучше всего возвращаться к участию в соревнованиях после восстановления силы и полной подвижности в повреждённом суставе, а также после прохождения пациентом спортивного функционального теста [21].

Очевидно, что каждый пациент индивидуален, поэтому применение этих принципов должно основываться на общих принципах реабилитации [21].

Применение холодовой терапии уменьшает отек сразу после травмы, но не способствует процессу заживления связки [25].

Профилактика

Как и во многих случаях, хорошая суставная разминка помогает предотвратить травмы медиальной коллатеральной связки. В частности, программы нервно-мышечной разминки особенно эффективны для предотвращения травм коленного сустава.  Программы, включающие упражнения, нацеленные на мышцы ног и кора, равновесие, техники приземления и правильное выравнивание суставов, предотвращают смещение туловища в стороны и чрезмерную вальгусность колена.  Как упоминалось ранее, это два фактора риска для данного типа травм [26].  В разминку могут также входить такие упражнения, как боковые прыжки и приземление на одну ногу.  При выполнении этих упражнений велика вероятность получения травмы. Их выполнение во время разминки под контролем тренера гарантирует, что колено сможет адекватно реагировать на эти движения [27].

Заключение

Травма медиальной коллатеральной связки (МКС) - это растяжение, частичный или полный разрыв связки на внутренней стороне колена.  Причинами этой травмы являются вальгусная травма или наружная ротация большеберцовой кости.  Эта травма подразделяется на 3 степени: I, II и III.  Степень травмы зависит от характера боли или повреждения коленного сустава.  Врач может назначить вальгусный стресс-тест, чтобы убедиться в правильности диагноза.  Существует несколько методов реабилитации после травмы МКС, однако отдых от нагрузок на повреждённую ногу является наиболее важным.  В состоянии покоя МКС также восстанавливается.  Существуют и другие методы реабилитации, такие как мобилизация надколенника / мягких тканей и фрикционный массаж, упражнения для улучшения походки, холодовая терапия и т. д. В редких случаях необходимо хирургическое вмешательство.