Перелом плато большеберцовой кости

Переломы плато большеберцовой кости (англ. tibial plateau fracture) относятся к сложным травмам колена. Плато большеберцовой кости - одна из наиболее важных опорных структур в организме человека. Ранняя диагностика и соответствующее лечение таких переломов позволяют минимизировать нарушения амплитуды движений и стабильности и снизить риск развития подтвержденных осложнений. [1] [2]

Классифицируют переломы по системе Шацкера. В соответствии с ней, выделяют шесть типов переломов плато большеберцовой кости:

• Шацкер I: перелом с расщеплением латерального плато большеберцовой кости без углубления
• Шацкер II: перелом с расщеплением латерального плато большеберцовой кости и углублением
• Шацкер III: Компрессионный перелом латерального (IIIa) или центрального (IIIb) плато большеберцовой кости
• Шацкер IV: Перелом с расщеплением медиального плато большеберцовой кости
• Шацкер V: Двухмыщелковый перелом плато большеберцовой кости.
• Шацкер VI: Перелом плато большеберцовой кости с отделением от диафиза [3] [1]

Перелом I типа представляет собой клиновидный чистый расщепленный перелом латерального плато большеберцовой кости со смещением или углублением менее 4 мм. Перелом вызван вдавливанием латерального мыщелка бедренной кости в суставную поверхность плато большеберцовой кости. [3]

Перелом II типа - перелом с сочетанным расщеплением и компрессией латерального плато большеберцовой кости, а также с углублением фрагмента. Углубление составляет более 4 мм. [3]

Перелом Шацкера III типа - это чистый компрессионный перелом латерального плато большеберцовой кости, при котором суставная поверхность плато большеберцовой кости, углубляется и вдавливается осевыми силами в латеральный метафиз большеберцовой кости. Переломы III типа делятся на два подтпипа: с латеральным (тип IIIA) и с центральным углублением (тип IIIB). [3]

Перелом IV типа представляет собой перелом медиального плато большеберцовой кости с расщеплением или углублением фрагмента. Переломы возникают в результате действия варусных сил с осевой нагрузкой на колено в положении гиперфлексии. Перелом IV типа имеет наихудший прогноз. [3]

Перелом V типа включает клиновидный перелом медиального и латерального большеберцового плато, часто с перевернутым Y-образным внешним видом. Углубление суставной поверхности обычно наблюдается на латеральном плато и может быть связано с переломом межмыщелкового возвышения. [3]

Тип VI - двухмыщелковый перелом с отделением метафиза от диафиза. Возникает в результате высокоэнергетической травмы и комбинации разнонаправленных сил. [1]  [3]

Как правило, причинами первых трех типов являются низкоэнергетические травмы, трех последних - высокоэнергетические. Величина силы определяет уровень фрагментации и степень смещения.
Переломы плато большеберцовой кости часто сопровождаются повреждениями передней крестообразной связки, коллатеральных связок (медиальной и/или латеральной), менисков и суставного хряща [3] [4]

Эпидемиология / Этиология

Как правило, переломы плато большеберцовой кости вызывают воздействия больших сил на голень, когда нога находится в варусном или вальгусном положении, или одновременным вертикальным давлением и сгибанием колена.

Обычно наблюдаются при дорожно-транспортных происшествиях, спортивных травмах на высокой скорости, таких как катание на лыжах, верховая езда и некоторые водные виды спорта. [6]

Учитывая характер травмы, вполне вероятны повреждения мягких тканей, например, разрыв связок, что необходимо учитывать при назначении лечения. [7]

Клиническая картина

• Отек
• Неспособность нагружать ногу
• Гематома
• Снижение амплитуды движения (АД) колена
• Травма в анамнезе [1]
• Боль

Дифференциальная диагностика

Перелом плато большеберцовой кости - это распространенная внутрисуставная травма. Для предоперационного планирования, с целью исключения других патологий, обычно применяют компьютерную томографию.[8] Примерно 50% закрытых переломов плато большеберцовой кости сопровождаются повреждениями менисков и крестообразных связок, которые обычно требуют хирургического лечения.[9]

Диагностика

Рентгенографическое исследование переломов включает в себя четыре вида проекций: переднезаднюю, буковую, внутреннюю косую и наружную косую. Компьютерная томография (КТ) позволяет определить место и степень углубления сустава, тем не менее, для классификации и выбора метода лечения показана МРТ. [3][10]

На рентгеновских снимках переломов I и II типа по Шацкеру нет видимой разницы [3]

При подозрении на повреждение мягких тканей, необходимо провести МРТ-сканирование [1]

Оценка результатов

Поскольку плато большеберцовой кости является частью основного опорного сустава, исход в значительной степени зависит от итоговой репозиции и конгруэнтности суставных поверхностей после срастания перелома при хирургическом вмешательстве или без него. Если сустав стабилен, с правильным положением осколков, хорошей конгруэнтностью суставных поверхностей и без потери движения сустава, можно ожидать хороших результатов. Если инфекция, несрастание повреждение хряща или сопутствующие повреждения мягких тканей не будут устранены, функциональный исход для пациента будет хуже.

Сообщалось, что, в связи со степенью повреждения, наряду с вероятным повреждением мягких тканей, чем выше перелом по Шацкеру тем хуже его исходы. [3]

Могут применяться такие измеримые показатели исходов:

1. Визуализация: степень срастания можно оценить через год и более после перелома [3]
2. Амплитуда движения коленного сустава
3. Качество жизни: например, функциональная оценка опорно-двигательного аппарата[11]
4. Степень подвижности

Обследование

До сих пор не существует общепринятого стандарта для точного прогнозирования повреждений мягких тканей при переломах плато большеберцовой кости. Тем не менее, недавно были проведены исследования, в которых для оценки степени повреждения тканей применяли предоперационную магнитно-резонансную томографию (МРТ) или диагностическую артроскопию. [10]

Методы лечения

При переломах плато большеберцовой кости предоперационное планирование является основополагающим. На выбор метода лечения влияют клинический анамнез, механизм травмы, возраст и сопутствующие заболевания. При физикальном обследовании следует оценить состояние мягких тканей, нервно-сосудистую функцию и сопутствующие поражения кожи, чтобы вмешательство было целесообразным с учетом степени потенциальной травмы.

Выбор лечения основан на использовании всесторонних систем классификации, которые легко воспроизводятся и имеют достоверную прогностическую ценность, тем самым принципиально облегчая определение тактики и хирургических доступов. [3]

Основной целью ортопедического лечения является восстановление конгруэнтности суставной поверхности и обеспечение выравнивания механической оси. Любые отклонения от анатомического положения мыщелков или нестабильность связок могут привести к увеличению вероятности дегенеративного остеоартроза и последующему снижению функциональных возможностей. [7] [2]

С целью лечения обычно выполняют открытую репозицию с внутренней фиксацией (ORIF).[12][13]

В некоторых более сложных случаях переломы могут быть выравнены внешней фиксацией с более поздней ORIF. [6][12]

В связи с вовлечением суставной поверхности, независимо от возраста пациента на момент получения травмы, после перелома плато часто развивается Остеоартроз (примерно треть всех переломов).[14]

Реабилитация

Для более быстрого возвращения к нормальной функции после перелома может потребоваться физиотерапия. Необходимо учитывать цели и психологическое состояние пациента, чтобы снизить риск возникновения постоянной боли после операции.[15]

Переломы плато большеберцовой кости, как известно, трудно поддаются лечению, особенно при наличии медиального или заднемедиального осколка. Лечение переломов плато большеберцовой кости направлено на достижение анатомической репозиции суставной поверхности и стабильного остеосинтеза с целью обеспечения ранней мобилизации. Такая техника позволяет предотвратить такие осложнения, как скованность в суставе и общие послеоперационные осложнения, например, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии. [2]

Протокол физиотерапии варьируется в зависимости от предпочтений хирурга. Установленного протокола по продолжительности периода, проведенного без нагрузки на ногу (NWB), нет Ниже приведены рекомендации, пожалуйста, проконсультируйтесь с оперирующим хирургом перед началом послеоперационной физиотерапии.

Период без нагрузки на ногу (NWB)

Период может варьироваться в зависимости от степени травмы от четырех недель до восьми недель. Часто иммобилизируют в шине с отверстием над чашечкой колена или коленном ортезе, зафиксированных при полном разгибании коленного сустава.

• На этом этапе, в зависимости от указаний хирурга, могут быть начаты упражнения на развитие АД, статические для четырехглавых мышц и пассивные для коленного сустава. Может быть использован аппарат для непрерывной пассивной разработки суставов.[16]
• Устранение болезненности и отека.
• Упражнения на развитие остаточной амплитуды движения тазобедренного и голеностопного суставов.

Период неполной нагрузки на ногу

Постепенное увеличение нагрузки на оперированную ногу со стремлением к полной нагрузке к 12 неделе, в зависимости от уровня боли.

• Упражнения на развитие активной АД коленного сустава
• Упражнения с закрытой кинетической цепью
• Постепенное увеличение нагрузки с правильным двигательным стереотипом
• Основная программа по укреплению
• Гидротерапия (в зависимости от конкретного случая)

Период полной нагрузки на ногу

• Нормализация походки
• Восстановление функциональной деятельности, например, сидеть, стоять, подниматься по лестнице
• Упражнения на развитие проприоцепции
• Возвращение к нормальной повседневной жизни.

Высокий уровень нагрузки

• Упражнения повышенного уровня на развитие проприоцепции
• Спортивные тренировки
• Высокоинтенсивные упражнения на укрепление нижней конечности

В связи с высокой распространенностью остеоартроза коленного сустава после перелома плато большеберцовой кости, следует продолжать укрепляющие упражнения при долгосрочном лечении.[14].

Упражнения

Упражнения после перелома плато большеберцовой кости включены в комплекс упражнений для коленного сустава.

Итоги

Переломы плато большеберцовой кости встречаются редко. Как правило, они вызваны высокоэнергетической травмой, но также могут возникнуть в результате низкоэнергетической травмы (например, скольжение и падение).

Физиотерапия очень важна, но варьируется в зависимости от пациента и причины перелома. Начальными проявлениями перелома являются отек, боль, потеря амплитуды движений, силы и функции.

Важное значение имеет раннее введение упражнений на развитие АД и мобильности в послеоперационный период. На подострых стадиях с учетом рекомендаций хирурга необходимо устранять боль, отек и восстанавливать АД. На более поздних стадиях первостепенное значение имеют восстановление силы, проприоцепции и нормальной функции.